INGRESO DE URGENCIAS

NIT 8918550295 N° Ingreso: Fecha Ingreso: Tipo_Doc No Documento

2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva
Paciente: BERTHA ACHAGUA
Yopal - Casanare
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699 Servicio:
Fecha Nacimiento: 26/10/1951 Edad en el folio:71 Años \ 9 Meses \ 26 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Viudo
Municipio: YOPAL Barrio o Vereda El Centro Direccion: CALLE 56 A 7-28 Telefono: 3102389400
Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: H00178 - NUEVA EPS- SUBSIDIADO
Entidad Paciente: NUEVA EPS Contrato Paciente: NUEVA EPS 2023 - URGENCIA - SUBSIDIADO
Regimen Subsidiado

FOLIO N° 33 Fecha: 22/08/2023 14:46 Pagina 1/2

Realizado por: SERGIO ANDRES CHAPARRO CUEVAS MEDICINA GENERAL TP: 1118556136
MOTIVO DE CONSULTA ¿El paciente viene Remitido?: No
"ME DUELE EL ESTOMAGO"
INGRESA ACOMPAÑADA DE HIJA LUDY BARRETO CC 53090022
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA DE 71 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION DE DOLOR ABDOMINAL GENERALIZADO ASOCIADO A
DISTENCION ABDOMINAL SENSACION DE MASA EN EPEIGASTRIO Y CONSTIPACION. PACIENTE QUIEN REFIERE DOLOR IRRADIADO A REGION
PELVICA, NO HA TOMADO NINGUNA MEDICACION EN EL MOMENTO. NIEGA NASUEAS, VOMITO, DEPOSICIONES LIQUIDAS U OTRA SINTOMATOLOGIA
ASOCIADA.
REVISION POR SISTEMAS:
ANTECEDENTE
PATOLOGICOS: HTA, FIBRIBILACION AURICULAR
FARMACOLOGICOS: BISOPROLOL, DAMPAGLIFOSINA, RIVAROZABAN, OMEPREZOL
QUIRURGICOS: NIEGA
HOSPITALIZACIONES: NIEGA
ALERGICOS: NO CONOCIDOS A MEDICAMENTOS
TRANSFUSIONALES: HACE 40 AÑOS REFIERE TRANSFUSION
OCUPACION: AMA DE CASA
ANTECEDENTES

Tipo Detalle Fecha Registro

EXAMEN FISICO
FC: 95 x min FR: 16 x min TA: 139 / 90 mm Hg TEMP: °C PESO: 64,00 Kg TALLA: 146,00 cms
IMC: 30,02 Categoria: OBESIDAD GRADO I
CYC; MUCOSAS HUMEDAS, PUPIALS REACTIVAS A LA LUZ, NO SE PALPAN MASAS EN CUELLO
CP: LOS RUIDOS CADIACOS RITMICOS, LOS RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABBD: BLANDO, NO DISTENSION, DOLOROSO A LA PALPACION EN HIPOCONDRIO DERECHO Y SENSACION DE MASA EN EPIGASTRIO
EXT: NO EDEMAS , PULSO DISTAL PRESENTE, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
NEU: SIN DEFICIT APARENTE, ALERTA ORIENTAD EN LAS TRES ESFERAS-

DIAGNOSTICOS:
R101
ANALISIS Y PLAN:
PACIENTE FEMENINA DE 71 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION DE DOLOR ABDOMINAL GENERALIZADO ASOCIADO A
DISTENCION ABDOMINAL SENSACION DE MASA EN EPEIGASTRIO Y CONSTIPACION. AL EXAMEN FISICO PACIENTE ALERTA, HIDRATADA AFEBRIL SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, ABDOMEN DOLOROS A LA PALPACION DE PREDOMINIO EN HIPOCONDRIO DERECHO Y SE PALPA MASA EN
EPIGASTRIO. PACIENTE QUIEN SE SOLICITAN EXAMEN DE EXTENSION, SE DEJA MANEJO ANALGESICO Y SE REVALORARA CON RESLTADOS. SE
EXPLICA A A PACIENTE Y ACOMPAÑANTE CONDUCTA A SEGUIR QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
ORDENES MEDICAS
SALA URGENCIAS
NVO
HIOSCINA+DIPIRONA 20/2GT DILUIR Y APLICAR LENTO
SS CUADRO HEMATICO, GLUCOSA, PCR
SS EOCGRAFIA ABDOMINAL
SS RADIOGRAFIA DE ABDOMEN
REVALORAR CON RESULTADOS

INFORMACION DE VACUNACIÓN
LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
 INGRESO DE URGENCIAS
NIT 8918550295 N° Ingreso: Fecha Ingreso: Tipo_Doc No Documento
2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva
Paciente: BERTHA ACHAGUA
Yopal - Casanare
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699 Servicio:
Fecha Nacimiento: 26/10/1951 Edad en el folio:71 Años \ 9 Meses \ 26 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Viudo
Municipio: YOPAL Barrio o Vereda El Centro Direccion: CALLE 56 A 7-28 Telefono: 3102389400
Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: H00178 - NUEVA EPS- SUBSIDIADO
Entidad Paciente: NUEVA EPS Contrato Paciente: NUEVA EPS 2023 - URGENCIA - SUBSIDIADO
Regimen Subsidiado

FOLIO N° 33 Fecha: 22/08/2023 14:46 Pagina 2/2

Realizado por: SERGIO ANDRES CHAPARRO CUEVAS MEDICINA GENERAL TP: 1118556136
¿Paciente Vacunado?: No Vacuna: No Aplica No Dosis: Refuerzo: No Aplica Fecha ult.
dosis:
TAMIZAJE NUTRICIONAL DEL ADULTO (FERGUSON)
1. ¿Ha perdido peso de manera involuntaria 2. Si ha perdido peso, ¿cuantos 3. ¿Ha comido menos de lo normal a casua de
recientemente? kilogramos? disminución del apetito?
No No estoy seguro No
Riesgo Bajo. Realizar Tamizaje nutricional nuevamente si la estancia hospitalaria es mayor a 7 dias

LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
 EVOLUCION MEDICA
N° Ingreso: Fecha Ingreso: TipoDoc No Documento
NIT 8918550295 2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva Paciente: ACHAGUA BERTHA
Yopal - Casanare
Servicio:
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
Cama:

Edad en el folio: 71 Años \ 9 Meses \ 26 Días

Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: EPSS410005 - NUEVA EPS 2023 - URGENCIA -
SUBSIDIADO
Entidad Paciente: NUEVA EPS Contrato Paciente: NUEVA EPS 2023 - URGENCIA - SUBSIDIADO
Regimen Subsidiado

FOLIO N° 34 Fecha: 22/08/2023 19:04 Pagina 1/2

Realizado por: SERGIO ANDRES CHAPARRO CUEVAS MEDICINA GENERAL TP: 1118556136
EVOLUCION:
-DIAGNOSTICO(S):
DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO

-SUBJETIVO:
PACIENTE QUIEN REFIERE MEJORIA DE LA SINTOMATOLOGIA POSTERIOR A LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

-OBJETIVO
CYC; MUCOSAS HUMEDAS, PUPIALS REACTIVAS A LA LUZ, NO SE PALPAN MASAS EN CUELLO
CP: LOS RUIDOS CADIACOS RITMICOS, LOS RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS
ABBD: BLANDO, DOLOROSO A LA PALPACION EN HIPOCONDRIO DERECHO. HEPATOMEGALIA
EXT: EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES , PULSO DISTAL PRESENTE, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS
NEU: SIN DEFICIT APARENTE, ALERTA ORIENTAD EN LAS TRES ESFERAS-:

PARACLINICOS
HEMOGLOBINA: (12.3 g/dl )
HEMATOCRITO: (39.6 % )
NEUTROFILOS: (60.1 % )
LINFOCITOS: (31 % )
EOSINOFILOS: (1.5 % )
MONOCITOS: (7.4 % )
BASOFILOS: (0 % )
VCM: (79.9 um3 )
HCM: (24.8 pg )
CHCM: (31.1 g/dl )
IDE: (20.6 % )
ERITROCITOS: (4.95 * 10^6/mm^3 )
PLAQUETAS:: (199 * 10^3/mm^3 )
LEUCOCITOS C.H.: (5.37 * 10^3/mm^3 )

PROTEINA C REACTIVA :: (MENOR A 6 MG/L )

RESULTADO DE GLUCOSA: (107.4 mg / dl

ECOGRAFÍA ABDOMINAL TOTAL

ESTUDIO REALIZADO CON MEDIDAS DE PROTECCIÓN DEL PERSONAL, AUXILIAR DE APOYO Y MÉDICO RADIÓLOGO.
Con transductor convex de 5 MHz se realizó estudio ecográfico del abdomen con los siguientes hallazgos:

Hígado de forma, tamaño, contornos y ecoestructura normal, con presencia de múltiples quistes con una distribución aleatoria, en el segmento V con
imágenes hiperecogénicas en su interior de 55 mm; el quiste de mayor tamaño de 79 mm de diámetro en segmento VII.
Dilatación de supra-hepáticas.
Vena porta de curso y calibre normal.
Vesícula biliar distendida, de morfología habitual con engrosamiento de la pared (3.5 mm), sin evidencia de litiasis en su interior.
Vía biliar intra y extra-hepática no dilatada, de configuración normal.
Páncreas de forma y tamaño normal, sin observar lesiones focales o difusas.
Bazo de tamaño normal, con ecoestructura homogénea, sin lesiones focales.
Riñones simétricos de localización, tamaño, forma y contorno normal, presentan adecuada diferenciación córtico-medular. En el polo inferior del riñón
izquierdo se observa imagen de morfología ovoidea de contornos regulares, lisos y definidos, paredes delgadas, interior anecoico con reforzamiento
acústico posterior, a la aplicación de Doppler color sin vascularidad, con medidas de 9 mm de diámetro. En la región interpolar del riñón derecho se
observa imagen de morfología ovoidea de contornos regulares, lisos y definidos, paredes delgadas, interior anecoico con reforzamiento acústico
posterior, a la aplicación de Doppler color sin vascularidad, con medidas de 4 mm de diámetro.
No se observa hidronefrosis ni litiasis.
Vejiga distendida de morfología habitual, de paredes regulares y lisas, sin evidencia de masas intraluminales.
LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
 EVOLUCION MEDICA
N° Ingreso: Fecha Ingreso: TipoDoc No Documento
NIT 8918550295 2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva Paciente: ACHAGUA BERTHA
Yopal - Casanare
Servicio:
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
Cama:

Edad en el folio: 71 Años \ 9 Meses \ 26 Días

Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: EPSS410005 - NUEVA EPS 2023 - URGENCIA -
SUBSIDIADO
Entidad Paciente: NUEVA EPS Contrato Paciente: NUEVA EPS 2023 - URGENCIA - SUBSIDIADO
Regimen Subsidiado

FOLIO N° 34 Fecha: 22/08/2023 19:04 Pagina 2/2

Realizado por: SERGIO ANDRES CHAPARRO CUEVAS MEDICINA GENERAL TP: 1118556136
Líquido libre periesplénico, en espacio de Morrison y en hueco pélvico.

CONCLUSIÓN:
DATOS INDIRECTOS DE FALLA CARDIACA.
ENGROSAMIENTO DE LA PARED VESICULAR SECUNDARIO A PROCESO SISTÉMICO.
QUISTES SIMPLES Y COMPLICADOS HEPÁTICOS.
QUISTE SIMPLES EN AMBOS RIÑONES.
LÍQUIDO LIBRE EN ESPACIOS SUPRA E INFRAMESOCÓLICOS.
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 71 AÑOS DE EDAD CON DOLOR ABDOMINAL DE DOS DIAS DE EVOLUCION ASOCIADO A DISTENCION ABDOMINAL Y
SENSACION DE MASA EN EPIGASTRIOY CONSTIPACION. AL MOMENTO DE SER VALORADA PACIENTE REFIERE MEJORIA DE LA SINTOMATOLOGIA
TRAS LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. AL EXAMEN FISICO PACIENTE ALERTA, HIDRATADA AFEBRIL SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION EN HIPOCONDRIO DERECHO Y EPIGASTRIO, HEPATOMEGALIA Y
EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES. SE SOLICITARON PARACLINICOS CON CUADRO HEMATICO SIN LEUCOCITOSIS, NO NEUTROFILIA, NO ANEMIA,
NO TROMBOCITOPENIA, PCR NEGATIVA, GLUCOSA NORMAL, ECOGRAFIA ABDOMINAL DATOS INDIRECTOS DE FALLA CARDIACA. ENGROSAMIENTO
DE LA PARED VESICULAR SECUNDARIO A PROCESO SISTÉMICO. QUISTES SIMPLES Y COMPLICADOS HEPÁTICOS. QUISTE SIMPLES EN AMBOS
RIÑONES. LÍQUIDO LIBRE EN ESPACIOS SUPRA E INFRAMESOCÓLICOS. PACIENTE QUIEN POR PERSISTENCIA DE LA CLINICA Y HALLAZGOS EN
EXAMEN FISICO Y PARACLINICOS SE SOLICITA INTERCONSULTA CON MEDICINA INTERNA Y VALORACION POR CIRUGIA GENERAL. SE EXPLICA A LA
PACIENTE Y ACOMPAÑANTE QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
ORDENES MÉDICAS:
OBSERVACION
SS VALORACION POR MEDICINA INTERNA
SS VALORACION POR CIRUGIA GENERAL.

TIPO DE DIETA: .

DIAGNOSTICOS:
R101 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES SUPERIORES DEL
ABDOMEN

LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
 INTERCONSULTAS
N° Ingreso: Fecha Ingreso: TipoDoc No Documento
NIT 8918550295
2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva Paciente: BERTHA ACHAGUA
Yopal - Casanare Servicio:
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
Fecha Nacimiento: 26/10/1951 Edad en el folio:71 Años \ 9 Meses \ 26 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Viudo
Municipio: YOPAL Barrio o Vereda El Centro Direccion: CALLE 56 A 7-28 Telefono: 3102389400
Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: EPSS410005 - NUEVA EPS 2023 - URGENCIA -
SUBSIDIADO

FOLIO N° 35 Fecha: 22/08/2023 21:30 Pagina 1/1

Realizado por: CARLOS ANDRES VEGA SANDOVAL CIRUGIA GENERAL TP: 94863

Fecha de la solicitud 22/08/2023 19:04 Nombre de quien solicitó: SERGIO ANDRES CHAPARRO CUEVAS
Subjetivo:

law paciente manifiesta disena en resposo , ortopnea dolor abdominal estreñimiento y edemas en miembros inferiores

tine falla cardiaca

toma omeprazol emfaglifosina bisoprolol rivaroxaban
Objetivo:

estertores
hepatomegalia dolorosa
edema de miembros inferiores
Análisis / Plan:

requiere manejo para fallacardiaca desconpensada no tiene patologia de manjeo quirurgico

Órdenes médicas:

no requiere manejo quirurgico

val y tto por m interna
Tipo de Dieta: .

LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
 EVOLUCION MEDICA
N° Ingreso: Fecha Ingreso: TipoDoc No Documento
NIT 8918550295 2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva Paciente: ACHAGUA BERTHA
Yopal - Casanare
Servicio:
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
Cama:

Edad en el folio: 71 Años \ 9 Meses \ 27 Días

Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: EPSS410005 - NUEVA EPS 2023 - URGENCIA -
SUBSIDIADO
Entidad Paciente: NUEVA EPS Contrato Paciente: NUEVA EPS 2023 - URGENCIA - SUBSIDIADO
Regimen Subsidiado

FOLIO N° 36 Fecha: 23/08/2023 00:29 Pagina 1/1

Realizado por: CARLOS ANDRES VEGA SANDOVAL CIRUGIA GENERAL TP: 94863
EVOLUCION:
NOTA ACLARATORIA

PACIENTE SIN REQUERIMIENTO DE MANEJO QUIRURGICO SE CIERRA INTERCONSULTA

ANALISIS:
PACIENTE SIN REQUERIMIENTO DE MANEJO QUIRURGICO SE CIERRA INTERCONSULTA
ORDENES MÉDICAS:
PACIENTE SIN REQUERIMIENTO DE MANEJO QUIRURGICO SE CIERRA INTERCONSULTA

TIPO DE DIETA: .

DIAGNOSTICOS:
I110 ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA CON INSUFICIENCIA
CARDIACA (CONGESTIVA)

LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
 INTERCONSULTAS
N° Ingreso: Fecha Ingreso: TipoDoc No Documento
NIT 8918550295
2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva Paciente: BERTHA ACHAGUA
Yopal - Casanare Servicio:
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
Fecha Nacimiento: 26/10/1951 Edad en el folio:71 Años \ 9 Meses \ 27 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Viudo
Municipio: YOPAL Barrio o Vereda El Centro Direccion: CALLE 56 A 7-28 Telefono: 3102389400
Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: EPSS410005 - NUEVA EPS 2023 - URGENCIA -
SUBSIDIADO

FOLIO N° 37 Fecha: 23/08/2023 02:23 Pagina 1/4

Realizado por: CARLOS ENRIQUE VARGAS SALCEDO MEDICINA INTERNA TP: 85450607

Fecha de la solicitud 22/08/2023 19:04 Nombre de quien solicitó: SERGIO ANDRES CHAPARRO CUEVAS
Subjetivo:

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: RESPUESTA INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA :::::::::::::::::::::::::::::::::::

NOMBRE: BERTHA ACHAGUA

CÉDULA: 23789528
EDAD:71 Años
EPS: NUEVA EPS
PROCEDENCIA: YOPAL
FECHA DE INGRESO: 22/08/2023

MOTIVO DE CONSULTA:
"ME DUELE EL ESTOMAGO"

ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA DE 71 AÑOS DE EDAD QUIEN INGRESA POR CUADRO CLÍNICO DE 2 DÍAS DE EVOLUCIÓN DE
DOLOR ABDOMINAL GENERALIZADO ASOCIADO A DISTENSIÓN ABDOMINAL SENSACIÓN DE MASA EN EPIGASTRIO Y
CONSTIPACIÓN. NIEGA NAUSEAS, VOMITO, DEPOSICIONES LÍQUIDAS U OTRA SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA. A LA
REVALORACION POR MEDICINA GENERAL ENCONTRA ECO DE ABDOMEN CON DATOS DE FALLA CARDIACA POR LA
CUAL NOS INTERCONSULTAN.

REVISIÓN POR SISTEMAS: NIEGA EMESIS, NIEGA DEPOSICIONES DIARREICAS NIEGA MELENAS. NIEGA ICTERICIA.

ANTECEDENTES:
PATOLÓGICOS: HTA, FIBRILACIÓN AURICULAR
FARMACOLÓGICOS: BISOPROLOL, DAPAGLIFLOZINA, RIVAROXABAN, OMEPRAZOL, SACUBITRIL/VALSARTÁN
QUIRÚRGICOS: NIEGA
HOSPITALARIOS: NIEGA
TRAUMATOLÓGICOS: NIEGA
TÓXICO/EXPOSICIONALES: NIEGA
ALÉRGICOS: NIEGA
FAMILIARES: NIEGA
INMUNIZACIONES: NIEGA

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL AL TACTO, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

SIGNOS VITALES TA: 140/80 mmHg FC: 51 LPM FR: 16 RPM SPO2: 96% FIO2: 0.21 PESO: 68 KG TALLA: 146 CM

CABEZA CUELLO: NORMOCÉFALO, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL

HÚMEDA, SIN LESIONES, CUELLO SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN LESIONES, NO MASAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS
AUSCULTABLES. RUIDOS RESPIRATORIOS MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO AGREGADOS.
ABDOMEN: PERISTALTISMO INTESTINAL PRESENTE, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, PUÑO PERCUSIÓN NEGATIVA. HEPATOMEGALIA A 3 CM DE REJA COSTAL
GENITOURINARIO: NO SE EXPLORA
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN LESIONES, SIN EDEMAS, ARCOS DE MOVIMIENTO CONSERVADO,
ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES.
LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
 INTERCONSULTAS
N° Ingreso: Fecha Ingreso: TipoDoc No Documento
NIT 8918550295
2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva Paciente: BERTHA ACHAGUA
Yopal - Casanare Servicio:
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
Fecha Nacimiento: 26/10/1951 Edad en el folio:71 Años \ 9 Meses \ 27 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Viudo
Municipio: YOPAL Barrio o Vereda El Centro Direccion: CALLE 56 A 7-28 Telefono: 3102389400
Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: EPSS410005 - NUEVA EPS 2023 - URGENCIA -
SUBSIDIADO

FOLIO N° 37 Fecha: 23/08/2023 02:23 Pagina 2/4

Realizado por: CARLOS ENRIQUE VARGAS SALCEDO MEDICINA INTERNA TP: 85450607

NEUROLÓGICOS: ALERTA, ORIENTADO EN TRES ESFERAS, REFLEJO FOTOMOTOR Y CONSENSUAL PRESENTE, REPITE,
NÓMINA Y COMPRENDE, MÍMICA FACIAL SIMÉTRICA, TONO Y TROFISMO CONSERVADO, FUERZA 4 EXTREMIDADES 5/5
SENSIBILIDAD CONSERVADA, REFLEJOS CONSERVADOS, GLASGOW 15/15. NO SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA, SIN
SIGNOS DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
PIEL: EUTÉRMICA, HIDRATADA, SIN LESIONES

PARACLÍNICOS
22/08/2023
ECOGRAFÍA ABDOMINAL TOTAL
Hígado de forma, tamaño, contornos y ecoestructura normal, con presencia de múltiples quistes con una distribución aleatoria, en el
segmento V con imágenes hiperecogénicas en su interior de 55 mm; el quiste de mayor tamaño de 79 mm de diámetro en segmento
VII.
Dilatación de supra-hepáticas.
Vena porta de curso y calibre normal.
Vesícula biliar distendida, de morfología habitual con engrosamiento de la pared (3.5 mm), sin evidencia de litiasis en su interior.
Vía biliar intra y extra-hepática no dilatada, de configuración normal.
Páncreas de forma y tamaño normal, sin observar lesiones focales o difusas.
Bazo de tamaño normal, con ecoestructura homogénea, sin lesiones focales.
Riñones simétricos de localización, tamaño, forma y contorno normal, presentan adecuada diferenciación córtico-medular. En el
polo inferior del riñón izquierdo se observa imagen de morfología ovoidea de contornos regulares, lisos y definidos, paredes
delgadas, interior anecoico con reforzamiento acústico posterior, a la aplicación de Doppler color sin vascularidad, con medidas de 9
mm de diámetro. En la región interpolar del riñón derecho se observa imagen de morfología ovoidea de contornos regulares, lisos y
definidos, paredes delgadas, interior anecoico con reforzamiento acústico posterior, a la aplicación de Doppler color sin
vascularidad, con medidas de 4 mm de diámetro.
No se observa hidronefrosis ni litiasis.
Vejiga distendida de morfología habitual, de paredes regulares y lisas, sin evidencia de masas intraluminales.
Líquido libre periesplénico, en espacio de Morrison y en hueco pélvico.
CONCLUSIÓN:
DATOS INDIRECTOS DE FALLA CARDIACA.
ENGROSAMIENTO DE LA PARED VESICULAR SECUNDARIO A PROCESO SISTÉMICO.
QUISTES SIMPLES Y COMPLICADOS HEPÁTICOS.
QUISTE SIMPLES EN AMBOS RIÑONES.
LÍQUIDO LIBRE EN ESPACIOS SUPRA E INFRAMESOCÓLICOS.

GLUCOSA: (107.4 mg / dl )
PROTEINA C REACTIVA :: (MENOR A 6 MG/L )

CUADRO HEMATICO
HEMOGLOBINA: (12.3 g/dl )
HEMATOCRITO: (39.6 % )
NEUTROFILOS: (60.1 % )
LINFOCITOS: (31 % )
EOSINOFILOS: (1.5 % )
MONOCITOS: (7.4 % )
BASOFILOS: (0 % )
VCM: (79.9 um3 )
HCM: (24.8 pg )
CHCM: (31.1 g/dl )
IDE: (20.6 % )
ERITROCITOS: (4.95 * 10^6/mm^3 )
PLAQUETAS:: (199 * 10^3/mm^3 )
LEUCOCITOS C.H.: (5.37 * 10^3/mm^3 )
LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
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N° Ingreso: Fecha Ingreso: TipoDoc No Documento
NIT 8918550295
2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva Paciente: BERTHA ACHAGUA
Yopal - Casanare Servicio:
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
Fecha Nacimiento: 26/10/1951 Edad en el folio:71 Años \ 9 Meses \ 27 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Viudo
Municipio: YOPAL Barrio o Vereda El Centro Direccion: CALLE 56 A 7-28 Telefono: 3102389400
Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: EPSS410005 - NUEVA EPS 2023 - URGENCIA -
SUBSIDIADO

FOLIO N° 37 Fecha: 23/08/2023 02:23 Pagina 3/4

Realizado por: CARLOS ENRIQUE VARGAS SALCEDO MEDICINA INTERNA TP: 85450607

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
CARDIOPATÍA DILATADA ESTADIO C DESCOMPENSADA
HTA CONTROLADA
FIBRILACIÓN AURICULAR

ANÁLISIS:
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE HTA CONTROLADA, FIBRILACIÓN AURICULAR, QUIEN INGRESA POR CUADRO
CLÍNICO DE DOLOR ABDOMINAL GENERALIZADO ASOCIADO A DISTENSIÓN ABDOMINAL Y SENSACIÓN DE MASA EN
EPIGASTRIO Y CONSTIPACIÓN. A LA VALORACIÓN EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADA, CIFRAS
TENSIONALES EN METAS, NORMOSATURADA SIN REQUERIMIENTO DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, A LA
AUSCULTACIÓN CARDIACA RUIDOS ARRÍTMICOS. CUENTA CON HEMOGRAMA NORMAL, GLUCOSA CENTRAL, PCR NO
REACTIVA, ECO DE ABDOMEN CON REPORTE DE DATOS INDIRECTOS DE FALLA CARDIACA. ENGROSAMIENTO DE LA
PARED VESICULAR SECUNDARIO A PROCESO SISTÉMICO. QUISTES SIMPLES Y COMPLICADOS HEPÁTICOS. QUISTE
SIMPLES EN AMBOS RIÑONES. LÍQUIDO LIBRE EN ESPACIOS SUPRA E INFRAMESOCÓLICOS. YA VALORADA POR CX
GENERAL QUIEN CONSIDERAN NO REQUIERE DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Y CIERRAN IC, SE CONSIDERA
PACIENTE CON CARDIOPATÍA DILATADA ESTADIO C DESCOMPENSADA POR LO QUE SE SOLICITAN PARACLÍNICOS DE
EXTENSIÓN, SE AJUSTAN ÓRDENES MÉDICAS. DEBE PERMANECER EN VIGILANCIA CLÍNICA, SE EXPLICA A LA
PACIENTE Y FAMILIAR LA CONDUCTA A SEGUIR QUIENES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

ÚNICAMENTE LAS SIGUIENTES ÒRDENES MÉDICAS:

OBSERVACIÓN
DIETA BLANDA HIPOSOFIXA HIPOGRASA RICA EN FIBRA Y POTASIO CON MAX 800 CC DE LÍQUIDOS ORAL
OXÍGENO 2 LITROS MINUTO PERMANENTE
POSICIÓN SEMISENTADA
CATÉTER
FUROSEMIDA 20 MG IV SIN DISOLVER CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 100 MG VO DÍA 10 AM (INICIAR AHORA)
AMLODIPINO 2.5 MG VO 8 AM Y 6 PM
BISOPROLOL 1.25 MG VO 8 AM Y 6 PM
ENOXAPARINA 60 MG SC A PARTIR DE 8 AM MAÑANA, CADA 12 HORAS
OMEPRAZOL 20 MG VO cada 12 horas
SS EKG, FX RENAL Y ELECTROLITOS
SS RADIOGRAFÍA DE TÓRAX, ECO TT
CONTROL DE LA Y LE
CSV-AC

Objetivo:

.
Análisis / Plan:

.
Órdenes médicas:

LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
 INTERCONSULTAS
N° Ingreso: Fecha Ingreso: TipoDoc No Documento
NIT 8918550295
2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva Paciente: BERTHA ACHAGUA
Yopal - Casanare Servicio:
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
Fecha Nacimiento: 26/10/1951 Edad en el folio:71 Años \ 9 Meses \ 27 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Viudo
Municipio: YOPAL Barrio o Vereda El Centro Direccion: CALLE 56 A 7-28 Telefono: 3102389400
Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: EPSS410005 - NUEVA EPS 2023 - URGENCIA -
SUBSIDIADO

FOLIO N° 37 Fecha: 23/08/2023 02:23 Pagina 4/4

Realizado por: CARLOS ENRIQUE VARGAS SALCEDO MEDICINA INTERNA TP: 85450607

.
Tipo de Dieta: .

LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
 EVOLUCION MEDICA
N° Ingreso: Fecha Ingreso: TipoDoc No Documento
NIT 8918550295 2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva Paciente: ACHAGUA BERTHA
Yopal - Casanare
Servicio: URGENCIAS OBSERVACIÓN 1
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
Cama: OBSERV1-11 URGENCIAS OBSERVACIÓN 1 - 11

Edad en el folio: 71 Años \ 9 Meses \ 27 Días

Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: EPSS410005 - NUEVA EPS 2023 - URGENCIA -
SUBSIDIADO
Entidad Paciente: NUEVA EPS Contrato Paciente: NUEVA EPS 2023 - URGENCIA - SUBSIDIADO
Regimen Subsidiado

FOLIO N° 38 Fecha: 23/08/2023 11:54 Pagina 1/3

Realizado por: GARY ARMANDO PATERNINA SALGADO MEDICINA INTERNA TP: 231253
EVOLUCION:
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA ::::::::::::::NOTA RETROSPECTIVA 8 AM :::::::::::::::::::::

NOMBRE: BERTHA ACHAGUA

CÉDULA: 23789528
EDAD:71 Años
EPS: NUEVA EPS
PROCEDENCIA: YOPAL
FECHA DE INGRESO: 22/08/2023

DIAGNÓSTICOS:
FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA STEVENSON A ESTADIO C FEVI 15% (ECO TT AGO 2022)
CARDIOPATÍA DILATADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA
FIBRILACIÓN AURICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR NO COMPENSADORA CHADS2-VASC 4 PUNTOS HASBLED 2 PUNTOS
EXTRASISTOLES VENTRICULARES CON ALTA CARGA ARRITMICA- CARGA ARRITMICA 18%

SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR HIJA, REFIERE PERSISTENCIA DE ESTREÑIMIENTO DESDE HACE 4 DÍAS, MEJORÍA DE DOLOR
ABDOMINAL.

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL AL TACTO, CON REQUERIMIENTO DE OXÍGENO
SUPLEMENTARIO POR CÁNULA NASAL,

SIGNOS VITALES TA: 138/89 mmHg FC: 45 LPM FR: 16 RPM SPO2: 96% FIO2: 0.28 PESO: 68 KG TALLA: 146 CM

CABEZA CUELLO: NORMOCÉFALO, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN LESIONES, CUELLO
SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN LESIONES, NO MASAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS AUSCULTABLES. RUIDOS RESPIRATORIOS
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO AGREGADOS.
ABDOMEN: PERISTALTISMO INTESTINAL PRESENTE, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PUÑO
PERCUSIÓN NEGATIVA. HEPATOMEGALIA A 3 CM DE REJA COSTAL
GENITOURINARIO: NO SE EXPLORA
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN LESIONES, SIN EDEMAS, ARCOS DE MOVIMIENTO CONSERVADO, ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL,
LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES.
NEUROLÓGICOS: ALERTA, ORIENTADO EN TRES ESFERAS, REFLEJO FOTOMOTOR Y CONSENSUAL PRESENTE, REPITE, NÓMINA Y COMPRENDE,
MÍMICA FACIAL SIMÉTRICA, TONO Y TROFISMO CONSERVADO, FUERZA 4 EXTREMIDADES 5/5 SENSIBILIDAD CONSERVADA, REFLEJOS
CONSERVADOS, GLASGOW 15/15. NO SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA, SIN SIGNOS DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
PIEL: EUTÉRMICA, HIDRATADA, SIN LESIONES

PARACLÍNICOS
23/08/23
POTASIO (3.77 mmol/L )
SODIO: (138.8 mmol/L )

CREATININA: (1.00 mg / dl )
NITROGENO UREICO (18.0 mg / dl )

EKG 40 LPM FIBRILACIÓN AURICULAR. EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA. TRASTORNO INESPECÍFICO DE
LA REPOLARIZACIÓN EN CARA LATERAL.

RX TÓRAX MALA TÉCNICA CARDIOMEGALIA NO SE OBSERVAN OPACIDADES RELEVANTES, ÁNGULOS COSTOFRÉNICOS LIBRES TRANSPARENCIA
PLEUROPULMONAR CONSERVADA. ( PENDIENTE REPORTE OFICIAL )

23/07/2023
LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
 EVOLUCION MEDICA
N° Ingreso: Fecha Ingreso: TipoDoc No Documento
NIT 8918550295 2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva Paciente: ACHAGUA BERTHA
Yopal - Casanare
Servicio: URGENCIAS OBSERVACIÓN 1
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
Cama: OBSERV1-11 URGENCIAS OBSERVACIÓN 1 - 11

Edad en el folio: 71 Años \ 9 Meses \ 27 Días

Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: EPSS410005 - NUEVA EPS 2023 - URGENCIA -
SUBSIDIADO
Entidad Paciente: NUEVA EPS Contrato Paciente: NUEVA EPS 2023 - URGENCIA - SUBSIDIADO
Regimen Subsidiado

FOLIO N° 38 Fecha: 23/08/2023 11:54 Pagina 2/3

Realizado por: GARY ARMANDO PATERNINA SALGADO MEDICINA INTERNA TP: 231253
HOLTER 24 HORAS (EXTRAINSTITUCIONAL)
CONCLUSIONES:
- RITMO SINUSAL DE BASE
- FC MEDIA: 77 LPM MÍNIMA 73 MÁXIMA 80
- PAUSAS SIGNIFICATIVAS MAYORES A 2.5 SEGUNDOS: 0
- EXTRASISTOLIA SUPRAVENTRICULAR: FRECUENTE, CARGA DEL 5%
- EXTRASISTOLIA VENTRICULAR: CARGA ARRÍTMICA DEL 18%
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA EN LA OCTAVA DÉCADA DE LA VIDA CON ANTECEDENTE DE INSUFICIENCIA CARDIACA, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, FIBRILACIÓN
AURICULAR, HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE DESCOMPENSACIÓN AGUDA DE FALLA CARDIACA, EN EL MOMENTO DE LA VALORACIÓN CON
MEJORÍA DE SINTOMATOLOGÍA DE INGRESO, BRADICÁRDICA, CIFRAS TENSIONALES ESTADIO I, LEVE DOLOR ABDOMINAL CON HEPATOMEGALIA
PALPABLE 3 CMS DEBAJO DE LA REJA COSTAL, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, CON EDEMA GRADO I DE MIEMBROS INFERIORES, CON
REPORTE DE FUNCIÓN RENAL DENTRO DE NORMALIDAD, SIN TRASTORNO HIDROELECTROLÍTICO, EKG CON BRADICARDIA CON FIBRILACIÓN
AURICULAR, EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES, HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA, TRASTORNO INESPECÍFICO DE LA REPOLARIZACIÓN EN
CARA LATERAL, RX DE TÓRAX NORMAL. PACIENTE CON HOLTER EXTRAINSTITUCIONAL RECIENTE CON REPORTE DE EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
CON CARGA ARRÍTMICA DEL 18% CANDIDATA A MANEJO FARMACOLÓGICO CON ANTIARRÍTMICO, SE DEJARÁN ORDENES PARA VALORACIÓN POR
CARDIOLOGÍA Y ELECTROFISIOLOGÍA DE MANERA AMBULATORIA AL EGRESO. POR LO DEMÁS, EN EL MOMENTO SE BENEFICIA DE OPTIMIZACIÓN DE
PATOLOGÍAS DE BASE Y VIGILANCIA CLÍNICA, SE AJUSTA MANEJO MÉDICO, SE EXPLICA CONDUCTA A FAMILIAR Y PACIENTE, QUIENES REFIEREN
ENTENDER Y ACEPTAR.
ORDENES MÉDICAS:
HOSPITALIZAR
DIETA BLANDA HIPOSÓDICA HIPOGRASA RICA EN FIBRA Y POTASIO CON MAX 800 CC DE LÍQUIDOS ORAL
OXÍGENO 2 LITROS MINUTO PARA SATURACION MAYOR A 92% *******
POSICIÓN SEMISENTADA
CATÉTER HEPARINIZADO
FUROSEMIDA 20 MG IV SIN DISOLVER CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DÍA 10 AM**AJUSTE**
AMLODIPINO 2.5 MG VO 8 AM Y 6 PM***SUSPENDER**
BISOPROLOL 2.5MG VIA ORAL DIA AJUSTE***
EMPAGLIFOZINA 10 MG VO CADA 24 HORAS ****** NUEVO
ENALAPRIL 20 MG VO CADA 24 HORAS ****** NUEVO
AMIODARONA 200 MG VO CADA 24 HORAS ****** NUEVO
ENOXAPARINA 60 MG SC CADA 12 HORAS
OMEPRAZOL 20 MG VO CADA 12 HORAS
CONTROL DE LA Y LE
CSV-AC

VALORACIÓN POR CARDIOLOGÍA Y ELECTROFISIOLOGÍA DE CONTROL AL EGRESO ( SE CARGAN ÓRDENES EN SISTEMA )

TIPO DE DIETA: .

LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
 EVOLUCION MEDICA
N° Ingreso: Fecha Ingreso: TipoDoc No Documento
NIT 8918550295 2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva Paciente: ACHAGUA BERTHA
Yopal - Casanare
Servicio: URGENCIAS OBSERVACIÓN 1
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
Cama: OBSERV1-11 URGENCIAS OBSERVACIÓN 1 - 11

Edad en el folio: 71 Años \ 9 Meses \ 27 Días

Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: EPSS410005 - NUEVA EPS 2023 - URGENCIA -
SUBSIDIADO
Entidad Paciente: NUEVA EPS Contrato Paciente: NUEVA EPS 2023 - URGENCIA - SUBSIDIADO
Regimen Subsidiado

FOLIO N° 38 Fecha: 23/08/2023 11:54 Pagina 3/3

Realizado por: GARY ARMANDO PATERNINA SALGADO MEDICINA INTERNA TP: 231253

DIAGNOSTICOS:
R101 DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES SUPERIORES DEL
ABDOMEN
I110 ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA CON INSUFICIENCIA
CARDIACA (CONGESTIVA)

LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
 EVOLUCION MEDICA
N° Ingreso: Fecha Ingreso: TipoDoc No Documento
NIT 8918550295 2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva Paciente: ACHAGUA BERTHA
Yopal - Casanare
Servicio: URGENCIAS OBSERVACIÓN 1
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
Cama: OBSERV1-11 URGENCIAS OBSERVACIÓN 1 - 11

Edad en el folio: 71 Años \ 9 Meses \ 27 Días

Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: EPSS410005 - NUEVA EPS 2023 - URGENCIA -
SUBSIDIADO
Entidad Paciente: NUEVA EPS Contrato Paciente: NUEVA EPS 2023 - URGENCIA - SUBSIDIADO
Regimen Subsidiado

FOLIO N° 39 Fecha: 23/08/2023 16:46 Pagina 1/1

Realizado por: DEICY JOHANA GUTIERREZ SANDOVAL MEDICINA GENERAL TP: 1049619945
EVOLUCION:
PACIENTE EN AREA DE OBSERVACION 1, SE ESTABLECE COMUNICACION CON FAMILIAR DEL PACIENTE LUDY BARRETO (HIJA), SE DA REPORTE
MEDICO INFORMACION CLARA Y CONCISA A FAMILIAR QUIEN INDICA ENTENDER Y COMPRENDER INDICACIONES E INFORMACION DADA.
ANALISIS:
PACIENTE EN AREA DE OBSERVACION 1, SE ESTABLECE COMUNICACION CON FAMILIAR DEL PACIENTE LUDY BARRETO (HIJA), SE DA REPORTE
MEDICO INFORMACION CLARA Y CONCISA A FAMILIAR QUIEN INDICA ENTENDER Y COMPRENDER INDICACIONES E INFORMACION DADA.
ORDENES MÉDICAS:
NOTA DE INFORMACION.

TIPO DE DIETA: .

DIAGNOSTICOS:
I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
 EVOLUCION MEDICA
N° Ingreso: Fecha Ingreso: TipoDoc No Documento
NIT 8918550295 2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva Paciente: ACHAGUA BERTHA
Yopal - Casanare
Servicio: URGENCIAS OBSERVACIÓN 1
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
Cama: OBSERV1-11 URGENCIAS OBSERVACIÓN 1 - 11

Edad en el folio: 71 Años \ 9 Meses \ 28 Días

Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: EPSS410005 - NUEVA EPS 2023 - URGENCIA -
SUBSIDIADO
Entidad Paciente: NUEVA EPS Contrato Paciente: NUEVA EPS 2023 - URGENCIA - SUBSIDIADO
Regimen Subsidiado

FOLIO N° 40 Fecha: 24/08/2023 11:59 Pagina 1/2

Realizado por: JESSICA MARIA TORRES MOLINA MEDICINA INTERNA TP: 8116362007
EVOLUCION:
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA ::::::::::::::NOTA RETROSPECTIVA 8 AM :::::::::::::::::::::

NO NOMBRE: BERTHA ACHAGUA

CÉDULA: 23789528
EDAD:71 Años
EPS: NUEVA EPS
PROCEDENCIA: YOPAL
FECHA DE INGRESO: 22/08/2023

DIAGNÓSTICOS:
FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA STEVENSON A ESTADIO C FEVI 15% (ECO TT AGO 2022)
CARDIOPATÍA DILATADA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA
FIBRILACIÓN AURICULAR CON RESPUESTA VENTRICULAR CONTROLADA CHADS2-VASC 4 PUNTOS HASBLED 2 PUNTOS
EXTRASISTOLES VENTRICULARES CON ALTA CARGA ARRITMICA- CARGA ARRITMICA 18%

SUBJETIVO: PACIENTE EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR HIJA MANIFIESVERLA MEJORI REALIZA DEPOSIONES Y HAY DISMINUCIONDE DISNEA

EXAMEN FÍSICO: PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ALERTA, HIDRATADO, AFEBRIL AL TACTO, CON REQUERIMIENTO DE OXÍGENO
SUPLEMENTARIO POR CÁNULA NASAL,
SIGNOS VITALES TA: 128/80 mmHg FC: 80 LPM FR: 16 RPM SPO2: 96% FIO2: 0.28 PESO: 68 KG TALLA: 146 CM

CABEZA CUELLO: NORMOCÉFALO, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN LESIONES, CUELLO
SIMÉTRICO, MÓVIL, SIN LESIONES, NO MASAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS AUSCULTABLES. RUIDOS RESPIRATORIOS
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO AGREGADOS.
ABDOMEN: PERISTALTISMO INTESTINAL PRESENTE, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PUÑO
PERCUSIÓN NEGATIVA. HEPATOMEGALIA A 3 CM DE REJA COSTAL
GENITOURINARIO: NO SE EXPLORA
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN LESIONES, SIN EDEMAS, ARCOS DE MOVIMIENTO CONSERVADO, ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL,
LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES.
NEUROLÓGICOS: ALERTA, ORIENTADO EN TRES ESFERAS, REFLEJO FOTOMOTOR Y CONSENSUAL PRESENTE, REPITE, NÓMINA Y COMPRENDE,
MÍMICA FACIAL SIMÉTRICA, TONO Y TROFISMO CONSERVADO, FUERZA 4 EXTREMIDADES 5/5 SENSIBILIDAD CONSERVADA, REFLEJOS
CONSERVADOS, GLASGOW 15/15. NO SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA, SIN SIGNOS DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
PIEL: EUTÉRMICA, HIDRATADA, SIN LESIONES

PARACLÍNICOS

23/07/2023
HOLTER 24 HORAS (EXTRAINSTITUCIONAL)
CONCLUSIONES:
- RITMO SINUSAL DE BASE
- FC MEDIA: 77 LPM MÍNIMA 73 MÁXIMA 80
- PAUSAS SIGNIFICATIVAS MAYORES A 2.5 SEGUNDOS: 0
- EXTRASISTOLIA SUPRAVENTRICULAR: FRECUENTE, CARGA DEL 5%
- EXTRASISTOLIA VENTRICULAR: CARGA ARRÍTMICA DEL 18%
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA EN LA OCTAVA DÉCADA DE LA VIDA CON ANTECEDENTE DE INSUFICIENCIA CARDIACA, HIPERTENSIÓN ARTERIAL, FIBRILACIÓN
AURICULAR, HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE DESCOMPENSACIÓN AGUDA DE FALLA CARDIACA, EN EL MOMENTO DE LA VALORACIÓN CON
MEJORÍA DE SINTOMATOLOGÍA DE INGRESO, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, HAY DISMINUCION DE DISNEA Y
DE SIGNOS DE SOBRECARGA HIDIRCA , REALIZA DEPOSIONES TOERA LA VIA ORAL, PACINETE CON ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
COMPENSADAS EN QUIENSE CONSIDERA PUEDECONTIUARMANJEO AMBUTORIO SE HABLA CON HIJA A QUIEN SE EXPLICADE FROMA CALRA EL

LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19
 EVOLUCION MEDICA
N° Ingreso: Fecha Ingreso: TipoDoc No Documento
NIT 8918550295 2105406 22/08/2023 12:46 CC 23789528
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva Paciente: ACHAGUA BERTHA
Yopal - Casanare
Servicio: URGENCIAS OBSERVACIÓN 1
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
Cama: OBSERV1-11 URGENCIAS OBSERVACIÓN 1 - 11

Edad en el folio: 71 Años \ 9 Meses \ 28 Días

Entidad Ingreso: NUEVA EPS Contrato Ingreso: EPSS410005 - NUEVA EPS 2023 - URGENCIA -
SUBSIDIADO
Entidad Paciente: NUEVA EPS Contrato Paciente: NUEVA EPS 2023 - URGENCIA - SUBSIDIADO
Regimen Subsidiado

FOLIO N° 40 Fecha: 24/08/2023 11:59 Pagina 2/2

Realizado por: JESSICA MARIA TORRES MOLINA MEDICINA INTERNA TP: 8116362007
ESTADO ACTUAL EL RIESGO DE DETERIOR CLINICODADAO EL SEVREO COMPROMISO DE SU FRACCION DE EYYECCION Y LA IMPORTANCIA
DELA ADEHRENCIA A TERAPIA FARMACOLOGICA Y NO FARMACOOGICA.
ORDENES MÉDICAS:
SALIDA
FUROSEMIDA 40 MGVO CADA DIA
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DÍA 10 AM
BISOPROLOL 2.5MG VIA ORAL DIA
EMPAGLIFOZINA 10 MG VO CADA 24 HORAS
SACUBITROLO VALSARTAN 50 MG VO CADA DIA
AMIODARONA 200 MG VO CADA 24 HORAS
RIVAROXABAN 20 MGVOCADA DIA
OMEPRAZOL 20 MG VO CADA DIA
SS VALORACIONPOR CARDIOLOGIA DE FORMAAMBULATORIO
SEGUIMINETO CON MEDICNA INTERNA EN 15 DIAS

TIPO DE DIETA: .

DIAGNOSTICOS:
I500 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

LICENCIADO A: [HOSPITAL REGIONAL DE LA ORINOQUIA E.S.E.] NIT [891855029-5]

“La historia clínica no lleva la firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución 1995, Julio 08 de 1999”
Usuario: AGMR Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 12:19