Fecha: 04-02-2016
RUTAGRAMA
(Evaluación Cronológica y Topográfica) Código: RE- -SI-02
Titulo VI. Capítulo I Definición de accidentes de trabajo y enfermedades
ocupacionales. Articulo 69 numeral 3. Version:1
Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo
(LOPCYMAT) Página: 1-6
1 - Datos del trabajador
a) Nombres_______________________b) Apellidos_______________________
c) V___E___C.I. _________________.
d)
Dirección______________________________________________________________
______________________________________________________________________
2-Traslado habitual desde su vivienda hacia su centro de trabajo (marque con una equis
“X”)
a) Caminando
Si _____ No _____ Desde __________________________________________
Hasta _____________________________________________________________
b) Transporte colectivo
Si _____ No _____ Desde __________________________________________
Hasta ____________________________________________________________
c) Al bajarse de transporte colectivo va caminando
Si _____ No _____ Desde __________________________________________
Hasta ____________________________________________________________
d) Vehículo particular
SI____ NO____ Conducido por Ud. SI ____De otra persona SI ____Taxi SI____
Desde___________________________________________________________
Hasta____________________________________________________________
Elaborado Por: Revisado Por: Aprobado Por:
Fecha: Enero 2016 Fecha: Enero 2016 Fecha: Enero 2016
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(LOPCYMAT) Página: 2-6
e) Tipo de vehículo
Bicicleta___ Motocicleta___ Automóvil___ Camioneta___ Camión___ Ninguna de las
Anteriores___.
f) Al bajarse del vehículo usted va caminando
Si _____ No _____ Desde ____________________________________________
Hasta _____________________________________________________________
g) Señale aproximadamente cuanto tiempo se tarda en llegar de su vivienda a su
centro de trabajo:
Hora: _______ Minutos:_______
5- En caso de tomar una ruta alterna al salir de su vivienda al centro de trabajo.
Describa, ¿cual es?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3- Marque con una equis “X”. Traslado habitual desde su centro de trabajo, hasta su
Vivienda:____ u Otros:____ Especifique: _______________________________
_________________________________________________________________
a) Caminando
Si _____ No _____ Desde __________________________________________
Hasta ____________________________________________________________
b) Transporte colectivo
Si _____ No _____ Desde __________________________________________
Hasta ____________________________________________________________
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(LOPCYMAT) Página: 3-6
c) Al bajarse de transporte colectivo va caminando
Si _____ No _____ Desde __________________________________________
Hasta ____________________________________________________________
d) Vehículo particular
SI____ NO____ Conducido por Ud. SI ____De otra persona SI ____Taxi SI____
Desde___________________________________________________________
Hasta____________________________________________________________
e) Tipo de vehículo
Bicicleta___ Motocicleta___ Automóvil___ Camioneta___ Camión___ Ninguna de las
Anteriores___.
f) Al bajarse del vehículo usted va caminando
Si _____ No _____ Desde _________________________________________
Hasta ___________________________________________________________
4- Señale aproximadamente cuanto tiempo se tarda en salir del centro de trabajo hasta
el lugar especificado en la pregunta #3, recuerde que la información será verificada:
Hora: _______ Minutos:_______
5- En caso de tomar una ruta alterna al salir del centro de trabajo. Describa, ¿cual es?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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(LOPCYMAT) Página: 4-6
5- En el siguiente espacio dibuje el croquis de la ruta que habitualmente toma para
llegar de su vivienda a su centro de trabajo:
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(LOPCYMAT) Página: 5-6
6- En el siguiente espacio dibuje el croquis de la ruta que habitualmente toma luego de
salir de la jornada hacia el lugar especificado en la pregunta Nº 3. :
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Bajo fe de juramento declaro que los datos que he suministrado en este formulario son
ciertos y si cambiare de domicilio me comprometo a notificar por escrito a la empresa en
un lapso de dos (2) días hábiles, eximiendo a la misma de responsabilidad alguna en
caso de incumplimiento de la notificación.
A tal efecto se hacen dos copias con el mismo tenor y un solo efecto.
Valencia, _______de ________________de ________
______________________
Firma del trabajador Pulgar Izq. Pulgar Der.
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