Lógica del Análisis

Causa Raíz
 INTRODUCCIÓN
A continuación conocerás la Metodología de Análisis Causa Raíz (ACR).

Al final del curso podrás:

 Evaluar los resultados de las acciones recomendadas por el Análisis Causa
Raíz (ACR) con las metas y los objetivos de la empresa.
 Evaluar técnica y económicamente la factibilidad de la ejecución de las
acciones recomendadas en la Metodología.
 Asesorar en la aplicación de la Metodología ACR en los Centros de
Procesos o instalaciones de PEP.
 Motivar y concientizar al personal para la ejecución de las actividades
recomendadas por el ACR, para mejorar la confiabilidad de sus procesos,
instalaciones, sistemas, equipos y ductos.
OBJETIVO

Establecer el proceso y responsabilidades para el análisis e investigación de

incidentes/accidentes que ocurran a los proveedores y contratistas que
realicen trabajos/actividades/servicios para PEMEX Exploración y Producción
(PEP), utilizando la metodología Análisis Causa Raíz (ACR), que permita
identificar las causas que los originaron y establecer recomendaciones a
realizar a fin de evitar su recurrencia.
MARCO NORMATIVO
 Ley Federal de Trabajo (Articulo 509, título noveno "Riesgos de Trabajo" el Art. 132,
fracción XVIII y Art. 473).
 Procedimiento para el análisis e investigación de incidentes/accidentes o fallas
crónicas con la metodología de análisis causa raíz (ACR). Clave: PG-SS-TC-001-
2007, de Mayo del 2007.
 Lineamiento para la elaboración de un procedímiento para investigación y reportes
de incidentes y accidentes, Clave: DCSSI-L-003, Revisión Cero de Diciembre del
2000.
 Procedimiento para Elaborar Procedimientos e Instructivos de Trabajo en PEMEX
Exploración y Producción, Clave: PG-NO-OP-001-2007, de Febrero del 2007.
 Protocolo para Reporte de Accidentes, Incidentes y Situaciones Anormales en
Centros de Trabajo y
 Obras a Cargo de la SIDOE, Clave: 221-50000-POP-0001 de Julio del 2005.
Definiciones.
Accidente: Evento o combinación de eventos no deseados e inesperados que
tiene consecuencias tales como lesiones al personal, daños a terceros en sus
bienes o en sus personas, daño al medio ambiente, daño a las instalaciones o
alteración a la actividad normal del proceso.
Acción: Es el efecto que causa un agente (físico, químico o humano, entre
otros) sobre algo, debido a la ejecución de actividades especificas. La
reparación de un equipo o componente, como consecuencia de una falla, es
una acción correctiva.
Accidente de Impacto Limitado: Tipo de accidente que ocasiona un impacto
significativo o potencial tales como lesiones y daños menores al personal, a
las instalaciones y/o procesos y que puede ser manejado completamente por
el personal en el sitio.
Accidente de Impacto Moderado: Tipo de accidente que ocasiona consecuencias
superiores al impacto limitado pero menores a los severos, tales como lesiones
altamente severas al personal y perdidas económicas importantes.
Accidente de Impacto Severo: Tipo de accidente que presenta consecuencias
catastróficas, tanto al personal, terceros, instalaciones, procesos y/o medio
ambiente.
Consecuencia: Resultado de un evento. Puede existir una o más consecuencias
de un evento, las cuales sean expresadas cualitativa o cuantitativamente. Por ello,
los modelos para el cálculo deben considerar los impactos en seguridad, higiene,
ambiente, producción, costos de reparación e imagen de la empresa.
Análisis Causa Raíz (ACR): Es una metodología utilizada para identificar factores
causales de fallas, relacionados con factores humanos, físicos y de sistemas cuya
consecuencia es un incidente o accidente.
Árbol de Fallas o Árbol de los ¿Por Que?: Es una herramienta usada en la
metodología Análisis Causa Raíz que permite ordenar de manera gráfica, el
desarrollo del análisis e investigación de manera secuencial. El Árbol de fallas
facilita el establecimiento de las relaciones causa y efecto y nos conduce a
identificar cual fue la causa raíz del problema.
Causas Factores Humanos: Identifican las acciones humanas que contribuyeron
directamente con la ocurrencia de un incidente o accidente. Ejemplo; selección
inadecuada de un empaque, instalación de sellos en forma incorrecta, etc.
Causas Físicas: Identifican la naturaleza de la falla del equipo, material o
maquinaria de una instalación, que dio origen al incidente o accidente. Ejemplo:
falla de material, bajo espesor en una línea, fallas operacionales, etc.
Causas por Sistemas: Identifican el origen de las fallas administrativas que contribuyen
directa o indirectamente en la ocurrencia de un incidente o accidente. Ejemplo: falta de
capacitación del personal, falta de procedimientos o incorrectos, información crítica no
actualizada, etc.
Causa raíz: Factores causales (razón, motivo u origen) de un incidente o accidente
debido a factores humanos, físicos y de sistema.
Consecuencia: Resultado de un incidente o accidente, medido por sus efectos
(expresado cualitativa o cuantitativamente), en los trabajadores, comunidad, medio
ambiente, producción, maquinaria y equipo.
Entrevista Formal: Es aquella que se realiza bajo un cuestionario previamente
elaborado, se cita oficialmente a la persona que se desea entrevistar señalándole el
motivo, la hora, el día y el lugar donde se llevará a cabo la entrevista.
Entrevista Informal: Es aquella que se lleva a cabo en el lugar de los hechos, instantes
después de haber ocurrido el evento, con personal que haya participado directamente
en o que haya sido testigo presencial.
Grupo de Investigación de Incidentes: Grupo multidisciplinario capacitado para
realizar la identificación de la causa raíz de un incidente.
Hipótesis: Planteamiento de suposiciones o conjeturas que se admiten
provisionalmente para ser validadas o rechazadas y la (s) que resulte (n) verdadera (s),
se convierte (n) en un hecho o en una causa intermedia (contribuyente).
Investigación del incidente: Proceso administrativo por el cual un grupo
multidisciplinario de personas debidamente capacitadas examina puntual, objetiva,
sistemática y técnicamente un incidente para asegurar que la información relativa a los
hechos que lo generaron sea documentada, que las causas probables que lo produjeron
sean determinadas y emitir e implantar las recomendaciones para evitar su recurrencia.
Histograma: Es un tipo de grafico que agrupa un conjunto de datos de una
variable aleatoria, de manera tal que puedan apreciarse. La forma en que
están distribuidos los mismos, el grado de dispersión y los valores con más
alta probabilidad de ocurrencia.
Jerarquización: Ordenamiento de tareas de acuerdo con su prioridad.
Metodología: Conjunto de métodos y/o procedimientos estructurados que se
siguen para lograr determinados objetivos.
Probabilidad: Es una medida de la posibilidad de ocurrencia de un evento. La
frecuencia de ocurrencia de un evento es un indicador de probabilidad.
Metodología de Análisis Causa Raíz:
El Análisis Causa Raíz (ACR) es una metodología de confiabilidad que
emplea un conjunto de técnicas o procesos, para identificar factores
casuales de falla.

Es decir, el origen de un problema definido, relacionado con el personal,

los procesos, las tecnologías, y la organización, con el objetivo de
identificar actividades o acciones rentables que los eliminen.
Metodología de Análisis Causa Raíz:
Conseguir las verdaderas causas raíz de un problema y
resolverlas.

Tiene sus raíz en la Espina de Pescado de Ishikawa y en el

Árbol de Fallas.

En los últimos 15 años esta metodología se ha extendido

mundialmente, siendo de uso común en una gran cantidad de
empresas de todas las ramas. Existen varios tipos de
metodologías, pero la mayoría de ellas se fundamenta en los
mismos principios de Causa y Efecto
Árbol de los Por Qué:
Es una herramienta usada en la metodología Análisis
Causa Raíz para ordenar gráficamente el análisis de
manera secuencial, desde el evento tope y a través de las
distintas Evidencias, encontrando la relación de causas y
efectos hasta llegar a las causas raíz del evento o
problema.
 Fundamentos de la relación Causa-Efecto
Causas y efectos son la
COBRANZA TARDÍA DE
misma cosa. FACTURAS
Efecto

El punto de inicio Causado por

SE INTRUDUCEN TARDE
dependerá de la LAS FACTURAS (causa)
perspectiva del análisis. Efecto
Causado por

Cada efecto puede tener FALTA DE SOPORTE ADECUADO

DE LOS GASTOS (causa)
una o varias causas Causado por
Efecto
(formación raíz del árbol).
NO SE LLEVA CONTROL DIARIO NO SE ELABORAN LOS INFORMES
La cadena interminable de DE GASTOS (causa) DE SEGUIMIENTO (causa)

causas y efectos debe Efecto Efecto

detenerse cuando la Causado por

GASTOS NO REPORTADOS A TIEMPO
solución a una causa se POR TODOS LOS DEPARTAM. (Causa)
escape del alcance de la Efecto
Causado por
gerencia.
NO SE DISPONE DE FORMATOS ADECUADOS NI
ENTE CENTRALIZADOR(Causa)
Se dan pasos pequeños. Efecto
 Ejemplo de relación Causa-Efecto
TAPONAMIENTO PREMATURO DE
INYECTORES
Efecto

Causado por
EXCESIVOS SEDIMENTOS EN
GAS COMB.(causa)
Efecto
Causado por

FILTRADO DEFICIENTE (causa)

Efecto
Causado por

EXCESIVOS TIEMPO DE FILTROS DE TIPO

REEMPLAZO (causa) INADECUADO (causa)
Efecto Efecto

Causado por
FALTA MANTENIMIENTO (Causa)
Efecto
Causado por
FALTA PLAN DE MANTENIMIENTO (Causa)
Efecto
 Relación Causa-Efecto Ejercicio
Elabore la relación Causa – Efecto que corresponde a los siguientes
recuadros.

MANO EN LA
VIA DEL TENIA HAMBRE
CUCHILLO

PESCÓ UN MANO
LIMPIANDO UN ROBALO SANGRADO
ROBALO CON
UN CUCHILLO
SALIÓ A
SE CORTÓ LA PESCAR
MANO
 Análisis Causa-Efecto Ejercicio
Elabore la relación a Causa – Efecto que corresponde a los siguientes
recuadros.

NO SE CUMPLE
ELEVADO COSTO DE FALTA DE PERICIA
NORMA DE
NUEVA ESTACIÓN DE DE LOS BOMBEROS
UBICACIÓN EST. DE
BOMBEROS
BOMBEROS

PARTES DE SISTEMAS
NO HACEN
CONTRA INCENDIO DE INCENDIO NO PRÁCTICAS CONTRA
FABRICA NO APAGADO A TIEMPO INCENDIO
DISPONIBLES

EST. DE BOMBEROS
BOMBEROS SE PROPAGA EL UBICADA MUY
EXTERNOS TARDAN INCENDIO EN LA LEJOS DE LA
MUCHO EN LLEGAR FÁBRICA FÁBRICA
Relación Causa – Efecto Ejercicio:
Elabore la relación a Causa – Efecto que corresponde a los siguientes
recuadros.

FATIGA

ALTAS
VIBRACIONES FALLAS
RODAMIENTOS
DESALINEACIÓN
INCUMPLIMIENTO DE
PRACTICAS
ADECUADAS DE
MANTTO.
NO SE VERIFICA
ALINEACION EN
CALIENTE

FALLAS RECURRENTES BOMBAS P-5115

Árbol de los Por Qué
Problema (Enunciado)
Cómo se manifiesta?
Porcentajes (impacto) % %
Evidencias (hechos)
Hipótesis %
% Posibles causas?

(Al validarlas de
convierten en hechos)
Posibles causas?

%
Posibles causas?
Causas Físicas Intermedias %
Posibles causas?
%
Causas Físicas
(ACCIÓN) Posibles causas?

Causas Humanas
% %

Causas raíz de Sistema (Latentes) Por qué ocurre?

(ACCIÓN: el análisis se detiene cuando
se puede tomar una acción concreta)
 Causas

Causas Directas
1. Son representadas por elementos, componentes, partes o situaciones que al ser
Físicas reemplazados o resueltos se elimina de forma temporal ó total el problema.
2. Al eliminar las fallas de los componentes y/o partes estas son las causas directas
que da un resultado inmediato a nivel directo, pero no es la causa raíz.

Causas Intermedia:
1. Son aquellas causas donde interviene el ser humano o las personas, estas generan
el efecto de la causa directa o de otra indirecta, típicamente esta asociado al Error
Humanas Humano.
2. Al eliminar las fallas humanas que son las causas Intermedias, al cambiar a las
personas o al despedirlas no se elimina el problema de fondo, solo se hace un
movimiento a nivel táctico ya que ésta no es la causa raíz.

Causas Raíz:
1. Son aquellas causas raíces donde el sistema y/o la organización permite que existan
fallas humanas y estas generan fallas en los componentes, típicamente estas causas
Sistema raíces están asociadas a las deficiencias latentes de la organización.
2. Al eliminar las causas raíces, el sistema y la organización se hacen mas robusta, el
cambio se logra a niveles estratégicos y logran ser sustentables, ya que es la
verdadera causa raíz.
Validación de las Hipótesis: es la fase mas crítica del ACR:

Para la validación deberán ser utilizadas distintas técnicas según sea el

caso. Entre éstas puede citarse las siguientes:

 Pruebas de campo
 Verificación de tendencias
 Análisis de Laboratorio
 Análisis de Falla por expertos
 Cualquier otra forma de verificación de hipótesis

Si se avanza sobre hipótesis no validadas adecuadamente, se llegarán a

causas raíz inexistentes ……. Si rechazamos una hipótesis por un método
no adecuado, podríamos estar ocultando las verdaderas causas de un
problema.
 PLAN VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS

Descripción de la Que se hará para Quien lo va a Cual es la

Fecha
Hipótesis Verificarla Verificar respuesta

Fecha La persona
responsable de
Cuál será la prueba Cuál fue el
El nombre de la validar la
que demuestre que Para cuando resultado que
Hipótesis a hipótesis dentro
la hipótesis es falsa se va a se obtuvo de la
Verificar del equipo
o verdadera validar la prueba
multidisciplinario
hipótesis de análisis
 PLAN VALIDACIÓN DE HIPÓTESIS

Descripción de la Que se hará para Quien lo va a Cual es la

Fecha
Hipótesis Verificarla Verificar respuesta

Instrumentación
Falla de la Verificación de la
15.02.2010 Pedro Pérez OK, Hipótesis
Instrumentación Instrumentación
rechazada

13.02.2010 Nivel Aceite OK,

Bajo nivel aceite Verificación nivel
Juan Jiménez Hipótesis
en el tanque aceite
rechazada

Filtros
15.02.2010 encontrados
Obstrucción Inspección Filtros
Pablo Hernández obstruidos,
Filtros Aceite Aceite
Hipótesis
Validada
Ajuste Ajuste
inadecuado Prueba de ajuste 18.02.2010 inadecuado,
válvula de alivio Oswaldo García
válvula de alivio Hipótesis
Validada
Validación de las Hipótesis:

Acción Validación Hipótesis

 Verificación de la Instrumentación Rechazada

 Verificación nivel aceite Rechazada
 Inspección Filtros Aceite Validada: MUY SUCIOS (70%)*
 Prueba de ajuste válvula de alivio Validada: AJUSTE INADECUADO (30%)*
 Verificación ajuste válvula de control Rechazada
 Inspección tubería succión bomba Rechazada
 Verificación de Fugas de Aceite Rechazada
 Verificación operación bomba auxiliar Rechazada

*porcentaje de la causa si no es resuelta

…Entonces, en Árbol de los Por Qué se utiliza para:
1. Representar de forma grafica, sistémica, estructurada y
sistemática la lógica de lo ocurrido.

2. Identificar el evento y las evidencias de lo ocurrido.

3. Identificar las hipótesis y verificarlas para descartarlas o

convertirlas en causas

4. Identificar los niveles de las fallas de los elementos y/o

componentes también llamadas causas directas

5. Identificar los niveles de las Fallas Humanas o causas

intermedias también llamadas Causas Humanas.

6. Identificar los niveles de las causas raíz que representan las

deficiencias del sistema – organización
 Componentes del árbol de los por qué
GUÍA TÉCNICA PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE CAUSAS
RAÍZ DE LOS INCIDENTES Y/O ACCIDENTES SSPA
Clave: 800/16000/DCO /GT /043 /10, Revisión: 1, Fecha: 01/01/2010

PROCED IMIENTO PARA EL DES ARROLLO Y CONSTRUCCIÓN DE UN ÁRBOL DE

CAUSAS RAÍZ
Generales.

Los pasos generales para el desarrollo y construcción de un árbol de Causas Raíz, a partir de
la información contenida en el reporte preliminar, son los siguientes:

• Paso 1 Defina el título del evento a analizar.

• Paso 2 Establezca las observaciones o evidencia/hechos relevantes, relacionados con la
ocurrencia del evento.
• Paso 3 Pondere cada observación o evidencia/hecho, de acuerdo con la probabilidad
atribuida a su relación con la causa física del evento e inicie el análisis con la de mayor
probabilidad.
• Paso 4 Elabore hipótesis de las posibles causas del evento, tomando como base la
observación o hecho relevante.
• Paso 5 Verifique las hipótesis como verdaderas o falsas, basándose en evidencias
objetivas.
• Paso 6 Continúe proceso de elaboración y verificación de hipótesis para cada observación.
• Paso 7 El proceso termina, cuando se han identificado las causas físicas, humanas y raíz
de sistema.
 Componentes del árbol de los por qué

El cómo se hace EVENTO El negado o el

Evidente el Evento Incumplimiento de la
Función Deseada

5% 80% 15%
Evidencia # 1 Evidencia # 2 Evidencia # N

Evento:

1.- El título del evento, puede tomarse de la descripción contenida en el reporte preliminar de
un incidente o bien, una no conformidad detectada en los informes de auditoría o en los
informes de desempeño. Se complementará con la consecuencia o consecuencias del
mismo, si las hubo, de una manera breve. Este será el evento detonante a analizar.
Negación de la función requerida

Ejemplo:
 Componentes del árbol de los por qué

Evidencias u observaciones:
Las observaciones, son hechos relevantes captados por los sentidos durante e
inmediatamente después, del evento principal y que pudieran estar relacionados
con su ocurrencia

EVENTO

5% Evidencia # 1 80% Evidencia # 2 15% Evidencia # ….

Cómo Se
Ejemplo Puede Dar ?
 Componentes del árbol de los por qué
Hipótesis:
1.- Se plantean a partir de la pregunta “ Como se Puede Dar “ esto permitirá ver de forma
amplia cuales son las posibles causas o factores causales.

2.- Cada hipótesis planteada se deberá validar con lo descrito en la línea – tiempo.

3.- Cada hipótesis tiene una posibilidad de darse respecto a un 100% y respecto a las otras,
es aquí donde se le asigna la prioridad bajo previo acuerdo del equipo de trabajo.

Cómo Se
Línea de Nivel de Puede Dar ?
Hechos Hipótesis
Priorida
10% 60% 30% d

Hipótesis A Hipótesis B Hipótesis C

Cómo Se
Puede Dar ?
3 20% 30% 30% 20%

Hipótesis B2 Hipótesis B3 Hipótesis B4

Hipótesis B1

1 2
 Componentes del árbol de los por qué

Las hipótesis son planteamientos sobre cómo pudieron haber ocurrido los
hechos. Cuando se generan las hipótesis, se debe tener en cuenta todas las
causas razonablemente posibles. En el caso del ejemplo, por ser ilustrativo,
solo se muestran algunas hipótesis descartadas, por ser falsas.

Hipótesis - Ejemplo
 Componentes del árbol de los por qué

Descripción de la Que se hará para Quien lo va a Cual es la

Fecha
Hipótesis Verificarla Verificar respuesta

Fecha La persona
Cual será la prueba responsable del Cual fue el
El nombre de la
que demuestre que Para cuando equipo resultado que
Hipótesis a
la hipótesis es falsa se va a multidisciplinario se obtuvo de la
Verificar
o verdadera validar la para validar la prueba
hipótesis hipótesis
Componentes del árbol de los por qué
Componentes del árbol de los por qué
 Componentes del árbol de los por qué
EVENTO

5% Evidencia # 1 80% Evidencia # 2 25% Evidencia # ….

25% 75% 0%

Falla Componente A Falla Componente B Hipótesis C

3 40% 0% 0% 60%

Hipótesis Hipótesis Falla Compo. B2

Falla Compo. B1

Causa Humana Causa física Causa Humana

Causa Humana Secuencia de las Causas Causa Humana

Causa Humana Causa Humana
5 Causas Físicas
Causa Raíz Causa Raíz Causa Humana Causa Raíz

Causa Raíz Causa Humana Causa Raíz

Causa Raíz
8 Causas Humanas
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz 12 Causas Raíces = Deficiencias
Causa Raíz Causa Raíz
 Componentes del árbol de los por qué
Las Causas Físicas: Directas

1.- Son representadas por elementos, componentes, partes o situaciones que al ser reemplazados
o resueltos se elimina de forma temporal ó total el problema.

2.- Al eliminar las fallas de los componentes y/o partes estas son las causas directas se da un
resultado inmediato a nivel operativo, pero no es la causa raíz.

Falla Componente A Falla Componente B Hipótesis C

3 40% 0% 0% 60%

Hipótesis Hipótesis Falla Compo. B2

Falla Compo. B1

Causa Humana Causa física Causa Humana

Causa Humana Secuencia de las Causas Causa Humana

Causa Humana Causa Humana
5 Causas = Físicas
Causa Raíz Causa Raíz Causa Humana Causa Raíz

Causa Raíz Causa Humana Causa Raíz

Causa Raíz
8 Causas = Humanas
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz 12 Causas Raíces = Deficiencias
Causa Raíz Causa Raíz
 Componentes del árbol de los por qué
Las Causas Humanas: Error o Violación Causa Intermedia

1.- Son aquellas causas donde interviene el ser humano o las personas, estas generan el efecto de
la causa directa o de otra indirecta, típicamente esta asociado al Error Humano.

2.- Al eliminar las fallas humanas que son las causas Intermedias, al cambiar a las personas o al
despedirlas no se elimina el problema de fondo, solo se hace un movimiento a nivel táctico ya
que esta no es la causa raíz.
Falla Componente A Falla Componente B Hipótesis C

3 40% 0% 0% 60%

Hipótesis Hipótesis Falla Compo. B2

Falla Compo. B1

Causa Humana Causa física Causa Humana

Causa Humana Secuencia de las Causas Causa Humana

Causa Humana Causa Humana
5 Causas Físicas
Causa Raíz Causa Raíz Causa Humana Causa Raíz

Causa Raíz Causa Humana Causa Raíz

Causa Raíz
8 Causas Humanas
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz 12 Causas Raíces = Deficiencias
Causa Raíz Causa Raíz
 Componentes del árbol lógico

Las Causas Raíces: Deficiencias Latentes Oportunidades !!!!

1.- Son aquellas causas raíces donde el sistema y/o la organización permite que existan fallas
humanas y estas generan fallas en los componentes , típicamente estas causas raíces están
asociadas a las deficiencias latentes de la organización.

2.- Al eliminar las causas raíces, el sistema y la organización se hacen mas robusta, el cambio se
logra a niveles estratégicos y logran ser sustentables, ya que es la verdadera causa raíz.
Falla Componente A Falla Componente B Hipótesis C

3 40% 0% 0% 60%

Hipótesis Hipótesis Falla Compo. B2

Falla Compo. B1

Causa Humana Causa física Causa Humana

Causa Humana Secuencia de las Causas Causa Humana

Causa Humana Causa Humana
5 Causas = Físicas
Causa Raíz Causa Raíz Causa Humana Causa Raíz

Causa Raíz Causa Humana Causa Raíz

Causa Raíz
8 Causas = Humanas
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz
Causa Raíz 12 Causas Raíces = Deficiencias
Causa Raíz Causa Raíz
Errores y Factores Humanos

Investigación y Análisis de Incidentes y Accidentes

El enfoque tradicional del error humano

Los Errores se dividen en:

Θ Negligencia

Θ Carencia de Compromiso

Θ Fallas al seguir las Reglas o Procedimientos

Desde esta perspectiva la gente puede evitar errores

por medio de la selección de un comportamiento
correcto
Nuevos enfoques del error humano según la HEALTH and
Safety Executive (HSE)

Errores Humanos

Los errores (Descuidos/Olvidos) son 'acciones que no fueron lo

planeado' (acciones no deseadas). Pueden ocurrir durante una
tarea rutinaria, por ejemplo, omisiones como olvidar hacer algo,
que afecta las reparaciones, mantenimiento, calibración o
pruebas. Éstos son poco probable ser eliminados por la
capacitación o entrenamiento.

Los errores humanos de alguna manera son el resultado del

desempeño humano poco confiable y se producen debido a una
inadecuada interacción entre el ser humano y la situación.
 Modelo del Queso Suizo de Reason

El Modelo Fallas latentes Error Activo

explica que los
accidentes
pueden ocurrir
solamente si Evento
existen una serie
de agujeros, o
debilidades en el
sistema de
barreras, que
permite un
Barreras
camino para que
ocurra el
accidente
 Caracterización del error humano

“El error humano es el resultado natural e inevitable de la acción humana

en su interacción con los sistemas”
TIPOS DE VARIABILIDAD DE LA ACCION HUMANA

Variabilidad aleatoria Variabilidad sistemática Variabilidad esporádica

de la acción humana de la acción humana de la acción humana

Fuente: API Publication 770, March 2001

Dependiendo del tipo de variabilidad presente en el desempeño de una

actividad, pueden diferenciarse los factores influyentes en la ocurrencia de los
errores humanos
 Caracterización del error humano

ERRORES HUMANOS
ALEATORIOS.
La variabilidad aleatoria se
caracteriza por un patrón de
dispersión alrededor de la meta
deseada.
Una de la formas de eliminar su
recurrencia es reduciendo la
variabilidad global del desempeño.

Algunas razones de esta variabilidad:

• Deficiente selección de personal

• Inadecuada identificación de la
Variabilidad aleatoria de capacitación requerida
la acción humana • Supervisión escasa o no entrenada
• Limites de calidad altamente tolerantes.
• Factores claves de desempeño fuera del
Fuente: API Publication 770, March 2001 control de los trabajadores
 Caracterización del error humano

ERRORES HUMANOS
SISTEMATICOS
La variabilidad sistemática se
caracteriza por la orientación hacia el
mismo lado del patrón de dispersión
de la acción humana.

Es normalmente atribuible a uno o

dos factores de relativa fácil
eliminación.
Algunas razones de esta variabilidad:

• Trabajar orientados por un limite y no

por un rango de tolerancia.
Variabilidad sistemática • Deficientes herramientas, equipos,
de la acción humana instrucciones, capacitación.
• Insuficiente experiencia
• Incompatibilidad extrema en la
Fuente: API Publication 770, March 2001 personalidad de los trabajadores.
 Caracterización del error humano

ERRORES HUMANOS
ESPORADICOS

La variabilidad esporádica se
caracteriza por una ocasional
desviación en la obtención del
objetivo.

Estos errores son los más difíciles de

predecir porque normalmente no están
correlacionados con los factores que
caracterizan a la actividad

Para reducir estos errores es necesario

Variabilidad esporádica categorizarlos y analizar las condiciones
de la acción humana presentes cuando éstos ocurren, de tal manera
que se puedan crear mecanismos de control
para evitar que la condición se presente
nuevamente.
Fuente: API Publication 770, March 2001
 Fundamentos Técnicos de Confiabilidad Humana

Eventos no deseados Enfoque Integrado del estudio

de Confiabilidad Humana
Asociados con el Lo asociado al comportamiento
Comportamiento (conducta) (conducta) puede a su vez
94% clasificarse de la siguiente
manera:

6% NO PUEDE NO SABE
Asociados con la Condición
55% 35%

10%
NO QUIERE

Donde quiera que ocurra un evento no deseado (diseño, procura, construcción,

operación y mantenimiento), las causas pueden ser asociadas al comportamiento
(conducta) ó a la condición:
 Fundamentos Técnicos de Confiabilidad Humana
Enfoque Integrado del estudio de Confiabilidad Humana

Eventos no deseados Asociados con la Condición (6%)

Aunque una parte de las causas se debe a errores de diseño y toma de
decisiones, estos eventos normalmente están relacionados con la
disponibilidad, actualización y aplicación de procedimientos de operación
y mantenimiento. Para eliminar esta causa se requiere hacer énfasis en
5 factores fundamentales:

 Disponibilidad (existencia y accesibilidad)

 Efectividad y Calidad
 Comunicación
 Seguimiento al ciclo de trabajo y estricta aplicación
 Revisión continua (procedimientos e instrucciones de trabajo),
principalmente cuando ocurren cambios operacionales y de diseño.
Fundamentos Técnicos de Confiabilidad Humana
Enfoque Integrado del estudio de Confiabilidad Humana

Asociados con el Comportamiento

(conducta)

94%
 Fundamentos Técnicos de Confiabilidad Humana
Enfoque Integrado del estudio
de Confiabilidad Humana

NO SABE
NO PUEDE 35% Objetivo intrínseco:
55% Mejorar la Confiabilidad
Humana para disminuir el
nivel de accidentalidad y
ocurrencia de eventos no
10% deseados.
NO QUIERE

Motivación
MOTIVACION

Confiabilidad
Humana
Recursos /
Destrezas CONOCIMIENTO
Conocimiento
(Pericia)

Estas “razones” de la ocurrencia del evento no deseado (No puede; No Sabe; No

quiere), se relacionan directamente con los factores que causan bajo nivel de
desempeño y afectan la efectividad operacional (Motivación; Conocimiento;
Recursos, Destrezas y Pericias):
 Fundamentos Técnicos de Confiabilidad Humana
Enfoque Integrado del estudio
de Confiabilidad Humana

Enfoque Integrado del estudio de Confiabilidad Humana

Se requiere enfocar el estudio, siguiendo un plan, sobre las áreas que en conjunto
afectan el desempeño de los individuos:

QUÉ Y POR QUÉ

Conocimiento Saber

Confiabilidad
Poder Humana
(Ser Capaz)
Recursos /
Destrezas Motivación Querer
(Pericia)
PARA QUÉ
CÓMO, DÓNDE , • Entender rol e importancia
CUANDO Y CON QUÉ de su trabajo.
• Factores Organizacionales
y de Entorno Psicosocial
adecuados.
 Fundamentos Técnicos de Confiabilidad Humana
Enfoque Integrado del estudio
de Confiabilidad Humana

¿Qué factores pueden incluirse en el análisis?

Factores Físicos Factores

Psicológicos
• Confiabilidad de Activos • Conducta y
• Carga de Trabajo Personalidad
• Calidad de la Supervisión • Cultura
• Ergonomía • Idiosincrasia
• Contexto Operacional • Sentido de
Pertenencia
• Valores
• Aversión al
Riesgo

Factores Neuro-Fisiológicos
• Estructura física
• Diferenciación de Genero
• Robustez
• Habilidades Neuro Motrices Ver notas en las
• Ritmo Biológico siguientes diapositiva
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Enfoque Integrado del estudio de Confiabilidad Humana

¿Qué factores pueden incluirse en el análisis?

Los factores Físicos y Psicológicos son Causa y

Efecto de la Cultura y de la Filosofía
Organizacional, mientras que los factores
Neurofisiológicos son intrínsecos del individuo y
afectan la efectividad del desempeño

El estudio de estos factores permite conocer y

“tratar” las causas de los eventos no deseados y la
relación existente entre los índices de adversidad y
resiliencia presentes en la organización

Dada la estrecha correlación existente entre los factores (cada factor tiene
un nivel de influencia y a su vez es afectado por los otros dos), su estudio y
“tratamiento” por separado, produce resultado parciales y en ocasiones a
más largo plazo. Por esta razón, se propone el enfoque integrado.
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Enfoque Integrado del estudio de Confiabilidad Humana

¿Qué factores pueden incluirse en el análisis?

Algunas precisiones importantes:

El estudio de Confiabilidad Humana no

pretende modificar en forma inmediata estos
factores debido a la complejidad y el tiempo
requerido que esto involucra.

El estudio apunta a la organización y no a los

individuos como entes independientes. Esto implica
que se determina lo que la empresa puede hacer
para trabajar con las “condiciones” de los individuos
y se generan estrategias con las que el individuo
puede modificar estos factores.

El objetivo principal es el logro de protocolos de comportamiento, para

que un individuo con sus debilidades y fortalezas, pueda trabajar mejor
en la organización.
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Enfoque Integrado del estudio de Confiabilidad Humana

Factores Físicos
Confiabilidad de Activos
La probabilidad de ocurrencia de un evento no
deseado debido a la acción humana, es
directamente proporcional a la frecuencia de fallas
de los equipos de un sistema de producción.

Carga de Trabajo
• Relación cantidad de trabajo vs. personal entrenado para ejecutarla.
• Excesivos y significativos “Picos” de trabajo.
• Organización del trabajo.
• Características de las jornadas de trabajo (horas por día, días continuos)
• Relación de tiempo y movimientos para realizar las tareas.
• Competencias ajustadas al perfil requerido del puesto de trabajo.
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Factores Físicos
Calidad de la Supervisión
• Dominio de la tarea
• Espacio de control
• Niveles jerárquicos
• Burocracia
• Tipo de liderazgo (profesional, impositivo)

Contexto Operacional
• Perspectivas de producción (niveles de producción altos o
bajos)
• Ambiente de operación
• Calidad y disposición de los insumos requeridos
• Estándares de Desempeño (calidad y efectividad)
• Políticas de refacciones, recursos y logística
• Sistemas automatizados, de protección y alarmas
• Mantenimiento programado
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Factores Físicos
Ergonomía
Orientación Histórica
• Interfase hombre-máquina o ergonomía del
"hardware“
• Interfase hombre-ambiente o ergonomía
ambiental
• Interfase hombre – información.
• interfase hombre – organización – Información –
ambiente - maquina.

Espacio de estudio
• Antropometría (puesto de trabajo) • Iluminación, clima y ruido
• Trabajo muscular (herramientas) • Diseño para grupos específicos
• Postura en el trabajo • Diferencias culturales
• Biomecánica • Trabajadores de edad avanzada
• Fatiga y recuperación • Trabajadores con necesidades especiales
• Controles, indicadores y paneles
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Ergonomía
El error más común y frecuente en el diseño de
puestos de trabajo, es considerar que será
ocupado por individuos “estándar ”

“Llegará el momento en que los puestos

tengan la adaptabilidad necesaria para que
cada individuo sienta que ha sido diseñado
para él.”
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Enfoque Integrado del estudio de Confiabilidad Humana

Factores Psicológicos Conducta y Personalidad

• Sistema Mente – Cuerpo
• Comunicación Intrapersonal
• Actitud – Comportamiento
• Subconsciente – Ambiente
• Conocimiento propio

Cultura e Idiosincrasia
• Estereotipos
• Prejuicios
Sentido de Pertenencia • Religión
y Valores • Modelos mentales
• Paradigmas
• Rasgos valorativos personales vs
organizacionales Circunstancias
• Liderazgo
• Entorno social - familiar • Permanentes
• Posibilidades de desarrollo • Dinámicas
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Factores Psicológicos Aversión al Riesgo

 Se mide mediante test de percepción del riesgo, el
cual determina el grado de aversión del individuo
ante situaciones comunes y extraordinarias
 Permite identificar potenciales “héroes” cuyo grado
de percepción del riesgo no le permite identificar la
presencia de peligros inminentes
 Es el mejor diagnóstico para identificar individuos
con conductas tendentes al acto inseguro
 Al inicio de la tarea
 Durante su ejecución
 En ocasión de acciones no rutinarias
o eventos fuera de lo establecido
 Al finalizar la actividad
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Executive (HSE)

Factores Humanos

Los factores humanos se refieren a los factores de

medio ambiente, organización y de trabajo; y a las
características humanas e individuales que influyen en
el comportamiento en el trabajo de una manera que
pueden afectar la seguridad.

En general, los factores humanos se refieren a todos

esos aspectos que deben ser controlados para obtener
un rendimiento humano confiable.
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Executive (HSE)

Los Factores Humanos incluyen tres aspectos importantes

Individuo:
Competencia, habilidades, Trabajo:
personalidad, actitudes, Tareas, carga de trabajo,
percepción del riesgo… ambiente, paneles y
controles, procedimientos…

Organización:
Cultura, liderazgo,
patrones de trabajo,
comununicaciones
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Executive (HSE)

HSE establece que existe una interacción entre los tres

aspectos de los factores Humanos y en una organización
bien administrada:

El Trabajo está bien diseñado

para ajustarse a las destrezas
y limitaciones conocidas del
personal o grupo que lo realiza.
Individuo:
Competencia, habilidades, Trabajo:
personalidad, actitudes, Tareas, carga de trabajo,
Esto es llamado: ajustar el percepción del riesgo… ambiente, paneles y
controles, procedimientos…

trabajo al humano, e incluye:

Organización:
áreas de trabajo, el ambiente, Cultura, liderazgo,
patrones de trabajo,

herramientas, materiales, comununicaciones

maquinaria, paneles y controles,

sistemas de administración y
comunicación y todos los
materiales escritos para guía y
control del trabajo
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Executive (HSE)

La empresa también
seleccionará Individuos
ajustados a las necesidades
del trabajo (ajustar el humano al
trabajo). Individuo:
Competencia, habilidades, Trabajo:
personalidad, actitudes, Tareas, carga de trabajo,
percepción del riesgo… ambiente, paneles y
controles, procedimientos…
Deberán tener: la más ajustada
psique (tamaño, contextura y Organización:
Cultura, liderazgo,

fortaleza), personalidad e patrones de trabajo,

comununicaciones

inteligencia ajustada al trabajo.

Deberán se competentes,
teniendo las destrezas
correctas, comprensión,
experiencia y entrenamiento
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Executive (HSE)

La administración de la
Organización toma la
responsabilidad sobre todos los
aspectos del trabajo y diseño del
trabajo: deberá crearse y
Individuo:
mantenerse un buen sistema de Competencia, habilidades,
personalidad, actitudes,
Trabajo:
Tareas, carga de trabajo,
percepción del riesgo… ambiente, paneles y
administración de la seguridad y controles, procedimientos…

fomentar una buena cultura de Organización:

seguridad, mostrando un Cultura, liderazgo,
patrones de trabajo,
comununicaciones

compromiso genuino y
consultando a los trabajadores
sobre decisiones claves.

Una organización que aprende tomará

en cuenta las más recientes mejores
prácticas en seguridad y aprenderá de
los accidentes e incidentes.
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Executive (HSE)

Factores Humanos
Según HSE, los Factores Humanos que requieren especial atención en
los sitios de riesgo importante son:

1. Factores gerenciales de seguridad

2. Competencia
3. Humanos y riesgo (integración de factores humanos en
evaluaciones de riesgo y de investigación de accidentes)
4. Procedimientos escritos
5. Respuesta de emergencia
6. Mantenimiento
7. Cultura de la seguridad
8. Comunicaciones de seguridad críticos
9. Manejo de alarmas y diseño de la sala de control
10. Fatiga (cansancio)
11. Cambio Organizacional y gerencia (administración) de transición
12. Factores humanos y la política de prevención de accidentes
mayores
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1. Factores gerenciales de seguridad

Factores Humanos – Check List
Para todos los trabajos realizados, la empresa normalmente:
 Elige el personal más calificado para hacer el trabajo, ya sea su propia gente o contratistas (afecta
Factor Humano 2)
 Da a la gente trabajo interesante y variado sin sobrecargarlos
 Organiza el trabajo a realizar en equipos, si ésta es la mejor opción (2 y 3)
 Se encarga de que el entorno de trabajo no esté demasiado caliente o frío o incómodo (3 y 10)
 Mantiene bajo los niveles de ruido para ayuda la comunicación y la concentración (9)
 Proporciona buena iluminación (9)
 Organiza horas de trabajo razonables y breaks para comida y descansos (10)
 Se asegura que hay suficiente espacio para trabajar, es decir, no demasiado encogido o confinado (12)
 Las instrucciones escritas y otros trámites esenciales funcionan muy bien (4)
 Evita sobrecargar a las personas con información y no da información contradictoria (8)
 Proporciona las herramientas y equipos adecuados para hacer el trabajo (6)
 No se aplica presión irracional de tiempo (3 y 8)
 Minimiza las interrupciones del trabajo y no cambia las prioridades todo el tiempo (3)
 Se asegura que, si un trabajo es entregado a otro turno, la información clave es también entregada (8)
 Proporciona buena supervisión de tareas importantes o de equipos menos experimentados (2)
 Ha practicado planes de emergencia realistas en el lugar de trabajo en caso de que existe un problema
(5)
 Alienta a una buena cultura de trabajo y las buenas relaciones entre las personas (7)
 No cambia constantemente la organización, las responsabilidades individuales o líneas de mando (11)
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Executive (HSE)
Las empresas no siempre son realistas sobre cómo la gente se comporta realmente
en el trabajo, por ejemplo:

Las empresas dan

La administración debería…
por hecho que los La realidad es…
empleados…
Averiguar por qué no los usan.
Siguen Los procedimientos normalmente no existen
Verificar si la manera como se realiza el trabajo es la más
procedimientos o están desactualizados o mal escritos. La
eficiente y segura.
gente realiza sus propios métodos de
trabajo.

Para los nuevos: proveer de supervisión y buenos

Son totalmente Todos tienes brechas de conocimiento.
procedimientos
competentes en Algunas empresas han perdido
Para aquellos cuyo conocimiento está desactualizado, re
todo lo que hacen trabajadores de alta experiencia
evalúelos y provéales de entrenamiento de
refrescamiento
Para aquellos que están de salida: planee que los
reemplazos aprendan de su experiencia, antes de que se
vayan.

Inclusive la gente que está en su sitio Diseñar oficios que estimulen el interés; inclusive dando
Están altamente
motivados en su ideal tiene “días malos”; muchas tareas un trabajo a alguien que podría realizar una máquina.
rutinarias son aburridas Rotar a la gente de los puestos aburridos pero
trabajo
necesarios.
Están siempre Los trabajadores deambulan o se les pide Aceptar que la gente no siempre está donde debería
donde deberían que hagan favores a otros, sacándolos de estar. Proveerlos de radios y pagers. Gestionar un
estar su sitio normal de trabajo sustituto cuando alguien realmente necesite ir a otro
lugar.
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Executive (HSE)

Las empresas dan

por hecho que los
La administración debería…
empleados… La realidad es…

Hacer prácticas de emergencia, de manera que todos

En una emergencia Las verdaderas emergencia son
estén familiarizados con las rutinas requeridas y
‘salvarán el día’ usualmente muy complejas y estresantes.
mantengan sus habilidades en estos eventos poco
frecuentes. Proveer información clara durante las
emergencias. Tener una estructura clara con planes de
contingencia y asegurarse de que todos conozcan su rol.

Trabajan muy Todas las tareas son propensas a errores Considerar los errores humanos cuando se evalúe el
confiablemente. – algunas más que otras. Los errores riesgo. Diseñar los sistemas de manera que sean
Muy poco probable humanos son la mayor causa de resistentes al error humano y permitiendo tiempo
que produzcan accidentes y pueden ocurrir en todos los para corregir el error. Para tareas críticas de
errores oficios – incluyendo operaciones, seguridad, asegurarse que, por ejemplo, los pasos
mantenimiento, proyectos y la claves se verifiquen en forma independiente y que
administración los procedimientos y otros apoyos del trabajo sean
claros. Evitar la cultura de buscar culpables.
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Executive (HSE)

2. Competencia
• Proceso que asegure que todos los que trabajan
con los mayores peligros sean competentes.

• Enlazar el proceso de ‘aseguramiento de

competencia’ con el análisis de riesgo de
accidentes mayores.

• Primero identificar los peligros de su localidad. Por

ejemplo, para un material peligroso, debe entonces
identificar las ‘tareas críticas’ y asegurase que el
personal tenga la habilidad, conocimiento y
experiencia sobre el material y el proceso para
ejecutar las tareas críticas. Los Gerentes también
tienen tareas críticas!!
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Competencia – Check List

 Conoce todos los peligros que podrían surgir en cada tarea (incluyendo durante la
operación normal, mantenimiento y las tareas de emergencias)
 Tiene un buen proceso de selección para identificar los empleados o contratistas
adecuados para las tareas
 Conoce el tipo exacto de la persona para asignar a cada tarea
 Tiene suficientes personas para siempre ser capaz de colocar a la persona adecuada en
un trabajo determinado
 Puede identificar las deficiencias en la habilidad de una persona o de los conocimientos
o experiencia (competencia)
 Conoce la mejor manera de proporcionar las habilidades y conocimientos que las
personas necesitan (por ejemplo, capacitación, incluida en el trabajo)
 Tiene acceso a los mejores recursos de formación (instalaciones de entrenamiento,
instructores y equipo).
 Se hace fácil para las personas obtener la capacitación que necesitan
 Siempre se utilizan instrucciones y procedimientos de trabajo reales en la capacitación
 Mejora continuamente la competencia de los gerentes, así como del personal
supervisorio.
 Nunca deja una persona hacer un trabajo crítico en el cual no es competente para
realizarlo
 Evalúa si la formación impartida ha sido efectiva
 Retienen a las personas si las necesitan
 Se mantienen buenos registros para conocer qué formación/experiencia ha tenido cada
persona y lo que necesitan a continuación
 Cambia la selección, la formación y el sistema de evaluación, si no funciona
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3. Ser humano y Riesgo

Mediante la observación directa de personas en el trabajo, los
especialistas en confiabilidad humana encontraron que hay cuatro tipos
básicos de error humano.

Descuidos, Olvidos, errores y violaciones

Para ellos hay pequeñas diferencias en cómo prevenirlos

Descuido

Sucede cuando una simple acción física realizada con frecuencia sale
mal.

Ejemplo: Llegas a 'botón A' (que es el control de 'subir' para una grúa)
pero accionas el 'botón B' (el control de ‘bajar') en su lugar. En el panel
de control, el botón B está por debajo de Botón A. Tu error baja un objeto
que se trasladaba, hasta los cables eléctricos que llevan una carga
crítica de suministro para la planta.
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Descuido…

Otro tipo de ‘Descuido' ocurre al leer el instrumento equivocado. Una vez

más, si los instrumentos están demasiado cerca entre sí, hay un riesgo
de lectura erróneo.

Soluciones del ejemplo:

• mejor diseño/arreglo de controles (y paneles);

• diseñarlos de manera que sea difícil operarlos accidentalmente;
• control estricto para que no se levanten cargas sobre equipos
vulnerables (o colocar barreras físicas si no puede evitarse)
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Olvido

Un Olvido o lapsus de atención o memoria.

Ejemplo: En el paso 9 en su procedimiento de 25 pasos suena el

teléfono y Ud. contesta. Después vuelve a la tarea, olvidas dónde
estaba en la secuencia. Usted omite los pasos 10 y 11 y va
directamente al paso 12. Sin embargo, los pasos 10 y 11 son
precauciones de seguridad importantes.

Soluciones del ejemplo:

• proporcionar procedimientos escritos que tengan donde

marcar el cumplimiento de cada paso.
• supervisar las tareas claves; y
• aplicar estrictamente las reglas acerca de las interrupciones
del personal en tareas críticas
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Error

No comprender correctamente cómo funciona algo o un error de

diagnóstico o de planificación.

Ejemplo: Su planta comienza a comportarse extrañamente - observa

líquido que fluye en una tubería de residuos a través de una válvula que se
creía estaba cerrada. Intenta averiguar qué está pasando y cómo regresar
la planta a la normalidad. Ud. no tiene exactamente la información correcta
o la experiencia. Ud. piensa que la válvula se ha abierto por error, por lo
que la cierra.

Esto desvía el líquido a través de una rebose a un tanque. El grupo de

mantenimiento en el tanque había abierto el válvula manualmente para
drenar los residuos peligrosos a un tanque de tratamiento mientras
trabajan. Fue un error de ellos no decirle, pero su 'solución' envía los
residuos peligrosos a su área de trabajo. Su diagnóstico y plan de
recuperación, son equivocados.
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Soluciones de ejemplo:
• aumente el conocimiento y experiencia aplicada a este tipo de
problemas (mejorando la competencia del operador o asegurando que
los operadores platiquen situaciones complejas en grupo y luego
compartan lo aprendido en la planta);
• utilice procedimientos especiales que lo guíen a una solución segura.

Violación

Infringir deliberadamente reglas y procedimientos.

Ejemplo:

Ud. Está reemplazando un sello mecánico y del Almacén le entregan un

sello equivocado. Debido a que la especificación es muy similar y tomará
mucho tiempo obtener el sello correcto, Ud. instala el que tiene y le realiza
prueba de fugas (hermeticidad). Opera bien, pero en pocas semanas el
sello falla porque no es el adecuado para la bomba.

Soluciones de ejemplo:
aprenda sobre violaciones, mejore la cultura y actitudes hacia la seguridad
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Lógica de la Administración del Riesgo (qué podría pasar y cómo?)

1. Qué peligros tenemos en esta localidad? 5. Qué podría pasar que dispare una falla
Haga una lista. Tome cada uno y siga al humana un día en particular? Ambiente,
paso 2. fatiga del operador, sobrecarga? Sobre qué
aspectos podríamos perder el control?
2. Cuáles son las tareas críticas involucradas
en este peligro? (una tarea crítica es aquella
6. Existen suficientes barreras en sitio para
donde la falla humana puede resultar en un
mantener los peligros bajo control? O el
daño grave).
riesgo de permitir este peligro es todavía
muy alto? Qué otras barreras necesitamos?
3. Tenemos confianza que no existen fallas
latentes en nuestro sistema? (o sea, todos
los oficios, personas y organización son 7. Las fallas humanas identificadas antes
adecuados)? todavía podrían permitir que se produzca el
peligro? Cuáles son las consecuencias
4. Un Descuido, Olvido, error o violación posibles de esas fallas?
podrían resultar en un accidente mayor?
8. Cuál es el peor caso en términos de
consecuencias de los eventos identificados
antes?
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Administración del Riesgo – Check List
En su sitio de trabajo:
 Se dispone de un proceso de gestión exhaustivo de riesgo y …
 Usa asesores experimentados de riesgo ya sea de dentro de la empresa o traídos desde fuera de
la empresa para hacer la evaluación
 …tiene identificados todos los peligros y riesgos en cada puesto de trabajo que realiza
(incluyendo en la operación normal, mantenimiento, en las tareas de emergencias y las tareas de
supervisión y administración)
Y en el uso de estos recursos…
 Conoce qué partes de cada puesto de trabajo son ‘críticas sobre la seguridad’ (donde un error
podría reducir nuestro control sobre los peligros)
 Conoce con bastante precisión que tan probable es que una tarea pueda salir mal y causar un
accidente
 Está convencido de que se han colocado barreras efectivas que reducen el riesgo de causar
daños a un nivel que es tan bajo como sea razonablemente posible
Igualmente:
 se investigan todos los accidentes e incidentes minuciosa y sistemáticamente
 Se identifican claramente las causas de los accidentes e incidentes que se investigan
 Se utiliza un ‘modelo’ de accidente que separa causas en sistema / 'latente' y fallas humanas
‘inmediatas'
 Se dispone de un buen sistema que permita al personal reportar incidentes y accidentes
 Siempre se actúa sobre la información que se dispone en el sistema……
 … se retroalimenta la información al personal acerca de los informes que se colocan en el
sistema
 … se proponen soluciones después de un incidente o accidente que todo el mundo acepta y que
son eficaces para abordar las causas subyacentes e inmediatas del incidente o accidente
 Se dispone de investigadores altamente competentes de incidente/accidente con procedimientos
extensos y listas de comprobación para ayudarles
 Se utiliza información del sistema para actualizar las evaluaciones de riesgo
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Causas raíz de Accidentes e Incidentes

Las causas raíz son las razones primordiales subyacentes de un accidente o

incidente. Por ejemplo, las fallas de un sistema de gestión particular
permiten un diseño defectuoso, capacitación insuficiente o deficiencias en el
mantenimiento. Éstos, a su vez, conducen a actos inseguros o condiciones
que pueden resultar en un accidente.

Las causas contribuyentes son factores que, por sí solos, no conducen a las
condiciones que en última instancia provocan el evento. Sin embargo, estos
factores facilitan o favorecen la ocurrencia del evento o aumentan su
gravedad. Las personas pueden debatir si determinados factores deben ser
clasificados como causas, causas contribuyentes, o ninguno. Sin embargo,
los accidentes graves generalmente involucran a más de una causa.
Prácticamente ninguno de los accidentes investigados involucran sólo a una
única causa. Más comúnmente, una docena de causas raíz y causas
contribuyentes son identificadas.
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4. Procedimientos
¿Por qué abordar procedimientos?

Las investigaciones han demostrado, en los casos donde las causas de

incidentes son "factores humanos", que en la mayoría de los casos la
causa específica es un problema con los procedimientos.

No conformidad o ‘violaciones'

Incluso los mejores empleados pueden cometer un error y sin querer

dejar de seguir un procedimiento. A veces, la gente elige
deliberadamente hacer caso omiso de un procedimiento. Esto se
conoce como una "violación". Las violaciones son importantes, porque
han sido encontradas vinculadas con el 70% a 90% de los incidentes y
accidentes.

Su política de prevención de accidentes mayores debe describir cómo

se desarrollan, revisan y publican sus procedimientos.
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Procedimientos– Check List
Los procedimientos en la empresa son:
Siempre fáciles de encontrar cuando se requieren – para
 Las tareas de operaciones (incluyendo arranque / parada)
 Tareas de puesta en servicio (comisionamiento)
 Tareas de mantenimiento
 Tareas de emergencia
 Están completamente actualizados
 Establecidos en pasos lógicos
 Muy fáciles de leer y claros porque…
 Usan palabras que la gente entiende
 Utilizan diagramas, imágenes, diagramas de flujo y listas de comprobación para aclarar
cada paso de la tarea
 El tamaño, el color y el estilo de letras e ilustraciones son claros
 Son precisos – descritos tal como se realiza el trabajo en realidad
 Destacan siempre los pasos de una tarea donde se debe ser especialmente cuidadoso
 Útiles para describir todos los elementos de equipos especiales (herramientas, implementos de
seguridad) que se requieren para cada de trabajo
 Siempre en buenas condiciones (no sucio, roto o con partes faltantes)
 Utilizado para entrenar a la gente cómo hacer el trabajo
 Actualizado rápidamente si la manera de hacer el trabajo cambia
 Allí por una buena razón, no sólo como una reacción por el último accidente
 Totalmente coherente con el resto de la información (por ejemplo, con las instrucciones verbales
de supervisores)
 Complementado por otro tipo de ayudas (check lists tamaño de bolsillo; material de referencia)
Nota: ninguna empresa podrá marcar todo lo anterior; si Ud. lo ha hecho, debe examinar
nuevamente muy cuidadosamente las preguntas.
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5. Respuesta de Emergencia – Check List

Para situaciones de emergencia, la empresa ha:

 Evaluado cuáles emergencias son más probables (o las que no son muy probables pero
podrían hacer mucho daño)
 Configurado buenos sistemas de advertencia (alarmas, luces intermitentes) para que todos
sepan que hay un problema
 Instalado sistemas de paro remoto para que nadie deba dirigirse a una zona de peligro
para aislar un equipo
 Provisto de equipos disponibles en caso de los equipos fallen
 Instalado alarmas suficientemente ruidosas, brillantes y claras, para que sean notadas en
cualquier condición
 Provisto de equipos específicos (ropa protectora, lucha contra incendios, radios, etc.) para
los tipos de emergencia que se podrían presentar
 Elaborado planes claros para cada tipo de emergencia
 Elaborado buenos procedimientos escritos
 Probado los procedimientos y el desempeño del personal en ejercicios y simulacros
 Cambiados equipos o cómo hacemos las cosas basado en las enseñanzas de ejercicios
 Dado instrucciones claras acerca de los roles y cómo organizarse para una emergencia
 Establecido planes de contingencia en caso de que alguien del equipo de emergencia se
encuentre ausente
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Executive (HSE)

6. Error de Mantenimiento

Las empresas centran su atención en accidentes

durante el mantenimiento que podría lesionar el
mantenedor, más que el potencial accidente grave que el
mantenedor pueda ocasionar por un error.

Los errores humanos en mantenimiento y reparación

pueden dejar sistemas indisponibles que sean
necesarios por razones de seguridad o podrían introducir
fallas que hacen a los equipos no seguros.
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6. Error de Mantenimiento – Check List

Si su empresa administra bien el mantenimiento, debería poder marcar la mayoría de los
siguientes cuadros:

Cuando se trata de mantenimiento, la empresa:

 ... está plenamente consciente de qué trabajos de mantenimiento pueden conducir a un accidente
de riesgo importante
 ... tienen buenas defensas para asegurar que estos accidentes sean muy improbables,
incluyendo:
 las barreras físicas y protecciones
 controles 'Administrativos' (permisos, procedimientos, listas de comprobación)
 controles de administración (supervisión y comprobación de tareas)
 equipos de mantenimiento altamente competentes
 tareas de mantenimiento bien diseñadas (interesantes, sin presión del tiempo, condiciones
cómodas)
 ... basa el programa de mantenimiento en la evaluación de riesgos de accidentes graves
 ... comunica bien durante los turnos y entre turnos
 ... tiene especial cuidado sobre técnicos y contratistas de mantenimiento temporales o inexpertos
 ... realiza caminatas de inspección de las tareas de mantenimiento en progreso
 .. han tenido en cuenta la facilidad de mantenimiento de los sistemas y se mejoran continuamente
 .. busca signos tempranos de problemas (por ejemplo, muy alto back log de trabajos, tiempos
excesivos de reparación, comentarios adversos del personal)
 . .. investiga incidentes y accidentes para aprender de las fallas humanas en el mantenimiento y
mejora los sistemas
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Executive (HSE)

Importante
 Rediseñe para que sea imposible armar una pieza o equipo
incorrectamente a menos que la dirección, ubicación o el
orden no sea importante

 Haga que las tareas sean más interesantes

 Coloque un código de color, número u otra marca para mostrar

la ubicación correcta de las piezas.

 Diseñe las tareas de manera de darle a la persona que la hará

suficiente tiempo y condiciones de bajo estrés para hacerlo
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7. Cultura de Seguridad

Cultura de una organización: mezcla de valores

compartidos, actitudes y patrones de comportamiento
que dan a la organización su carácter particular.

"la manera de hacer las cosas aquí"

Cultura de seguridad de una organización: ideas y

creencias que comparten todos los miembros de la
organización acerca de riesgo, accidentes y problemas
de salud
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Razones de disminución de Accidentes

Maquinaria

Empleados
Accidentes/100,000 habitantes

Organización

Margen Murphy
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Executive (HSE)

La mayoría de los accidentes son debidos a errores humanos o

violaciones. El próximo gran paso de cambio en seguridad ha
comenzado y está basado en el desarrollo de una buena Cultura
de Seguridad que influencie positivamente el comportamiento
humano en el trabajo para reducir errores y violaciones.

La Cultura de Seguridad no es una idea difícil, pero generalmente se

describe en términos de ‘confianza’, ‘valores’ y ‘actitudes’. Puede ser
difícil describir lo que éstos significan, pero se puede juzgar si una
empresa tiene una buena cultura de seguridad de lo que sus
empleados hacen realmente en lugar de lo que dicen.
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Cultura de Seguridad – Check List
La empresa tiene una buena cultura de seguridad, porque:
 los administradores regularmente visitan el lugar de trabajo y platican asuntos
de seguridad con los trabajadores
 da información regular, clara sobre asuntos de seguridad
 es posible plantear una preocupación de seguridad, sabiendo que la empresa lo
toma en serio e informan lo que están haciendo sobre él
 la seguridad es siempre la prioridad más alta de la empresa, se puede detener
un trabajo si no se siente seguro
 investiga todos los accidentes e incidentes, hace algo al respecto y da feed
back
 se mantiene actualizada con nuevas ideas sobre la seguridad
 se puede obtener equipo de seguridad y capacitación, si es necesario – el
presupuesto para ello es adecuado
 todos están incluidos en las decisiones que afectan la seguridad y regularmente
se solicita su opinión
 es raro para que cualquiera pueda tomar un camino más corto o riesgos
innecesarios
 se puede ser abierto y honesto acerca de la seguridad: la empresa
simplemente no busca culpables
 la moral es en general elevada
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Factores que influyen en rendimiento (FIR)

Son las características de la gente, las tareas y las

organizaciones que influyen en el desempeño humano y
por lo tanto, en la probabilidad de falla humana.

Los FIR incluyen la presión del tiempo, fatiga, diseño de

controles y pantallas y la calidad de los procedimientos.

Evaluar y mejorar los FIR es el enfoque fundamental

para maximizar la confiabilidad humana y minimizar
errores