CENTRO MEDICO VIRGEN CENTRO MEDICO VIRGEN

NATIVIDAD S.A.C NATIVIDAD S.A.C

RESOLUCION DIRECTORAL REGIONAL Nº 460 – 2018/[Link]-HVCA/DRTC RESOLUCION DIRECTORAL REGIONAL Nº 460 – 2018/[Link]-HVCA/DRTC

EVALUACION PSICOLÓGICA TEST DE LA PERSONA CON ARMA(15min)

CATEGORÍA PROFESIONAL Y NO PROFESIONAL
TEST LABERINTO DE WECHSLER WISC-R NOMBRES Y APELLIDOS: ……………..……..…………………………………………………….
FECHA DE EVALUACION: ……………………..…………………..……………………………….
NOMBRES Y APELLIDOS: _____________________________________
HORA DE INICIO: _____________ TIEMPO: 15 MINUTOS .
FECHA DE NACIMIENTO: ____________ D.N. I:____________EDAD: _____
DIBUJA A UNA PERSONA CON ARMA
INSTRUCCIÓN: SUPERIOR SECUNDARIA PRIMARIA

FECHA: ____/____/____
HORA DE INICIO: _______________ TIEMPO: 03 MINUTOS

__________________ ___________________ ___________________ ______________________

FIRMA DE PSICOLOGO FIRMA DEL EVALUADO FIRMA DEL PSICOLOGO FIRMA DEL EVALUADO
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TEST DE AUDIT DE DEPENDENCIA ALCOHÓLICA(10min) ayunas para recuperarte después de mes.
CATEGORIA PROFESIONAL Y NO PROFESIONAL haber bebido mucho en el día anterior? Mensualmente. 2
Semanalmente. 3
NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………….
A diario o a casi 4
FECHA DE EVALUACION: ………………………………………..………………………………. diario.
HORA DE INICIO: _____________ TIEMPO: 10 MINUTOS 7 ¿Con qué frecuencia, en el curso del Nunca. 0
último año, has tenido remordimiento o Menos de una vez al 1
Nª PREGUNTA RESPUESTAS PUNTAJE sentimiento de culpa, después de haber mes.
1 ¿Con qué frecuencia consumes bebidas Nunca. 0 bebido? Mensualmente. 2
alcohólicas? Una o menos veces 1 Semanalmente. 3
al mes. A diario o a casi 4
2 a 4 veces al mes. 2 diario.
2 ó 3 veces a la 3 8 ¿Con qué frecuencia, en el curso del Nunca. 0
semana. último año, no has podido recordar lo Menos de una vez al 1
4 a más veces a la 4 que sucedió la noche anterior porque mes.
semana. habías estado bebiendo? Mensualmente. 2
2 ¿Cuántas bebidas alcohólicas consumes 1ó2 0 Semanalmente. 3
normalmente cuando bebes? 3ó4 1 A diario o a casi 4
5ó6 2 diario.
7a9 3 9 Tú o alguna otra persona ¿habéis No. 0
10 a más 4 resultado heridos porque habías Sí, pero no en el
3 ¿Con qué frecuencia tomas 6 a más Nunca. 0 bebido? curso del último 2
bebidas alcohólicas en un solo día? Menos de una vez al 1 año.
mes. Sí, en el curso del 4
Mensualmente. 2 año
Semanalmente. 3 10 ¿Algún familiar, amigo, médico o No 0
A diario o a casi 4 profesional sanitario han mostrado Sí, pero no en el
diario. preocupación por tu consumo de curso del último 2
4 ¿Con qué frecuencia, en el curso del Nunca. 0 alcohol, o te han sugerido que dejes de año.
último año, has sido incapaz de parar de Menos de una vez al 1 beber? Sí, en el curso del 4
beber una vez que habías empezado? mes. año.
Mensualmente. 2 APROBADO DESAPROBADO OBSERVADO
Semanalmente. 3
A diario o a casi 4
diario.
5 ¿Con qué frecuencia, en el curso del Nunca. 0
último año, no pudiste atender tus Menos de una vez al 1
obligaciones, porque habías bebido? mes.
Mensualmente. 2
Semanalmente. 3
A diario o a casi ___________________
4
diario. ______________________
6 ¿Con qué frecuencia, en el curso del Nunca. 0 FIRMA DEL PSICOLOGO FIRMA DEL EVALUADO
último año, has necesitado beber en Menos de una vez al 1