INSTRUCTIVO DE EMPADRONAMIENTO DE DIABETES
Sr. Afiliado/a
Para el empadronamiento de diabetes deberá cumplimentar la totalidad de la documentación
detallada a continuación:
Formulario de Historia Clínica/Prescripción Médica al Inicio y cada 6 meses, con todos los
datos COMPLETOS por el profesional tratante y fecha actualizada.
Resultados de Laboratorio actualizados.
Cuando se trate de pedido de Excepción, Bombas o Sensores deberá presentar la Receta
correspondiente con fecha actualizada.
Debe tener en su poder las recetas de cada medicación e insumo para poder retirar en
Farmacia, con fecha vigente.
Gerencia Médica
Sector Medicamentos
Unión Personal
Accord Salud
DIABETES MELLITUS
HISTORIA CLÍNICA / PRESCRIPCION MEDICA / FICHA DE REGISTRO
Año Trimestre calendario Fecha: ____/____/_______ Hoja 1/2
NOMBRE Y APELLIDO:
Nº DE BENEFICIARIO DOCUMENTO IDENTIDAD. TIPO Nº
DOMICILIO: Te.:
LOCALIDAD – PROVINCIA:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO: F/M/O
DIAGNÓSTICO: DTM1 DTM2 GESTACIONAL OTROS
Fecha diagnóstico DTM
COMORBILIDADES: HTA OBESIDAD DISLIPEMIA TABAQUISMO
Fecha diagnóstico
EXAMEN FÍSICO: CIRCUNF.
PESO ALTURA ABDOMINAL IMC
Fecha diagnóstico:
COMPLICACIONES (Completar solo las respuestas afirmativas con fecha)
CARDIOVASCULARES Fecha RENALES Fecha OTRAS Fecha
Hipert. Ventriculo Izq. Insuf. Renal Crónica Neuropatías
Infarto Agudo Miocárdico Nefropatía Ulcera de pie
Stent Diálisis Pie diabético
Cirug. Revas. Miocárdica Tx. Renal Amputaciones
Insuficiencia Cardíaca Hipoglucemias
Acc. Isquémico Transitorio OFTALMOLOGICAS Fecha
ACV Retinopatía
Vasculopatía Perisférica Ceguera
CONTROLES FECHA VALOR UNIDADES OBSERVACIONES
Glucemia en ayunas
HbA1C
LDLc Colesterol Asoc. a lipoproteína de baja
Triglicéridos
Microalbuminuria
Creatinina sérica
Clearence de Creatinina
TA sistólica / TA diastólica
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS FECHA
Fondo de ojo Sin RD RDNP RDP
Sin RD: sin retinopatia diabética RDNP: retinopatía diabética no profilerativa RDP: retinopatía diabética profilerativa
Exámen de pie Realizado (S/N) Normal Alterado
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FIRMA Y SELLO MEDICO TRATANTE FIRMA Y SELLO AUDITOR MÉDICO
DIABETES MELLITUS
HISTORIA CLÍNICA / PRESCRIPCION MEDICA / FICHA DE REGISTRO
Año Trimestre calendario Fecha: ____/____/_______ Hoja 2/2
TRATAMIENTO / PRESCRIPCIÓN
MONODROGA ORIGEN DOSIS DIARIA AÑO INICIO PRESENTACION / NOMBRE COMERCIAL
Insulina Corriente Humana U.I. Cartuchos x 3 ml
Lapiceras prellenadas x 3 ml
Insulina N.P.H. Humana U.I. Cartuchos x 3 ml
Lapiceras prellenadas x 3 ml
Insulinas Análogas – Acción U.I. Cartuchos x 3 ml
Prolongada U.I. Lapiceras prellenadas x 3 ml
Insulinas Análogas - Rápidas
U.I.
Hipoglucemiantes Orales METFORMINA mg
PIOGLITAZONA mg
GLICLAZIDA mg
GLIMEPIRIDE mg
VILDAGLIPTINA mg
SITAGLIPTINA mg
GLUCAGON
TIRAS REACTIVAS tiras
tiras
OTROS
OTROS
OTROS TRATAMIENTOS
UNIDADES X TOMAS X DOSIS
NOMBRE GENÉRICO MEDICAMENTO TOMA
TOMAS X DÍA
SEMANA MENSUAL
Antihipertensivos
Hipolipemiantes
Antiagregantes
FUNDAMENTACIÓN MEDICA DEL USO DE LA MEDICACIÓN INDICADA:
ESTILO DE VIDA Cumple tratamiento farmacológico? (S/N)
Automonitoreo (S/N) Nº veces por día/semana: Educaciobn diabetológica? (S/N)
Actividad Física (S/N) Plan de alimentación saludable? (S/N)
En caso de fumador, dejó de fumar? (S/N) Nº cigarrillos x día: Cumple indicaciones dietarias? (S/N)
MEDICO TRATANTE:
DOMICILIO: TE.:
LOCALIDAD – PROVINCIA:
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FIRMA Y SELLO MEDICO TRATANTE FIRMA Y SELLO AUDITOR MÉDICO
