PROTOCOLO DE
ACTUACIÓN DE
ENFERMERÍA
EN PACIENTES
QUE ACUDEN
POR PÉRDIDA DE
AUDICIÓN
PROTOCOLO DE
ACTUACIÓN DE
ENFERMERÍA
EN PACIENTES
QUE ACUDEN
POR PÉRDIDA DE
AUDICIÓN
Autora:
◦◦ Dña. Ana María Ruiz Vaca
DUE del Servicio de Consultas Externas
Edita: © Instituto Nacional de Gestión Sanitaria
Subdirección General de Gestión Económica y Recursos Humanos
Servicio de Recursos Documentales y Apoyo Institucional
Alcalá, 56 28014 Madrid
NIPO 736-19-018-2
DL M 29157-2019
Colección Editorial de Publicaciones del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria: 2.068
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Índice
Introducción 4
Objetivos 6
Personal que interviene 6
Material 6
Procedimiento 8
Realización del enmascaramiento (método de
Hood modificado) 11
Cuidados de enfermería en el paciente 14
Finalización del procedimiento 15
Contraindicaciones del procedimiento 15
Complicaciones derivadas de la técnica 16
Recomendaciones 16
Autoevaluación del procedimiento 20
Indicadores 20
Planificación de revisión del procedimiento 21
Bibliografía 22
Introducción
La pérdida de audición es uno de los problemas de salud más
frecuentemente manifestado por los pacientes que acuden a
las consultas de ORL. La enfermería en su larga trayectoria ha
demostrado su buena praxis en la realización de múltiples pruebas
que son importantes para el diagnóstico de diferentes patologías
y en especialidades variadas. En la consulta de ORL el personal
de enfermería se encarga de realizar la audiometría tonal liminar, el
cual debe estar adiestrado en la realización de este procedimiento.
Previo a la realización de la prueba audiométrica el otorrinolaringólogo
realizará la anamnesis del paciente (antecedentes personales,
familiares, trabajo, exposición a ruidos, etc.), otoscopia de ambos
oídos, pruebas acumétricas (test de Weber y de Rinne) [1,2],
posteriormente la enfermera le realizará al paciente la audiometría.
La audiometría tonal es una prueba que se usa en el servicio de
ORL para valorar la función auditiva y como herramienta de apoyo
para diagnosticar la hipoacusia, verificar el tipo y la magnitud de la
misma, para ello se estudia el umbral auditivo que es la intensidad
mínima audible para cada frecuencia [3]. La audiometría tonal se
realiza con un audiómetro. En el estudio audiométrico tenemos
que estudiar las dos vías por las que se transmite el sonido al
ser humano, la vía aérea, en la que el sonido se transmite por el
aire y penetra en el oído a través del conducto auditivo externo,
membrana timpánica, cadena de huesecillos y oído interno y la vía
ósea en la que el sonido se transmite por el mastoides del hueso
temporal hasta el oído interno [4].
4
De este modo valoramos las diferentes frecuencias de sonido,
desde las más graves hasta las más agudas, es decir, las
frecuencias 125-250-500-1000-2000-3000-4000-8000 y a
diferentes intensidades en ambas vías. Las frecuencias se miden
en Hz o ciclos/segundos y la intensidad en dB. Cuanto menor sea
la intensidad escuchada, mejor escuchará el paciente. El espacio
que está entre los 500 a los 2.000 Hz es la llamada “zona, área o
BANDA CONVERSACIONAL” porque son las frecuencias en las
que normalmente emite o funciona la voz humana [2].
La hipoacusia es la pérdida de audición parcial o total en uno
o ambos oídos. Son múltiples las causas que pueden producir
hipoacusia, y son varios los tipos de hipoacusia que existen
dependiendo del grado de pérdida auditiva y de donde esté
localizada la lesión.
La audición normal es aquella en que todos los sonidos estudiado
(aéreos y óseos) se encuentran entre 0 y 20 Db.
5
Objetivos
1. Unificar criterios entre los enfermeros/as de nuestro hospital
a la hora de atender a los pacientes que acuden por pérdida
de audición.
2. Normalizar la forma de realización de la audiometría tonal
liminar así como del tipo de enmascaramiento a usar.
3. Proporcionar el procedimiento de la realización de la
audiometría por escrito a los nuevos enfermeros que se
incorporan a la consulta.
Personal que interviene
Personal de enfermería (DUE o Graduado/a en enfermería).
Material
1. Un audiómetro, el que existe en la consulta de ORL
del Hospital Comarcal de Melilla en la actualidad es un
audiómetro tipo MAICO 52, el cual es un aparato de alta
tecnología y que consta básicamente de:
a. Un generador de distintas frecuencias de sonido; este
instrumento emite tonos puros, sonidos que el ser
humano no está acostumbrado a escuchar, ya que no
existen como tal en la vida diaria.
6
b. Un atenuador de intensidad en decibeles entre los 0 y
110.
c. Un generador de ruidos enmascarantes.
d. Un vibrador óseo para el estudio de la audición ósea.
e. Un micrófono para comunicarse con el paciente [4].
f. Auriculares con casco de color rojo para el oído derecho
y casco azul para el oído izquierdo.
g. Pulsador para que el paciente avise de que escucha el
sonido expuesto.
2. Cabina insonorizada con puerta de aislamiento sellada.
3. Mesa para colocar el audiómetro y otra para que se pueda
apoyar el paciente y dejar sus pertenencias.
4. Silla para el enfermero/a y otra para el paciente.
5. Ordenador con ratón y teclado, si se va a recoger resultados
en formato digital.
6. Gráfica de audiometría en papel si se va a representar
gráfica audiométrica manualmente.
7. Bolígrafos de color rojo y azul.
7
Procedimiento
◦◦ Levantar la tapa protectora al audiómetro.
◦◦ Encender el audiómetro, se autocalibra solo.
◦◦ Estudiar la vía aérea del oído mejor y a continuación el del
oído peor. Si la audición no es simétrica, se utilizará para
ello la técnica del enmascaramiento del oído mejor (método
de Hood modificado). Si la audición de los dos oídos es
simétrica, no se enmascarará.
Para el estudio se le colocan los auriculares al paciente (rojo
en el oído derecho y azul en el oído izquierdo), cerciorándonos
de que estén bien colocados; se le pregunta al paciente por
qué oído escucha mejor, se le indica que empezaremos por
ese, cerramos la puerta sellada y le presentamos el sonido
por dicho oído.
Por defecto el audiómetro comienza en la frecuencia de
1000 Hz (frecuencia conversacional) y a 30 dB de intensidad.
Se realizará la obtención de los umbrales aéreos, para ello
comenzaremos presentándole al paciente en la frecuencia
de 1000 Hz el sonido a 40 dB. Existen varios métodos,
podemos usar el método ascendente que comienza a
nivel infra umbral y se comienza a ascender de 5 en 5 dB
hasta que el sujeto indica oír el estímulo de las cinco veces
presentes en el mismo nivel [5].
8
Se puede usar también el método descendente en el cual se
comienza a nivel supra umbral y se va descendiendo de 5
en 5 dB hasta que el sujeto indica oír tres de las cinco veces
presentadas en el mismo nivel.
En el método mixto se comienza a nivel supra umbral y se
comienza a descender de 10 en 10 dB hasta que el sujeto
indica no oír, allí se comienza a ascender de 5 en 5 dB hasta
que el sujeto indica oír, se procede a descender nuevamente
de 10 en 10 dB, hasta que el sujeto indica oír el estímulo
3 de las cinco veces presentes en el mismo nivel [1,5]. Ese
sería el umbral auditivo. El método descendente es el mejor
reconocido por los pacientes por presentar tonos supra
umbral. Es muy importante no estimular más de 3 veces
el umbral pues éste se fatiga y empeora. Se apunta en la
gráfica de audiometría los resultados con línea continua, por
ser la vía aérea, en color rojo el oído derecho y en color
azul el oído izquierdo. Se continúa de la misma manera en el
resto de frecuencias.
A continuación se estudia el oído peor de forma similar. Si
existe una diferencia de 40 dB en alguna frecuencia entre
el oído mejor y el peor, se le realizará la vía aérea del oído
peor con la técnica del enmascaramiento (método de Hood
modificado).
Es importante evitar gestos que puedan informar o hacer
pensar al paciente que se está presentando el tono y que se
espera respuesta [6]. Si el paciente refiere que escucha igual
por los dos oídos, se comenzará por defecto por el oído
derecho.
9
◦◦ Estudiar la vía ósea del oído mejor y seguidamente la del oído
peor, si la audición no es simétrica, utilizaremos igualmente la
técnica del enmascaramiento. Se le retiran los auriculares y
se le coloca el vibrador de sonido para trasmisión ósea en el
mastoides del hueso temporal, el cual trasmite directamente
el sonido al oído interno. Primero se estudia el oído mejor y
luego el peor como hicimos con la vía aérea. Si se realiza
la vía aérea con enmascaramiento, la vía ósea también se
debe realizar con enmascaramiento. El transductor óseo
tiene una salida máxima inferior a la salida del transductor
aéreo, no suele superar los 70 – 80 dB dependiendo del
equipo. Intensidades muy altas en este accesorio hace que
el cráneo vibre en masa y por consiguiente el paciente podría
comenzar a responder más a la vibración que al estímulo
sonoro. El rango de frecuencias que se presentan para la vía
ósea abarca desde los 250 a 4000 Hz [7].
Los resultados se anotan igualmente en la gráfica uniendo
con línea discontinua y de color rojo la vía ósea del oído
derecho, de color azul la vía ósea del oído izquierdo.
10
Realización del enmascaramiento
(método de Hood modificado)
La Atenuación Interaural (IA) es la amortiguación auditiva que
tiene lugar al pasar el sonido de un lugar a otro del cráneo, este
fenómeno sirve de base para determinar cuándo enmascarar.
De manera general este valor se considera de 40 dB para la
audiometría tonal [7].
Las condiciones que deben cumplir un buen enmascaramiento o
MKG son:
a. El ruido debe ser audible, se considera como audible un
ruido 10 dB sobre el umbral auditivo del oído a enmascarar.
b. Debe ser eficiente, es decir debe efectivamente anular la
audición del oído para evitar su percepción.
c. El ruido enmascarante no debe tener repercusión sobre el oído
examinado (sobreenmascaramiento) [7]. El enmascaramiento
es la aplicación del ruido necesario para cubrir o tapar el
sonido que está percibiendo el oído no explorado.
Cuando un oído escucha mejor que otro por encima de la
atenuación interaural (40 dB), el sonido aplicado en el oído
peor se transmite por vía ósea del oído peor al oído mejor y
el paciente dirá que lo escucha, pero realmente lo escucha
con el oído mejor.
11
Se debe enmascarar:
◦◦ Cuando la diferencia entre vías aéreas sea de 40 dB o más.
◦◦ Cuando exista evidencia de lateralización, prescindiendo de
las diferencias entre vías.
◦◦ Cuando la diferencia entre el umbral aéreo y óseo del oído
examinado sea mayor de 10 dB.
◦◦ Cuando la diferencia entre las dos vías óseas sea de 10 dB
o más [6].
Existen varias técnicas de enmascaramiento: la técnica de
enmascaramiento de Hood, la técnica de Portmann, etc. Se han
realizado estudios que comparan el uso de la técnica de Hood
vs. y la técnica de Portmann pero no se encontraron diferencias
significativas. Nosotros usamos la técnica de Hood modificado [8].
El enmascaramiento de Hood o método de meseta (Hood,
1960) [7], es una técnica que consiste en un incremento gradual
del ruido enmascarante que se pasa por el oído contralateral
u oído no evaluado cuyo fin es generar un rango de niveles de
enmascaramiento en los cuales no hay un cambio en el umbral
del oído evaluado (O.E.). El método clásico comienza con un nivel
de enmascaramiento mínimo efectivo de 10 dB por encima del
umbral del oído no evaluado.
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La intensidad del O.E (oído explorado) corresponde al umbral
encontrado sin enmascaramiento. El paciente responde a la señal
del tono puro sin tener en cuenta el ruido enmascarante, los
niveles de ruido se van aumentando en pasos de 10 dB y en cada
incremento se comprueba el umbral obtenido en el O.E; si no hay
cambios en el umbral en tres incrementos sucesivos, se tomará
ese umbral como real para el oído evaluado (Katz, 2002) [6], si el
paciente no responde, entonces se debe aumentar la intensidad
del estímulo en el oído estudiado en 5 dB y se vuelve a buscar el
umbral, tomando la primera respuesta como el 1º aumento, por
lo que se deberá aumentar el masking o enmascaramiento solo 2
veces más para encontrar el umbral.
Es necesario tener en cuenta en el enmascaramiento de la vía ósea
colocar el vibrador sobre la mastoides del oído a explorar, sobre
el oído a enmascarar colocar el auricular que le corresponda, y el
otro auricular lo colocaremos sobre la mejilla del paciente sin que
comprima el canal auditivo [7].
13
Cuidados de enfermería en el
paciente
El paciente en la consulta de ORL inicialmente es valorado por el
otorrinolaringólogo, el cual le realizará la anamnesis (antecedentes
personales, familiares, trabajo, etc) y una exploración otológica
(otoscopia), para descartar tapones de cerumen o alguna patología
[1]
que necesite tratamiento previo y no permita la elaboración de
la audiometría momentáneamente con el fin de evitar posibles
resultados erróneos. De igual modo le puede realizar las pruebas
clásicas acumétricas con diapasones (prueba de weber y prueba
de Rinne) las cuales sirven para apoyar el diagnóstico.
Al llegar a la consulta el paciente el día de la prueba (audiometría),
se le lleva a la sala de audiometría, la cual debe ser una cabina
insonorizada y debe estar alejado de zonas ruidosas como sala
de reuniones, pasillos, salas de espera, cisterna de WC [2], ésta
debe tener una ventana que permita ver al examinado y viceversa.
Se le indica que se siente cómodamente en el sillón, se retire
pendientes, audífonos, gafas, pañuelos, gorros y diademas del
pelo que pudieran estorbar en la elaboración de la audiometría.
Se le explica en qué consiste la prueba: ej. “le voy a poner estos
auriculares, a continuación usted va a escuchar unos pitidos
discontinuos, cuando escuche esos pitidos debe pulsar el
pulsador o bien levantar la mano para avisarme que lo escucha. Es
muy importante que esté atento y avise si lo escucha flojo o lejano
porque lo está escuchando”.
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Finalización del
procedimiento
Se le retira la diadema con el vibrador óseo al paciente, se le indica
que puede recoger todos sus objetos personales y se le recuerda
que debe venir a consulta del otorrinolaringólogo para recoger los
resultados de la prueba.
Contraindicaciones del
procedimiento
◦◦ No se realizará en pacientes menores de 5 años, pacientes
con retraso cognitivo, personas muy nerviosas, con déficit
de atención o patología mental que les impida realizar la
prueba. A estos pacientes se les puede realizar otra prueba
diagnóstica (PEATC) [9].
◦◦ No realizar a pacientes que presenten infección de oídos o
presenten supuración por los mismos.
◦◦ No realizar la audiometría a pacientes que presenten tapones
de cerumen.
15
Complicaciones derivadas de
la técnica
Fatiga acústica por sobreestimulación, lo cual puede dar lugar a
que empeoren los resultados de la audiometría.
Recomendaciones
◦◦ Este protocolo se realizará a los pacientes que acudan a la
consulta de ORL por pérdida de audición.
◦◦ La audiometría se realiza para valorar la función auditiva y
diagnosticar la hipoacusia, tipo y grado de ésta, se realizará a
pacientes igual o mayores de 5 años, adolescentes, jóvenes,
adultos y ancianos [1].
◦◦ Si la vía aérea de ambos oídos es normal, es decir están por
encima de 20 dB no es necesario realizar el estudio de la vía
ósea, excepto en el caso de umbrales aéreos muy cercanos
a 20 dB en sujetos jóvenes o niños [7].
◦◦ Existen excepciones para no realizar el enmascaramiento,
por ejemplo cuando ambos oídos presenten audición
simétrica. Cuando exista hipoacusia asimétrica, la vía ósea
del oído mejor se evaluará sin enmascarar el oído peor, en
pacientes no condicionables o difíciles de evaluar.
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◦◦ Si el registro de la audiometría se hace en formato digital se
accederá al programa de la siguiente forma:
1. Ir a la intranet del área de salud de Melilla.
2. Identificarse con su usuario y contraseña.
3. Ir a mis aplicaciones.
4. Ir a registro de audiometría.
5. Poner el número de historia clínica del paciente.
6. Seleccionar el último episodio.
7. Anotar los resultados correspondientes para cada
vía y en todas las frecuencias sin enmascarar o
con enmascaramiento si es necesario, así como
las observaciones que la enfermera crea que son
importantes apuntar.
8. Dar al diskette para guardar.
9. Aparecerá la gráfica con los niveles de audición y los
cálculos auditivos de esa audiometría.
10. Una vez guardada, aparecerá en ese episodio una
lupa, indicativa de la existencia de audiometría en ese
episodio.
◦◦ Si el registro de la audiometría se hace de forma manual, se
utilizará una gráfica de audiometría en papel y se representará
con los siguientes signos validados internacionalmente.
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Vía aérea del OD
Vía aérea del OI
Vía ósea del OD (OI enmascarado)
Vía ósea del OI (OD enmascarado)
Vía ósea del OD (sin enmascarar OI)
Vía ósea del OI (sin enmascarar OD)
Vía aérea del OD con OI enmascarado
Vía aérea del OI con OD enmascarado
Umbrales de disconfort
Ausencia de umbral
Gráfico de signos audigráficos. Norma ISO 8253-1:2010 [7]
18
Monigote de Fowler modificado [7]
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Autoevaluación del
procedimiento
a. ¿He explicado correctamente al paciente en qué consiste
la prueba y cómo la debe llevar a cabo?
b. ¿Ha comprendido el paciente en qué consiste la prueba
y cómo debe realizarla?
c. ¿Está la cabina verdaderamente insonorizada para
evitar confusión en el paciente con ruidos externos a la
prueba?
d. ¿Está en perfecto estado de funcionamiento el
audiómetro y sus accesorios para la correcta realización
de la prueba?
Indicadores
◦◦ Realización de la técnica de manera precisa según protocolo.
◦◦ Comprobar que el paciente ha comprendido las indicaciones
de cómo se realiza la prueba, explicadas por el/a enfermero/a.
20
Planificación de revisión del
procedimiento
Cuando sea necesario por modificación del procedimiento o por
cambio del audiómetro.
21
Bibliografía
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Nieva JP. Manual de audiología en fonoaudiología; 2009.
Disponible en:
www.ocw.unc.edu.ar/facultad-de-ciencias-medicas/
audiologia/actividades
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www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/
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[3] Alegría Parra F, Navarrete Paap M, Papia Morales Y, Salazar
Céspedes A. Comparación de metodologías ascendentes y
descendentes para la búsqueda de umbral en audiometría
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Disponible en:
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TECNICA_AUDIOMETRIA.pdf
22
[6] Moliné Marco JL, Solé Gómez MD. Audiometría tonal liminal:
vía ósea y enmascaramiento;1991. Disponible en:
www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/
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[7] Leyton Meléndez JL. Manual de autoinstrucción para
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www.es.scribd.com/doc/307962298/Segunda-Parte-
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www.dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/5108925.pdf
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2007. Disponible en:
www.medicinabuenosaires.com/revistas/vol67-07/n6-1/
v67_6-1_p647_660_.pdf
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