TECNICO EN APOYO ADMINISTRATIVO EN SALUD

FICHA DE CARACTERIZACIÒN 2404910

ANÁLISIS DE CASOS EN ADMISIÒN DEL USUARIO A LOS SERVICIOS DE

SALUD GA3-230101280-AA2-EV02

APRENDIZ
JESÚS RAFAEL GÓMEZ PEÑA

INSTRUCTOR (A)
CINDY LORENA TORRES VILLAMIZAR

SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE (SENA)

MAYO DE 2022
 Caso A
Felipe Martínez, de 27 años afiliado a Vida salud EPS, beneficiario categoría A; consulta por presentar
cuadro clínico de dolor abdominal de tres días de evolución, asociado a vómito y fiebre de 39°C. Asiste al
servicio de urgencias del Hospital San Pedro de II nivel de atención. En el servicio de urgencias, el médico
solicita ecografía abdominal, cuadro hemático, BUN, creatinina, parcial de orina y solicita interconsulta por
cirugía general. El cirujano diagnostica apendicitis y lo lleva a cirugía, donde encuentran apéndice
perforado más peritonitis generalizada. El cirujano realiza apendicetomía más drenaje peritonitis,
posteriormente lo hospitalizan en habitación bipersonal por tres días y le dan salida.

Valores de la atención: AIU $45.000, ecografía abdominal $180.000, cuadro hemático $18.000, BUN
$14.000, creatinina $15.000, parcial de orina $12.000, interconsulta cirugía $55.000, apendicetomía
$1.100.000, drenaje peritonitis generalizada $980.000, hospitalización $675.000.

Realice comprobación de derechos. Tomar pantallazo.

Diligencie datos de identificación del paciente para la historia clínica.

HISTORIA CLINICA

NIT: 890103127-9 NIT. 890103127-9

NUMERO DE ATENCION 1001 Fecha de Ingreso: 10/05/2022 Hora: [Link] a. m.
Nombre del prestador ESE HOSPITAL SAN PEDRO
Código Dirección del Prestador CALLE 25 No. 8-25

Teléfono Departamento: ATLANTICO O8 Municipio: 638 OO1

Numero
EPS DE AFILIACIÒN VIDA SALUD EPS CODIGO: 1207RC
DATOS DEL PACIENTE
MARTINEZ FELIPE
1er. APELLIDO 2do. APELLIDO 1er. NOMBRE 2do. NOMBRE
Tipo de Documento de Identificación
Tipo de Documento de CC Numero de 8638694
Identificación Identificacion:
Número documento de identificación

Edad 27 AÑOS Fecha de Nacimiento: 02/05/1997

Dirección de residencia Habitual: Teléfono:

Departamento ATLANTICO O8 Municipio SABANALRGA 638 Teléfono celular 3002404501

Datos adicionales
Tipo Vinculacion: CONTRIBUTIVO-BENEFICIARIO lugar Residencia: CALLE 32 No. 12-04
Estado Civil: CASADO Via de Ingreso: URGENCIAS
Ocupacion: CONYUGUE Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL
Acompañante: SUGEY RODRIGUEZ Responsable: 3012346754
Telefono Acompañante SUGEY RODRIGUEZ Telefono Responsable: 3012346754
Parenetesco:
Motivo de Consulta
Consulta por presentar cuadro clinico de dolor abdominal de tres dias de evoluciòn, asociado a vomito y fiebre de 39°C

Enfermedad Actual
Dolor Abdominal

Revision por Sistema Signos Vitales

PA 120/70 FC 88 FR 36 Glasgow: 12
Dextrometer. Peso: 72 Kgs Sao2
Antecedentes personales Antecedentes Familiares

Hernia Inguinal Padre Hipertenso

Alergicos: Niega
Tratamiento Actual
Ninguno

Examen Fisico
Aspectos Generales Cabeza y Cuello
Ojos Otorrinolaringologia
Cardiovascular Pulmonar
Abdomen Genitourinario
Osteomuscular Piel
Neorologico Tacto Rectal
Tacto Vaginal Tacto Vaginal

Impresión Diagnóstica
CIE 10 Descripción
Diagnóstico principal R101 DOLOR ABDOMINAL

Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2

Medico Registro Medico Enviado a Firma

JAIME SALAZAR GENIS RM0638

Diligencie los formatos de anexos de la Resolución 3047 de 2008 correspondientes
Anexo 1.

ANEXO TÉCNICO No. 1

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASES DE DATOS
EN LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME 0 0 0 1 Fecha: 2 0 2 2 - 0 5 - 3 1 Hora: 0 9 : 3 0

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre NIT X 8 9 0 1 0 3 1 2 7 - 9
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN PEDRO CC Número DV
Código 0 8 6 3 8 2 5 9 8 1 4 3 Dirección prestador: CALLE 25 No. 8-25
0 5 7 8 7 8 1 3 3 8
Teléfono:
indicativo número Departamento: ATLÀNTICO Municipio: SABANALARGA

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) VIDA SALUD EPS CODIGO: 1 2 0 7 R C

Tipo de inconsistencia El paciente no existe en la base de datos

X Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificación presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)
MARTINEZ FELIPE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de identificación
Registro Civil Pasaporte 8 6 3 8 6 9 4
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 5 - 0 5 - 0 2
Dirección de Residencia Habitual: CALLE 32 No. 12-04 Teléfono: 3 0 0 2 4 0 4 5 1
Departamento: ATLÀNTICO 0 8 Municipio: SABANALARGA 6 3 8

Cobertura en salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)
Primer Apellido Primer Apellido:
Segundo Apellido Segundo Apellido:
Primer Nombre Primer Nombre:
Segundo Nombre Segundo Nombre:
Tipo Documento de Identificación Tipo Documento de Identificación:
Número Documento de Identificación Número Documento de Identificación:
X Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: 1 9 9 5 - 0 5 - 0 2
Observaciones SE DEJA CONSTANCIA DE QUE SE EVIDENCIA ERROR EN LA FECHA DE NACIMIENTO DE LA BASE DE DATOS

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta Teléfono 0 5 7 8 7 8 1 3 3 8 1 5 6 3
JESÙS GÒMEZ PEÑA indicativo número extensión

Cargo o actividad: APOYO ADMINISTRATIVO EN SALUD Teléfono celular: 3 0 0 5 1 9 8 8 1 8

MPS-IPI V5.0 2008-07-11
Anexo 2

ANEXO TÉCNICO No. 2

INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION 0 0 0 1 Fecha: 2 0 2 2 - 0 5 - 3 1 Hora: 0 9 : 3 0

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre NIT X 8 9 0 1 0 3 1 2 7 - 9
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN PEDRO CC Número DV
Código 0 8 6 3 8 2 5 9 8 1 4 3 Dirección prestador: CALLE 25 No. 8-25

0 5 7 8 7 8 1 3 3 8
Teléfono:
Departamento: ATLÀNTICO 0 8 Municipio: SABANALARGA 6 3 8
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) VIDA SALUD EPS CODIGO: 1 2 0 7 R C

DATOS DEL PACIENTE
MARTINEZ FELIPE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil Pasaporte 8 6 3 8 6 9 4
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificacion
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 5 - 0 5 - 0 2
Dirección de Residencia Habitual: CALLE 32 No. 12-04 Teléfono: 3 0 0 2 4 0 4 5 1
Departamento: ATLÁNTICO 0 8 Municipio: SABANALARGA 6 3 8
Cobertura en salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito X 2. Amarillo
3. Verde
Ingreso a Urgencias

Fecha: 2 0 2 2 - 0 5 - 2 0 Hora: 1 0 : 0 0 Paciente Viene Remitido Si X No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código

Departamento: Municipio:

Motivo de consulta: Dolor abdominal de tres dias de evolución, asociado a vomito y fiebre de C 39°C

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal R 1 0 1 DOLOR ABDOMINAL EN ESTUDIO
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

Destino del Paciente

Domicilio Internación Contrarremisión
X Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nombre de quien informa Teléfono 0 5 7 8 7 8 1 3 3 8 1 5 6 3
JESÙS GÒMEZ PEÑA indicativo número extensión
Cargo o actividad: Teléfono celular: 3 0 1 5 1 9 8 8 1 8
MPS-AIU V5.0 2008-07-11
Anexo 3

ANEXO TECNICO No. 3

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 0 0 0 0 0 1 1 1 3 4 Fecha: 2 0 2 2 - 0 5 - 3 1 Hora: 1 1 : 4 0

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)
Nombre NIT X 8 9 0 1 0 3 1 2 7 - 9
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN PEDRO CC Número DV
Código 0 8 6 3 8 2 5 9 8 1 4 3 Dirección prestador: CALLE 25 No. 8-25
0 5 7 8 7 8 1 3 3 8
Teléfono:
Departamento: ATLÁNTICO 0 8 Municipio: SABANALARGA 6 3 8
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) VIDA SALUD EPS CODIGO: 1 2 0 7 R C

DATOS DEL PACIENTE
MARTINEZ FELIPE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 8 6 3 8 6 9 4
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 5 - 0 5 - 0 2
Dirección de Residencia Habitual: CALLE 32 No. 12-04 Teléfono:
Departamento: ATLÁNTICO 0 8 Municipio: SABANALARGA 6 3 8
Teléfono celular 3 0 0 2 4 0 4 5 0 1 Correo electrónico felipemartinez@[Link]
Cobertura en salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Prioridad de la
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico X Posterior a la atención inicial de urgencias Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta Externa X Hospitalización Servicio MEDICO QUIRÚRGICA Cama M Q - 1 0 1
Urgencias

Manejo integral según Guía de : CIRUGIA GENERAL

Código CUPS Cantidad Descripción

1 8 8 1 3 0 2 0 0 1 ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL
2 9 0 2 2 1 0 0 0 1 CUADRO HEMATICO
3 9 0 3 8 5 6 0 0 1 BUN
4 9 0 3 8 9 5 0 0 1 CREATININA EN SUERO
5 9 0 7 1 0 6 0 0 1 PARCIAL DE ORINA
6 8 9 0 4 0 2 0 0 1 INTERCONSULTA POR CIRUGIA GENERAL
7 4 7 1 1 0 2 0 0 1 APENDICECTOMIA
8 5 4 0 0 1 3 0 0 1 DRENAJE PERITONITIS GENERALIZADA
9 1 0 M 0 0 2 0 0 3 HABITACIÒN BIPERSONAL
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Justificación Clínica: Consulta por presentar cuadro clinico de dolor abdominal de tres dias de evolución, asociado a vomito y fiebre de 39°C

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal K 3 5 9 APENDICITIS AGUDA
Diagnóstico relacionado 1 R 1 0 1 DOLOR ABDOMINAL
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita Teléfono 0 5 7 8 7 8 1 3 3 8 1 5 6 3

JESÙS GÒMEZ PEÑA indicativo número extensión
Cargo o actividad: APOYO ADMINISTRATIVO EN SALUD Teléfono celular: 3 0 1 5 1 9 8 8 1 8
MPS-SAS V5.0 2008-07-11
 ANEXO TECNICO No. 4
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE SALUD Y DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 Fecha: 2 0 2 2 - 0 5 - 3 1 Hora: 1 0 : 1 0 m m

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO VIDA SALUD EPS CODIGO: 1 2 0 7 R C

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Nombre NIT X 8 9 0 1 0 3 1 2 7 - 9
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN PEDRO CC Número DV
Código 0 8 6 3 8 2 5 9 8 1 4 3 Dirección prestador: CALLE 32 No. 12-04
0 5 7 8 7 8 1 3 3 8
Teléfono: indicativo número Departamento: ATLÀNTICO 0 8 Municipio: SABANALARGA 6 3 8
DATOS DEL PACIENTE
MARTINEZ FELIPE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 8 6 3 8 6 9 4
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 5 - 0 5 - 0 2
Dirección de Residencia Habitual: Teléfono:
Departamento: ATLÀNTICO 0 8 Municipio: SABANALARGA 6 3 8
Teléfono celular 3 0 0 2 4 0 4 5 0 1 Correo electrónico felipemartinez@[Link]

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa X Hospitalización Servicio MEDICO QUIRÙRGICA Cama M Q - 1 0 1
Urgencias

Manejo integral según Guía de : CIRUGIA GENERAL

Código CUPS Cantidad Descripción

1 8 8 1 3 0 2 0 0 1 ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL

2 9 0 2 2 1 0 0 0 1 CUADRO HEMATICO
3 9 0 3 8 5 6 0 0 1 BUN
4 9 0 3 8 9 5 0 0 1 CREATININA EN SUERO
5 9 0 7 1 0 6 0 0 1 PARCIAL DE ORINA
6 8 9 0 4 0 2 0 0 1 INTERCONSULTA POR CIRUGIA GENERAL
7 4 7 1 1 0 2 0 0 1 APENDICECTOMIA
8 5 4 0 0 1 3 0 0 1 DRENAJE PERITONITIS GENERALIZADA
9 1 0 M 0 0 2 0 0 3 HABITACIÒN BIPERSONAL
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: 0 0 0 0 0 1 1 1 3 4 Fecha: 2 0 2 2 - 0 5 - 3 1 Hora: 1 1 : 4 0

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 8 8 5
Reclamo de tiquete, bono o vale de pago X
Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos
Cuota moderadora
X Copago 2 7 2 9 2 4 1 1 5 2 7 2 9 2 4
Cuota de recuperación
Otro

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Teléfono 0 5 7 8 7 8 1 0 1 4 1 2 3 4
CINDY LORENA TORRES VILLAMIZAR indicativo número extensión
Cargo o actividad: JEFE DE AUTORIZACIONES Teléfono celular: 3 2 1 4 9 2 8 6 5 6
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA IPS RECEPTORA QUE ACEPTA RECIBIR AL PACIENTE
Nombre de quien acepta la remisión Teléfono
indicativo número extensión
Cargo o actividad: Teléfono celular:
Versión actualizada. Resolución 4331 de 2012
Recibo de Caja

NIT: 890103127-9

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN PEDRO

NIT. 890.103.127-9

RECIBO DE CAJA
No. 000000000 -1

FECHA RECIBO: 08/01/2022 HORA: 02:16 p. m. VALOR: $272,924

CEDULA DE
TIPO DE DOCUMENTO: NÚMERO DE DOCUMENTO:
CIUDADANÌA 3756054
NOMBRES Y APELLIDOS:
FELIPE MARTINEZ
FECHA NACIMIENTO
02/05/1995
DIRECCION - BARRIO- CIUDAD:
CALLE 32 No. 12-04 PRADO SABANALARGA
TELEFONO
3002404501

REGIMEN (MARQUE X)
Contributivo ( X ) Subsidiado ( ) Vinculado( ) Particular ( ) Otro ( )
E.R.P VIDA SALUD EPS
RANGO Y/O NIVEL CATEGORIA A

CONCEPTO
PAGO POR CONCEPTO DE HOSPITALIZACIÒN
TIPO COTIZANTE/ BENEFICIARIO BENEFICIARIO
CONCEPTO RECIBO DE CAJA
(MARQUE X) CUOTA MODERADORA COPAGO X PARTICULAR

Jesùs Gòmez Peña

Elaboró
 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL SAN PEDRO – E.S.E.
08-01-2022 Dirección: Calle 25 No. 8-25 Teléfono: 8781338
NIT: 890103127-9
14:16 FACTURA ELECTRÒNICA DE VENTA No. 00001

CUFE0 de35c842c76a87b1359c7e744dcecd2e6452d8950cb17c6a0a6ef939343ab321db6c56125e0c6c8dfdc0f79ff46de10

Paciente: FELIPE MARTINEZ Edad: 27 AÑOS

Identificación: 8638694 Nivel Socio-econ: Categoría A

Còdigo EPS: ESC207-RC EPS Responsable. Vida Salud EPS

Tipo de Afiliado: CONTRIBUTIVO BENEFICIARIO Lugar Residencia: SABANALARGA Cl 32 N. 12-04

Ingreso: 05/01/2022 07:15 Egreso: 08/01/2022 13:16

Código Detalle de Servicios Cant Valor Subtotal

Urgencia
890701 Consulta de Urgencias por medicina general 1 45,000 45,000
881302 Ecografía Abdominal Total 1 180,000 180,000
902210 Cuadro Hemático 1 18,000 18,000
903856 BUN 1 14,000 14,000
903895 Creatinina 1 15,000 15,000
907106 Parcial de Orina 1 12,000 12,000
890402 Interconsulta por Cirugía 1 55,000 55,000

Subtotal $339,000
Hospitalización
10M002 Habitación Bipersonal 3 225,000 675,000

Subtotal $675,000
Desglose Procedimientos Quirúrgicos
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
471102 Apendicetomía 1,100,000
39008 Honorarios Médicos 420,000
39200 Derecho de Sala 310,000
39108 Servicios Profesionales del Anestesiólogo 180,000
39121 Servicios Profesionales de Ayudantía Quirúrgica 120,000
39305 Materiales de sutura y curación medicamentos y soluciones oxigeno agentes y gases 70,000
540013 Drenaje Peritonitis Generalizada 980,000
392081 Honorarios Médicos 390,000
39004 Derecho de Sala 290,000
 39104 Servicios Profesionales del Anestesiólogo 160,000
39305 Servicios Profesionales de Ayudantía Quirúrgica 90,000
39117 Materiales de sutura y curación medicamentos y soluciones oxigeno agentes y gases 50,900
Total GQ 2,080,000
Pago Paciente................ $272,924
Subtotal............ 3,094,000 Descuento al Paciente.......... 0
Descuentos.......... 0 Neto Paciente.................. 0
Total Servicios........ 3,094,000 Vida Salud EPS $2,821,076
---------------------------------------------------------------------------------------
Son: TRES MILLONES NOVENTA Y CUATRO MIL PESOS

Firma Paciente o Responsable Realizado Por Jesús Gómez Peña