Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 10:58
NIT 8918550295 EPICRISIS No: 309517
Paciente: SALOME ALFEREZ DE CETINA
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva N° Documento: Sexo: Estado Civil:
Yopal - Casanare
24142794 Femenino Soltero
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
N° Ingreso: Fecha Ingreso: Fecha de Egreso:
2105561 22/08/2023 17:54 24/08/2023 10:50
INFORMACION PACIENTE
Fecha Nacimiento: 06/12/1934 Edad:88 Años / 8 Meses / 17 Días
Municipio: TAMARA Barrio o Vereda Casiquiare I Direccion: CARRERA 17 13 47 Telefono: 3112135200
Entidad: CAPRESOCA EPS Plan de Beneficios: EPS0250008 - CAPRESOCA EPS - CTO 268 -
URGENCIAS, HOSPITALIZACION 2023 -
SUBSIDIADO
INFORMACION DEL INGRESO
Motivo Consulta de Ingreso:
"HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS"REMITIDA DE ESE YOPAL
Enfermedad Actual de Ingreso:
SE TRATA DE PACIENTE DE 88 AÑOS DE EDAD TRAIDA POR PERSONAL DE AMBULANCIA MEDICALIZADA 3 DIAS DE EVOLUCION CARATERIZADO
DEPOSICIONES MELENICAS ACOMPAÑADO DE DOLOR ABDOMINAL POSTERIOR POR LO CUAL DECIDE MANEJO MEDICO HIOSCINA, LEVOTIROXINA,
OMEPRAZOL 40 MG IV AHORA, LOPERAMIDA 5 MG 2 TAB CADA 8, ENTEROGERMINA HEMOGRAMA CON ANEMIA 9.6 POR SOSPECHA DE HEMORRAGIA DE
VIAS DIGESTIVAS ALTAS, ADEMAS TRAE EXAMEN EXTRA INTIRUCIONAL CON TSH DE 146.OCUPACION :NIEGA PATOLOGICOS:HIPOTIRODISMO DE NOVO
QUIRUGICOS:NIEGA ALERGICOS:NEIGA FARMACOLOGICO: NIEGA HEMOCLASIFICACION: O POSITIVOFAMILAIRES:NIEGA
Revision por Sistema:
MELENAS
Antecedentes:
PATOLOGICOS: NIEGAFARMACOLOGICOS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGATOXICOS: NIOEGAALERGICOS: NIEGA
Estado General al Ingreso:
Exámen Físico al Ingreso:
CCC:NORMOCEFALO, ESCLERAS ,ANICTERICAS , PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CUELLO MOVIL , NO
DOLOROSO. .TORAX:SIMETRICO , NORMOEXPANDIBLE , RUIDOS CARDIACOS RITMICOS , SIN SOBRE AGREGADOS PULMONARES .ABDOMEN
:BLANDO,DEPRESIBLE , DOLOROSO A LA PALPACION , SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL GU:NO EXPLOIRADO
EXTREMIDADES:EUTROFICAS.SNC:SIN DEFICT APARENTE , GLASGOW 15/15FC: 63,0000FR: 19,0000TA: 93,0000/ 46,0000TEMP36,7000PESO:36,4000TALLA1
Diag. Ingreso:
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA
Justificacion:
Conducta de Ingreso: OBSERVACION NADA VIA ORALOMERPAZOL 80 MG+100SSN 0.9 PASAR A 8CC HORA S/S HEMOGRAMA ,
TP ,TPP,ELECTROLITOS, GLUCOSA .S/S VALORACION POR CIRUGIA GENERALS/S VALORACION POR MEDICINA INTERNA
CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
Procedimientos Realizados:
Resultados de exámenes:
Servicio: (19792) POTASIO
RESULTADO:: (4.44 mmol/L )
Fecha Resultado:22/08/2023 9:04:37 p.m.
Servicio: (19891) SODIO
RESULTADO: (136.3 mmol/L )
Fecha Resultado:22/08/2023 9:04:37 p.m.
Servicio: (19224) CLORURO
RESULTADO:: (104.1 mmol/L )
Fecha Resultado:22/08/2023 9:04:37 p.m.
Servicio: (19304) CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
HEMOGLOBINA: (7.9 g/dl )
HEMATOCRITO: (24.6 % )
NEUTROFILOS: (75.9 % )
LINFOCITOS: (11.5 % )
EOSINOFILOS: (2.9 % )
MONOCITOS: (9 % )
BASOFILOS: (0.3 % )
VCM: (82.4 um3 )
HCM: (26.6 pg )
CHCM: (32.3 g/dl )
IDE: (18.1 % )
Nombre reporte : HCRPEpicrisis Página 1 de 4 Usuario: AGMR
Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 10:58
NIT 8918550295 EPICRISIS No: 309517
Paciente: SALOME ALFEREZ DE CETINA
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva N° Documento: Sexo: Estado Civil:
Yopal - Casanare
24142794 Femenino Soltero
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
N° Ingreso: Fecha Ingreso: Fecha de Egreso:
2105561 22/08/2023 17:54 24/08/2023 10:50
INFORMACION PACIENTE
Fecha Nacimiento: 06/12/1934 Edad:88 Años / 8 Meses / 17 Días
Municipio: TAMARA Barrio o Vereda Casiquiare I Direccion: CARRERA 17 13 47 Telefono: 3112135200
Entidad: CAPRESOCA EPS Plan de Beneficios: EPS0250008 - CAPRESOCA EPS - CTO 268 -
URGENCIAS, HOSPITALIZACION 2023 -
SUBSIDIADO
ERITROCITOS: (2.99 * 10^6/mm^3 )
PLAQUETAS:: (508 * 10^3/mm^3 )
LEUCOCITOS C.H.: (10.59 * 10^3/mm^3 )
Fecha Resultado:22/08/2023 8:09:36 p.m.
Servicio: (19958) TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL PTT
K.P.T.T.: (24.2 SEG )
CONTROL DIARIO: (33.1 SEG )
OBSERVACIONES:: (PT Y PTT POR TECNICA MANUAL )
Fecha Resultado:22/08/2023 8:41:41 p.m.
Servicio: (19827) PROTROMBINA TIEMPO PT
T. DE PROTROMBINA: (12.22 SEG )
INR: (0.89 )
CONTROL DIA: (13.4 SEG )
OBSERVACIÓN:: (PT Y PTT POR TECNICA MANUAL )
Fecha Resultado:22/08/2023 8:41:41 p.m.
Servicio: (19490) GLUCOSA EN SUERO LCR OTROS FLUIDOS
RESULTADO DE GLUCOSA: (103.5 mg / dl )
Fecha Resultado:22/08/2023 8:56:47 p.m.
Servicio: (19304) CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
HEMOGLOBINA: (8 g/dl )
HEMATOCRITO: (25 % )
NEUTROFILOS: (75.1 % )
LINFOCITOS: (12.8 % )
EOSINOFILOS: (2.2 % )
MONOCITOS: (8.9 % )
BASOFILOS: (0.4 % )
VCM: (82.7 um3 )
HCM: (26.4 pg )
CHCM: (31.9 g/dl )
IDE: (18.2 % )
ERITROCITOS: (3.02 * 10^6/mm^3 )
PLAQUETAS:: (549 * 10^3/mm^3 )
LEUCOCITOS C.H.: (10.93 * 10^3/mm^3 )
Fecha Resultado:23/08/2023 4:21:29 a.m.
Información en folios:
INFORMACION DE LA EVOLUCIÓN
FECHA DESCRIPCION
22/08/2023 6:52:06 p.m. Profesional que registra: DE MOYA HERNANDEZ DIBRISH YABRID
SE TRATA DE PACIENTE CON CUADRO CLINICO ANTERIOEMNTE DESCRITO , EN EL MOMENTO CON SOSPECHA DE HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS
ALTAS SE DECIDE SOLICITAR AP´RACLINCIOS Y VALORACION POR CIRUGIOA GENRAL , ADEMAS NIVELES DE TSH ELEVADOS SE DECIDE SOLICVITAR
VALROAICON POR MEDICINA INTERNA .SE LE EXPLICA AFAMIALIR Y APCIENTE REFIERE ENTEDER Y ACEPTAR .
DX
SOSPECHA DE HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS
HIPOTIRODISMO NO CONTROLADO
DESNUTRICION
22/08/2023 9:54:00 p.m. Profesional que registra: VEGA SANDOVAL CARLOS ANDRES
Nombre reporte : HCRPEpicrisis Página 2 de 4 Usuario: AGMR
Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 10:58
NIT 8918550295 EPICRISIS No: 309517
Paciente: SALOME ALFEREZ DE CETINA
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva N° Documento: Sexo: Estado Civil:
Yopal - Casanare
24142794 Femenino Soltero
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
N° Ingreso: Fecha Ingreso: Fecha de Egreso:
2105561 22/08/2023 17:54 24/08/2023 10:50
INFORMACION PACIENTE
Fecha Nacimiento: 06/12/1934 Edad:88 Años / 8 Meses / 17 Días
Municipio: TAMARA Barrio o Vereda Casiquiare I Direccion: CARRERA 17 13 47 Telefono: 3112135200
Entidad: CAPRESOCA EPS Plan de Beneficios: EPS0250008 - CAPRESOCA EPS - CTO 268 -
URGENCIAS, HOSPITALIZACION 2023 -
SUBSIDIADO
INFORMACION DE LA EVOLUCIÓN
FECHA DESCRIPCION
PACIENTE CON DX:
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS EN ESTUDIO
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 88 AÑOS CON CUADRO DE DEPOSICIONES MELENICAS, AL MOMENTO DE LA VALORACION EN ADECUADAS CONDICIONES
GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADA, AL EXAMEN FISICO ABDOMEN NO DOLOROSO, REPORTE DE PARACLINICOS SIN TRASTORNOS ELECTROLITICOS, SIN
TRASTORNOS DE LA COAGULACION, GLUCOSA NORMAL, HEMOGRAMA CON DESCENSO EN HEMOGLOBINA RESPECTO A EXTRAINSTITUCIONAL, PACIENTE
CON HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS EN ESTUDIO, SE INICIA MANEJO, SE SOLICITA ENDOSCOPIA DE VIAS ALTAS, SE RESERVAN 2 UGRE, HEMOGRAMA
CONTROL, SE EXPLICA A FAMILIAR Y PACIENTE REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
23/08/2023 12:16:00 a.m. Profesional que registra: VARGAS SALCEDO CARLOS ENRIQUE
IMPRESION DIAGNOSTICA:
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS EN ESTUDIO
HIPOTOTIROIDISMO
ANALISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 88 AÑOS CON CUADRO DE CLINICO DEPOSICIONES MELENICAS, AL MOMENTO DE LA VALORACION EN EN REGULARES
CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADA, REPORTE DE PARACLINICOS DE INGRESO SIN TRASTORNOS ELECTROLITICOS, SIN TRASTORNOS DE LA
COAGULACION, GLUCOSA NORMAL, HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, NI NEUTROFILIA, ANEMOA SEVERA CON CRITERIOS DE TRANSFUSION POR LO QUE
SE INDICA TRANSFUNDIR 2 UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS, PLAQUETAS NORMALES, QUIEN TRAE REPORTE EXTRAINTITUCIONAL DE TSH ELEVADA PARA
DIAGNOSTICO DE HIPOTIROIDISMO EN EL MOMENTO SE POSTERGA MANEJO PARA ESTE DADO ESTADO DE PACIENTE Y REQUERIMIENTO DE INFUSION DE
INHIBIDOR DE BOMBA DE POTRONES, VALORADA POR EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL QUIEN SOLICITA ENDOSCOPIA DE VIAS ALTAS, SE AJUSTA
MANEJO MEDICO, SE EXPLICA A FAMILIAR Y PACIENTE REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.
23/08/2023 11:42:21 a.m. Profesional que registra: PATERNINA SALGADO GARY ARMANDO
PACIENTE FEMENINA EN LA NOVENA DÉCADA DE LA VIDA SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE HEMORRAGIA DE VIAS
DIGESTIVAS ALTAS DE CAUSA DESCONOCIDA, CON ANEMIA GRADO III OMS, EN EL MOMENTO DE LA VALORACIÓN CON PERSISTENCIA DE DOLOR
ABDOMINAL, SIGNOS VITALES ESTABLES, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON ABDOMEN DISTENDIDO CON LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN SIN
IRRITACIÓN PERITONEAL, CON REPORTE DE HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS, SIN NEUTROFILIA, CON ANEMIA NORMOCÍTICA HIPOCRÓMICA
HETEROGÉNEA, CON TROMBOCITOSIS, EN PLAN QUIRÚRGICO POR PARTE DE CIRUGÍA GENERAL PARA REALIZACIÓN DE EVDA, SE REALIZARÁ
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA ACORDE A DISPONIBILIDAD DE UNIDADES, POR EL MOMENTO SIN COMORBILIDADES QUE AMERITEN INTERVENCIÓN POR
NUESTRO SERVICIO, SE CIERRA INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA, REVALORACION A CRITERIO DE SERVICIO TRATANTE. EN CUANTO A
HIPOTIROIDISMO POR REPORTE DE TSH 146 REGISTRADO EN HISTORIA DE MEDICINA GENERAL AL INGRESO SE INDICA INICIO DE LT4 25 MCG DÍA AL
CONFIRMAR RESULTADO (NO LO TIENEN DISPONIBLE)
23/08/2023 1:26:47 p.m. Profesional que registra: VARGAS GARZON JOSE RICARDO
PACIENTE EN MANEJO CONJUNTO CON MEDICINA INTERNA DADO SOSPECHA DE HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS, A LA VALORACIÓN EN
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, CLÍNICAMENTE ESTABLE SIN SDR, SIN SIRS, CON EVOLUCIÓN CLÍNICA FAVORABLE, CON PERSISTENCIA
DE DOLOR EN EPIGASTRIO DE LEVE INTENSIDAD EL DIA DE HOY.
PACIENTE CON INDICACIÓN DE EVDA POR LO QUE SE ANOTA EN SALAS A LA ESPERA DE LLAMADO A SALAS DE CIRUGIA, SE CONTINUA MANEJO MEDICO,
SE EXPLICA CONDUCTA QUIEN ENTIENDE Y ACEPTA.
23/08/2023 5:49:54 p.m. Profesional que registra: BADILLO IBAÑEZ HERNANDO
Nombre reporte : HCRPEpicrisis Página 3 de 4 Usuario: AGMR
Fecha Impresión: jueves, 24 de agosto de 2023 10:59
NIT 8918550295 EPICRISIS No: 309517
Paciente: SALOME ALFEREZ DE CETINA
Calle 15 N° 07-95 Manzana L - Vía Marginal de la Selva N° Documento: Sexo: Estado Civil:
Yopal - Casanare
24142794 Femenino Soltero
Teléfono: (8) 634 4650 - Call Center: (8) 634 4699
N° Ingreso: Fecha Ingreso: Fecha de Egreso:
2105561 22/08/2023 17:54 24/08/2023 10:50
INFORMACION PACIENTE
Fecha Nacimiento: 06/12/1934 Edad:88 Años / 8 Meses / 17 Días
Municipio: TAMARA Barrio o Vereda Casiquiare I Direccion: CARRERA 17 13 47 Telefono: 3112135200
Entidad: CAPRESOCA EPS Plan de Beneficios: EPS0250008 - CAPRESOCA EPS - CTO 268 -
URGENCIAS, HOSPITALIZACION 2023 -
SUBSIDIADO
INFORMACION DE LA EVOLUCIÓN
FECHA DESCRIPCION
SALA 4 NHY
- DIAGNOSTICO(S) PREQUIRURGICO(S): SINDROME ANEMICO - DOLOR ABDOMINAL
- DIAGNOSTICO(S) POSTQUIRURUGICO(S): IDEM
- PROCEDIMIENTO(S) REALIZADO(S): ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
-HALLAZGOS:
-DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO(S):
ESOFAGO: PASO FACIL POR EL CRICOFARINGEO, MUCOSA DISTAL CON EROSIONES DE 10 mm,, CALIBRE Y MOTILIDAD NORMAL. LINEA Z A 37 CM A
NIVEL DE LA PINZA DIAFRAGMATICA, HIATO AMPLIO
ESTOMAGO: LAGO GASTRICO CLARO, LA MUCOSA DE ANTRO Y CUERPO PRESENTA MARACADA PALIDEZ Y EDEMA LEVE.
EL FUNDUS ES DE ASPECTO USUAL, PATRON DE PLIEGUES ATENUADO, CARDIAS ABIERTO E INCISURA ANGULARIS NORMAL.
PILORO CENTRAL FRANQUEABLE
DUODENO: NORMAL HASTA LA SEGUNDA PORCION
BIOPSIA NO
DIAGNOSTICO: INCOMPETENCIA DEL HIATO
ESOFAGITIS GRADO B
24/08/2023 9:57:16 a.m. Profesional que registra: DIAZ BASANTE FREDY EDIXON
PACIENTE FEMENINA DE 88 AÑOS, HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS, AL MOMENTO DE LA VALORACION SE
ENCUENTRA EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATDA, CON LEVE PALIDEZ MUCOCUTANEA, ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO, SIN
NUEVOS EPISODIOS DE SANGRADO, LLEVADA A ENDOSCOPIA DE VIAS DIGESTIVAS CON HALLAZGO DE INCOMPETENCIA DE HIATO, Y ESOFAGITIS GRADO
B, PACIENTE SIN INDICACION QUIRURGICA, HEMOGLOBINA ESTABLE SIN INDICACION DE TRANSFUSION, EVOLUCION FAVORABLE, SE DECIDE DAR
EGRESO, CON HEMOGRAMA DE CONTROL, CONTROL CON GASTROENTEROLOGIA, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALRMA.
DIAGNOSTICOS DE INGRESO
TIPO DIAGNOSTICO CODIGO NOMBRE
Ingreso/Relacionado K922 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA
INFORMACION DEL EGRESO
DIAGNOSTICOS DE EGRESO
TIPO DIAGNOSTICO CODIGO NOMBRE
Egreso K20X ESOFAGITIS
Egreso K922 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA
Servicio de Egreso: Ninguna Fecha Egreso:24/agosto/2023 10:50 Estado Paciente:Vivo
Recomendaciones Generales:
ADECUADAS.
Plan de Manejo Ambulatorio:
CIRUGÍA GENERAL:
EGRESO
OMEPRAZOL 20 MG ……….. #45
-- TOMAR 1 TABLETA CADA 12 HORAS POR 15 DÍAS 30 MINUTOS ANTES DEL DESAYUNO Y ANTES DE LA CENA.
SS// HEMOGRAMA EN 10 DIAS
CONTROL CON GASTROENTEROLOGIA EN 20 DIAS
Causa de la Muerte:
Médico elaboró Epicrisís: ANGELA GIGLIOLA MESA RUIZ
MEDICINA GENERAL
T.P.: 1598
Nombre reporte : HCRPEpicrisis Página 4 de 4 Usuario: AGMR
