La Secretaría de Salud en México establece

dos Normas Oficiales Mexicanas (NOM) para

regular el expediente clínico, es importante El SIRES es un sistema de información
conocerlas pues aplican de diferente manera que captura, maneja e intercambia datos de
si los expedientes clínicos están en papel o de expediente clínico, así como información
manera electrónica. geográfica, social, financiera, de
infraestructura y de cualquier otra índole que
documente la atención médica pública,
social o privada.
Resumen de la NOM 004 y
La NOM 004 SSA3 2012 establece los criterios, objetivos NOM 024 para el Expediente Los tipos de sistemas de
y obligaciones del expediente clínico en México para todos La NOM 024 SSA3 2012 regula los expediente clínico electrónico que
los prestadores de servicios de salud público, social y
Clínico en México Sistemas de Información de Registro deberán apegarse a esta
privado. Electrónico para la Salud (SIRES) a todos normativa son:
aquellos establecimientos que presten
Esta norma aplica para los expedientes clínicos servicios de atención médica, es decir, • Consulta externa
que están todavía en papel, así como para los expedientes
NOM 004 NOM 024 consultorios, policonsultorios, clínicas y • Hospitalización
clínicos electrónicos. Sin embargo hay que recordar que para hospitales, que formen parte del Sistema • Urgencias
expedientes electrónicos o Sistemas de Información de Nacional de Salud para garantizar la • Farmacia
Registro Electrónico para la Salud (SIRES), existe la confidencialidad de la identidad de los • Laboratorio
Esta norma aplica para los
NOM-024-SSA3-2012, la cual podrás conocer en detalle más pacientes y la información clínica. • Imagenología
expedientes clínicos electrónicos, no
adelante. • Quirófano
es obligatoria para los expedientes
clínicos en papel.

Los puntos clave para el cumplimiento de la norma

oficial mexicana 004 son: Los partes clave para el cumplimiento
de la NOM 024 son:
• Los expedientes clínicos son propiedad de la • Los prestadores de servicios de salud
institución o del prestador de servicios médicos que • La historia clínica debe incluir • El uso de la Clasificación Estadística deben garantizar la confidencialidad de
los genera. exploración física: Habitus exterior, Internacional de Enfermedades y los pacientes, la integridad y
signos vitales, peso y talla, tensión Problemas Relacionados con la Salud confiabilidad de la información clínica.
• Todo expediente clínico debe contener los datos del arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria. (CIE-10) para los diagnósticos.
establecimiento: Tipo, nombre, domicilio, nombre de la • Los prestadores de servicios de salud
institución a la que pertenece, razón y denominación • La historia clínica debe incluir resultados • Los usuarios deben ser capaces de deben garantizar la conservación y
social del propietario o concesionario. previos y actuales de estudios de crear reportes estandarizados y mantenimiento de condiciones
laboratorio, gabinete y otros. También personalizados para el proceso de toma Continuación… adecuadas para los expedientes
• También deberá contener los datos del paciente: diagnósticos o problemas clínicos, de decisiones clínicas, administrativas y electrónicos.
Nombre, sexo, edad y domicilio, además de cualquier pronóstico, indicación terapéutica y notas financieras.
otro que señalen las disposiciones sanitarias. de evolución. • Habrá una sanción a quien revele
• El software debe ser seguro y confiable información sobre los expedientes
• Guardar durante 5 años la historia clínica del Continuación… • Los datos personales contenidos en el en cuanto a la autenticación de usuarios, clínicos sin autorización expresa de los
paciente contados a partir de la fecha del último acto expediente clínico deben orientar la organizaciones, dispositivos u objetos prestadores de servicios de salud, del
médico. práctica médica y no podrán ser antes de accesar a la información. titular de la información o de quien
divulgados o dados a conocer. tenga facultad legal.
• Cualquier nota en el expediente debe ser expresada • Transmisión de datos de manera cifrada
en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra • Cuando en un mismo establecimiento y segura.
legible, sin enmendaduras, ni tachaduras y para la atención médica se proporcionen La Secretaría de Salud de México canceló a
conservarse en buen estado. varios servicios, deberán integrarse en un partir del 1.º de junio (2023) más de 30 Normas
solo expediente clínico por paciente.
• La historia clínica debe realizarse por personal
¿La NOM 004 y Oficiales (NOM) o regulaciones de salud a
No, estas normas través de un comunicado en el Diario Oficial
médico y otros profesionales del área de la salud. • Todas las notas del expediente clínico NOM 024 fueron de la Federación.
deberán tener la firma autógrafa del no fueron
• La historia clínica debe contener el interrogatorio que médico, o en su caso de manera
eliminadas por la eliminadas por la Entre las NOM que fueron canceladas por la
incluya: ficha de identificación, grupo étnico, electrónica o digital. Secretaría de Secretaría de Salud entidad son las que se encuentran
antecedentes heredo-familiares, antecedentes Salud? relacionadas con la prevención, detección,
personales patológicos y no patológicos, padecimiento diagnóstico y atención y enfermedades
actual e interrogatorio por aparatos y sistemas. como la obesidad, diabetes, cáncer de
próstata, de mama y cervicouterino.

Otras de las eliminaciones se vinculan con

la hipertensión, infecciones de transmisión
sexual y adicciones. Asimismo se anulan las
normas relacionadas con la atención integral
hospitalaria médico-psiquiátrica; la
promoción y educación, salud escolar y en
materia alimentaria.