CONSTRUCCIÓN DE LA NUEVA EDIFICACIÓN

DE LA CAPITANÍA DE PUERTO-TALARA

GO-GAR-CT-HSE-DR-001
DOCUMENTOS RETROEXCAVADORA
REV. 00

Rev. Descripción Fecha Hecho: Revisado: Aprobado:

00 Edición Inicial 20/07/2023 Fredy Nizama Ing. Mónica Jiménez Ing. Luis Abreu

Firmas de la Versión Vigente

COMENTARIOS:
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN - HSEQ GO-QAQC-F-48
Revisión: 00
Fecha: 13/10/2022
LISTADO DE DOCUMENTOS Página: 1 de 1

NOMBRE DEL PROYECTO: "CONSTRUCCIÓN DE LA NUEVA EDIFICACIÓN DE LA CAPITANÍA DE PUERTO-TALARA"

CLIENTE: U-PERU LIVING CONDITIONS SAC REGISTRO N°: 001

LISTADO DE DOCUMENTOS DE RETROEXCAVADORA

Item Descripción de Documentos Disciplina Observaciones

1 Certificado de Inspección y Prueba de Operatividad. HSE ---

2 Factura de Retroexcavadora. HSE ---

3 Poliza de Seguro de Retroexcavadora. HSE ---

4 DNI de Conductor. HSE ---

5 Licencia de Conductor. HSE ---

6 Certificado de Conductor. HSE ---

7 Carnet de Vacunación Conductor HSE ---

8 Induccción HSE Conductor. HSE ---

9 SCTR - Pacífico Seguros. HSE ---

10 Póliza de Seguros SCTR. HSE ---

11 Constancia Alta SUNAT Conductor HSE ---

12 Certificado Médico Ocupacional Conductor HSE ---

COMENTARIOS:

VERIFICADO POR: APROBADO POR: VALIDADO POR:

Firma: Firma: Firma:

Cargo: Cargo: Cargo:

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos

Fecha: Fecha: Fecha:

 Validar autenticidad del certificado
Escanee con QR & Barcode Scanner
Llame al celular o escriba al correo
consignado.

N° de Certificado: FECHA:
033-SGSST-IPEP-2023 22 DE JUNIO DEL 2023

CERTIFICADO DE INSPECCION Y PRUEBA DE OPERATIVIDAD DE EQUIPO

RETROXCAVADORA (BACKHOE)
MARCA CATERPILLAR - MODELO 416F – SERIE CATlbf04538
1. DATOS GENERALES:
• Fecha de Inspección: 22 de junio del 2023
• Fecha de Expiración: 21 de junio del 2024
• Número de Certificado: 033-SGSST-IPEP-2023
• Cliente: DEMEM S.A
• RUC: 20101759173
2. DESCRIPCION:
Base Operativa Talara (Mz. F Lote 11 Zona Industrial – Talara Alta -
Lugar de inspección
Pariñas, Talara- Piura).
DATOS DE LA RETROEXCAVADORA
Motivo: Periódica Tipo de maquinaria: RETROEXCAVADORA
Marca: CATERPILLAR Modelo: 416F
Número de serie: CATlbf04538 Potencia de motor: 65 Kw (85 HP)
Capacidad cucharon 0.93 m3 Peso bruto: 11,000 Kg
Año fabricación: 2014 Color: Amarillo
3. ALCANCE DE LA INSPECCION: Certificar la operatividad y pruebas de equipo de acuerdo a los
requisitos de: Normas técnicas ANSI/ISTDF B56.1, ANSI/ISTDF B56.9 Safety Standard for Operator
Controlled Industrial Tractor, OSHA Standards 29 CFR 1910-178: Powered Industrial Truck
4. DOCUMENTO NORMATIVO:
✓ ANSI/ISTDF B56.1: Safety Standard for Operator Controlled Industrial Tractor.
✓ ANSI/ISTDF B56.9: Safety Standard for Operator Controlled Industrial Tow Tractors.
✓ OSHA Standards 29 CFR 1910-178: Powered Industrial Truck
✓ MSHA-30 CFR 56 – Subpart M: Machinery and Equipment.
✓ OSHA 1926.602 Material moving equipment.
5. RESULTADOS:
5.1. INSPECCION DE RETROEXCAVADORA (CHECKLIST) DE ACUERDO A LA NORMA ANSI/ISTDF
B56.1 y ANSI/ISTDF B56.9.
De acuerdo al Registro de Inspección de Retroexcavadora (Checklist) SG-SST-IEP-004, la
Retroexcavadora, materia de inspección y prueba que se describe en el ítem N° 02, se
encuentra CONFORME.
 5.2. PRUEBA DE CARGAS.
De acuerdo al Registro de Prueba de Carga SG-SST-IEP-005, la retroexcavadora, materia de
inspección y prueba que se describe en el ítem N° 02, presenta el siguiente detalle de
operatividad.
ITEM DATOS ANSI/ISTDF B56.9 08 Frenado de emergencia SATISFACTORIO
01 Capacidad de la pala 0.93m3 09 Subir / bajar pala SATISFACTORIO
02 Capacidad del cucharon 0.22m3 10 Subir / bajar cucharón SATISFACTORIO
03 Tipo de prueba Lifting 11 Sistema hidráulico SATISFACTORIO
04 Prueba de vacío SATISFACTORIO 12 Tablero de control SATISFACTORIO
05 Tasa de carga probada 100% 13 Luces de advertencia SATISFACTORIO
ITEM DATOS ANSI/ISTDF B56.1 14 Alarmas sonoras SATISFACTORIO
06 Estructura SATISFACTORIO 15 Sistema eléctrico SATISFACTORIO
07 Frenado SATISFACTORIO 16 Radio de giro SATISFACTORIO
6. DOCUMENTACION:
El producto descrito en el ítem N° 02 del presente documento, fue verificado de acuerdo los
formatos de verificación respectivos y las pruebas fueron inspeccionadas por SG-SST
CONSULTORES EIRL, además, adjuntamos los documentos que sustentan el servicio:
6.1. DOCUMENTOS PROPORCIONADOS POR EL CLIENTE
• Factura de compra de la motoniveladora marca CATERPILLAR, modelo 416F.
• Manual de Operación y mantenimiento del fabricante CATERPILLAR.
6.2. PRUEBAS REALIZADAS POR SG-SST CONSULTORES EIRL
• Registro de Inspección de retroexcavadora SG-SST-IEP-004.
• Registro de Prueba de Carga para retroexcavadora SG-SST-IEP-005.
7. PERSONAL:
INSPECTOR: ALEXIS CARDOSO BRICEÑO – INSPECTOR P-15348 - Forklift & Mobile Elevation
Work Platform Inspector.
8. CONCLUSIONES:
En base a los resultados obtenidos en el ítem N° 05, el producto descrito en el ítem N° 02 –
Retroexcavadora marca CATERPILLAR, Serie CATlbf04538, Capacidad cucharon 0.93m3, y
Modelo 416F, es CONFORME a los requerimientos evaluados.
9. CONDICIONES:
El presente certificado de inspección es valido solo para el propósito indicado en el ítem N° 03,
el producto descrito en el N° 02, y a los resultados indicados en el ítem N° 05 del presente
certificado, no pudiéndose extender la conclusión a otras unidades diferentes al equipo
inspeccionado.
10. VALIDEZ:
Este certificado es válido para el producto indicado en el ítem N° 02 y las condiciones señaladas
en el ítem N° 09. Siempre que el producto mencionado no sea alterado, ni modificado.

Validar certificación del Inspector

Alexis Cardoso Briceño – DNI 27151884
Certificaciones: P-17417 / P-15267 / 17616 / P-15348
Escanee con QR & Barcode Scanner

El presente certificado tiene una validez de 12 meses a partir de la fecha de emisión

N° de Certificado: FECHA:
033-SGSST-IPEP-2023 22 DE JUNIO DEL 2023
Señor(a).-
Demem Sa
Av Geminis Nro 318 Urb Papa Juan Xxiii Ref Entre Av San Luis Y Angamos Voltear U
San Borja-Lima
Póliza N°: 14081645-60245857
Fecha de vigencia: 01/07/2022 - 01/07/2023
Agente: Abc Corredores De Seguros
Endosatario: Según Relación

Estimado(a)

Queremos agradecerle la confianza depositada en Pacifico como su compañía aseguradora y así darnos la oportunidad
de construir una relación de largo plazo con usted.

Nuestro compromiso es brindarle un servicio de excelencia, de mejora continua en los productos que le ofrecemos, y darle
una respuesta justa y oportuna ante cualquier eventualidad que usted tenga.

Es de suma importancia revisar el detalle de las condiciones de su seguro para que se familiarice con las coberturas y
servicios especiales de su póliza.

Asimismo, estaremos muy agradecidos si nos remitiera copia de la Póliza y el convenio de pago debidamente firmados a
la atención: "Servicio al Cliente - Área de Emisión de Pólizas" a nuestras oficinas ubicadas en:

• Lima: Juan de Arona #830, San Isidro,

• Chiclayo: San José #857,
• Arequipa: Av. Bolognesi #301, Yanahuara,
• Trujillo: Av. Víctor Larco Herrera #505, Urb. La Merced,
• Piura: Libertad #657,
• Cusco: Jr. Julio C. Tello Mz. C, Lt. 13, Urb. Santa Mónica,
• Iquitos: Yavarí #363 Of. 4.
• Huancayo: Jr. Ayacucho #282
• Ica: Av. San Martín 1312, Mz. M-2, Lt. 40, Urb. San Isidro
• Tacna: Plaza Zela 975, Cercado.

Nuestra Central de Información y Ventas: 01 513-5000 desde Lima y Provincias y nuestras Plataformas de Atención de
nuestras oficinas, estarán a su disposición para responder cualquier inquietud sobre su seguro.

Cordialmente

Miguel Ortiz De Zevallos

GERENTE DE DIVISION NEGOCIOS
EMPRESARIALES

Cliente
RUC Nro. 20332970411 AVISO DE COBRANZA N° 81935315

Póliza : 14081645 - 60245857 SEGURO PATRIMONIAL

Vigencia : 01/07/2022 - 01/07/2023
Cliente : DEMEM SA 55938
R.U.C. N° : 20101759173 Télefono : 387852
Dirección : AV GEMINIS NRO 318 URB PAPA JUAN XXIII REF ENTRE AV SAN LUIS
Y ANGAMOS VOLTEAR U
Localidad : SAN BORJA LIMA LIMA
Asegurado : DEMEM SA 55938
Agente : ABC CORREDORES DE SEGUROS 0304860
Endosatario : Según Relación
Dirección : AV BOLOGNESI NRO 674 PISO 2
Localidad : PIURA PIURA PIURA
Teléfono : 311545 R.N.P. J0691
Conceptos Importe
PRIMA COMERCIAL 27,104.25
INTERESES 0.00
I.G.V. 4,878.77
US$ 31,983.02
FORMA DE PAGO
< Pago Al Contado Cuota >

PREYES Emitido el 01 de Julio del 2022

La factura se emitirá al momento del pago correspondiente.

Emisor : S29239
*81935315* AVISCOBP

Cliente
Fecha : 26/07/2022
Usuario : SYSTEM CONVENIO DE PAGO DE PRIMAS

Conste por el presente documento el convenio de pago de primas de seguro que celebran de una parte
PACÍFICO COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS, con R.U.C. N° 20332970411, con domicilio en la Av.
Juan de Arona N° 830, distrito de San Isidro, provincia y departamento de Lima, a quien en adelante se le
denominará LA COMPAÑÍA; y de la otra parte, DEMEM SA, identificado con el R.U.C. N° 20101759173, con
domicilio en AV GEMINIS NRO 318 URB PAPA JUAN XXIII REF ENTRE AV SAN LUIS Y ANGAMOS
VOLTEAR U, distrito de SAN BORJA, provincia de LIMA y departamento de LIMA, a quien en adelante se le
denominará el CONTRATANTE y/o ASEGURADO; en los términos y según las condiciones que obran en
las cláusulas siguientes:

PRIMERO
El CONTRATANTE y/o ASEGURADO contrató con LA COMPAÑÍA, una póliza de seguro de Seguro
Patrimonial N° 14081645, con vigencia del 01/07/2022 al 01/07/2023 para cubrirse contra los riesgos
señalados en las Condiciones Particulares de la mencionada póliza.

SEGUNDO
Es obligación del CONTRATANTE y/o ASEGURADO pagar la prima en la forma y plazos convenidos en este
documento.

TERCERO
Por el presente las partes acuerdan que la forma de pago de la prima del seguro contratado se pagará de la
siguiente manera:

Forma de pago: Al contado Emisión : 01/07/2022

Plan de Pago : Pago Al Contado Cuota Moneda : Dólar USA (USD)
Canal : CORREDORES
Cronograma de Pago Seguro Patrimonial - Póliza N° 14081645
Orden Fec. Vcto. Cod. Cuota Monto a Pagar
1/01 15/07/2022 100770333 31,983.02
Monto total a pagar : 31,983.02
Tasa de costo efectivo anual : 0.00 %
CUARTO
4.1 El pago de las cuotas, para que tenga validez, podrá ser efectuado únicamente en los siguientes lugares:

- Nuestras oficinas a nivel nacional.

- Ventanillas y páginas web de los bancos BCP, BBVA Continental, Scotiabank, e Interbank.
- Agentes BCP (sólo para pólizas de seguros emitidas en nuevos soles).

4.2 Asimismo, el CONTRATANTE y/o ASEGURADO podrá pagar autorizando al débito automático en cuentas
de los bancos: BCP, BBVA Continental, Scotiabank, Interbank, así como con tarjetas de crédito Visa,
Mastercard o American Express, para lo cual se podrá suscribir la respectiva autorización de afiliación por
el titular de la cuenta y/o tarjeta de crédito y/o débito.

QUINTO
5.1 La prima de seguro tiene por objeto garantizar el cumplimiento de las obligaciones con el CONTRATANTE
y/o ASEGURADO derivadas de las coberturas contenidas en la Póliza, durante el plazo de vigencia de la
misma, siempre y cuando sean pagadas en el tiempo y forma establecidas en el presente Convenio de
Pago.
Pág. 1 de 3

Cliente
Fecha : 26/07/2022
Usuario : SYSTEM CONVENIO DE PAGO DE PRIMAS

5.2 El CONTRATANTE y/o ASEGURADO, declaran conocer que en caso no cumplan con la obligación de
pago de la prima al vencimiento del plazo convenido en el presente convenio, la cobertura del seguro se
suspenderá automáticamente una vez transcurrido treinta (30) días calendarios desde la fecha de
vencimiento de la obligación.

Para dicho efecto, las partes acuerdan que será considerada cierta la comunicación escrita que realice
LA COMPAÑÍA al CONTRATANTE y/o ASEGURADO por correo electrónico en donde comunique el
incumplimiento del pago de la prima indicando la fecha del vencimiento de la prima y sus consecuencias,
así como el plazo de que dispone para pagar antes de la suspensión de la cobertura del seguro. La
cobertura de seguro quedará suspendida automáticamente a partir del día siguiente al vencimiento de
dicho plazo. LA COMPAÑÍA no será responsable por los siniestros ocurridos durante la suspensión de la
cobertura.

5.3 En caso la cobertura se encuentre en suspenso por el incumplimiento en el pago de prima, LA COMPAÑIA
podrá optar por resolver la póliza. Para tal efecto, comunicará al CONTRATANTE y/o ASEGURADO con
treinta (30) días calendario de anticipación su decisión de resolver la póliza por falta de pago de prima.

5.4 Si LA COMPAÑÍA no reclama el pago de la prima dentro de los noventa(90) días siguientes al vencimiento
del plazo, se entiende que el contrato de seguro quedará extinguido en dicho plazo.

SEXTO
El presente convenio de pagos forma parte integrante de la póliza de seguros, en caso de acuerdo entre las
partes, se podrían modificar las primas, las cuales deberán generar un nuevo cronograma de pago con los
nuevos montos y/o plazos.

SETIMO
De conformidad con lo estipulado en el segundo párrafo del artículo 4° de la Ley N°29946, Ley del Contrato de
Seguro, las partes acuerdan postergar el inicio de la cobertura del seguro al pago de la primera cuota
fraccionada o de la cuota anual de la prima dentro del plazo establecido, según corresponda.

Las partes acuerdan igualmente, que se dará inicio a la cobertura del seguro, en caso ocurra un siniestro antes
del plazo acordado para el pago de la primera cuota o de la cuota anual de la prima, según corresponda,
oportunidad en la cual, se devengará la prima debida de acuerdo al convenio de pago suscrito, la cual será
descontada del importe de la indemnización correspondiente.

OCTAVO
En todo lo no establecido en el presente convenio le será de aplicación las normas vigentes de la Ley Nº
26702 - Ley General: Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros, la Ley Nº 29946 - Ley del Contrato de Seguro, la Ley Nº 29571 - que
aprobó el Código de Protección y Defensa del Consumidor; y el Reglamento de Pago de Primas aprobado
por la SBS vigente a la fecha de suscripción del presente documento.

Pág. 2 de 3

Cliente
Fecha : 26/07/2022
Usuario : SYSTEM CONVENIO DE PAGO DE PRIMAS

En señal de conformidad, la COMPAÑÍA y el CONTRATANTE y/o ASEGURADO suscriben el presente

documento, a los 26 días del mes de Julio de 2022.
El Asegurado y/o Contratante Pacifico Seguros
R.U.C: 20332970411
Firma:
Firma:

Nombre: Nombre: PEDRO TRAVEZAN

Gerente Gerencia Central de Administracion y Finanzas

05:49:52 PM

Pág. 3 de 3

Cliente
 POLIZA DE SEGURO PATRIMONIAL
ELPA : 14081645 - 60245857
CAPITAL SOCIAL SUSCRITO Y PAGADO : S/.1,121,316,750.00
CONTRATANTE
DEMEM SA
DIRECCION
AV GEMINIS NRO 318 URB PAPA JUAN XXIII REF ENTRE AV SAN LUIS Y
ANGAMOS VOLTEAR U
LIMA LIMA SAN BORJA
ASEGURADO
DEMEM SA
DIRECCION
AV GEMINIS NRO 318 URB PAPA JUAN XXIII REF ENTRE AV SAN LUIS Y
ANGAMOS VOLTEAR U
LIMA LIMA SAN BORJA
BENEFICIARIO
Según Cláusula de Indenmización
DIRECCION

VIGENCIA
DEL 01/07/2022 A LAS 12:00hs. HASTA EL 01/07/2023 A LAS 12:00hs. - 365 DIAS.

PRIMA COMERCIAL 27,104.25

INTERESES 0.00
I.G.V. 4,878.77

PRIMA COMERCIAL + INT. + I.G.V. 31,983.02 DOLAR USA

FORMA PAGO: Según Convenio VCMTO:Según Convenio LUGAR PAGO:Según Convenio

de Pago de Pago de Pago
R.N.P. J0691 AGENTE: ABC CORREDORES DE SEGUROS

ORIGINAL Pág . 1 de 26 Cliente

 CAPITAL SOCIAL SUSCRITO Y PAGADO : S/.1,121,316,750.00

DEMEM SA

DEL 01/07/2022 A LAS 12:00hs. HASTA EL 01/07/2023 A LAS 12:00hs. - 365 DIAS.

El asegurado declara que ha tomado conocimiento de la condiciones establecidas en el

presente contrato de seguro.
Emitida en Lima a los 01 días del mes de Julio de 2022

MIGUEL ORTIZ DE ZEVALLOS LUCIANO BEDOYA FIRMA DE ASEGURADO

GERENTE GERENTE DIVISION SG
S29239
COD.SBS.: RG0443700040, RG0445320024
Póliza Adecuada a la Ley 29946 y sus normas reglamentarias

ORIGINAL Pág . 2 de 26 Cliente

 Póliza ELPA - 14081645

Cliente : DEMEM SA

- R.U.C. : 20101759173
- OBJETO SOCIAL : 2811 - FABRICACION DE PRODUCTOS METALICOS PARA
USO ESTRUCTURAL
- OTROS LOCALES
* REFINERIA DE TALARA-PETROPERU PARIÑAS - TALARA - PIURA - PERU
* REFINERIA DE TALARA REF TRABAJOS DE DEMOLICION PARIÑAS -
TALARA - PIURA - PERU
* ZORRITOS-TUMBES ZORRITOS - CONTRALMIRANTE VILLAR - TUMBES -
PERU
* PETROLEOS DEL PERU-REFINERIA TALARA REF DEMOLICION DE
CONCRETO PARIÑAS - TALARA - PIURA - PERU

Pág . 3 de 26 Cliente
 Validar autenticidad del certificado
Escanee con QR & Barcode Scanner
Llame al celular o escriba al correo
consignado.

CERTIFICA AL:
Sr. WILSON RICARDO CCOPA HUATTA
DNI N° 41356758 - LICENCIA B41356758 – CATEGORIA A IIB
COLABORADOR DE LA EMPRESA: DEMEM S.A
RUC: 20101759173
Ha cumplido con los requisitos teóricos y prácticos para ser calificado como:
OPERADOR DE RETROEXCAVADORA
MARCA CATERPILLAR – MODELOS: 420F y 416F2
------ CERTIFIED BACKHOE OPERATOR ------
La certificación se rigió de acuerdo a los siguientes lineamientos:
❑ ANSI/ISTDF B56.1: Safety Standard for Operator Controlled Industrial Tractor.
❑ ANSI/ISTDF B56.9: Safety Standard for Operator Controlled Industrial Tow
Tractors.
❑ OSHA Standards 29 CFR 1910-178: Powered Industrial Truck.
❑ OSHA Standards 29 CFR 1910-601: Motors Vehicles.
❑ OSHA Standards 29 CFR 1926-602 Material handling equipment.
❑ Manual de operación del fabricante.
Contemplando:
Factores de Estabilidad / Seguridad Operativa / Capacidad de Carga
Inspección Pre-Operacional / Responsabilidad de Uso - Regulaciones
RESULTADO DE LA EVALUACIÓN: SATISFACTORIO

Validar certificación del Inspector

Alexis Cardoso Briceño – DNI 27151884
Certificaciones: P-17417 / P-15267 / 17616 / P-15348
Escanee con QR & Barcode Scanner

El presente certificado tiene una validez de 12 meses a partir de la fecha de emisión

N° de Certificado: FECHA:
0148-2022-SGSST 17 DE OCTUBRE DEL 2022
 N° de Certificado: FECHA:
0148-2022-SGSST 17 DE OCTUBRE DEL 2022

El presente certificado tiene una validez de 12 meses a partir de la fecha de

emisión

La certificación se rigió de acuerdo a los siguientes lineamientos:

❑ ANSI/ISTDF B56.1: Safety Standard for Operator Controlled Industrial Tractor.
❑ ANSI/ISTDF B56.9:Safety Standard for Operator Controlled Industrial Tow Tractors.
❑ OSHA Standards 29 CFR 1910-178: Powered Industrial Truck.
❑ OSHA Standards 29 CFR 1910-601: Motors Vehicles.
❑ OSHA Standards 29 CFR 1926-602 Material handling equipment.
❑ Manual de operación del fabricante.

Validar certificación del Inspector

Alexis Cardoso Briceño – DNI 27151884
Certificaciones: P-17417 / P-15267 / 17616 / P-15348
Escanee con QR & Barcode Scanner

Validar autenticidad del certificado

Escanee con QR & Barcode Scanner
Llame al celular o escriba al correo
consignado.
 Otorga la presente constancia al colaborador:

CCOPA HUATTA WILSON RICARDO

Por haber APROBADO exitosamente el curso:

INDUCCIÓN QHSSE
(Capacitación Virtual) - DURACIÓN: 8 HORAS

Fecha: 04 de Abril 2022

CERT No: PTPR012424 www.oshtech.com.pe

Pacífico EPS Pacífico Seguros

San Isidro, 26 de Julio del 2023

CONSTANCIA Nº 4185331

Señores
DEMEM SA
Presente.-

Ref.: SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO – SALUD Y PENSION

Estimados Señores:

Por medio del presente dejamos constancia que su representada ha renovado la cobertura del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo para el periodo 01 de Agosto del 2023 al 31 de Enero del 2024
correspondiente a:
CONTRATO N° 100646 en SALUD y,
POLIZA N° 62073636 en PENSIÓN

para la siguiente relación de trabajadores declarados por vuestra empresa.

Proyecto/Obra:

Nº APELLIDOS Y NOMBRES NRO. DOCUMENTO INICIO DE COBERTURA

000001 AGUILAR CHIGNE VICTOR EDUARDO 19104036 01 de Agosto del 2023

000002 ALVAREZ CASTILLO GUIDO ALBERTO 03856650 01 de Agosto del 2023
000003 APONTE FALLA LUIS ALBERTO 03849788 01 de Agosto del 2023
000004 AYALA MEDINA SANTOS 03824935 01 de Agosto del 2023
000005 BENITES CALDERON WALTER 03885365 01 de Agosto del 2023
000006 CASTILLO ATOCHE SILVIA LILIANA 44868950 01 de Agosto del 2023
000007 CASTILLO CARDOZO ALDO 44130470 01 de Agosto del 2023
000008 CCOPA HUATTA WILSON RICARDO 41356758 01 de Agosto del 2023
000009 COLMENARES MASIAS LUIS ALBERTO 03846715 01 de Agosto del 2023
000010 CORDOVA ALVARADO MAGDIEL 03844537 01 de Agosto del 2023
000011 CORDOVA MONTENEGRO DEOMEDES ARTURO03827807 01 de Agosto del 2023
000012 CRUZ PRIETO ARNALDO 03821682 01 de Agosto del 2023
000013 GARCIA PRIETO ESTEBAN 03841124 01 de Agosto del 2023
000014 GARCIA TORRICO RUPERTO 03827006 01 de Agosto del 2023
000015 GOMEZ ALCANTARA CEFERINO 25752438 01 de Agosto del 2023
000016 GOMEZ CUTIPA SEVERINO 03896279 01 de Agosto del 2023
000017 HINOJOSA LECAROS GUILLERMO JAVIER 02782529 01 de Agosto del 2023

Oficina Principal: Av Juan de Arona 830 San Isidro, Lima 27 Perú / Central de Información y Consultas Clientes: 513-5000
Central Administrativa: 518-4000 / W:www.pacifico.com.pe
Pacífico EPS Pacífico Seguros

000018 MIRANDA CLAVIJO RONALD MARTIN 03882473 01 de Agosto del 2023

000019 NIZAMA PARDO LUIS ABEL ARNALDO 03483836 01 de Agosto del 2023
000020 NOBLECILLA ESPINOZA MARLENE 03851021 01 de Agosto del 2023
000021 OLIVARES MURRIETA MARTIN GUILLERMO 03891114 01 de Agosto del 2023
000022 RUIZ FARIAS JOSE ANTONIO 07967536 01 de Agosto del 2023
000023 RUIZ FARIAS ROBERTO 03854666 01 de Agosto del 2023
000024 VALLADARES NAVARRO CARLOS 03833583 01 de Agosto del 2023
000025 VEGA GUERRERO JOSE ALEJANDRO 03842372 01 de Agosto del 2023
000026 VITE FERNANDEZ RIGOBERTO 03835730 01 de Agosto del 2023
000027 VIVAS RIOS LIVORIO 03828991 01 de Agosto del 2023
000028 YARLEQUE MARTINEZ EDILBERTO 03822097 01 de Agosto del 2023
000029 YARLEQUE SOCOLA RAUL 03849117 01 de Agosto del 2023

Sin otro particular , quedamos de ustedes

Atentamente,

JORGE GÓMEZ MILLA ANGEL ARMIJO HIDALGO

GERENTE GERENTE

FACTURA N F02700738916

LIQUIDACION N 2116917

Oficina Principal: Av Juan de Arona 830 San Isidro, Lima 27 Perú / Central de Información y Consultas Clientes: 513-5000
Central Administrativa: 518-4000 / W:www.pacifico.com.pe
 PACIFICO SA ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
Av Juan Arona Nro 720 In San Isidro, Lima, Lima, Peru
R.U.C.: 20431115825
FACTURA ELECTRÓNICA
F027-00738916

Cliente: DEMEM SA
Dirección: AV GEMINIS NRO 318 URB PAPA JUAN XXIII REF
ENT

Localidad: SAN BORJA - LIMA - LIMA - PERU

R.U.C. 20101759173

Fecha de Emisión: 26/07/2023

Asegurado: DEMEM SA

Asesor: ABC CORREDORES DE SEGUROS (0304860)

Moneda: SOL

N° Relación:
Prima: 3,216.00

Producto: SCTR

Documento: R-3572614

Póliza/Contrato: 100646

Vigencia: 01/08/2023 - 31/01/2024

----------------------------------------------------------------------------------------
A/COB Giro V. Venta

----------------------------------------------------------------------------------------
9042977 C-4063569 3,794.88

Op. Gratuitas 0.00

Op. Exoneradas 0.00

Op. Inafectas 0.00

Op. Gravadas 3,216.00

Intereses / Otros cargos 0.00

Total Descuento 0.00

IGV 578.88

Importe Total 3,794.88

SON: TRES MIL SETECIENTOS NOVENTA Y CUATRO CON 88/100

SOLES

AHEEEHAPKFGEAKLLAOHMDMGOGPPPFCGLHPAHEEEHA
BNFFFNBPEHJHMPBGBOEKNGNKMOFPJLIGFPBNFFFNB
MBMECGFIFBLKNPFFKABBLOPMMLFJKEHLCCHNBHLBO
OGFNBLFAABGBICDNLIMEFIHEFLMFOLHFIAAPJNOFA
HHJIJBFGICOHNNCJAEDHJGBNJEJBCLFJMAPLKAKKM
OLFJGEFKJGHMDBJMOPFLMPEBLDPILGMCEBHGINBIH
HELFGLFHKOBEFGBNHPMJIJADIFIJNNHFICALJJKBB
IMBBNMFMGJPNODLMOEMGPLDBKACOMJEIOANLKCOAN
EFNFNFEHKMGPFLJKKLMAMJOJNIPIBAGJAHFHAPFBP
APBBBPAPCAGMCLLOFNFOACOCKDIBEHDADHGDEJKHE
HHHHHHHPPHPPHHPHPPHHHPPHPHHPHPPPHPPPHHPPP
Autorizado mediante resolución N°
0180050001200/SUNAT
Representación impresa de la factura electrónica
Para consultar el documento ingrese a:
www.pacificoseguros.com.pe
 CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO

41356758

CERTIFICA QUE EL Sr.(a) :

APELLIDOS Y NOMBRES EMPRESA

CCOPA HUATTA, WILSON DEMEM.S A

DNI EDAD GENERO LOCACIÓN
41356758 42 años M X F MAR TIERRA X
PUESTO DE TRABAJO A OCUPAR
OCUPACIÓN ACTUAL O ÚLTIMA OCUPACIÓN
(PREOCUPACIONAL)
OPERADOR DE MAQUINARIA PESADA
Periódico Retiro Otros

CONCLUSIONES CIE-10
Persona en condiciones aceptables para el puesto que fue evaluado, si sigue las restricciones H90.3
establecidas. H52.7
H11.0
B90.9

ALERGIAS: NIEGA GRUPO Y FACTOR SANGUINEO: O POSITIVO

APTO
Restricciones
(para el puesto en el que trabaja o postula)

APTO CON RESTRICCIÓN USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES, OREJERAS,

(para el puesto en el que trabaja o postula)
X ENTRE OTROS) EN LUGARES CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 80
DB.

USO PERMANENTE DE LENTES CORRECTORES.

NO APTO
(para el puesto en el que trabaja o postula)
USO DE CORRECTORES AL REALIZAR LABORES.

Aptitudes Específicas
Trabajo en Altura Estructural mayor a 1.80 mts APTO NO APTO X

Trabajo en espacios confinados APTO NO APTO

RECOMENDACIONES
1. CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA DE CONSERVACIÓN
AUDITIVA, USO DE DOBLE PROTECTOR AUDITIVO, EVITAR
CONDUCTAS DE RIESGO AUDITIVO. REEVALUACIÓN
AUDIOMÉTRICA Y POR OTORRINO.
2. USO DE LENTES CORRECTORES DE LEJOS DE FORMA
PERMANENTE Y CERCA PARA LECTURA. CONTROL ANUAL CON
OFTALMOLOGÍA.
Nombre, sello y firma del Médico e institución que certifica:
3. USO DE GAFAS OSCURAS CON PROTECCIÓN UV SANDOVAL SALDARRIAGA MIGUEL ANTONIO
4. SEGUIR INDICACIONES DEL MEDICO ESPECIALISTA. CONTROL
Fecha de emisión: 12-02-2022
ANUAL
Fecha de vencimiento: 11-02-2023
Medicina X Exámenes de Laboratorio X Otorrinolaringología X
Neumología X Oftalmología X Cardiologia X
Radiologia X Psicologia X
Examen toxicológico X Anexo 16 A / 7D - Ascensos a 2500 msnm