ATENCIÓN HOSPITALARIA

DE VICTIMAS DE TRAUMA

ATLS

Ponente:
Dr. Enrique Fonseca Palomino
Especialista en Cirugía General
Universidad Libre-Seccional Barranquilla
 IMPORTANCIA MUNDIAL
El trauma es uno de los principales problemas de salud pública
en el mundo y, particularmente en Colombia, por su alta
incidencia y sus implicaciones sociales, económicas y morales.

En EE UU: es la primera causa de muerte en menores de 45 años

y la cuarta en todos los grupos de edad. El costo anual
promedio de su atención es de 118.000 millones de dólares.
A pesar de las estrategias aplicadas en las últimas décadas, las
estadísticas muestran números crecientes de muertes
previsibles y de pacientes inhabilitados.
 IMPORTANCIA EN COLOMBIA

• En Colombia el problema es mas grave. Según datos publicados por

el DANE, las muertes violentas ocupan el primer lugar entre las
causas de mortalidad, por encima del cáncer y de las enfermedades
cardiovasculares.

• El grupo de edad más afectado se encuentra entre los 15 y los 45

años, (promedio de 23 años) con resultados económicos
nefastos por la pérdida de años de vida productiva.

• Además de estas consecuencias ponderables, existen otras de

carácter familiar y social verdaderamente inconmensurables.
 SEGURIDAD ANTE TODO
PRECAUCIÓN:

Todo paciente que ingrese a un servicio de urgencias debe

ser considerado portador potencial de enfermedades
transmisibles (VIH, y otras).

Todo el personal que atienda personas enfermas o

lesionadas debe cumplir medidas universales de
protección o BIOSEGURIDAD:

UTILICE SIEMPRE MEDIDAS DE PROTECCIÓN

 MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

1. Use elementos de protección:

guantes, mascarilla (tapabocas),
anteojos, polainas y ropa impermeable,
para proteger la piel y las mucosas
de cualquier contacto con sangre o
líquidos corporales.

2. Maneje con cuidado elementos corto

punzantes: agujas, hojas de bisturí y
otros elementos cortantes. Las agujas
no deben re-enfundarse, doblarse ni
desprenderse de las jeringas. Todos
estos elementos, una vez utilizados,
deben depositarse en GUARDIANES .
 MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD

3. Maneje adecuadamente
sangre, líquidos corporales y
tejidos. No sólo de las muestras
en el área de urgencias; también
en su transporte y manipulación
en el laboratorio.

4. Lave de inmediato sus manos

y superficies corporales si se
contaminaron con sangre u
otros fluidos corporales.
¡El Lavado de manos antes y
después del contacto con los
pacientes y siempre después de
retirarse los guantes es
obligatorio!
 ADECUACIÓN
El área de urgencias debe disponer
de una sala de traumas, que es
un sitio especial para la atención
de pacientes traumatizados, en el
cual están disponibles de
inmediato todos los elementos y el
personal necesarios calificado
para su atención.
Estos elementos se enumeran a
continuación y deben estar
disponibles en cualquier hospital:
 Medicamentos, materiales e
insumos necesarios sala de traumas

Para asegurar Vía aérea y Para manejo inicial de

control de columna cervical B, C, D, E
1. Oxígeno (máscaras, nebulizadores) 1. Cateteres plásticos No. 14 o 16 Fr
2. Collar cervical semirrígido 2. Jeringas desechables
3. Succionador (cánulas rígidas) 3. Tubos de tórax y trampas de agua
4. Cánulas oro faríngea y nasofaríngea 4. Lactato de Ringer (Hartman),
5. Tubos endo-traqueales (de varios Solución Salina al 0.9%
números) 5. Apósitos y compresas estériles
6. Laringoscopio (con hojas curvas y 6. Inmovilizadores para fracturas
rectas) 7. Tablas espinales largas
7. Bolsa reservorio de oxígeno (Ambú) 8. Equipos de pequeña cirugía
 PROTOCOLO DE MANEJO: ATLS

EVALUACIÓN INICIAL

• Para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones que amenazan

la vida del paciente cuando ingresa al servicio de urgencias, el
tiempo es esencial.
• Es necesario seguir un esquema ordenado, rápido, sencillo, fácil
de recordar y de aplicar. Este esquema ha sido difundido por el
Colegio Americano de Cirujanos a través del Curso Advanced
Trauma Life Support (ATLS), se conoce como Evaluación
Inicial y comprende tres fases
 EVALUACIÓN INICIAL

Comprende tres fases:

I. Revisión Primaria
II. Resucitación
III. Revisión Secundaria

ACLARACION
Si bien se separan en estas tres fases con fines didácticos, en la práctica
estos procesos se llevan a cabo en forma simultánea y se repiten
cíclicamente.
La Revisión Primaria y Secundaria debe repetirse con frecuencia durante
el proceso de atención, con el fin de detectar cualquier condición de
deterioro del paciente y establecer su tratamiento inmediato.
 I. REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION

• ¿Qué utiliza y que hace el medico?

• Durante la Revisión Primaria el médico no utiliza otro
recurso diagnóstico que sus sentidos:

1. Está atento,
2. Observa,
3. Palpa, y
4. Escucha;
• No emplea el laboratorio ni las imágenes
 ¿Cuál es el Objetivo?

Evaluar de forma rápida y precisa las funciones vitales para

reconocer y tratar cualquier lesión que amenace la vida; en otras
palabras: Diagnosticar y tratar de inmediato urgencias vitales
en personas victimas de Trauma.

Para lograrlo, utiliza la siguiente nemotecnia (iniciales en inglés):

Ø Airway. Vía Aérea permeable con control de la columna cervical.
Ø Breathing. Respiración y Ventilación.
Ø Circulation. Circulación con control de la hemorragia.
Ø Disability. Daño neurológico.
Ø Exposure. Exposición del paciente con prevención de la
hipotermia.
 ¡Atención!
La secuencia A, B, C, D, E debe seguirse estrictamente;
sólo cuando se ha evaluado y tratado completamente
A (la vía aérea y controlado la columna cervical), se
procede a evaluar y tratar la respiración o punto B, y
así sucesivamente.

• Si durante esta secuencia ocurre deterioro en uno de

los pasos anteriores, el proceso deberá comenzar de
nuevo.
 ¿Cuales son las prioridades en niños
y embarazadas victimas de trauma?

¡Tenga en cuenta!
— En los niños, los mecanismos del trauma y las características
anatómicas y fisiológicas son diferentes de las del adulto y
requieren estudio especial, pero las prioridades de
evaluación y manejo son las mismas.

— En las embarazadas, existen cambios anatómicos y

fisiológicos que modifican el manejo, pero al igual que en el
niño y el adulto las prioridades son exactamente iguales.
La principal causa de muerte en los pacientes traumatizados
es la incapacidad para proporcionar oxígeno al cerebro y
demás estructuras vitales.

Por esto, la primera prioridad consiste en lograr una vía

aérea permeable y segura, que permita suministrar oxígeno y
asegurar que llega a los pulmones para un adecuado
intercambio gaseoso.

A. VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA

COLUMNA CERVICAL
 A. VÍA AÉREA CON
CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

• Usted debe suponer que todo paciente traumatizado

tiene lesión de la columna cervical hasta tanto se
demuestre lo contrario.

• Por esta razón todas las maniobras tendientes a

evaluar y asegurar la vía aérea deben hacerse con
protección de la columna cervical
 ¿En que consiste y como se logra
proteger la columna cervical?

• La protección de la columna
consiste en evitar movimientos de
flexión, extensión y rotación de la
cabeza.
• Se logra mediante el empleo de un
collar cervical semirrígido, (collar
de Filadelfia), o en su defecto, con
un asistente que sujete firmemente
con las manos la cabeza por los
lados, evitando cualquier
movimiento del cuello.
 ¿En quien sospechar lesión
de columna cervical?

• La historia del traumatismo, especialmente cuando ha

ocurrido por encima de los hombros , o por
mecanismos de aceleración o desaceleración, es
suficiente para sospechar lesión de la columna cervical.

• La ausencia de signos neurológicos, espasmo muscular,

dolor, crepitación o escalones óseos, no permite excluir
lesión de la columna
 ¿Cómo se descarta la lesión de
columna cervical?

Únicamente se puede descartar lesión después de haber

practicado un estudio radiológico completo que muestre
las siete vértebras cervicales y la primera torácica; dado
que obtener radiografías no es prioritario durante la
Revisión Primaria, la inmovilización cervical debe
mantenerse hasta que las condiciones del paciente
permitan hacer estudios radiológicos y evaluación por el
neurocirujano.
 ¿Qué se busca reconocer en el
Diagnóstico de la vía aérea?

El diagnóstico de compromiso de la vía aérea busca

reconocer dos situaciones:

[Link] que presentan obstrucción de la vía área y

la sintomatología correspondiente, y
[Link] que presentan el riesgo de obstrucción.

En ambas circunstancias debe procederse a la corrección

inmediata.
 ¿Cómo se valora la
permeabilidad de la Vía Aérea?

vHaga al paciente una pregunta sencilla, por ejemplo su

nombre; esto le permite a usted:

1. Evaluar el estado de conciencia,

2. El esfuerzo respiratorio,
3. La calidad de la voz y
4. La presencia de ruidos respiratorios anormales.

ü En un paciente que habla claramente puede decirse que la

vía aérea no está comprometida.
 ¿Cuáles son los Signos de
Obstrucción de la Vía Aérea?

[Link]ón.
[Link]ón de la conciencia.
[Link] intercostales y empleo de los
músculos accesorios.
[Link]ón ruidosa: estridor o ronquidos.
¿En cuales victimas de trauma existe riesgo de
Obstrucción de Vía Aérea?

1. Paciente inconsciente con trauma craneoencefálico.

2. Paciente bajo efectos de drogas o alcohol.
3. Trauma maxilo-facial severo.
4. Trauma cervical.
5. Trauma torácico.
6. Paciente que se Niega para acostarse en decúbito supino.

En cualquiera de estos casos, el médico debe estar alerta para

detectar cualquier signo que indique inminencia de compromiso
de la vía aérea y proceder a su corrección inmediata.
 ¿En que casos se debe considerar
inminente la Obstrucción de la vía aérea?

En ocasiones, es preferible adelantarse a los signos

clínicos y “prevenir” la obstrucción;
• Especialmente en pacientes con trauma
maxilofacial y cervical, en quienes el manejo
inicial “preventivo” de la obstrucción de la vía
aérea puede ser relativamente fácil, pero una vez
establecida la obstrucción se hace extremadamente
difícil.
 ¿Cómo asegurar
LA VÍA AÉREA?

El manejo de la vía aérea sigue una secuencia

bien establecida:
[Link] iniciales,
[Link] de mantenimiento y
[Link] definitivas.
¿Cuáles son las Medidas iníciales para
Asegurar la VIA AEREA?:

Consisten en:

1. Administración inmediata de oxígeno,

2. Remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones, piezas
dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía
aérea superior.

ü La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un

aspirador, preferiblemente rígido, se limpia completamente.
 ¿En que consisten las Medidas de
mantenimiento de la VIA AEREA?

vEn pacientes con compromiso de la conciencia, la

lengua cae hacia atrás y obstruye la hipo faringe;
en ellos es útil:
[Link] elevación anterior del mentón,
[Link] levantamiento de la mandíbula desde los
ángulos maxilares o,
[Link] empleo de cánulas naso u oro faríngeas.
¿Qué precauciones se debe tener para las
Medidas mantenimiento de la vía aérea?

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS

• No coloque cánulas nasofaríngeas cuando se sospecha fractura

de la lamina cribiforme:
• Existencia de equimosis peri orbitaria,
• Hemorragia nasal, o
• Pacientes con rinoliquia. En estos casos hay riesgo de producir
lesión cerebral.

• No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por

la posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración.
 ¿En que consiste la Vía Aérea
Definitiva?

Consiste en:

1)Colocar un tubo dentro de la tráquea,

2)Inflar el balón para prevenir la aspiración de contenido
gástrico,
3)Asegurarlo debidamente y
4)Conectarlo a una fuente de oxígeno.

Existen tres formas de conseguirla; la escogencia de una u

otra depende de cada situación clínica particular:
 ¿Cuándo esta indicada y cuando está
contraindicada la Intubación oro traqueal?

vEs la técnica de elección en la mayoría de

los pacientes, y con la cual, el médico
general se encuentra más familiarizado; es
útil en casi todas las situaciones, pero:
¡Puede ser difícil cuando existe trauma de las
estructuras de la boca, del maxilar inferior o
sangrado de la cavidad oral!
 ¿Cuándo esta indicada y cuando está
contraindicada la Intubación naso traqueal?
INDICACIONES:
Técnica útil:
[Link] se confirma o sospecha lesión de columna
cervical y
[Link] pacientes con traumatismo extenso de las
estructuras de la boca y el maxilar inferior.
¡Pero!:
No es posible practicarla en pacientes apneicos; y es
peligrosa cuando existe evidencia de lesión de la
lámina cribiforme.
 ¿Cuándo está indicada la
Vía aérea quirúrgica?

INDICACIONES:
1. Cuando no ha sido posible establecer una
vía aérea por los métodos anteriores, y ante
la…
2. Presencia de traumatismo facial extenso o
sangrado orofaríngeo profuso.
 ¿Cómo se logra la Vía aérea
quirúrgica?
MEDIDAS INICIALES:
Ø Punción de la membrana cricotiroidea con aguja y administrar
oxígeno;
Ø Después se realiza cricotiroidotomía quirúrgica (Coniotomia).

Ø La traqueostomía es un procedimiento complejo, con alta

incidencia de complicaciones; por esta razón su empleo durante
la fase inicial de manejo del paciente traumatizado ha sido
abandonado. Si se realiza, se hace electivamente !
La permeabilidad de la vía aérea por si sola no asegura el adecuado
suministro de oxígeno a los tejidos. También es necesario que exista
intercambio gaseoso normal, lo cual implica la integridad funcional del
aparato respiratorio.

B. VENTILACIÓN
 ¿Cómo se realiza el DIAGNÓSTICO
DE LA VENTILACIÓN?
Para evaluar la ventilación, exponga completamente el tórax:

1. Inspeccione: simetría de la caja torácica, amplitud de

movimientos de ambos hemitórax, busque heridas y evalúe
distensión de las venas del cuello;
2. Palpe: el tórax para identificar fracturas, dolor, o enfisema
subcutáneo, y el cuello para establecer la posición de la
tráquea;
3. Percuta: para evaluar la matidez o hiper resonancia del
tórax;
4. Ausculte: calidad y simetría de los ruidos respiratorios.
¿Cuáles son los problemas que se deben
Diagnosticar que alteran la Ventilación?

OBJETIVO

Usted debe excluir el diagnóstico de tres lesiones que ponen en

riesgo la vida del paciente traumatizado:

1. Neumotórax a tensión.
2. Neumotórax abierto.
3. Tórax inestable con contusión pulmonar.

Usted debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y

continuar suministrando oxígeno.
 ¿Cómo RECONOCER
UN NEUMOTORAX A TENSION?
INSPECCIÓN;
En cuello; ingurgitación yugular (IY)
En tórax: puede haber asimetría en la forma y expansión del tórax, por abombamiento
y disminución movilidad del lado afectado; pueden existir contusiones o heridas
en la pared del lado afectado.
PERCUSION:
Hiper-resonancia que puede evolucionar a timpanismo en el hemitorax afectado
PALPACION
En cuello: Desviación de tráquea hacia lado opuesto.
En Tórax; puede existir y palparse crépitos por enfisema sub-cutáneo del lado
afectado sin haber heridas; puede haber dolor local a la palpacion costal o crépitos
de las mismas por fracturas costales subyacntes,
AUSCULTACION:
El primer signo es la disminución del murmullo respiratorio en comparacion con
el lado opuesto, y puede progresar hasta la ausencia del mismo; puede advertirse
desplazamineto de los focos de auscultacion cardiaca hacia el lado opuesto
 ¿Cual es EL MANEJO DEL
NEUMOTORAX A TENSION?

Si existe NEUMOTÓRAX A TENSIÓN, DEBE TRATARSE DE

INMEDIATO mediante PUNCION PLEURAL la colocación de
una aguja en el tercer espacio intercostal sobre la línea medio
clavicular como medida inicial para descomprimir la cavidad
pleural y mejorar la expansión del pulmón afectado;
• a continuación se procede a TORACOSTOMIA A DRENAJE
CERRADO, es decir, se procede a colocar un tubo de tórax en
el quinto espacio intercostal con línea axilar media conectado a un
sello de agua, que actúa como válvula unidireccional.
 ¿Cómo RECONOCER
UN NEUMOTORAX ABIERTO?
A LA INSPECCIÓN;
Existe una o mas heridas en la pared torácica ; una de las cuales
expulsa aire, con la respiración
El NEUMOTORAX ABIERTO ES SINONIMODE HERIDA
SOPLANTE DE TORAX.
En el resto de la exploración clínica los hallazgos clínicos son
evolutivos, de manera similar a los descritos para el neumotórax a
tensión;
El neumotórax abierto puede agravarse y convertirse en neumotórax a
tensión si no es tratado oportunamente; esto es particularmente mas
probable, cuando la herida traumática de la pared tiene mayor
diámetro que la luz traqueal.
 ¿Cuál ES EL MANEJO DEL
NEUMOTORAX ABIERTO?

• SI EXISTE UN NEUMOTÓRAX ABIERTO DEBE

CONVERTIRLO EN NEUMOTÓRAX CERRADO
cubriendo el defecto con un apósito que se fija con
esparadrapo en tres lados, dejando uno libre que actúa como
válvula unidireccional; luego de convertirlo en cerrado,
• Una vez convertido en neumotórax cerrado, se procede a
coloca un tubo de tórax como ya fue indicado.
 ¿Cuál es el manejo del Tórax
inestable?
• Ante la presencia de “volet costal”, se trata
primero el neumotorax que por lo general lo
acompaña y si compromete de manera
importante la mecánica ventilatoria puede
requerir soporte ventilatorio y estabilización
de los arcos costales
Asegurada la vía aérea y la ventilación, proceda con la evaluación del
estado hemodinámico; porque la siguiente causa de muerte precoz del
paciente traumatizado en el servicio de urgencias es la hemorragia, la cual
puede responder al tratamiento.

C. CIRCULACIÓN
CON CONTROL DE HEMORRAGIA
 C. CIRCULACIÓN

• Usted debe suponer que cualquier grado de

hipotensión en un paciente traumatizado es
secundario a hemorragia, hasta tanto no se
demuestre lo contrario.
 ¿Cómo se valora
LA CIRCULACIÓN?

La evaluación del estado circulatorio del paciente

traumatizado se basa en cuatro criterios clínicos:

1. Estado de conciencia:
2. Color de la piel:
3. Examen de las venas del cuello:
4. Pulsos:
 1. Estado de conciencia:

A medida que disminuye el volumen circulante, la

perfusión cerebral se compromete y el estado de
conciencia se altera.

• Un estado de agitación psicomotora en un

paciente traumatizado debes considerarlo como
indicador de hipoxia cerebral y no atribuirlo a
tóxicos.
 2. Color de la piel:

En cualquier paciente, después del trauma:

[Link] piel rosada, especialmente en la cara y las

extremidades, prácticamente excluye hipovolemia
crítica.
[Link] contraste, una piel pálida, fría, sudorosa y de
color cenizo es signo inequívoco de hipovolemia
severa.
3. Examen de las venas del cuello:

[Link] ingurgitación yugular, en víctimas de trauma,

sugiere que el colapso circulatorio se debe a
taponamiento cardíaco , o a neumotórax a
tensión;
[Link] el contrario, unas venas yugulares colapsadas
indican hipovolemia.
 4. Pulsos:

— Palpe: los pulsos centrales (femorales y carotideos) , y evalúe su

amplitud, ritmo y frecuencia.

1. Pulsos amplios, regulares y de frecuencia normal indican

volemia normal.

2. Por el contrario, la disminución de la amplitud y el aumento

de la frecuencia del pulso son signos de hipovolemia.
 ¿Cómo se MANEJA
EL ESTADO CIRCULATORIO?

El manejo del compromiso circulatorio del paciente

poli traumatizado tiene dos componentes:

[Link]ón de la volemia:
[Link] de hemorragia
 1. Restitución de la volemia:
OBTENGA ACCESO VENOSO PERIFERICO

Ø Canalice al menos dos venas periféricas con catéteres plásticos

cortos y de grueso calibre (No. 14 ó 16 Fr).

Ø Prefiera las venas de los miembros superiores, evitando canalizar

las venas que crucen los sitios lesionados.

vEn caso de dificultades para canalizar una vena por punción

percutánea, recurra a la disección de las venas de los miembros
superiores o de la safena en la región pre maleolar o inguinal.
 Restitución de la volemia:

PERO RECUERDE: DEBE EVITAR:

1. El acceso en la Vena Safena en pacientes con traumatismo

abdominal penetrante en quienes pueda suponerse lesión de
la vena cava inferior.

2. El cateterismo de las venas centrales, subclavias o yugulares

internas, debe evitarse en el paciente con trauma por el
riesgo de agravar las lesiones existentes con las
complicaciones propias de este procedimiento.
 Restitución de la volemia:

UNA VEZ OBTENIDO EL ACCESO VENOSO DEBE:

1. Tomar y enviar muestras para hemo-clasificación y

pruebas cruzadas al BANCO DE SANGRE.

2. Enviar muestra para estudios de laboratorio clínico y

toxicológico y prueba de embarazo en las mujeres en
edad fértil.
 Restitución de la volemia
INICIE TERAPIA CON FLUIDOS

INFUNDA INICIALMENTE 2 LITROS DE CRISTALOIDES

A GOTEO MÁXIMO: (Lactato de Ringer o Solución
Salina al 0.9%) y

EVALÚE LA RESPUESTA CLÍNICA:

1.¿ Hay mejoría del estado de conciencia?,
2.¿ Hay disminución de la frecuencia y mayor amplitud del
pulso?,
3.¿Hay mejoría de la coloración de la piel y del gasto urinario?
 Restitución de la volemia
Si la respuesta clínica es:
[Link] , puede disminuir la velocidad de la infusión
de líquidos;
[Link] es transitoria o no existe, debe continuar la
administración de líquidos.

üY, en ambos casos, al mismo tiempo que inicia la

restitución de la volemia, debe identificar la fuente de
hemorragia para proceder a controlarla
 2. Control de la hemorragia:
Las perdidas sanguíneas en un paciente traumatizado
pueden tener uno o mas de los siguientes cinco
orígenes:

[Link] externa. (Evidente)

2.Tórax.
[Link].
[Link].
[Link] de huesos largos.
 Control de la hemorragia externa:

1. DEBES HACER CONTROL DE HEMORRAGIA EXTERNA

MEDIANTE PRESIÓN DIRECTA CON LA MANO
(ENGUANTADA).

NO DEBES APLICAR TORNIQUETES. Causan isquemia y

lesionan los tejidos; La excepción es cuando existe amputación
traumática de un miembro, caso en cual el torniquete puede evitar
la exanguinacion

NO DEBES EMPLEAR PINZAS HEMOSTÁTICAS A CIEGAS ;

usualmente es infructuoso, pierdes tiempo y puedes agravar el daño
existente en las estructuras neuro vasculares.
 Control de la hemorragia:
2. MANEJO DE LA HEMORRAGIA INTRATORÁCICA:
• El hemitórax requiere cirugía inmediata. Toracostomía drenaje
cerrado (paso de tubo a tórax ) urgente; y en veces, dependiendo de
su evolución post-operatoria, puede requerir toracotomía. (investiga
los criterios)

3. EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA INTRABDOMINAL

requiere laparotomía inmediata para evacuación del hemoperitoneo,
hemostasia y reparación de otras lesiones concurrentes
 Control de la hemorragia:
4. LA HEMORRAGIA POR FRACTURAS PÉLVICAS Y

5. LA HEMORRAGIA EN LOS FOCOS DE FRACTURAS CERRADAS

DE HUESOS LARGOS se pueden auto controlar dentro de los tejidos
blandos y musculares, pero en ambos casos debes solicitar valoración
urgente por traumatología (ortopedia).

• LAS LUXACIONES Y LAS FRACTURAS ABIERTAS O EXPUESTAS,

SON EMERGENCIAS TRAUMATOLÓGICAS!. REQUIEREN
ATENCION URGENTE
 Control de la hemorragia:
EN OCASIONES, LAS DECISIONES FRENTE A FRACTURAS
PÉLVICAS PUEDEN SER COMPLEJAS Y REQUERIR MANEJO
MULTIDISCIPLINARIO, en el cual deben participar el:

• CIRUJANO GENERAL para excluir la hemorragia abdominal,

ORTOPEDISTA para practicar la fijación externa y RADIÓLOGO
INTERVENCIONISTA para hacer embolización angiográfica
selectiva.

• NO OLVIDES QUE, DURANTE EL MANEJO DEL ESTADO

CIRCULATORIO SE DEBEN INSERTAR SONDAS VESICAL
Y GÁSTRICA:
 Sonda vesical:
OBJETIVO:
Facilitar la medición de la diuresis, que es el mejor parámetro indicador de la
volemia.
PRECAUCIONES
En varones con trauma cerrado no debe colocar sonda uretral hasta que:
1. Inspecciones el meato urinario en búsqueda de sangre,
2. Examines el periné para determinar la presencia de equimosis y
3. Practiques tacto rectal para evaluar la ubicación normal de la próstata.

Cualquier hallazgo anormal durante esta evaluación contraindica la

colocación de sonda uretral, diagnostica trauma urológico. En este caso
solicitaras valoración urgente por urología.
 Sonda gástrica:

OBJETIVO:
Disminuir la distensión del estómago y el riesgo de bronco
aspiración.

PRECAUCIONES
La presencia de equimosis peri orbitaria alerta sobre la
posible existencia de fractura de la lámina cribosa y
contraindica el paso de la sonda por la nariz (riesgo de
introducirla en la cavidad craneana); en este caso, debes
pasar la sonda por la boca.
D. DAÑO NEUROLÓGICO
 Evaluación neurológica

La Revisión Primaria culmina con la rápida evaluación de:

[Link] estado de conciencia,

[Link]ño y reacción pupilar.
[Link] si el paciente está alerta y respuesta a estímulos
verbales , o solamente a estímulos dolorosos o si está
inconsciente.

üEn esta etapa no se hace La calificación en la Escala de

Glasgow; ésta hace parte de la evaluación secundaria.
 Estado de conciencia

La alteración de la conciencia puede deberse a tres causas:

hipoxia cerebral; Trauma craneoencefálico; Intoxicación.

La mas frecuente es la primera; por tanto, ante un paciente

con cambios de conciencia debes reevaluar frecuentemente
el estado de la vía aérea, la ventilación y el compromiso
hemodinámico.

La alteración de la conciencia es atribuible a intoxicación,

solo cuando se excluye el diagnostico de hipoxia cerebral y
la presencia de lesiones debidas a trauma craneoencefálico.
 Examen pupilar

• El examen pupilar se limita durante la revisión

primaria a evaluar su tamaño, simetría y
respuesta a la luz.
• Toda asimetría en el diámetro pupilar mayor de
1mm se considera anormal.
El paciente debe desvestirse completamente, para
examinarlo, cortando la ropa en caso necesario para
facilitar su evaluación completa.

E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE

Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA
 E. EXPOSICIÓN DEL PACIENTE
Y PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA

— Una vez has examinado el paciente debes cubrirlo con

mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia.

— La prevención de la hipotermia, implica la administrar

las soluciones electrolíticas tibias (39°C). Para esto,
puede utilizar horno microondas.

— La sangre y sus derivados no se deben calentar por este

sistema.
 Reconocimiento del
Estado de Shock

En la evaluación del paciente gravemente traumatizado sigue

los estándares establecidos por prioridades en el ATLS;
primera prioridad:
A: Evaluación, diagnostico y manejo de la vía aérea;

• Permeable. -Mantenerla-
• Potencialmente obstruida (permeable pero amenazada)-
asegurarla-
• Obstruida.-garantizarla-
 Reconocimiento del
Estado de Shock
Objetivo En la evaluación del paciente gravemente
traumatizado sigue los estándares establecidos por
prioridades en el ATLS;
Segunda prioridad:
B: Evaluación, diagnostico y manejo de la ventilación:

Excluir el diagnóstico de tres lesiones que ponen en riesgo la

vida del paciente traumatizado, y si existen, tratarlas de
inmediato:
§ ¡Neumotórax a tensión!
• ¡Neumotórax abierto!
• ¡Tórax inestable con contusión pulmonar!
 Reconocimiento del
Estado de Shock
En la evaluación del paciente gravemente traumatizado sigue los
estándares establecidos por prioridades en el ATLS;
Tercera prioridad:
C: Evaluación, diagnostico y manejo Circulación
1. Estado de conciencia.
2. Color de la piel.
3. Examen de las venas del cuello
4. Evaluación de los Pulsos
Objetivo:
— Restitución de la volemia:
— Control de la hemorragia
 Reconocimiento del
Estado de Shock

El reconocimiento del shock es fácil en la etapa avanzada,

cuando hay colapso hemodinámico, y perfusión
inadecuada de piel, riñones y sistema nervioso; en ella el
pronóstico ya es malo, por tanto el éxito en el manejo está
en el reconocimiento precoz.

¡Shock no es sinónimo de hipotensión!,

¡Todo hipotenso está en shock, pero no en todas las etapas
del shock hay hipotensión, y por tanto no siempre hay
hipotensión!
 Frecuencia cardiaca

Varía con la edad.

Se considera taquicardia:

• Lactantes: > 160 latidos/min

• Pre escolar: > 140 latidos/min
• Escolares y adolescentes: > 120 latidos/min
• Adultos: > 100 latidos/min
 Frecuencia cardiaca
¡Mucha atención! Recuerde:
Los Ancianos y cardiópatas pueden no hacer taquicardia por:
• Uso de Beta bloqueadores,
• Uso de marcapasos
• Enfermedad del sistema de conducción.

Ellos, una presión de pulso disminuida sugiere pérdida

sanguínea significativa.
 Hematocrito y hemoglobina

Ø Sus valores no son fiables en pacientes con perdida aguda

de sangre, victimas de trauma, y por tanto nos constituyen
un indicador fiable para determinar perdida; por tanto, no
son adecuados para diagnosticar shock.

1. Un sangrado masivo, rápido puede causar solo cambios

mínimos en la Hb y Hto.
2. Una Hb y Hto muy bajo después de sangrado mínimo,
sugiere presencia de anemia previa.
3. Un hematocrito normal no excluye pérdida de sangre
 Clasificación del
Shock post traumático

Básicamente en la evaluación del paciente con cuadro de

shock y victima de trauma, debemos determinar en cual de
éstas dos categorías se ubica:

1. HEMORRÁGICO
2. NO HEMORRÁGICO
 Reconocimiento del
Estado de Shock

ü Evalué con atención :

1. Frecuencia del pulso

2. Frecuencia respiratoria
3. Circulación cutánea
4. Presión del pulso o diferencial (Presión sistólica – presión
diastólica)
 Shock hemorrágico

La hemorragia es la causa mas común de Shock.

• Todas las hemorragias causan hipovolemia.
• Todos los estados de shock cursan con algo de
hipovolemia; por esta razón, todos los estados de shock
mejoran algo al administrar líquidos endovenosos
adecuados.
• Es importante descartar el pequeño grupo de pacientes que
tiene potras lesiones
 Clasificación de las
hemorragias
Clase I Clase II Clase III Clase IV
% Perdida de Sangre < 15 15 – 30 30 – 40 > 40
Volumen (ml) en 750 800 –1500 1500 – 2000 > 2000
(paciente de 72 kilos)
Presión Sistólica Sin Normal Reducida Muy baja
Presión Diastólica cambios Elevada Reducida No detectada
Sin
Cambios
Pulso (latidos/min) Taquicardia 100 – 120 120 débil 120 muy débil

Llenado capilar Normal Lento > 2 seg Lento > 2 seg No detectable
Frecuencia Normal Taquipnea Taquipnea > 20 Taquipnea > 20
respiratoria
Diuresis (ml/h) > 30 20 – 30 10 – 20 0 – 10
Extremidades Color Pálidas Pálidas Pálidas y frías
normal
 Esquema de Alghevar
• Este esquema considera la
relación entre la presión
arterial sistólica y la
frecuencia cardiaca
• Si esta relación es mayor o
igual a uno (1), no hay
manifestación de shock
hemorrágico
• Si la relación es menor a
uno (1), el paciente se
encuentra en shock
hemorrágico
Una vez está has completado la Revisión Primaria , has
iniciado la Resucitación y los parámetros del ABC se
encuentran controlados, comienzas la Revisión Secundaria;
ésta comprende cuatro aspectos:

III.- REVISION SECUNDARIA

 La Revisión Secundaria

• COMPRENDE:

[Link] evaluación frecuente del ABC.

[Link].
[Link] físico.
[Link] diagnósticos.
1.- Re evaluación frecuente del
ABC.
Como he insistido, durante todo el proceso de Evaluación
Inicial del Paciente Traumatizado se debe re-evaluar:

[Link] estado de la vía aérea y la protección de la columna

cervical,
[Link] función respiratoria,
[Link] estado circulatorio y
[Link] evolución neurológica deben ser periódicamente
reevaluados buscando cualquier signo de deterioro.
 2.- Anamnesis.

Durante la evaluación secundaria; Interrogas al paciente,

a sus familiares o al personal que prestó la atención pre
hospitalaria, todos los aspectos relacionados con:

[Link] del trauma,

[Link] del accidente,
[Link] inicial, la evolución y los antecedentes
 2.- Anamnesis.

El registro de los antecedentes debe incluir:

[Link],
[Link] que empleo,
[Link]ías pre-existentes, con anterioridad al trauma,
[Link] (Hora de la última comida) y
[Link] (Ingestión de alcohol o, consumo de otras
substancias psicoactivas).
 3. Examen físico

La revisión secundaria incluye examen físico

completo y detallado del paciente, desde la cabeza
hasta los pies, por delante y por detrás, pasando
por todos y cada uno de los segmentos corporales.
 Cabeza:
Examine completamente la cabeza para identificar :

— Heridas, contusiones, depresiones,

— Hemorragia nasal u otorragia,
— Equimosis peri orbitarias o retro auriculares;
— Estas últimas hacen sospechar fracturas de la base del
cráneo.

Examine cuidadosamente los ojos, los oídos y la nariz.

 Examen Neurológico:

Realice un examen neurológico detallado y completo;

evaluación repetida y continua del estado neurológico del
paciente traumatizado para detectar precozmente cualquier
deterioro.

El examen incluye:
1. Evaluación del estado de conciencia mediante la
Calificación con la Escala de Coma de Glasgow,
[Link] de la simetría y respuesta pupilar a la luz, y la
simetría de los movimientos de las extremidades
 Escala de Glasgow:

CALIFICA:
a.-Apertura Ocular: se califica de 1 a 4 puntos.
No se evalúa cuando los ojos están cerrados por edema.
b. Respuesta Verbal: se califica de 1 a 5 puntos.
No se evalúa cuando el paciente no puede hablar (por
ejemplo, por intubación):
c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a 6.
Evalúa la mejor respuesta motora de cualquiera de las
extremidades:
 Escala de Glasgow
• Se totalizan los puntajes de la siguiente
tabla:
a. Apertura Ocular: b. Respuesta Verbal: c. Mejor respuesta motora:

Obedece órdenes: 6.

Orientado: 5. Localiza estímulo doloroso: 5.

Espontánea (normal): 4. Conversación confusa: 4. Retirada ante el estímulo

doloroso: 4.
Al llamado: 3. Lenguaje Incoherente: 3. Flexión anormal
(decorticación): 3.
Al dolor: 2. Sonidos Incomprensibles: Respuesta en extensión
2. (descerebración): 2.
Ninguna respuesta: 1. Ninguna respuesta: 1. Sin movimiento: 1.
 Respuesta pupilar:

ü El examen de las pupilas tiene dos componentes:

simetría y respuesta a la luz.

• El hallazgo de una diferencia mayor de 1 mm

entre las dos pupilas se considera anormal.
(Anisocoria)

• La respuesta a la luz se evalúa por la rapidez. Una

respuesta lenta es anormal.
 Déficit motor lateralizado:

— Inicialmente se observa el movimiento espontáneo de las

extremidades o en su defecto ante un estímulo doloroso.

— Un movimiento retardado, disminuido o que requiere mayor

estímulo se considera anormal.(Paresia /plejía)

— El examen neurológico no sólo lo practicas inicialmente,

sino debes repetirlo y registrarlo frecuentemente durante la
evaluación inicial.
 MAXILO-FACIAL

• El tratamiento del traumatismo maxilo-facial que

no ocasiona obstrucción de la vía aérea o
hemorragia importante puede diferirse hasta que
se haya estabilizado completamente el paciente.
• Tenga cuidado especial en identificar aquellos
casos que durante su evolución tienen el riesgo de
presentar compromiso de la vía aérea para
manejarlos precozmente.
 COLUMNA CERVICAL
Y CUELLO

¡Recuerda!

En todo paciente con traumatismo cerrado por encima

de los hombros, usted debe suponer que tiene lesión de
la columna cervical hasta que se demuestre lo
contrario.

— ¡La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones

óseos o signos neurológicos no excluye la lesión!
 COLUMNA CERVICAL
Y CUELLO
El único medio para descartar lesión cervical es el
estudio radiológico completo de la misma, que incluya
proyecciones antero posterior y lateral y otras trans
orales o trans axilares que permitan examinar
completamente las siete vértebras cervicales y la
primera torácica.

— Mientras esta lesión se descarta, el paciente debe

permanecer con un collar semi rígido tipo
Filadelfia.
 COLUMNA CERVICAL
Y CUELLO

• En caso de tener que retirar el collar de Filadelfia,

debe mantenerse inmovilización manual que limite
cualquier movimiento de la cabeza.
 COLUMNA CERVICAL
Y CUELLO
Complete el examen del cuello:

— Inspeccione simetría, existencia de hematomas o signos de

sangrado, presencia de heridas que atraviesen el platisma y
estado de las venas yugulares

— Palpe: la posición de la tráquea, la existencia de enfisema

subcutáneo y las características de los pulsos carotideos;
finalmente,

— Ausculte: los trayectos vasculares en búsqueda de soplos.

 TÓRAX

1.- Inspeccione:
La simetría de la caja torácica y la amplitud de los
movimientos respiratorios; se observan heridas o
segmentos costales con respiración paradójica;

2.- Palpe:
Busque crepitación secundaria a fracturas o presencia de
enfisema subcutáneo;
 TÓRAX

3.- Percuta:
Busque, para identificar zonas de matidez o hiper
resonancia; y finalmente,

4.- Ausculte:
la simetría y características de los ruidos respiratorios, y la
intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos.
 ABDOMEN

El examen abdominal, debe incluir tanto la

parte anterior como la posterior, el examen
de la parte inferior del tórax y los glúteos.
 ABDOMEN

• 1. Inspeccione:
Busque contusiones, laceraciones, equimosis, o
heridas y se observa su contorno;

• 2. Palpe:
En busca fracturas de los últimos arcos costales,
zonas de dolor, defensa muscular o signos de
irritación peritoneal;
 ABDOMEN

3.- Percuta:

Para identificar áreas de matidez o de dolor que alertan

sobre la existencia de irritación peritoneal; finalmente

4.- Ausculte:

Registre la presencia o no y la calidad de los ruidos

intestinales.
 ABDOMEN
¡Tenga en cuenta y nunca olvide!

El examen abdominal puede ser equívoco por:

[Link] en el estado de conciencia,
2.Pérdida inexplicada de sangre, o
[Link] examen dudoso,

En éstas condiciones, hay indicación para:

a. Lavado peritoneal diagnóstico (LPD), o
[Link]ía en el servicio de urgencias, para identificar la
presencia de líquido intra peritoneal.
 PERINÉ, RECTO, VAGINA

— Inspeccione el periné: busque contusiones, heridas,

equimosis o sangrado uretral.

— El tacto rectal nunca debes omitirlo durante la evaluación

secundaria; permite establecer la presencia de sangre en el
tracto intestinal, la posición de la próstata, la integridad de
las paredes rectales y el tono del esfínter anal.

— El tacto vaginal puede identificar la presencia de desgarros

o laceraciones vaginales , y/o sangrado genital.
 EXAMEN DE LAS
EXTREMIDADES

COMPRENDE:

[Link] del aparato locomotor

[Link]ón de pulsos periféricos
 A.- EXAMEN
DEL APARATO LOCOMOTOR
Comprende:

[Link]ón y
[Link]ón de las extremidades

Busque: contusiones, heridas, deformidades o dolor y

edema que hagan sospechar fracturas .

Explore: pubis y crestas ilíacas para examinar la pelvis.

Explores las articulaciones que se presuman lesionadas.
 B.- EVALUACION
DE LOS PULSOS PERIFERICOS

El examen de los pulsos periféricos:

Consiste en evaluar:
[Link], simetría y amplitud e intensidad del
pulso, comparando con las demás extremidades.
[Link] color y la temperatura de la piel, y el llenado
capilar distal a fin de establecer la integridad del
sistema vascular.
 4. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• Cuando completas el examen físico, y has asegurado y
reevaluado los parámetros del A B C y, si la estabilidad del
paciente lo permite, se procede con los estudios
diagnósticos tales como:

• Radiografías,
• Lavado peritoneal,
• Ecografía abdominal,
• Tomografías,
• Otros.
 Radiografías:

La evaluación de todo paciente poli traumatizado debe incluir

, por lo menos , éstas tres radiografías:

• Columna cervical
• Tórax:
• Pelvis:
 Radiografías de Columna
cervical

• Debe incluir las siete vértebras cervicales y la primera

torácica.
• Una radiografía de columna cervical normal no excluye
ninguna lesión y, por lo tanto, la inmovilización cervical
debe mantenerse hasta tener una valoración especializada
del paciente.

• ¡El médico de urgencias coloca collares cervicales, no

los retira!
 Radiografía de Tórax:
Esta indicada en victimas de trauma, cuando no exista
evidencia de lesiones restrictivas agudas que alteran la
mecánica ventilatoria y perturban el intercambio
gaseoso, tales como:
[Link]órax a tensión,
[Link]órax abierto (herida soplante de tórax) o,
3.Tórax inestable con contusión pulmonar
La radiografía de tórax permite diagnosticar el neumotórax
simple
 Radiografía de Tórax:
Recuerde
• Ante la evidencia de cualquiera de esas tres lesiones:
Neumotórax a tensión, Neumotórax abierto, o Tórax
inestable; usted debe colocar un tubo de tórax y
conectarlo a un sello o trampa de agua, pues la prioridad
es lograr óptimo intercambio gaseoso mediante una
adecuada expansión pulmonar.
• En esos tres casos, la radiografía se realiza después de la
toracostomía a drenaje cerrado y haber cumplido los
objetivos de la resucitación.
 Radiografía de Pelvis:

§ Ayuda para comprobar la existencia de

lesión traumática de la pelvis en paciente
víctima de trauma cerrado; especialmente
en aquellos casos que no es posible
establecer el origen de un estado
hipovolémico o cuando el examen de la
pelvis es equívoco.
 ECOGRAFÍA ABDOMINAL

— Es un método rápido, portátil, no invasor, poco

costoso y fácil de repetir en la sala de urgencias.
Por estas razones su uso se ha extendido y ha
llegado a sustituir en la práctica diaria al lavado
peritoneal diagnóstico.
— El método es especialmente útil para establecer la
presencia de líquido intraperitoneal, y no para
evaluar la morfología de los órganos abdominales.
 TOMOGRAFIA
• Está indicada para el diagnostico especifico
de múltiples lesiones.
• Se estudiará por temas específicos
 CONCLUSIÓN

• El proceso de Evaluación Inicial está

fundamentado en los hallazgos clínicos.
• Ningún estudio para clínico reemplaza las
etapas antes mencionadas y menos aún el
buen juicio clinico.
¡MUCHAS GRACIAS!