Profesora encargada:

Dra. Andrea Torres G. .

V AÑO DE MEDICINA
DEPTO. ESPECIALIDADES UDEC
d

[ OFTALMOLOGÍA ]
Profesora coordinadora: Dra. Andrea Torres G.
1 Generalidades de Oftalmología ……… página 3
Dra. Loreto Triviño F.
2 Parálisis oculomotoras ……… página 13
Dra. Loreto Triviño F.
3 Ametropías ……… página 16
Dra. Loreto Triviño F.
4 Dacriocistitis y obstrucción de la vía lagrimal ……… página 20
Dra. Loreto Triviño F.
5 Glaucoma ……… página 23
Dra. María José Oportus Z.
6 Ojo rojo ……… página 31
Dr. Gianfranco Pío R.
7 Examen ocular pediátrico y estrabismo ……… página 39
Dra. Andrea Torres G.
8 Patología palpebral y orbitaria ……… página 50
Dr. Fernando Colombo R.
9 Patología retinal ……… página 65
Dr. Cristian Oyarzún R.
10 Patología corneal ……… página 76
Dr. Juan José Cárcamo P.
11 Catarata ……… página 87
Dr. Marcelo Azócar B.
12 Trauma ocular en adultos ……… página 94
Dr. Bruno Caselli M.
13 Trauma ocular en niños ……… página 104
Dra. Andrea Torres G.

Oftalmología
Universidad de Concepción
1..
Equipo de transcripción
1. Mauricio Morales Inzunza
2. Joaquín Orellana Barra
3. Diego Castillo Jara
4. Valentina Jerez Frívola
5. Claudia Fuentes Gatica
6. Aielén Burgos Ramos
7. Claudia Ihl Herbach
8. Victoria Ortiz Araya
9. Josefina Rodríguez Durán
10. Nicol Rodríguez Fernández
11. Rosario Poblete López
12. Camila Cerón Cabello
13. Alondra Machino Obregón
14. Rosario Martinez Figueroa
15. Eduardo Palacios Cruz
16. Paula Chaparro Alarcón
17. Sandra Reinoso Ortega
18. Mariana Perez Arriagada
19. Mitsuko Huerta Meleli
20. Florencia Brito Burdiles
21. Vicente Micolich Espejo
22. Paulina Diaz Alonso
23. Sara Acuña López
24. Constanza Torres Sáez
25. Evelyn Gavilán Belmar
26. Sebastián Aravena Concha
27. Paula Quezada Valenzuela
28. Bárbara Marchant Mendoza
29. Sebastián Rojas Aguayo
30. Montserrat Ambiado Pérez
31. Joaquín Gutiérrez Castillo

Equipo de coordinación y edición

32. Pablo Tapia Riedemann
33. Tiare Valenzuela Álvarez
34. Felipe Aruta Catalán
35. Javiera Llancaqueo Albornoz
36. Mauricio Morales Inzunza
37. Javier Melo Toledo

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 [ GENERALIDADES DE OFTALMOLOGÍA ] Dra. Loreto Triviño F.

GENERALIDADES DE OFTALMOLOGÍA
Dra. Loreto Triviño F.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general
Campo visual Interpreta y emplea
Campo visual por confrontación Realizar
Reflejos pupilares Realizar
Eversión palpebral Realizar
Oftalmoscopía directa Realizar
Aplicación de ungüentos Realizar
Instilación de colirios Realizar

Órbita

En los niños este espacio está en la mitad de la cara, en

cambio en los adultos está entre la unión del 1/3 superior y
los 2/3 inferiores.

Figura 2. Paredes de la órbita

Es importante conocer las estructuras que conforman la

órbita para ver cómo se relaciona con el resto de sus
estructuras visibles. La órbita también se encuentra
rodeada por senos, razón por la cual muchas veces puede
haber una celulitis orbitaria (tanto pre septal o post septal),
secundario a un compromiso de los senos (sinusitis).
Figura 1. Componentes del viscerocráneo.
En la parte medial de la órbita está el etmoides, el cual es
La órbita tiene una forma piramidal, la cual tiene su base en un hueso muy frágil, por lo tanto, la pared más débil de la
el agujero orbitario y su vértice en la fisura orbitaria superior órbita. Cuando consideramos un traumatismo de tipo
y no en el agujero óptico como muchas veces se confunde. anteroposterior (como un combo), la pared que más se
La conforma su pared superior o techo, su pared media o compromete no es la media, sino que, el piso de la órbita.
nasal, su pared lateral o temporal y su pared inferior o piso Cuando vemos la motilidad ocular, como en el piso va
de la órbita. insertado el recto anterior, muchas veces este se puede
pellizcar, solo con el hecho de evaluar la motilidad ocular
• Pared superior o techo: formado por el hueso frontal y podemos a grandes rasgos saber si un músculo está
el ala menor del esfenoides que aporta en una pequeña comprometido o no.
porción.
• Pared medial o nasal: formada desde anterior a Como conceptos clave en relación a la órbita
posterior por el hueso maxilar, el lagrimal, etmoides y
luego el cuerpo del esfenoides. • Adyacente a senos
• Pared inferior o piso: hueso cigomático, maxilar y una • Pared medial es la más débil
pequeña parte del hueso palatino. • Piso es el más comprometido en las fracturas
• Pared lateral o temporal: formada por el hueso • Es difícil que se fracturen las otras paredes, a menos
cigomático y por el ala mayor del esfenoides, en de que sean mecanismos de alta energía.
algunas partes se considera que también está formado
por una porción del hueso frontal, pero solo vamos a
considerar cigomático y ala mayor del esfenoides.
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cubierta por piel, en cambio la parte interna está cubierta

por conjuntiva y en donde se une tanto la parte cutánea con
la parte de la conjuntiva es en la parte de la línea gris que
es el sitio de inserción del músculo de Riolano.

Figura 3. Resumen de los componentes de la órbita.

Anexos oculares

Los anexos oculares son los párpados, el sistema lagrimal

y la conjuntiva.

1. Párpados
Figura 5. Corte sagital de las estructuras oculares.
El párpado superior es el que más incursiona y el que más
aporta en cuanto a la función palpebral. Incursiona en la La parte de la piel muchas veces se olvida y el examen
apertura palpebral alrededor de 8-10 mm, mientras que el oftalmológico externo parte por el examen de los párpados,
párpado inferior solo incursiona 1-2 mm. El párpado su inspección y palpación.
superior siempre cubre una parte de la córnea de alrededor
de 2 mm, mientras que el párpado inferior generalmente En la figura 6 se ve la línea es donde se inserta el músculo
toca la cornea y el limbo, pero no lo cubre. Entre ambos de Riolano que forma la separación entre la parte de
párpados forman la hendidura palpebral que es la apertura conjuntiva y piel, justo hacia posterior tiene los orificios que
que aw evalúa cuando se quiere ver si es que un paciente son la apertura donde llegan las glándulas de Meibomio.
tiene lagoftalmo, ptosis u otra situación clínica.

Figura 4. Estructuras de los párpados. Figura 6. Orificios de las glándulas de Meibomio.

El párpado en un corte sagital tiene cuatro planos. Esos Hay dos músculos importantes en la función palpebral: el
planos no son constantes a lo largo de todo el párpado, en elevador del párpado y el músculo orbicular. Cercano al
la región media tiene 4 planos: la piel, el músculo orbicular, músculo elevador del párpado se encuentra un músculo
el tarso (conformado por las glándulas de Meibomio) y la pequeño llamado músculo de Müller y está inervado por el
conjuntiva tarsal que es la capa más interna que cubre al sistema simpático. Es un músculo que también participa en
párpado. Entonces, la parte externa del párpado va a ser la elevación del párpado superior, pero aporta muy poco.

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En el Síndrome de Hörner, una de las manifestaciones es tipo de cuadros es quirúrgica, cuando ya no ha cedido con
ptosis y esto ocurre porque se compromete el simpático y masajes ni ungüento tópico, y consiste en que se evierte el
ese músculo pequeño. Por lo tanto, las ptosis que se párpado y se saca el acúmulo de secreción presente en la
presentan en el Síndrome de Hörner no son tan severas, zona.
porque el músculo es pequeño.

Músculos palpebrales:

• Músculo Orbicular: se acción es cerrar el ojo. Está

inervado por el nervio Facial [VII]. La parálisis de este
nervio produce lagoftalmo. En la figura 7 se ve una
parálisis del ojo derecho, en donde en el ojo derecho
no se expone la córnea. El reflejo de Bell es el ascenso Figura 9. Chalazion
de la córnea al cerrar el ojo; en este caso el reflejo está
presente, pero no logra cerrar su párpado. b) Orzuelo

En este caso hay una inflamación aguda, donde hay

eritema, mucho dolor (incluso al inicio) y el resto de las
características de una inflamación aguda.

Figura 7. Lagoftalmo

• Músculo elevador del párpado: está inervado por el

nervio Oculomotor [III], tiene como función abrir el ojo.
En la figura 8 se ve una ptosis palpebral del ojo derecho
por parálisis del nervio Oculomotor. El párpado Figura 10. Orzuelo
superior tapa alrededor de 1-2 mm del ojo y en este
caso el párpado llega a la mitad de la pupila. c) Entropion

Bastante frecuente en adultos mayores. El borde palpebral

inferior se va hacia adentro. Este cuadro tiene algunas
complicaciones dado que las pestañas inferiores “raspan”
constantemente la córnea. Esto daña considerablemente la
superficie ocular, por lo tanto, el tratamiento de estos
cuadros es la resolución quirúrgica. De esta manera el
objetivo es preservar la función de los párpados y proteger
la superficie ocular.

Figura 8. Ptosis palpebral

Aproximiación a Patología Palpebral

a) Chalazion

Se forman por obstrucciones de las glándulas de

Meibomio. Se debe a un proceso inflamatorio crónico, por
lo que no va a tener dolor (espontáneo ni a la palpación), Figura 11. Entropion.
hay leve eritema y no hay secreción. La resolución de este

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d) Ectropion Film lagrimal

Al revés del cuadro anterior. También causa problemas en

la superficie ocular, dado que el párpado no es capaz de
contener el film lagrimal, por lo tanto, el paciente se va a
quejar de lagrimeo y, además, puede tener todas las
complicaciones de un ojo seco.

Figura 13. Componentes de la película lagrimal

Para que el ojo sea un sistema óptico perfecto requiere de

un film lagrimal perfecto y que sea siempre laminar, por eso
pestañeamos cada ciertos segundos, para buscar que este
film lagrimal se mantenga lo más laminar posible.
Figura 12. Ectropion
Las funciones del film son la alimentación, protección y
2. Sistema lagrimal óptica de la córnea.

Está constituido por: Está compuesto de tres capas:

• Glándulas: la principal y las accesorias. • Capa lipídica: es la más externa y cumple como función
• Vías de excreción: puntos lagrimales (superior e inferior) evitar que se evapore la lágrima.
que luego desembocan en los canalículos y estos, a su • Capa acuosa: tiene una función más de alimentación,
vez, desembocan en el saco lagrimal, que llevan hasta ya que es donde difunde el oxígeno del ambiente y así
el meato inferior. se oxigena la córnea.
• Capa mucosa: es la que está pegada al epitelio y
No olvidar que la inflamación de la glándula principal es cumple la función de adherir el film lagrimal al ojo.
llamada Dacrioadenitis
Considerando que hay tres capas, las causas de ojo seco
Cuando el músculo orbicular funciona se produce un se dan de distintas formas y con distintas características,
fenómeno similar a una succión, donde la lágrima se va por esto porque depende del déficit que tenga cada paciente.
los puntos lagrimales y se cree que el punto lagrimal inferior Así como hay capas distintas, las glándulas que secretan
se lleva el 75% de la lágrima y el superior solo el 25%. Sin los componentes de cada capa también son distintas.
embargo, algunos estudios donde se reportan pacientes
que no tienen el punto lagrimal inferior, no tienen • Capa lipídica: principalmente secretada por las
sintomatología, por ende, se cree que el punto lagrimal glándulas de Meibonio (gran cantidad de personas
superior podría tener mayor función. padecen déficit de estas glándulas), se alojan en todo
el párpado. También contribuyen las glándulas de Moll
Los puntos lagrimales van de forma separada y se unen, la y las de Zeis.
mayoría de las veces, antes de llegar al saco lagrimal • Capa acuosa: la glándula Principal, la de Wolfring y la
(aunque a veces llegan por separado), y desembocan en él. de Krause. La glándula principal es la única glándula
Luego, este saco lagrimal desemboca finalmente en el que tiene una secreción refleja. Por lo tanto, cuando la
meato inferior. gente dice que tiene sensación de cuerpo extraño y
síntomas de ojo seco, pero que le lloran mucho los
Respecto a obstrucciones de la vía lagrimal, hay 2 edades ojos, es porque la glándula principal está secretando
donde son más frecuentes, ocurriendo de distinta manera más lágrima pensando que al ojo le hace falta. Es una
y por distinta fisiopatología: los lactantes y los adultos lágrima que dura poco tiempo, se evapora con
mayores. facilidad. Los pacientes manifiestan esta dualidad:
tienen muchas lágrimas, pero que no cumplen su
función. Entonces, cuando se está llorando o hay
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epífora (lagrimeo) la única glándula que secreta es la semitransparente, ya que en pacientes con córneas
glándula principal. Otro detalle importante es que los conjuntivizadas no van a tener una buena visión. Posee
recién nacidos no tienen una glándula lagrimal principal células caliciformes que secretan la mucina, primera capa
funcionante, sino que esta comienza a secretar en las del film lagrimal que le otorga la capacidad de adherirse.
primeras semanas o hasta el mes. Esto es importante Tiene un estroma altamente vascularizado, nutriéndose por
ya que esto explica por qué la obstrucción de la vía vasos sanguíneos y lo que explica su condición
lagrimal congénita no se expresa sino tras semanas semitransparente.
después del nacimiento, lo que se manifiesta en la
historia típica en que la madre refiere que su hijo nació La conjuntiva se divide anatómicamente en 3 porciones: la
sano, pero luego comenzó a lagrimarle un ojo a la tarsal, que recubre a los párpados por sus caras internas;
semana o a las 2 semanas. la de los fondos de saco, que forman estas estructuras; y
la bulbar, que recubre la esfera en su parte anterior. Es
En la figura 14, se observa un aumento de volumen en la importante que, al examinar un paciente con sospecha de
ubicación del saco lagrimal. Este cuadro se denomina cuerpo extraño, se revisen las 3 porciones de la conjuntiva,
dacriocistitis y es característico en adultos mayores (> 60 además de la córnea.
años), un poco más frecuente en mujeres. Se consulta por
aumento de volumen con edema, eritema, aumento de Vale destacar que el examen incluye a los fondos de saco:
temperatura local, dolor y que tiene el antecedente de el inferior es bastante simple de examinar, solo requiriendo
historia de epífora. Esto se debe a que obstrucciones de la el traccionar el párpado inferior hacia abajo. Sin embargo,
vía lagrimal aumentan el riesgo de infección. El manejo es el superior requiere la eversión del párpado superior con
con antibióticos sistémicos, no con ungüentos ni tópicos. una técnica que se debe practicar ocupando un cotonito,
la punta de un lápiz o, ya después practicar la técnica, con
el mismo dedo.

Figura 15. Eversión palpebral

Figura 14. Dacriocistitis

Motilidad ocular
La dacriocistitis solo se ve como una protrusión de la piel.
No puede proyectarse hacia el globo ocular, no realiza El ojo logra moverse gracias a sus 6 músculos
efecto compresivo ya que se encuentra por fuera de la extraoculares: 4 rectos y 2 oblicuos. Todos estos nacen del
órbita. La órbita es una cavidad inexpansible, entonces, si vértice, excepto el oblicuo inferior que se origina en el borde
hay ocupación orbitaria habrá proptosis. Pero en este caso del hueso lagrimal.
no ocurre eso.
Los rectos superior, medio, inferior y oblicuo inferior se
Vale mencionar que un paciente con obstrucción de la vía inervan por el nervio Oculomotor [III]. A su vez también
lagrimal sin la historia de una dacriocistitis previa es inerva el elevador del párpado y da una fibras
diferente al que sí presenta este antecedente, teniendo parasimpáticas del esfínter de la pupila. Al ser
importancia, por ejemplo, para manejo quirúrgico de polo parasimpáticas generan miosis, por lo tanto, en una
anterior en el que se requiere una vía lagrimal permeable. parálisis del nervio Oculomotor [III] par encontraremos:

3. Conjuntiva • Alteración de la motilidad.

• Ptosis.
Es un tejido semitransparente conformado por un epitelio • Alteración de pupila (midriasis), no siempre está
de 6 a 9 capas. Es importante señalar su característica comprometida la pupila y de hecho le da severidad al
cuadro.
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El oblicuo superior está inervado por el nervio Troclear [IV].

Este nervio viene de un núcleo contralateral, ya que el
nervio apenas sale se decusa. Entonces, el oblicuo superior
es el único que se inerva por el tronco contralateral. El recto
lateral es inervado por el nervio Abducens [VI].

Una forma simple de aprendérselos es por las excepciones,

el recto lateral por el [VI] y el oblicuo superior por el [IV], y el
resto por el [III].
Figura 16. Motilidad ocular
Las acciones de los músculos se pueden ver como
acciones aisladas o como evaluación clínica. Lo que El recto lateral, inervado por el [VI], hace abducción, es
importa es esta última y la que tiene relevancia en la decir, mira hacia afuera. Los ojos se mueven en conjunto
práctica clínica. por las leyes inervacionales que tienen, no se mueven
aislados. El recto medio, aducción.
En la tabla 1 se muestra la acción aislada de los músculos.
Entre las acciones de los oblicuos está abducción, pero los Los rectos, superior e inferior, mueven el ojo hacia donde
oblicuos se evalúan clínicamente en aducción. Entonces, si su nombre lo dice: recto superior lleva hacia arriba y afuera
estuviera el músculo por si sólo, los oblicuos son y recto inferior hacia abajo y afuera.
abductores, pero en la clínica se evalúan hacia dentro,
aduciendo. Por otro lado, lo oblicuos son al revés de su nombre: el
oblicuo inferior lleva hacia dentro y arriba y el oblicuo
Tabla 1. Funciones de la musculatura ocular superior hacia abajo y adentro.
Músculo Acción primaria Acción
secundaria Como ejemplo, para mirar hacia la derecha y arriba, en el
Recto externo Abducción Ninguna ojo derecho actúa el recto superior y en el ojo izquierdo el
Recto interno Aducción Ninguna oblicuo inferior. En este movimiento la acción depende
Recto superior Elevación Aducción, principalmente el recto superior, y el recto lateral actúa
intorsión secundariamente. Para evaluar el recto lateral es mejor
Recto inferior Depresión Aducción, mirar sólo hacia afuera.
extorsión
Oblicuo mayor o Intorsión Depresión, La única excepción a lo anterior es la convergencia,
superior abducción coloquialmente llamado “ponerse turnio”. Es el único
Oblicuo menor o Extorsión Elevación, movimiento en que ambos rectos medios hacen su acción
inferior abducción para poder mirar hacia dentro.

La importancia de lo anterior radica en la planificación de A modo de otro ejemplo, para mirar hacia la izquierda y
cirugías de estrabismo, ya que ahí si importan las acciones abajo, en el ojo derecho actúa el oblicuo superior y en el ojo
primarias y secundarias de los músculos. Pero para izquierdo el recto inferior.
médicos generales lo importante es la evaluación clínica.
Este ejercicio es importante para evaluar paresias y
Los oblicuos en un laboratorio realizan un movimiento de parálisis, evaluación que presenta dificultad. Esto es porque
abducción. Pero en la vida real y en conjunto el movimiento cuando hay una paresia, se alteran las leyes
que realiza de aducción/Intorsión. inervacionales, por lo que las acciones de los otros
músculos que están funcionando igual se alteran y
clínicamente es un poco más difícil de evaluar. Pero para
un médico general basta con derivar la sospecha de
parálisis oculomotora.

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Anatomía del globo ocular 1. Capa externa

En el adulto (10 años) mide alrededor de 24 mm de longitud A) Córnea

axial, es decir, desde el punto más prominente/externo de
la córnea hasta la retina. La córnea es un tejido conectivo transparente y avascular.
El hecho de ser avascular es lo que le permite ser
En el niño mide alrededor de 17 mm. Nacemos con ojos perfectamente transparente en condiciones ideales. Es
más chicos e hipermétropes. Al crecer nos acercamos a la altamente inervado, por la rama oftálmica del nervio
emetropía; algunos se pasan y llegan a ser miopes. Las Trigémino [V1] y por eso cualquier cosa en el ojo molesta
miopías en los niños muy pequeños son poco frecuentes. mucho. Ocupa el 1/6 anterior del globo ocular y, junto con
la esclera, forma el Limbo esclero-corneal o “vidrio de reloj”
que es donde se juntan las 2 estructuras. Existe mucha
patología del limbo ya que en el limbo es donde se junta
este tejido ricamente irrigado con este tejido avascular.
Existe mayor facilidad para que se altere esta estructura o
límite, ocurriendo que los vasos pasen más allá de lo que
tienen que pasar, o porque en una región con vasos
sanguíneos hay un sistema inmune y en la córnea no, por
lo que también existe patología inflamatoria-inmunológica
que está presente en el limbo.

Sus dimensiones son:

• Diámetro vertical: 10,8 mm adulto y 9 mm niño.

Figura 17. Anatomía del globo ocular • Diámetro Horizontal: 11,8 mm adulto y 9,5 mm niño.

El globo ocular es levemente achatado en sentido vertical, Su grosor es:

tiene longitudes horizontales más largas que
verticales. Pesa alrededor de 7,5 g con un volumen de 6-7 • Central: 560 µm.
mL. • Limbo: 670 µm.

Está formado por las capas: externa, media e interna. En el contexto de niños con un glaucoma congénito existe
como signo clásico una megalocórnea o aumento del
a) La capa externa, consiste en la esclera, que cubre tamaño corneal.
alrededor de 5/6 del globo ocular y la córnea que cubre
el otro 1/6 por anterior. En la córnea tiene que haber Está formada por distintas capas, miradas desde dentro
un film lagrimal perfecto y una córnea perfectamente hacia afuera:
transparente.
b) La capa media corresponde a la úvea, que es una capa • Endotelio (10µm): es un capa monocelular. No tiene la
muy vascularizada. A su vez está formada por: capacidad de regenerarse y son las encargadas de
• Iris, que es lo que forma la pupila. garantizar la transparencia, ya que tienen una bomba
• Cuerpo ciliar. que saca agua constantemente, permitiendo que la
• Coroides: capa intermedia entre la esclera y retina. córnea se mantenga en su grosor constante y
c) La capa interna es la retina. Tiene una parte no visiva transparente.
que va desde la pupila y hasta la pars plana y después • Membrana de Descemet (10µm): separa el endotelio y
la retina visiva, que permite ver, que cubre toda la parte el estroma corneal.
otra parte interna del ojo. • Estroma corneal (480µm)
• Membrana de Bowman (20µm): acelular
El globo ocular contiene al humor acuoso, qué es aquel que • Epitelio más su membrana basal (50µm)
llena la cámara anterior, al cristalino y al humor vítreo que
llena la cámara vítrea. No se confunda: la cámara vítrea no
es lo mismo que la cámara posterior.

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El músculo radial, es el que esta inervado por el sistema

simpático y su función es la midriasis. El músculo circular
son las fibras que hacen miosis, inervados por el
parasimpático. Estas fibras van a través de la parte externa
del nervio Oculomotor [III].

Figura 18. Capas de la córnea

B) Esclera Figura 20. Midriasis y miosis pupilar

Es un tejido conectivo, avascular que no tiene inervación B) Cuerpo Ciliar

(no genera dolor). Su nutrición más externa proviene de la
epiesclera, y de su parte interna proviene de la úvea y los Va desde la Ora serrata hasta la base del iris. Está formado
vasos de los músculos extraoculares, ya que estos llevan por:
vasos hacia el globo ocular.
• Procesos ciliares: son las vellosidades que secretan el
Ocupa 5/6 posteriores del globo ocular y es lugar de humor acuoso.
inserción de los músculos extraoculares: rectos por delante • Músculo ciliar: es el responsable de la acomodación y
del ecuador y los oblicuos por detrás del ecuador que posee dos fibras.
• Zónula de Zinn: su función es mantener el cristalino en
posición.

Figura 19. Esclera

2. Úvea

Estructura muy vascularizada en toda su extensión. Está

formada por 3 partes: iris, cuerpo ciliar y coroides

A) Iris

Es la parte que da el color de los ojos y cumple la función

de diafragma. Está conformado por musculatura en todo
su espesor. A nivel quirúrgico tiene la característica de
deshacerse con mucha facilidad. Figura 21. Anatomía de estructuras oculares

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10 . .
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El cuerpo ciliar, a través de los procesos ciliares forma el

humor acuoso. Estos son una doble capa de epitelio, una
pigmentada y otro no pigmentada. El humor acuoso parte
desde la cámara posterior, que está formada por la zónula
de Zinn por posterior, el cristalino hacia medial y el iris por
anterior.

El humor acuoso viaja por la cámara posterior, pasa por la

pupila llegando a la cámara anterior. Luego se va al ángulo
iridocorneal, llegando al canal de Schlemn por donde
drena.

En los glaucomas agudos, también llamado cierre angular,

la pupila en semi-midriasis llega a tocar el cristalino, lo que Figura 22. Coroides
genera que el humor acuoso se acumule en la cámara
posterior porque no puede pasar por la pupila. Llega a 3. Retina
acumularse tanto que abomba el iris periférico hacia arriba,
tapando el canal de Schlemn. Desde la pupila (golilla pigmentaria) hasta la lámina cribosa
(donde se rodea el nervio óptico). La retina visiva va desde
En el fondo, es importante destacar que la cámara posterior la ora serrata hacia dorsal. Hay un trozo, cuando nace la
es un espacio muy pequeño, donde empieza el recorrido retina, que no es visiva. Se nutre de la coroides.
del humor acuoso.
La mácula (3 mm) es la zona de mayor concentración de
El ángulo Iridocorneal es el lugar donde confluye la córnea, fotorreceptores que, en el centro, forma la fóvea (1,5 mm).
la esclera y el iris, correspondiendo al sitio de eliminación A su vez, la fóvea tiene una zona de alta densidad en su
del humor acuoso. El trayecto del humor acuoso consiste centro: la foveóla (0,35 mm). La papila es el sitio de
en: cuerpo ciliar (en la cámara posterior), pasa por la pupila emergencia del nervio óptico. Está hacia nasal en fondo de
hacia la cámara anterior, donde llega al ángulo iridocorneal ojo. Se proyecta en un campo visual como un punto ciego.
pasa por el trabéculo donde llega al canal de Schlemn.
En la figura 23 se muestra un fondo de ojo derecho, donde
En condiciones normales, con el recorrido permeable se destaca la papila y su arcada temporal superior e inferior.
debería existir un balance entre la producción y la En la zona del centro, más anaranjada, está la mácula. En
eliminación del humor acuoso este caso, el punto ciego es a temporal.

El trabéculo es un espacio del tejido estromal que se

encuentra en el ángulo, en palabras sencillas es una
esponja por donde pasa el humor acuoso hacia el canal de
Schlemn. Es una pared semipermeable. De hecho, una de
las patología del glaucoma es que el trabéculo se hace
menos permeable.

C) Coroides

Va desde la ora serrata a la lámina cribosa. Forma parte de

la úvea junto al iris y cuerpo ciliar. Su principal función es
nutrir el globo hacia la superficie de profundidad. Es una
estructura muy irrigada. Por lo mismo, tiene mucha
patología inmunológica. Tiene varios estratos vasculares.
Su drenaje lo hace a través de las venas vorticosas. Figura 23. Estructura del fondo de ojo

Oftalmología
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11 . .
 [ GENERALIDADES DE OFTALMOLOGÍA ] Dra. Loreto Triviño F.

Campo Visual relaja y el cristalino aumenta su diámetro anteroposterior.

Por lo tanto, para ver de lejos se relaja el músculo ciliar, se
Se analizan como si uno estuviese viendo. El ojo derecho estira la zónula y el cristalino se adelgaza.
se pone a la derecha y el izquierdo, a la izquierda. Los dos
puntos ciegos deben quedar a temporal. Esto es importante para explicar a los pacientes porque
tienen presbicia, que se debe a la pérdida de la facilidad de
acomodación del cristalino debido a la edad y que se va
perdiendo lentamente. Por eso hay pacientes que usan
lentes +1, +1,50, +2, +2,50 y +3: la pérdida de
acomodación se va perdiendo de a poco, que va
acompañando lentamente el proceso de envejecimiento y
va aumentando lentamente el aumento.

Las personas que compran lentes en la calle confunden el

concepto de ver bien con ver grande y quieren lupas,
Figura 24. Campo visual porque el lente de presbicia es lo mismo que una lupa. Lo
malo de esto es que el proceso de envejecimiento se
La retina está formada por 10 capas: de externa a interna. acelera y si hay un cristalino que todavía se podía agrandar
y la persona le pone mucho aumento, el cristalino va a
• Epitelio pigmentario. captar que no necesita agrandarse porque ya están
• Fotorreceptores. cumpliendo esa función. Finalmente, la presbicie se
• Limitante externa. acelera.
• Nuclear externa.
• Plexiforme externa.
• Nuclear interna.
• Plexiforme interna.
• Células ganglionares.
• Capa de fibras nerviosas.
• Membrana limitante interna.
Figura 25. Acomodación del cristalino
Cristalino
Humor vítreo
Es un lente biconvexo. La cara anterior es más plana y la
Está localizado en la cavidad vítrea. Durante el periodo fetal
cara posterior más curva. Está formado por núcleo, corteza
es atravesado por la Arteria Hialoidea, la cual al nacer se
y cápsula (membrana basal). Se mantiene en su posición
bloquea y forma el Canal de Cloquet (o conducto hialoídeo).
por las fibras de la Zónula de Zinn, que se insertan en su
ecuador. Es el responsable de la acomodación (músculo
Tiene dos porciones:
ciliar).
• Líquida
Reflejo de acomodación
• Sólida, fuertemente unida a la Ora Serrata (base del
La acomodación es lo que se hace para ver de cerca. Las vítreo)
personas jóvenes, antes de tener presbicia, tienen un reflejo
Entre la parte líquida y la parte sólida del humor vítreo se
de acomodación sano que consta de tres funciones:
producen unos acúmulos que dan origen a las “moscas
1. Acomodación del cristalino. volantes” que se caracterizan por seguir la mirada del
paciente. Lo importante que las mosquitas sigan la mirada
2. Miosis de la pupila.
del paciente, pues cuando la mosca no se mueve y se
3. Convergencia de ambos ojos.
mantiene fija hay que consultar.
Para ver de más de cerca se tiene que abombar el
cristalino, es decir, tiene que aumentar su diámetro
anteroposterior o aumentar su potencia como lente. Esto
ocurre cuando el músculo ciliar se contrae, la zónula se
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PARÁLISIS OCULOMOTORAS
Dra. Loreto Triviño F.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general Cuando hay ptosis y miosis hay que pensar en Síndrome
Parálisis del III par + midriasis Específico Inicial Derivar de Hörner que es compromiso del simpático (ptosis por el
músculo de Muller y miosis por el simpático).
Parálisis del nervio Oculomotor (NC III)
Causas. En adultos y por orden de frecuencia:
Puede ser nuclear, fascicular o periférica, esta última es la
más común y la que se detalla a continuación. • Vascular (DM, HTA, isquemia, dislipidemia).
• Trauma.
Parálisis nervio Oculomotor (NC III) periférico, aislado • Aneurisma.

Cuando hay compromiso de este nervio se encuentra En niños, son congénitas y por traumas. Siempre se debe
diplopía. Esto ocurre porque los ojos se mueven en solicitar neuroimagen. En el caso de los adultos dependerá
conjunto para ver bien, y como un ojo no se mueve bien, del compromiso pupilar, aunque no esté en un principio se
se ve doble. Como este nervio inerva todos los debe controlar por si aparece.
movimientos menos dos, que son el recto lateral y el
oblicuo superior el paciente se ve con una exo-hipotropia, Caso clínico. Mujer, 67 años con diabetes mellitus,
es decir, se verá hacia afuera y un poco hacia abajo. Es hipertensión arterial y fumadora. Motivo de consulta:
probable que se vea solo la exotropia debido a que la diplopía de dos días de evolución y ptosis del ojo derecho.
acción del recto lateral es grande, no así el oblicuo superior
que tiene una acción menor en el movimiento.

También se observa ptosis por la inervación del elevador

del párpado y midriasis, aunque no siempre. Esto se
produce porque las fibras parasimpáticas viajan por la
periferia y son más sensibles a la compresión que a la
isquemia. La compresión se refiere a que el nervio en todo
su recorrido se puede apretar por estructuras, en cambio,
la isquemia es la irrigación propia del nervio. El [III] par en
su recorrido pasa por la pinza anatómica formada por la
arteria cerebral posterior y cerebral superior, siendo este el
sitio más común de compresión cuando hay un aneurisma
de estos vasos. También en el seno cavernoso, donde se
relaciona con la carótida y, también podría haber una hernia Figura 26. Exploración de la oculomotilidad
en el uncus. Por lo tanto:
Se ve a la paciente en PPM (posición primaria de mirada) y
• Cuando hay causas compresivas el aneurisma es vemos que el examinador le tiene que subir el párpado (lo
mucho más grave y se observa el compromiso de la que indica que tiene una ptosis). En la 26-izquierda, se ve
pupila. que la paciente si puede realizar la mirada hacia su derecha.
• Cuando hay compromiso de la vasculatura del nervio, La mirada a la izquierda no la puede realizar. Por lo tanto,
en enfermos crónicos con DM, HTA, es menos común tiene comprometido el recto medial.
el compromiso pupilar.
En la figura 26-superior vemos que no puede mirar hacia
Por lo tanto [III] par con compromiso pupilar es de causa arriba con el ojo afectado (hacia arriba y hacia afuera), por
compresiva: un aneurisma hasta que se demuestre lo lo que tendría comprometido el recto superior. En la figura
contrario, constituyendo una urgencia médica. En cambio, 26-inferior la paciente no puede mirar hacia abajo y hacia
[III] par sin compromiso pupilar es probable que sea afuera con el ojo afectado, por lo que tendría
isquemia (irrigación del propio nervio, no ACV) y la causa comprometido el recto inferior.
más probable es la causa metabólica, un paciente con
descompensación metabólica con parálisis del [III] par.
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En suma, la paciente tiene ptosis, compromiso de recto La parálisis del [III] par con compromiso pupilar es
medio, recto superior y recto inferior del ojo derecho, aneurisma hasta que se demuestre lo contrario, por lo que
entonces lo más probable es que la paciente tenga una constituye una urgencia médica.
parálisis del nervio Oculomotor [III].
10-15% de los pacientes con aneurisma NO tienen
Luego, debe evaluarse si la paciente tiene o no compromiso pupilar, entonces hay que ver que el paciente
compromiso de pupila. En este caso la paciente está vaya mejorando, no se manda para la casa. En algunos
isocórica y con la motilidad descrita. centros se hace neuroimagen para que no se pasen los
pacientes con aneurisma sin compromiso pupilar (10-15%).
Como no tiene compromiso pupilar, no requiere de una Igual puede haber pacientes de causa isquémica que
neuroimagen porque no habría sospecha de aneurisma. Se pueden tener compromiso pupilar, pero ellos no corren
debe hacer un estudio metabólico y se controla idealmente peligro porque ya se les hizo neuroimagen por el hecho de
en una semana (máximo dos semanas). De ser metabólico, tener anisocoria. El paciente grave es el que uno asume
no se va a mejorar a la semana siguiente, pero no debería que es de causa isquémica porque no tiene anisocoria,
empeorar nada. Debería mantener el mismo cuadro. pero puede haber algo más. Por eso debe volver a control.

En este caso igual se debe derivar a oftalmología, porque Los pacientes con compromiso del [III] par, en general son
lo ideal es que lo vea un oftalmólogo, quien determinará si paciente crónicos mal controlados, no asociándose
el médico general puede seguir manejándolo (y lo necesariamente a otros signos relacionados con
contrarrefiere). La evaluación de este paciente no es de descompensación de patología de base.
carácter urgente, por ejemplo, si es un viernes en la tarde,
no es necesario mandarlo a urgencias, pero sí derivarlo a Parálisis del nervio Troclear (NC IV)
poli-choque el lunes.
Clínica
Pensando en el peor de los casos, si un paciente comienza
recién con compromiso pupilar, a la semana ya se debería Diplopía vertical. El [IV] par inerva el oblicuo superior, que
ver la pupila normal y ahí debe pedirse una neuroimagen. se evalúa hacia abajo y hacia adentro. La acción de bajar
una escalera implica un [IV] par sano, entonces, es una
En un paciente con anisocoria (midriasis), la conducta acción notoria que el paciente puede relatar. Hay un déficit
debe ser derivarlo a urgencias y estudiarlo con angio- de depresión en aducción, es decir, no puede mirar hacia
TAC o angio-resonancia. abajo cuando está mirando hacia adentro. Inclina la cabeza
hacia el lado sano.
Entonces, el [III] par sin compromiso pupilar no es grave y
generalmente corresponde a cuadros metabólicos, siendo Causas
bastante frecuente. Solo hay que realizar controles
periódicos para compensar la parte metabólica, para esto • Traumatismo.
se pide ayuda a la atención primaria o donde el paciente • Congénito.
usualmente se controle y se controla con la clínica. Ahora • Hidrocefalia.
hay una tendencia de realizar neuroimagen (resonancia) a
todos, pero en nuestro medio lamentablemente esto no es En el traumático, estará la historia del trauma. En el
tan expedito. congénito, el paciente va a tener una amplitud de fusión
vertical grande, o sea, tiene poca diplopía. En cambio, el
Los pacientes derivados a atención primaria por [III] par sin paciente de causa aguda tiene una amplitud de fusión
compromiso pupilar (metabólico) se evalúan con glicemia, vertical más pequeña y en consecuencia una diplopía más
perfil lipídico y presión arterial esencialmente. Para hacer un severa.
control paralelo, el oftalmólogo se preocupa de la parálisis
y el médico general de si hay que ajustar algún tratamiento. Esto no es tan común. Siempre derivar para evaluación. En
Esto se recupera lentamente, por lo que los controles son general, no son causas para enviar de inmediato a la
a la primera o segunda semana, luego al mes y después urgencia.
mensualmente, porque se puede recuperar en 3 o incluso
6 meses, no es tan rápido.

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Parálisis del nervio Abducens (NC VI)

Tiene diplopía porque compromete el recto lateral. Se

encuentra un ojo con endotropia, porque por
compensación el músculo que se opone (recto medial) lleva
el ojo hacia adentro.

Causas

• Tumores.
• Traumas.
• Diabetes.
• Aneurisma.
• Idiopática.

Si es un trauma es evidente y no se va a estudiar. Si es por

diabetes, es el mismo contexto del compromiso del [III] par:
una causa metabólica mal controlada. Dentro de las
idiopáticas, están las post-virales o post-vacuna en niños.

Cuando se tiene parálisis aislada y no hay antecedentes de

trauma:

• Niños con virosis o antecedente claro de

vacunación: observar 2 semanas. Es cuestionable,
hay centros que prefieren hacer neuroimagen (por
el concepto de ser un niño).
• En los adultos menores de 50 años es muy difícil
que sea un contexto metabólico, por lo tanto, se
realiza neuroimagen (RNM).
• En los adultos mayores de 50 años con factores
de riesgo cardiovasculares (como DM o HTA):
observar, y se hace lo mismo que con un III par (se
recibe al paciente, se ve la parte metabólica, se le
piden exámenes, como por ejemplo la
hemoglobina glicosilada).
• Si el paciente que se encuentra en observación no
mejora o empeora: neuroimagen (RNM).
• Parálisis con cualquier otra manifestación:
neuroimagen inmediatamente.

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AMETROPÍAS
Dra. Loreto Triviño F.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general Cuando se le toma la agudeza visual a un paciente se ve
Ametropía Sospecha Inicial Derivar hasta que línea pudo observar bien. Hay que escribir hasta
Toma de visión Realizar
que línea vio, en uno de los costados estará el
denominador, y nos dice el tamaño de las letras que
1. Agudeza visual estamos viendo.

La agudeza visual se mide generalmente con una tabla de Cuando pensamos en Snellen, mientras más cercano a 1
Snellen, la cual puede tener letras, números o figuras, que es más cercano a la normalidad. Siempre debe evaluarse
suelen estar hechas para 5-6 metro o 20 pies. Por lo tanto, la simetría, porque si un niño ve en un ojo 20/20 y en el otro
si se tiene un box más pequeño, se debe mandar a hacer 20/40, significa que algo está pasando en ese ojo ya que
una tabla especial. No se debe imprimir una más pequeña, en un ojo ya completó su desarrollo visual.
sino que se tienen que comprar adaptadas a distancias
más chicas (3 metros, por ejemplo). Se expresa en Hay que anotar la última línea en que el paciente ve bien,
fracciones o decimales y no es ideal, porque: no la que falló. Si ve parcialmente bien una línea (p.e. 20/40)
se pone esa línea con una “p” (20/40 p).
• En el nivel más alto se muestran 2 optotipos, en el
siguiente 4 y así, es decir, en cada línea no hay la En caso de utilizar solo una tabla, se recomienda utilizar la
misma cantidad. E de Snellen, ya que con esa se puede tomar la agudeza a
• Los optotipos no presentan la misma dificultad de ser persona adultas letradas, iletrado y niños.
reconocidos, por ejemplo, si se pone una O al lado de
una C, para un paciente no va a ser tan fácil de En el caso de niños muy pequeños, se le puede pedir a la
diferenciar como lo son una Z con una O. mama que una semana antes le enseñe a su hijo la E en
• La progresión, en cuanto a la disminución del tamaño, dos posiciones (generalmente arriba y abajo), y luego en la
no es igual o equivalente, y la distancia entre sí de los consulta buscar esas posiciones para evaluar al paciente,
optotipos tampoco es equivalente. lo cual no es ideal, pero dará una idea de cuanto ve el niño.
Para los niños también existen otras cartillas, en donde
Debido a lo anterior, en publicaciones de oftalmología, por debe nombrar que está viendo, eso implica que debe
ejemplo, lo más probables es que la agudeza visual no esté reconocer y nombrar, por lo que puede ser un poco más
expresada según la tabla de Snellen, sino que en el ángulo difícil.
de mínima resolución.

Interpretación de tablas de Snellen

Al lado de la fila Nº1, va a decir 400, es decir, si la ve, se

interpreta como 20/400. Al dividirlo da 0,05. Cuando las
tablas parten en 400 quiere decir que está en 20 pies, y se
escribe 20/400.

En el lado izquierdo de la tabla lo más probable es que

salgan los números: 400, 200, 100, etc. Si parte en el 400
y el paciente ve solo esta línea se escribe “20/400”, hay
algunos colegas que les gusta escribir solo en decimal, por
ejemplo, en el policlínico de oftalmología hay tablas que
vienen a 20 pies y otras a 5 metros, por tanto, los técnicos
paramédicos que toman esta tabla escriben el
denominador correspondiente a la línea que el paciente vio,
por ejemplo 400 o 200. Se puede expresar en decimal, ya
que es más fácil comparar cuando se miden en tablas que A
están en pies o en metros.
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Cuando los niños están en pre-kinder o kínder, trabajan en

mesas más pequeñas, porque se sabe que la visión no está
tan desarrollada, debiendo tener todo más cerca. Pero
cuando pasan a primero básico, que se van a sentar en fila
de asientos, de manera si se sienta en la primera o última
fila se debería asegurar que el niño pueda ver.

En el caso de alteraciones del campo visual (como

hemianopsias) la agudeza visual se expresa tal cual. Si el
B C paciente tiene una hemianopsia, él va a buscar una
Figura 27. Tablas de agudeza visual. posición, él va a mover la cabeza. La agudeza visual no va
a restar información si tiene un campo bueno o malo.
En niños:
Norma técnica 0-9 años APS
• Preverbales: se corrobora que la agudeza visual esté
bien con la fijación, rojo pupilar, nistagmus El rojo pupilar se realiza en el primer control, al mes y a los
optoquinético, respuestas palpebrales. En general, 3 meses. En los demás controles igual se busca el rojo
habrá que basarse en la pauta de evaluación del pupilar. Este examen se realiza para la pesquisa de
desarrollo neurosensorial del niño. patologías como el retinoblastoma y la catarata congénita.
• Iletrados: entre 2-4 años se utilizan las tablas de
Snellen con figuras y en niños mayores de 4 años la La catarata congénita, como su nombre lo dice, es
tabla de Snellen con E o C. congénita, de manera que se va a poder detectar desde
• Letrados: tabla de Snellen con letras o números. que el niño/a nace, por lo que se trata de pesquisar en el
primer rojo pupilar. Cuando el niño es más grande, desde
Además, en niños pequeños es importante saber que no los 3 meses en adelante, es cuando se quiere pesquisar
van a ver todo. Entonces, a un niño de 3 años se le va a retinoblastoma, pues en general, este no está al
exigir una visión de 20/40, sobre todo si es simétrica. Sin nacimiento.
embargo, hay que tener en cuenta que se puede dar que
en un niño el desarrollo de la visión no esté completo, pero Si está en un lado más blanco, se deriva como alteración
si en un ojo ya está competo, el otro no tendría por qué del rojo pupilar. Hay que destacar que siempre se debe
estar atrasado. Por lo tanto, si un niño ve con un ojo 20/40 buscar con la misma precisión, porque puede cambiar de
y con el otro 20/20, es decir, con un ojo ve perfecto y con un control a otro. Si queda la duda, igual derivar, para que
el otro no, hay que tener más cuidado, por el contrario, si no se nos pase, porque en el retinoblastoma el retraso en
tiene 20/40 en los dos ojos, quien examina puede quedarse el diagnóstico influye mucho.
más tranquilo.
Con respecto a los controles, el primero dice que puede
Entonces, la agudeza visual mínima esperada es niños es: ser por matrona y los otros médico o enfermera. Depende
del centro, pero en la mayoría el médico/a hace el de la
• 3 años: 20/40 sobre todo si es simétrica. diada, mes y tres meses. Si no les toca, igual hay que
• 4-5 años: 20/30. realizar educación al equipo. En estos casos, es mejor
• 6 años o mayores: 20/20, aquí pensar que un niño que derivar de más que de menos.
entra a primero básico debe ver perfectamente sin
corrección. 2. Ametropías
Hay que ayudarlo con lentes para que logre su 20/20 y tiene Las ametropías se definen como la presencia de un vicio
que ser simétrico. No pueden decir que en un ojo ve 20/20 de refracción. Una alteración en la que el poder refractivo
y en el otro 20/40. Si el niño ve mejor, mejor todavía. del ojo, sin acomodar, el punto conjugado de la retina no
coincide con el infinito. Es decir, la imagen proveniente de
En la Junaeb, se hace un control a los 6 años, en 1º Básico. un objeto ubicado en el infinito se forma por delante o
Entonces, las vicio-refracciones más pequeñas no se detrás de la retina. Lo pacientes que no presentan vicios de
pesquisan. En el mundo ideal, el mejor momento es a los 4 refracción se denominan emétropes, es decir, la imagen se
años. Se llega antes y además el niño coopera. forma justo en la retina.

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Se han descrito 3 cosas muy probadas que afectan en el aparece cuando el niño es un poquito más grande, y
poder refractivo del ojo, más una cuarta que es corresponde a los siguientes síntomas: mala visión, ardor,
controversial: epifora, pestañeo frecuente, sensación de pesadez y/o
tensión ocular, inyección ocular y/o palpebral, cefalea,
• Potencia de la córnea (43D). cansancio, somnolencia, mareos.
• Potencia del cristalino (20D).
• Profundidad de la cámara anterior. • Adulto joven
• Longitud axial del ojo (24 mm).
En el adulto joven también se va a manifestar como
Es importante mencionar que son varios los factores que Astenopia y como presbicie precoz. Presbicie precoz
influyen, ya que comúnmente se dice que los ojos largos (antes de los 40 años) porque en el fondo como tenía una
son característicos de los miopes, pero no siempre es así. hipermetropía de base, y más encima se suma la presbicie
Lo mismo para los hipermétropes: la mayoría tiene el ojo es como que se gatilla antes la presbicie.
corto, pero no necesariamente es así. Por ejemplo, una
persona pudiese tener una longitud axial normal del ojo, • Adulto mayor
pero al presentar queratocono (córnea muy curva) tienen
mayor poder refractivo, por lo que terminan siendo miopes En el adulto mayor se va a manifestar como mala visión de
igual. lejos. En el fondo el adulto mayor no va a tener buena visión
ni de cerca ni de lejos, porque igual va a tener la presbicie
A) Hipermetropía agregada.

La hipermetropía es la potencia refractiva deficiente, de

manera que, en ausencia de acomodación, los rayos Niños Adulto Adulto
paralelos provenientes del infinito, una vez que han •Estrabismo joven mayor
atravesado el sistema óptico ocular, convergen en un punto (endotropia) •Astenopia •Mala visión
situado DETRÁS de la retina. Se corrige con un lente •Ambliopía •Presbicie de lejos
biconvexo o plus, el mismo que se ocupa para la presbicia. •Astenopia precoz (<40
años)
Las formas de presentación varían según la edad.
Recordemos que todos nacemos hipermétropes, y eso con
Para descartar que el paciente no tenga una hipermetropía
la edad se ajusta, a medida que el ojo va creciendo y se va
de base (además de la fisiológica con la que todos
alargando y agrandando. Se acerca a la emetropía
nacemos) hay que tener en cuenta varios factores. Por
alrededor de los 9 años.
ejemplo, si en la consulta llega un niño de 6 años, se le toma
el examen y el resultado es +1, o sea tiene una
• Niños hipermetropía + 1 y se le toma la agudeza visual y ve 20/20;
no hay que dejarle lentes, aunque la máquina diga que tiene
Cuando los niños tienen mucha hipermetropía, muchas
+1 de hipermetropía, porque ese niño ve perfecto. Lo que
veces se asocia con estrabismo, en particular endotropia.
pasa es que los niños a pesar de ser hipermétropes tienen
Esto se debe al reflejo de acomodación, que cabe recordar un cristalino que puede acomodar, por lo tanto, ven bien.
que tiene 3 componentes: miosis, convergencia y la
acomodación. Por tanto, el niño lo que está haciendo es
Recordar que la definición de hipermetropía incluye el
acomodar, y al hacerlo, converge los ojos. Por ello, al
hecho que ese ojo no es capaz de acomodar, y por lo tanto
pesquisar una endotropia en un niño, se debe descartar
se afecta la agudeza visual. Este niño probablemente
una hipermetropía de base.
abomba harto su cristalino logra corregir, por lo que no se
traduce en ningún problema de visión.
Puede presentarse ambliopía, que es una visión disminuida
sin causa orgánica, sino que se asocia a problemas en el
Para darle lentes a los niños antes de los 9 años, se usan
desarrollo. Es decir, si no se corrige tempranamente una
unas tablas, que de acuerdo a la edad indican cuándo el
hipermetropía (por ejemplo, por consulta muy tardía), por
niño requiere lentes. Por ejemplo, un niño de 8 años con
mucho que se corrija probablemente no se llegue a la meta
un astigmatismo de 0,75 no se le dan lentes.
20/20, ya que va a presentar ambliopía. Vale decir que la
hipermetropía es una de las causas más ambliopizantes en
los niños. El síntoma más importante es la Astenopia, que
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 [ AMETROPÍAS ] Dra. Loreto Triviño F.

B) Miopía Cuando el paciente tenga otra enfermedad ocular, la miopía

no se va a curar. Al ojo míope le sobra poder y a la
La miopía, por otro lado, es todo lo contrario. La potencia presbicie, le falta poder. Si un paciente es miope de -2, y a
refractiva es excesiva, por lo mismo la imagen se va a los 45 años comenzó su presbicia que se corrige con un
formar DELANTE de la retina. Se corrige con un lente lente +1, es como una operación matemática y lo más
bicóncavo o minus. probables es que se vaya “mejorando” su miopía,
requiriendo un lente -1. Es sólo una medida para el lente, el
• Niños paciente siempre va a ser miope.

La miopía en los niños es bastante poco frecuente, y C) Astigmatismo

cuando se tiene un niño miope, lo más probable es que va
a terminar siendo alto miope. Esto quiere decir que va a El astigmatismo es el defecto de la curvatura de los medios
seguir progresando y va a ser muy miope. refringentes que impide la convergencia de los rayos
luminosos en un solo foco, es decir, NO existe un foco
La mayoría de los niños nacen con un ojo chico, que a puntual (2 focos perpendiculares entre sí). O sea, no existe
medida que avanza la edad va creciendo. Entonces, si un sólo 1 punto focal. Se corrigen con lentes cilíndricos.
niño ya nace con un ojo más grande, lo más probable es
que va a seguir aumentando su miopía. El astigmatismo es el típico cuadro que da visión borrosa y
cefalea. En el fondo el paciente ve las cosas, pero las ve un
• Adulto joven poquito chuecas.

El adulto joven, ve bien de cerca y mal de lejos. Es lo típico • Niños: en los niños se relaciona con exotropia
que pasa cuándo entran a la universidad, y tienen clases en intermitente, pero acá la relación no es tan potente
aulas más grandes y se dan cuenta que no ven bien el como en la endotropia. Dicho de otra forma, a toda
pizarrón o proyector, pero cuando escriben ven súper bien. endotropia en un niño hay que buscar hipermetropía,
de regla. En cambio, acá hay relación, pero no es tan
• Adulto mayor fuerte. En los niños, el astigmatismo es además
ambliopizante, cuando es mayor a 2.0- 2.5; No es tan
En el adulto mayor, disminuye la necesidad de usar lentes ambliopizante como la hipermetropía (altas, no la
de cerca. En estos casos la miopía se asocia a la aparición fisiológica del niño).
de cataratas nucleares, que miopizan los ojos. • Adulto joven: en el adulto joven, se va a expresar como
mala visión, visión doble, contorno distorsionado y
Entonces cuando son muy leves, en el sentido que el afecta la visión de lejos y de cerca.
paciente todavía puede ver a través de la catarata, el • Adulto mayor: son los mismos síntomas que en el
paciente va a llegar diciendo que siente que el lente tiene joven.
mucho aumento (lente +3) y que ve bien con menos, y
efectivamente al probarlo va a ver con un lente con menor
aumento. Porque se sumó este -1 de miopía al +3 de Niños Adulto joven Adulto
presbicie, y en el fondo quedó en +2 la presbicie. Y el •Exotropia •Mala visión mayor
paciente al tener este -1, va a necesitar solo un lente +2. intermitente doble, •Mala visión,
•Ambliopía contorno, doble
Pero, la miopía en el adulto mayor es una condición (>2.0-2.5) distorsionado contorno,
excepcional y se asocia a las cataratas nucleares, que van •Lejos y cerca distorsionado -
miopizando el ojo. lejos y cerca

Niños Adulto Adulto La catarata es GES cuando la visión es menor o igual a 0,3
con lentes, transversal a la edad (es un GES que no tiene
•Poco joven mayor
edad). Para GES, esta deberá ser igual o menor a 0.3 con
frecuente •Ve bien de •Disminuye la corrección (se le puso el lente que necesitaba y aun así ve
cerca y mal necesidad
de lejos de lentes de igual o menor a 0.3 o 20/60).
cerca

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19 . .
 [ DACRIOCISTITIS Y OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA LAGRIMAL ] Dra. Loreto Triviño F.

DACRIOCISTITIS Y OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA LAGRIMAL

Dra. Loreto Triviño F.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general 2. Fisiopatología
Dacriocistitis aguda Específico Inicial Derivar
Obstrucción completa de la vía Específico Inicial Derivar
lagrimal 1. La glándula lagrimal principal secreta la lágrima hacia el
ojo.
Dacriocistitis 2. Esta lágrima sale desde el ojo a través de los puntos
lagrimales superior e inferior.
3. Pasa por los canalículos que desembocan
1. Introducción
generalmente de forma conjunta al saco lagrimal
(pueden hacerlo por separado también).
Caso clínico 4. Pasan por el conducto nasolagrimal llegando al meato
inferior.
• Mujer de 63 años. Acude por 4 días de evolución de 5. La obstrucción que se presenta generalmente en el
aumento de volumen y enrojecimiento de la zona adulto es de tipo post sacular, es decir, justo después
periocular inferior medial del ojo derecho, asociado a del saco se encuentra la obstrucción.
dolor y refiere que le sale pus desde dentro del ojo. No 6. Esto desencadena la epífora (le llora el ojo)
tiene antecedentes mórbidos. Usa lentes para leer y 7. Como hay una estasis de la secreción, se vuelve
refiere que le llora el ojo derecho hace unos 2 años. propenso el saco lagrimal de adquirir infecciones
• Sospecha diagnóstica: Dacriocistitis aguda
(inflamación saco lagrimal).
• Nota: Las dacrioadenitis (inflamación glándula lagrimal)
siempre se derivan.

Figura 29. Anatomía del sistema lagrimal

Figura 28. Dacriocistitis aguda 3. Factores de riesgo

La dacriocistitis es la inflamación del saco lagrimal. La

Dacriolitos
aguda es típicamente de origen infeccioso, secundaria a la Edad avanzada (pequeños
obstrucción de la vía lagrimal (post sacular), por eso es Mujeres
>40 cálculos del
común en el relato encontrar que el paciente tiene saco)
previamente al cuadro epífora, le llora el ojo.
Desviación del Daño en el
Tabla 2. Etiologías más frecuentes de Dacriocistitis tabique nasal, sistema
Neoplasias
rinitis, hipertrofia nasolagrimal
Niños Adultos de cornetes (traumas, cx)
Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis
Streptococcus B hemolítico Staphylococcus aureus
Enfermedades Medicamentos
Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae sistémicas (G. (timolol,
Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Wegener, pilocarpina,
sarcoidosis, LES) trifluridina)

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4. Clínica 7.- Derivación

A) Signos El tratamiento completo de la dacriocistitis lo realiza el

médico general, solo en dos situaciones se requiere
• Edema. derivación:
• Eritema.
• Dolor a la palpación. 1. La dacriocistitis que está peor en el control a las 48 hrs.
• Secreción purulenta y reflujo de pus por punto lagrimal
a la presión. Las dacriocistitis idealmente se controlan a las 48 hrs y
deben estar igual o mejor que en la primera consulta. Si
Es recomendable buscar al examen físico el reflujo de pus está peor se deriva a urgencias a más tardar al día siguiente
por punto lagrimal a la presión, más que solo preguntarlo ya que podría complicarse con una celulitis pre o post
en la anamnesis. Al realizar esto se ve salir una gota de pus septal. ¿Qué datos del examen físico se deben consignar
al presionar, que si efectivamente se realiza con lámpara de en la ficha para respaldar la sospecha de una celulitis
hendidura se podrá objetivar que la salida es a través del preseptal?
punto lagrimal. Es posible que no salga pus y que esta
maniobra duela bastante a los pacientes. o Movimiento ocular conservado.
o Reflejo fotomotor presente sin defecto pupilar
B) Síntomas aferente relativo.
o Sin proptosis.
• Epifora. o Agudeza visual conservada (signo tardío).
• Dolor.
• Incluso CEG, aunque la fiebre no es común, pues los Si alguno de estos signos cambia es porque el cuadro está
adultos mayores generalmente no hacen fiebre. empeorando. Esto signos deben quedar registrados
porque se debe respaldar que no se trate de una celulitis
5. Diagnóstico postseptal.

Es clínico en cuanto a la historia y examen físico. En resumen, si llega una paciente con dacriocistitis y una
celulitis clínicamente preseptal sin que se hayan cumplido
6. Tratamiento las 48 hrs., el médico general puede continuar el manejo.
Pero si una paciente con dacriocistitis presenta proptosis,
• Antibiótico sistémico oral: Amoxicilina + ácido movilidad ocular alterada, reflejos alterados o disminución
clavulánico 875-125 mg, 1 cada 12 horas, VO por 14 de la agudeza visual debe ser derivada a urgencias de
días. En casos de alergia se puede usar cefadroxilo. inmediato, sin importar que no hayan pasado las 48 hrs
Otra opción es hospitalizar y dejar ceftriaxona- todavía.
cloxacilina. También se puede usar ciprofloxacino.
• NO debe ser tópico: tratamiento tópico con ungüento 2. Dacriocistitis recurrente.
no aporta nada.
• AINEs: por dolor de alta intensidad. Ibuprofeno de Si a pesar de tratamiento completo y exitoso el paciente
400mg, uso máximo por 5 días, no más por la tiene nuevos episodios probablemente la vía lagrimal esté
posibilidad de falla renal. Recordar que el Ibuprofeno tapada. No hay una definición absoluta para considerar una
viene de 400mg y de 600mg, hay que preferir el de dacriocistitis como recurrente, pero en general se habla de
400mg y a los adultos mayores remarcarles que se 2 en seis meses o 3 en un año. En este caso se deriva a
ocupa solo por 5 días ante el riesgo de falla renal. oftalmología, pero no se trata de una urgencia.

El perfil de conocimientos de ASOFAMECH habla de Las celulitis en general se pueden agravar, por esto la
tratamiento inicial y derivación, pero la verdad es que en la conducta de evaluar a las 48 horas posteriores al
práctica hay que tratarlos completos. diagnóstico es bastante buena, pues disminuye la
posibilidad de no tratar algún tipo de complicación del
Como resumen, la dacriocistitis aguda se presenta cuadro, en comparación a la indicación abierta de volver a
clásicamente en mujeres con larga historia de epifora que consultar en caso de agravarse.
consultan por aumento de volumen en zona medial de la
cara.
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Obstrucción de la vía lagrimal congénita 4. Diagnóstico

1. Introducción Es clínico con la suma de la anamnesis relatada por

cuidador más examen físico.
Está dada por una membrana de la válvula de Hasner no
permeable. Recordar que esta es la última válvula del 5. Tratamiento
conducto lagrimal que conecta con el meato inferior. No se
alcanzó a permeabilizar antes del nacimiento (por una A) < 1 año.
causa desconocida).
• Observación.
Es clínicamente evidente en 2-6% de lactantes de término • Masajes de Crigler. Se busca presionar y ocluir la zona
en 4ta a 6ta semana de vida. Debido a que la glándula superior de la vía con el pulgar y deslizar con presión
lagrimal principal no siempre es funcionante desde el hasta el final, arrastrando el contenido de la vía contra
nacimiento y si no lo está, la madre no observará lagrimeo la membrana. Se intentará romper la membrana con la
porque la glándula no funciona y no porque la vía lagrimal misma lagrima del bebe. Se realiza con fuerza, pero,
este permeable. aunque no se realice es probable que la vía de todas
formas permeabilice.
1/3 es bilateral. Para tener en cuenta y pensar que si es • Antibiótico. Indicados ante la sospecha de conjuntivitis.
simétrico es normal, porque aunque es poco frecuente Parte de la educación del cuidador será estar atenta
existe. los cambios de características o cantidad de esta típica
secreción serosa producida al dormir, pues esos son
90% se resuelve espontáneamente durante el 1er año de los casos en que se debe volver a consultar, de lo
vida. Importante de tener en cuenta en los casos en que contrario no debe preocuparse.
hay un niño completamente sano y que esta es la única • Quirúrgico. Se plantea en caso de producirse
alteración presente en el niño, descrita por la madre, luego dacriocistitis, obstrucción de la vía aérea o en
de sus controles niño sano y de examinarlo, pues la infecciones recurrentes.
conducta será solo educar en cuanto a la patología y al
tiempo de espera para cese espontaneo de esta. La obstrucción de la vía aérea secundaria se relaciona a
una acumulación de líquido a nivel del meato inferior.
2. Factores de riesgo
B) > 1 año.
• No presenta diferencia en distribución por sexo.
• Síndromes genéticos como el síndrome de Down. Realizar sondaje, ideal entre el primer año y los 18 meses.
• Cualquier craneosinostosis. Un niño más grande no es tan fácil sondearlo.
• Anomalías faciales con compromiso de línea media.
Se mete una sonda por el punto lagrimal y se recupera por
3. Clínica la nariz. Lo hacen los oftalmopediatras o los cirujanos
oculoplásticos. Igual hay que tener cuidado porque los
huesos nasales son muy delgados. Se le deja una sonda
• Epífora.
para canalizar y que no se cierre.
• Aumento del menisco lagrimal: se observará un ojo con
bastante lagrima por debajo.
Ante un lactante de 3 semanas en que madre refiere
• Piel agrietada: es posible encontrarla debido a la
síntomas de inicio en este momento, ¿cuál es el
irritación en la piel que produce el lagrimeo
diagnóstico? Perfectamente puede ser obstrucción
• La madre referirá “conjuntivitis”, porque al dormir
congénita de vía lagrimal. Generalmente el confundente es
acumulará una secreción en el ojo, pero esta es de
que no tiene síntomas desde el nacimiento y se desvía de
consistencia serosa y no infecciosa.
lo congénito.
• Puede existir regurgitación de material mucoso o
mucopurulento, pues un niño con vía lagrimal tapada
es más propenso a producir conjuntivitis.
• Ojo blanco. Si se suma esto a la presencia de secreción
serosa y no purulenta, indica que no hay una infección
activa en ese momento.

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GLAUCOMA
Dra. María José Oportus Z.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general El humor acuoso se produce en el cuerpo ciliar, en lo que
Glaucoma congénito Sospecha Inicial Derivar se denomina úvea (el iris, cuerpo ciliar y la coroides se
Glaucoma crónico Sospecha Inicial Derivar
Glaucoma agudo Sospecha Inicial Derivar
conocen como capa uveal). Una vez producido por el
Tensión ocular palpatoria Realizar cuerpo ciliar pasa por la cámara posterior y a través de la
pupila para drenar por el canal de Schlemm. Recordar que
la cámara posterior se delimita entre el iris y vítreo y la
Introducción cámara anterior entre iris y cornea.

¿Cómo funciona la red de salud en oftalmología?

Están los “CESFAM de oftalmología” o Unidad de Atención

Primaria Oftalmológica (UAPO), si se recibe un caso
oftalmológico en un CESFAM, que no sea de urgencia,
debe ser enviado a la UAPO. Estas unidades cuentan con
oftalmólogo 11 o 22 horas y tecnólogo médico mención
oftalmología con 44 horas.

Si es una urgencia hay que derivar al servicio de urgencias Figura 30. Fisiología del humor acuoso.
de un hospital grande donde hay un policlínico de Urgencia
Oftalmológica, que en el caso del HGGB se llama Policlínico La presión intraocular se puede medir de distintas formas,
de Choque de oftalmología, que funciona de 8 a 17 horas, siendo el Gold Estándar mediante un tonómetro de
y para los traumas oculares penetrantes existen también aplanación. Su valor promedio es 16 mmHg y su rango de
turnos de llamado. normalidad va de 10 a 21 mmHg. La variación diaria no
debe ser > 5mmHg, sobre eso se considera patológico y
En caso de patología crónica, lentes, glaucoma primario de merece estudio.
ángulo abierto, chalazión u orzuelo se deriva a la UAPO y
ellos determinan si corresponde derivar a nivel terciario. Si El drenaje del humor acuoso estará dado por:
no es así y se trata de una urgencia, como una glaucoma
agudo, glaucoma pediátrico o desprendimiento de retina, • Drenaje trabecular (70-95%), dependiente de presión.
se enviará el paciente a la urgencia del hospital base El humor acuoso (HA) drena en una serie de canales
corresponda. que lo van filtrando. Este humor no debería tener
células, a menos que esté, por ejemplo, inflamado. El
Los aprendizajes esperados respecto a glaucoma son: HA es filtrado hacia el canal de Schlemm, yendo hacia
los vasos epiesclerales y desembocando en el drenaje
• Glaucoma primario ángulo abierto: sospecha y venoso.
derivación a UAPO. • Drenaje uveoescleral, independiente de presión. Un
• Glaucoma congénito: el médico general debe menor porcentaje del HA es drenado por difusión a
sospechar y derivar a urgencia. través del cuerpo ciliar y luego a la esclera,
• Cierre angular primario o glaucoma agudo: sospechar, compartiendo drenaje hacia la vena episcleral.
tratar y derivar a urgencia, aunque en la practica clínica
no muchas veces estarán las herramientas para tratar.

Fisiología del humor acuoso

El ojo se compone de 3 capas de afuera hacia adentro: la

capa externa, compuesta por la córnea y esclera, la capa
media, compuesta por el iris, que se continua con el cuerpo
ciliar y la coroides, finalmente la capa interna, dada por la A B
retina. Figura 31. A) drenaje trabecular; B) drenaje uveoesceral.

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Epidemiología del glaucoma Glaucoma primario de ángulo abierto

El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo, El glaucoma más frecuente (aprox. 75% de los casos) es el
luego de la catarata, siendo la primera causa irreversible. glaucoma de ángulo abierto (GPAA), en el cual no hay un
Afecta a aproximadamente 8% de la población mundial, problema mecánico que aumente la presión, sino que el
aumentando su incidencia con la edad. problema es la malla trabecular que no filtra bien el líquido.
Es una enfermedad bilateral y raramente unilateral,
Tipos de glaucoma pudiendo presentarse primero en un ojo y aparecer
después en el otro.
Existen varios tipos de glaucoma que son para nivel de
especialista. Para médico general, los tipos de glaucoma a Dentro de los factores de riesgo destacan:
conocer son el Glaucoma primario de ángulo abierto, el
Glaucoma con bloqueo pupilar y el Glaucoma congénito. Antecedente
Mayor edad familiar en Miopes
El iris en su implantación forma un ángulo con la córnea, el primer grado
cual debe tener se entre 40-45°. Cuando el ángulo es
menor a eso, se llama de ángulo cerrado. Otros: DM,
Raza negra HTA, espesor
corneal
Tabla 3. Clasificación de glaucoma
1. Glaucomas de ángulo abierto
A) Primario o idiopático En caso de antecedente familiar en primer grado el paciente
a. Glaucoma primario de ángulo abierto debe examinarse anualmente. En caso de miopes
b. Glaucoma de tensión normal moderados (> 3 dioptrías), el paciente debe examinarse
B) Secundario sobre los 40 años. En pacientes de raza negra suele ser
a. Glaucoma por pseudoexfoliación más agresivo y en pacientes más jóvenes.
b. Glaucoma pigmentario
c. Glaucoma inducido por corticoides
d. Glaucoma uveítico
La herencia de GPAA es multifactorial, habiéndose
e. Glaucoma por trauma descubierto más de 100 genes asociados.
f. Glaucoma facolítico
g. Glaucoma neovascular Diagnóstico
h. otros
2. Glaucomas de ángulo estrecho A la oftalmoscopía normal se reconoce una zona central
A) Con bloqueo pupilar (Glaucoma primario por cierre angular) clara, que corresponde a la excavación de la papila, y un
B) Sin bloqueo pupilar rodete que la circunda, zona más oscura que corresponde
a. Facomórfico /Facotópico
al lugar donde se juntan las células ganglionares
b. Glaucoma uveítico
c. Glaucoma por trauma provenientes de las capas de la retina para entrar hacia el
d. Glaucoma neovascular cerebro (figura 33-A). Si se traza una línea vertical por este
e. otros “círculo” y se divide en 10 partes, en condiciones normales,
3. Glaucomas del desarrollo la papila debe ocupar 4 a 5 décimos del espacio. En el
a. Glaucoma congénito glaucoma, el rodete estará disminuido hasta casi
b. Glaucoma juvenil desaparecer y la papila ocupará gran parte del espacio
c. Otros (figura 33-B y C).

A B Figura 33. Fondo de ojo.

Figura 32. Glaucoma de ángulo abierto (A) vs. cerrado (B)

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El GPAA es asintomático hasta etapas tardías, por lo que • Ángulo iridocorneal abierto (> 30°). No se puede
es importante reconocer los factores de riesgo. El único determinar el ángulo iridocorneal a simple vista, ya que
motivo de consulta por el cual podría venir el paciente es no se puede ver el trabéculo, por lo que se utiliza un
por disminución del campo visual pero en casos de gonioscopio, que es un lente que mediante un efecto
glaucoma muy avanzado como para que el paciente note de reflexión de la luz permite ver esta estructura.
que perdió campo, lo que es un diagnóstico muy tardío. Cuando se tiene un GPAA se pueden ver distintas
Por ello, lo mejor que se puede hacer es que al momento estructuras que no se ven cuando el ángulo es cerrado
de hacer la anamnesis remota y preguntar por y se pueden clasificar en grados desde el 0 (el más
antecedentes familiares, se incluya el glaucoma entre las cerrado) al 4 (el más amplio).
patologías que mencionen. En caso de que el paciente • Ausencia de otras enfermedades oftalmológicas.
mencione que sí hay antecedentes, derivar a UAPO.
A veces hay pacientes que cumplen con algunos pero no
La clínica es asintomática hasta etapas tardías, por lo que todos los criterios, casos en los cuales se debe observar, y
el paciente no va a decir nada, por eso es importante en ocasiones se le deja tratamiento.
conocer los factores de riesgo y derivar a evaluación a todo
paciente mayor de 40 años con esos factores de riesgo. Si el paciente presenta hemianopsia bitemporal y tiene una
papila con rodete muy disminuido, se sabe que eso no es
El diagnóstico es de descarte y se tienen que cumplir propio del glaucoma, porque en general se respeta la línea
ciertos criterios: media horizontal. Las enfermedades neurológicas respetan
la línea media vertical.
• Aumento de la presión intraocular a >21 mmHg.
Considerar que un 10% se presenta con PIO normal. Uno de los últimos exámenes incorporado para el
Para medir la presión intraocular se utiliza un tonómetro diagnóstico de glaucoma (más de 10 años) es el OCT
aplanático, que toca la córnea y mide la fuerza (Tomografía de Coherencia Óptica) de papila. Es un
necesaria para aplanar la córnea, así se puede conocer escáner de la cabeza del nervio óptico, que permite
la presión del ojo en mmHg. evaluarlo capa por capa.
• Aumento del tamaño excavación fisiológica de la
papila. En cuanto a la excavación de la papila, lo normal Tratamiento
es que ocupe 4 a 5 décimos de la papila. Cuando la
excavación ocupa más que ese espacio, hay sospecha El tratamiento va escalando, dependiendo de la respuesta
de glaucoma. si el escalón no funciona. De menor a mayor:
• Daño típico de glaucoma en el campo visual. La figura
34 muestra un campo visual computarizado que 1. Tratamiento medicamentoso con o sin trabeculoplastía
consiste en mostrarle al paciente luces de distinto láser.
tamaño e intensidad en un solo ojo mientras mantiene 2. MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery).
la mirada fija en un punto, mediante un timbre el 3. Trabeculectomía con o sin antimetabolitos.
paciente debe señalar cuando perciba el estímulo 4. Implantes filtrantes.
luminoso. Los lugares en negro significan que no vio 5. Ciclofotocoagulación.
nada en ese punto, ni con la luz más intensa. Si el color
es gris, significa que vio solo las luces intensas. La El primer pilar para el tratamiento de glaucoma primario de
figura 34-B ilustra el daño típico de glaucoma ya que ángulo abierto son los medicamentos, sin embrago, hay un
generalmente se comienza a dañar el hemicampo estudio que demostró que la trabeculoplastía laser tenía los
superior o inferior por la distribución de las fibras. mismos resultados al inicio del tratamiento, por lo que se
podría plantear como primera opción.

1. Tratamiento médico

Debido a que el glaucoma es una patología común, la

industria ha invertido en investigación para tratamiento
medicamentoso. Anteriormente solo se disponía de
Pilocarpina y Betaxolol, pero después de la década del
A B
Figura 34. Campo visual computarizado.
1990 se incorporó un arsenal importante de primera línea.

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Destacan: 4. Trabeculectomía

• Análogos de prostaglandinas: Latanoprost, La trabeculectomía es la cirugía clásica del GPAA, a través

bitamoprost, travaprost. Son los que bajan más la de la cual se crea una vía de salida para el HA desde la
presión mediante el aumenta el drenaje uveoescleral. cámara anterior hacia el espacio subconjuntival. Este
• Simpaticomiméticos: donde están la brimonidina procedimiento tiene más de 60 años, con un éxito del 70%
(Agonista alfa 2) y el timolol o betaxolol a 5 años, siendo un procedimiento que baja la presión
(Betabloqueador), que disminuyen la formación de considerablemente.
humor acuoso.
• Parasimpaticomiméticos: que facilitan el drenaje del El problema de realizar a todo el mundo esta cirugía es que
humor acuoso, dentro de los cuales está la pilocarpina, si aparece una conjuntivitis, el microorganismo entra
que actualmente solo se ocupa de urgencia cuando directamente la ojo, por lo que el riesgo es muy alto, por
hay un cierre angular primario, no para tratamiento ejemplo hacer una trabeculectomia a un paciente de 40
crónico porque pone el ojo muy rojo, la pupila muy años que lo mas probable es que tenga una conjuntivis en
pequeña generando una especie de miopismo en los su vida, haga una endoftalmitis y pierda ese ojo.
pacientes.
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica: como la
acetazolamida, siendo la única que se administra por
vía oral, y la brinzolamida. Inhiben la formación de
humor acuoso

Es posible utilizar asociación de fármacos, sin embargo, la

evidencia muestra que con más de 3 fármacos, la presión Figura 36. Trabeculectomía
no disminuye más y la adherencia comienza a disminuir. Es
común que se mezclen los fármacos, por ejemplo, puede 5. Implantes de drenaje
venir un análogo de prostaglandina mezclado con timolol
en la misma receta. En la cirugía, se hacen heridas que eventualmente
cicatrizarán, para lo cual se dejan medicamentos para que
2. Trabeculoplastía láser dicha cicatrización no cierre la vía de drenaje. Sin embargo,
en algunos tipos de glaucoma la inflamación del ojo hace
Procedimiento en el cual el laser abre las “rejilla” que forma que esta cicatrización sea mas excesiva y la cirugía falla
el tejido trabecular, convirtiéndola en “rejillas” más grandes, más. Estos casos se dan más en los glaucomas
y así mejorar la salida del humor acuoso inflamatorios como glaucoma por uveitís o un glaucoma
neovascular. En estos casos se puede colocar un implante
de drenaje, que consiste en un tubo en la cámara anterior
que saca el liquido al espacio subconjuntival siguiendo la
misma lógica que la trabeculectomía

En los glaucomas inflamatorios, en general, se recomienda

optar inmediatamente por un implante filtrante. En un
glaucoma primario de ángulo abierto, en cambio, si se le
hace una trabeculectomía y después de 5 o 6 años falla, se
podría optar a un implante filtrante.
Figura 35. Trabeculoplastía láser
6. Citofotocoagulacion
3. MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery)
Esto implica ir con un láser ya sea por vía transescleral, es
Mediante la MIGS se instalan dispositivos que se ubican en decir, sin ingresar al ojo y sin visualizar el cuerpo ciliar, pero
el camino de la salida del humor acuoso (canal de Schlem). guiándose por los conocimientos de anatomía, se mide la
distancia aproximada y aplica el láser, el cual quemará
Salen al mercado, dura un par de años y se ve que tiene dicha estructura, que produce el humor acuoso.
complicaciones o que no sirven y lo sacan. Cada uno de
estos dispositivos ronda los 600 a 700 dólares y la baja de
presión no es muy considerativa.
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Por otro lado, está la forma más sofisticada que utiliza una Signos y síntomas
especie de endoscopio, que se introduce y se visualiza el
cuerpo ciliar directamente, y ahí se quema.
Buftalmo Fotofobia Irritabilidad Epífora
Estos son procesos nuevos que dieron muy buenos
resultados, pero se vio que en 2 a 3 años, se comenzaba a
regenerar el epitelio y se producía nuevamente humor Estrías de Megalocórnea:
Córnea opaca
acuoso. Haab RN >11m

Entonces, este NO es un tratamiento definitivo, y todos los

mencionados anteriormente tampoco lo son. Lo que se Se considera megalocórnea en el RN >11 mm. Hasta el
hace finalmente es ir probando con distintos tratamientos. año, se acepta 12 mm. Después del año > 13mm es
sospechoso.
Pronóstico y seguimiento
El diagnóstico en general es “bien gritón”, con una clínica
muy florida. Los criterios diagnósticos son en base a esos
El pronóstico depende de lo precoz del diagnóstico. A los
signos y síntomas. Lamentablemente no se diagnostica en
pacientes se les debe decir que el glaucoma es como la
un niño con ojos normales ya que no se le toma la presión
hipertensión arterial: es una enfermedad crónica que tiene
de forma rutinaria. Cuando es bilateral los padres lo pueden
tratamiento y que necesita estar controlada para no tener
confundir con que tienen los ojos azules.
complicaciones.

Puede llegar a la ceguera, pero si se controla y usa sus

medicamentos, además de estar en vigilancia permanente,
no tiene por qué progresar a ceguera. Se puede cambiar el
curso natural de la enfermedad con el tratamiento.

Los pacientes que se realizan procedimientos invasivos,

deben seguir en control con oftalmología toda la vida. Las
UAPO tienen 10 años funcionando en el país, mostrando
muy buenos resultados en cuanto al tratamiento patologías
como vicios de refracción, que antes se demoraban
mucho, pero falta regular la red. En hospitales como el
Figura 37. Pacientes con glaucoma congénito
HGGB sólo se deberían atender glaucomas terminales o
moderado-severos que hay que operar, pero posterior a
Epidemiología
esto, deben volver a la UAPO, porque si de lo contrario no
se da abasto.
• Puede presentarse desde el nacimiento hasta los 3
años. La mayoría se presenta durante el primer año de
vida. Corresponde aclarar que en general, el ojo crece
Glaucoma congénito primario hasta los 3 años.
• Incidencia: 1/10.000 RN vivos. En HGGB: 2-3
Los glaucomas congénitos primarios son una casos/año.
trabeculodisgenesia (el trabéculo no se forma bien y está
• Es diagnóstico diferencial del niño con epífora.
tapado) y presión dependientes. A medida que la presión
• Herencia: 90% esporádico (sin antecedentes
aumenta, el globo ocular y la córnea crecen. Hasta cierto
familiares).
punto, la córnea no puede crecer más, y ocurre rotura de
• 70% bilateral. Puede presentarse uni y bilateral. La
las primeras capas de la córnea interna (membrana de
mayoría es bilateral asimétrico (un ojo primero, el otro
Descement) y se forman estrías con edema corneal.
después).
• Más frecuente primario, o sea, glaucoma aislado.
Se debe sospechar glaucoma congénito en niños con
buftalmos (ojo grande), opacidad de la córnea por edema
corneal y megalocórnea.

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Frente a la sospecha en APS, se debe derivar a la urgencia Tratamiento

del hospital de base. Estos pacientes deben ser derivados
a la urgencia, no al pediatra ni a la UAPO, directo a la El tratamiento es quirúrgico, donde se trata el ángulo,
urgencia. Ante una buena sospecha diagnóstica, se debe mediante su apertura a través de una goniotomía o a través
explicar a los padres que lo más probable es que sea un de una trabeculotomía.
glaucoma congénito, va a tener que ingresar a pabellón
para hacerle exámenes y corroborar la sospecha 1. Goniotomía: se mira directamente el trabéculo y se
diagnóstica y si se corrobora el diagnóstico, el niño se abre con distintas técnicas.
opera inmediatamente. 2. Trabeculotomía: se realiza en caso de que la córnea
esté opaca. En este procedimiento, se abre una
Diagnóstico ventana y se va a canalizar directamente el canal de
Schlemm.
Se realiza un examen bajo anestesia general, donde se
realiza: La mayoría de las veces son bilaterales, pero se presentan
de forma asimétrica. Muchas veces pasa que ángulos
• Medir la presión. Hay que tener en cuenta que la alterados nunca desarrollan glaucoma congénito, de
anestesia general baja la presión intraocular. Por lo manera que el procedimiento no se hace de manera
que, junto al anestesiólogo, se debe tomar la presión preventiva sino que sólo cuando presentan los síntomas,
intraocular antes de la inducción, para tener una por lo que la educación a la familia es esencial.
medida más real. Si el niño tiene una presión > a 21
mmHg, el niño se opera. Respecto a las tasas de reintervenciones a largo plazo, los
• Medición de las córneas. Diámetros corneales sobre resultados del outcome visual de los niños es muy bueno,
13 mm en mayores a un año hay que sospechar un siempre y cuando se haya hecho lo más precoz posible. En
glaucoma congénito. el caso de algunos pacientes que quedan con las estrías
• Biomicroscopía. Las estrías de Haab a la de Haab arriba de la pupila, ven perfecto porque disminuyó
biomicroscopía no son patognomónicas, pero si la presión de la córnea, quedó transparente y el glaucoma
frecuentes en glaucomas congénitos. residual quedó fuera del eje visual, entonces el paciente ve
• Gonioscopía. Para corroborar el diagnóstico que haya perfectamente.
una trabéculodigenesia, donde el trabéculo se ve
anormal. Si es un glaucoma congénito secundario, el pronóstico es
• Oftalmoscospía para examinar la papila. mucho mas malo, aunque se hagan todos los esfuerzos.
• Refracción. Ya que en estos niños cuando el ojo crece
tienen tendencia a la miopía, en general necesitan Respecto a diagnósticos diferenciales de glaucoma
ayuda con lentes. primario, que es de urgencia, solo podría confundirse con
• Biometría. Se les toma el largo axial, lo normal es que una epífora y que el resto del ojo esté indemne. Un alto
en un niño mida 18,7 mm al mes, y 23 mm a los 7 años. porcentaje de bebés (> 70%) nace con una obstrucción de
• Cirugía si procede, ya que el tratamiento de un la vía lagrimal, ya que existe una membrana en la zona
glaucoma congénito siempre es quirúrgico. inferior que debería romperse cuando el bebé nace. Estos
bebés llegan con conjuntivitis a los 7-10 días de nacidos y
luego hacen conjuntivitis a repetición. Si se pasa por alto
no hay mayor problema porque puede tratarse con
masajes y aseo hasta el año de vida. Si posterior a eso no
se rompe la membrana, significa que ya no se va a romper
sola y la resolución es quirúrgica. En estos casos es mejor
pecar de exageración y si hay dudas derivar.

El glaucoma congénito puede presentarse acompañado de

otras patologías oculares como disgenesias, no solo del
ángulo, sino de todo el segmento anterior, como la
anomalía de Axenfeld-Rieger, que involucra otras
malformaciones del ojo y que a veces se asocia a otros
síndromes sistémicos.
Figura 38. Estrías de Haab

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La opacidad corneal revierte luego del tratamiento Manifestaciones clínicas

quirúrgico generalmente, ya que los niños son muy
plásticos. Las estrías de Haab quedan por siempre, no se
Síntomas vagales
borran, si el infante tuvo la mala suerte que le salió al medio, Dolor ocular (nauseas y
Disminución de
agudeza visual
va a tener más riesgo de baja visión en ese ojo, por ejemplo vómitos)

una ambliopía, ya que justo le cubre el eje visual. Pero el

edema corneal pasa luego de la cirugía, de hecho es un
Cefalea Cámara anterior
signo de que la cirugía salió bien pues se ve hemicraneana
Ojo rojo profundo
estrecha
inmediatamente.

Cierre angular primario / Glaucoma agudo Semimidriasis fija PIO elevada

Córnea opaca
(edema corneal)

Este es el que hay que sospechar, diagnosticar, tratar y

derivar, pero en la práctica la mayoría de los CESFAM no
cuenta con los medicamentos que deben administrarse. El dolor ocular ocurre debido a un aumento agudo de la
presión.
Dentro de los factores de riesgo para esta patología están:
La presencia de cámara anterior estrecha se puede evaluar
con una linterna. Si al alumbrar desde el ángulo externo del
Mujeres >45 Pacientes Antecedente ojo hacia nasal no pasa luz, significa que la cámara está tan
Raza asiática
años hipermétropes familiar estrecha que no deja pasar la luz. Normalmente debería
tener un espacio que deje pasar la luz.
En los pacientes hipermétropes el ojo es más corto, por lo La PIO elevada le confiere al ojo una consistencia dura. Con
que toda la estructura es más corta y el segmento anterior el ojo cerrado se palpa por sobre el párpado y se presiona
es más estrecho. levemente buscando un “bamboleo” (como al presionar la
eminencia hipotenar). En caso de estar duro (“bamboleo”
Fisiopatología ausente), se debe sospechar aumento de la presión ocular.
Recordar que la presión sistémica no tiene relación con la
Al tener un ojo más estrecho, el iris queda en contacto con presión ocular.
el cristalino, lo que impide que el humor acuoso pueda
pasar hacia adelante. El humor acuoso se sigue Manejo inicial
produciendo, por lo que aumenta la presión, el iris se
abomba, se tapa el trabéculo y produce un aumento Detrás del cristalino, se encuentra el humor vítreo que es
brusco de la presión. un gel que sujeta el cristalino. El vítreo es 90% de agua, por
lo que, si se logra deshidratar, es posible que el cristalino
se desplace hacia atrás y pueda así separarse del iris. Otra
opción es bajar la producción de humor acuoso para
disminuir la PIO. La tercera opción es que cuando la pupila
Figura 39. Secuencia de eventos fisiopatológicos en el glaucoma esté miótica, se lleva todo el iris hacia adelante, entonces
agudo se intentará estirar el iris para que pueda quedar abierto el
sitio de drenaje del humor acuoso.
Esta es una patología aguda porque se produce por un
contacto del iris con el cristalino de forma brusca, lo que Esto se resume en los 3 pilares del tratamiento:
hace que se cierre el ángulo. En general pasa al salir de una
sala oscura (p.e. del cine) donde hay un juego de la pupila 1. Disminuir la producción de HA:
de dilatar y contraer, o con algunos medicamentos
colinérgicos como el Viadil, que pueden hacer que la pupila • Acetazolamida 250 mg (1 comp c/6 horas vo).
quede “atascada”. • Timolol 0.5% (1 gota c/12 horas).

Se evita usar los análogos de prostaglandinas porque

son proinflamatorios.

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29 . .
 [ GLAUCOMA ] Dra. María José Oportus Z.

2. Facilitar el drenaje de HA: Pronóstico

• Pilocarpina al 4%: 1 gota c/15 min las primeras 1-2 hrs Hay posibilidad inminente de ceguera en el glaucoma
y luego mantener 4 a 6 veces al día según evolución. agudo si no es tratado de manera oportuna. Por ejemplo,
una persona que consulte en urgencias por cefalea y dolor
3. Disminuir el volumen vítreo: para disminuir el volumen ocular y que dan de alta por un escáner normal, continuará
vítreo, esta el glicerol y el manitol. con bastante dolor del ojo y manteniéndose una presión de
40-50 mmHg y probablemente vuelva a consultar a los 15
• Glicerol VO 1 mL/kg de peso. Tiene la desventaja sube días porque el ojo rojo se mantiene, aunque el dolor para
mucho la glicemia, por lo que hay que tener cuidado ese momento ya haya cedido un poco (el ojo se
con diabéticos. Produce nauseas, de manera que si el acostumbra a esa presión y dejará de sentir dolor). En este
paciente ya estaba con dolor y nauseoso, podría momento ya es muy tardío pues es probable que ya exista
vomitar aumentando más la presión intraocular. gran daño del nervio, aunque es relativo, pues algunos
nervios pueden resistir nada de tiempo a tan altas presiones
• Manitol: 1-1,5gr/kg EV, totalizando 150-200 mL en y otros que puedan mantenerse un poco más.
promedio. Cuidado con pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva porque depleta de volumen el Recordar…
sistema circulatorio. Aumenta la diuresis por lo que no ¨ Glaucoma de ángulo abierto es asintomático hasta
se debe usar en paciente con antecedentes de edad avanzada. Es principal causa de ceguera
uropatía obstructiva. irreversible en el mundo. Se pesquisa y diagnostica con
historia más examen clínico y exámenes. Es una
El tratamiento se realiza con todos estos pilares al mismo patología crónica. La única forma de hacer pesquisa es
tiempo, pues todos tienen distinto mecanismo de acción. el control anual visual, pues es asintomático y solo con
El glaucoma agudo suele ser unilateral, pero se debe examen podremos diagnosticarlo. Por esto es
realizar profilaxis en el ojo no afectado. importante hacer la sospecha en la anamnesis al
preguntar antecedentes familiares, antecedentes de
Tratamiento definitivo miopía (en particular tener mucha miopía) y derivar a
UAPO. El típico caso de diagnóstico es derivar a un
El tratamiento definitivo es ir a hacer una comunicación paciente sobre 40-45 años por sospecha de presbicia y
entre la cámara anterior y posterior, lo que se llama al ser examinado en UAPO encuentran el glaucoma.
iridotomía. Antes se hacía de manera quirúrgica ¨ Glaucoma pediátrico siempre da síntomas y debe ser
(iridectomía) porque no había laser, pero ahora se hace derivado a un hospital con urgencia oftalmológica.
siempre con laser porque abrir un ojo que esta con una ¨ El glaucoma agudo siempre da síntomas y se debe
presión aumentada puede provocar una hemorragia realizar la sospecha diagnóstica, tratamiento y derivar a
expulsiva, es decir, que todo trate de salir por la herida. hospital con urgencia oftalmológica.
Como esto es una condición anatómica de la forma del ojo,
se hace bilateral: en el ojo con la crisis y profiláctico en el
otro ojo.

Como cultura general, se ha visto que cuando se saca el

cristalino en la cirugía de cataratas (facoemulsificación) y se
reemplaza por un lente más delgado, aumenta el espacio
en la cámara anterior. Esto también se ha visto esto como
tratamiento definitivo. En un estudio multicéntrico, los
pacientes con facoemulsificación anduvieron mucho mejor
a largo plazo comparados con el “standard care” que solo
tuvieron iridotomía.

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30 . .
 [ OJO ROJO ] Dr. Gianfranco Pío R.

OJO ROJO
Dr. Gianfranco Pío R.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general Independiente de la causa que produzca la conjuntivitis hay
Conjuntivitis bacteriana aguda Específico Completo Completo una clínica que es más o menos común a cualquier causa
Conjuntivitis bacteriana crónica Sospecha Inicial Derivar
Conjuntivitis no infecciosa Específico Completo Derivar
de inflamación conjuntival. Dentro de los síntomas
Conjuntivitis viral no Sospecha Inicial Derivar principales están: epífora, prurito, ardor, sensación de
complicada cuerpo extraño y secreción (que puede variar en sus
Síndrome de ojo seco Sospecha Inicial Derivar características). En relación a los signos, se tiene:
Uveítis anterior o posterior Sospecha Inicial Derivar
Cultivo de secreción conjuntival Interpreta y emplea
1. Secreción, donde se distinguen los tipos acuosa, en
conjuntivitis viral o alérgica; mucosa, en conjuntivitis
Clasificación alérgica crónica y en ojo seco; mucopurulenta, en
conjuntivitis por Chlamydia y bacteriana aguda; e
Se distinguen: intensamente purulenta, en conjuntivitis gonocócica.
2. Hiperemia, que es lo que da el ojo rojo (inyección
• Ojo rojo superficial: se caracteriza por predominio del conjuntival).
ojo rojo hacia los fondos de saco conjuntivales. Sus 3. Hemorragias conjuntivales secundarias.
causas son: 4. Quemosis (edema conjuntival): es lo más característico
o Conjuntivitis. de la reacción alérgica pero igual puede estar en los
o Hemorragia subconjuntival. otros tipos de conjuntivitis.
• Ojo rojo profundo: se caracteriza por predominio del 5. Folículos: lesiones múltiples, ligeramente elevadas que
ojo rojo perilimbar. Sus causas son: se producen más frecuentemente por virus
o Glaucoma agudo (Adenovirus), pero también pueden deberse a
o Queratitis reacciones de hipersensibilidad (p.e. a colirios) o
o Uveítis Chlamydia.
6. Papilas: núcleo vascular con patrón en mosaico de
Ojo rojo superficial manchas rojas elevadas. Es más frecuente en
conjuntivitis alérgica, bacteriana o por uso de lentes de
Como médicos generales hay que saber manejar tanto la contacto.
conjuntivitis como la hemorragia subconjuntival. 7. Linfadenopatía: la causa más común es por infección
viral, aunque también se da en infecciones bacterianas
1. Conjuntivitis intensas y por Chlamydia. El ganglio preauricular suele
ser el afectado.
La conjuntiva es una membrana mucosa transparente que
recubre la superficie interna de los párpados (conjuntiva
tarsal) y la superficie del globo ocular (conjuntiva bulbar)
hasta el limbo. Es una red muy vascularizada, irrigada por
las arterias ciliar anterior y palpebrales. Posee una densa
red linfática que drena a los ganglios linfáticos preauricular
y submandibular. Cumple una función protectora clave, ya
que media en la inmunidad pasiva y activa.
Anatómicamente, se pueden diferenciar 3 conjuntivas: la
conjuntiva tarsal, la conjuntiva bulbar y la de fondo de saco.

Tiene un epitelio no queratinizado de 5 capas

aproximadamente y las células caliciformes se encuentran Figura 40. A) Ojo rojo con predominio del fondo de saco con área
al interior de este epitelio, las cuales producen el perilimbar respetada, típico de conjuntivitis. B) Hemorragia
subconjuntival. C) Quemosis; E) Secreciones que se acumulan en
componente mucoso de la lágrima. El estroma es un tejido
los fondos de saco, fundamentalmente en el inferior; F) Papilas;
conjuntivo laxo muy vascularizado donde encontramos las G) Folículos.
glándulas de Wolfring y Krause, las cuales producen el
componente acuoso de la lágrima.
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 [ OJO ROJO ] Dr. Gianfranco Pío R.

La quemosis se identifica por un solevantamiento de la • Antibióticos tópicos: solos o asociados a corticoides

conjuntiva, que no es frecuente de ver de forma tan (colirios mixtos cuando se asocian a corticoides), cada
evidente y no es tan fácil de distinguir sin un microscopio. 4 horas por 7 días. Los antibióticos más usados son
Las papilas y folículos solo podrán diferenciarse bien al Cloranfenicol, Ciprofloxacino, Gentamicina y
microscopio, por lo que no es práctico tratar de Tobramicina. Como médicos generales lo que se tiene
diferenciarlos en la clínica. De poder observarse, si tienen a disposición es la Gentamicina y el Cloranfenicol.
más valor orientativo la secreción y el predominio hacia los • Antibióticos sistémicos: se usan en el caso que las
fondos de saco. La secreción mucopurulenta es la infecciones sean gonocócicas (cefalosporina 3ra
secreción más amarillenta, mientras que la secreción generación), meningocócica (bencilpenicilina,
mucosa es más transparente y espumosa. cefalosporina 3ra generación), Chlamydia (macrólidos,
doxicilina). Es muy excepcional el tratamiento con
A) Conjuntivitis bacteriana antibióticos sistémicos.

Es una afección común y por lo general de curación Es muy importante suspender lentes de contacto y
espontánea producida por contacto ocular directo con desechar el par de lentes de contacto en uso. El lavado de
secreciones infectadas. manos es importante para reducir el riesgo de transmisión.

Las etiologías más comunes son S. pneumoniae, S. aureus,

H. influenzae, Moraxela catarrhalia. Neisseria gonorrheae es
poco frecuente, pero puede producir un cuadro grave.

El diagnóstico de conjuntivitis bacteriana es clínico, y se

basa en:

1. Síntomas: comienzo agudo, hiperemia, sensación de

cuerpo extraño arenosa, ardor y secreción
mucopurulenta. Suele ser bilateral, aunque un ojo
puede estar afectado primero y 1 o 2 días después se
afecta el otro. Al despertar tiene párpados pegados.
2. Signos: edema y eritema palpebral en infecciones
intensas. Inyección conjuntival u ojo rojo. Inicialmente
la secreción puede ser más acuosa y luego se torna
purulenta (la purulenta hiperaguda orienta a
Gonococco). Cuando es purulenta, los pacientes
Figura 41. Conjuntivitis bacteriana. Se observa la secreción en el
refieren que tienen los párpados pegados al despertar.
fondo de saco inferior.
Pueden ocurrir erosiones epiteliales punteadas de la
córnea. Las linfadenopatías son raras, pero pueden B) Conjuntivitis virales: por Adenovirus
ocurrir especialmente en infección gonocócica.
3. Por lo general, no se realizan pruebas adicionales para
La infección puede ser esporádica o producirse en brotes
distinguir cuál es el microorganismo causante del
epidémicos en los lugares de trabajo, escuelas o piscinas.
cuadro. Como excepción, en los casos más intensos,
La diseminación de esta enfermedad es muy contagiosa.
se deben tomar muestras para cultivo y Gram, o
Puede producirse una eliminación vírica durante muchos
cuando son cuadros recurrentes que no mejoran con
días antes de que aparezcan manifestaciones clínicas.
tratamiento adecuado. No se hace de rutina.
El cuadro comienza de manera unilateral, pero puede
Tratamiento
hacerse bilateral. El espectro clínico oscila desde una
enfermedad subclínica leve a una intensa inflamación.
El 60% de los casos se podrían resolver sin tratamiento en
unos 5 días, sin embargo, se indica de todas maneras ya
Se puede encontrar 4 formas clínicas principales:
que ayudan a una resolución más rápida y evitan
conjuntivitis folicular aguda inespecífica (más frecuente),
recurrencias. fiebre faringo-conjuntival, queratoconjuntivitis epidémica,
conjuntivitis adenovírica crónica/recidivante.

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• Conjuntivitis folicular aguda inespecífica: la más en cualquier infección oftalmológica suspender los lentes
habitual, causada por una gama de variantes de contacto, si es que el paciente usa, mientras dure el
serológicos de adenovirus. Afectación ocular tratamiento. También para disminuir la transmisión se
generalmente leve. indica lavado de manos y evitar la fricción ocular.
• Fiebre faringoconjuntival: Adenovirus serotipos 3, 4 y 7.
Hay queratitis en aproximadamente 30% de los casos,
aunque rara vez es intensa. Se caracteriza por fiebre,
conjuntivitis y faringitis.
• Queratoconjuntivitis epidémica: adenovirus
serovariedades 8, 19 y 37. Es la más grave. Hay
queratitis en 80% de los casos, infiltrados subepiteliales
que pueden permanecer por meses, por lo tanto,
requiere un tratamiento agresivo. Hay inflamación
corneal, y el paciente puede tener perdida de agudeza
visual asociada a ojo rojo.
• Conjuntivitis adenovírica crónica/recidivante: lesiones
papilares/foliculares crónicas inespecíficas,
infrecuente.

En relación a los síntomas de las conjuntivitis virales (en

general y de las conjuntivitis foliculares agudas), lo más
frecuente es que sea una secreción acuosa, pero puede
haber casos en que sea mucopurulenta. Se presenta
también ojo rojo, ardor, epifora y/o sensación de cuerpo
Figura 42. Conjuntivitis viral por Adenovirus. Se muestran
extraño. En relación a los signos:
Iinfiltrados subcorneales que pueden disminuir la visión, una
inflamación bien intensa, con folículos en la conjuntiva palpebral.
• Edema palpebral, pese a que se asocia más a
patología bacteriana. C) Conjuntivitis alérgica
• Linfadenopatía preauricular.
• Inflamación conjuntival, y pueden haber hemorragias Conjuntivitis alérgica aguda
subcojuntivales secundarias.
• Quemosis. La conjuntivitis alérgica tiene distintos tipos. La conjuntivitis
• Membranas/pseudomembranas, más raro. alérgica aguda es una reacción a un agente ambiental, por
• Queratitis, pero no siempre, sino que asociada a lo general el polen. Se presenta con prurito agudo y epifora,
adenovirus serovariedades 8, 19 y 37. asociado a una intensa quemosis. En general no requiere
• Uveítis anterior leve es infrecuente. tratamiento, y así como empieza rápido, termina rápido. No
es frecuente que el paciente alcance a consultar, de
Nuevamente, el diagnóstico se realiza con la clínica, a manera que no requiere tratamiento. Podría usa usarse un
través de los síntomas y los signos. El diagnóstico derivado de adrenalina (mydfrin).
diferencial puede plantearse con cualquier infección viral
que pueda darse (en la infancia varicela, sarampión y
parotiditis), y también el virus herpes simple, que en este
caso podría tener vesículas cutáneas.

Tratamiento

En términos prácticos, sin embargo, no tiene importancia

saber el agente causal (ya sea Adenovirus, Herpes Simple,
virus respiratorios), ya que el tratamiento es el mismo, y no
se dejan antivirales, sino que se usan antibióticos para
prevenir o tratar una sobreinfección bacteriana, asociado a
corticoides para que las molestias pasen más rápido. El
tratamiento es cada 4 horas por 7 días. Es muy importante
Figura 43. Conjuntivitis alérgica aguda.
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Conjuntivitis alérgica estacional y perenne D) Queratoconjuntivitis sicca

La conjuntivitis alérgica estacional y perenne son los dos Conjuntivitis por ojo seco, siendo el ojo seco consecuencia
subtipos más comunes de conjuntivitis alérgica. Se de un volumen o una función de las lágrimas inadecuados.
diferencian en el alérgeno que produce el cuadro, donde la Hay que saber que la lágrima está compuesta de un
estacional se produce por el polen o el pasto, y la perenne contenido mucoso, acuoso y lipidico, y si falla puede
es un alérgeno que está en el ambiente durante todo el año, producirse afectación corneal y conjuntival, generando
como los ácaros del polvo, las escamas de la piel de síntomas asociados al ojo seco. No todo paciente con ojo
animales o alergenos fúngicos, es decir, no tiene que ver seco tendrá dichas afecciones.
con la estación del año.
La clínica es:
• Estacional: peor durante la primavera y el verano, es la
más habitual. Los alergenos más frecuentes son los • Síntomas: sensación de cuerpo extraño como arenilla,
pólenes de árbol y hierba. visión borrosa transitoria y ardor. La sensación de ojo
• Perenne: causa síntomas durante todo el año, es por seco no es muy común.
la exposición a los ácaros del polvo del hogar, escamas • Signos: pueden haber signos de blefaritis, mucina
de epidermis de animales y alergenos fúngicos. Es contaminada con lípidos, menisco lagrimal
menos habitual, y tiende a ser más leve que la forma adelgazado, filamentos mucosos sobre la córnea, y
estacional. signos que son más específicos, como erosiones
corneales epiteliales puntiformes que es el
El cuadro clínico que presentan es muy similar, componente de queratitis que se produce en estos
caracterizado por ataques transitorios agudos o cuadros.
subagudos de hiperemia, ojos llorosos, prurito; y signos
como hiperemia conjuntival, reacción papilar relativamente El diagnóstico es clínico, es un cuadro que se produce más
leve, quemosis y edema palpebral. El diagnóstico de las frecuentemente en pacientes de edad, o pacientes que
conjuntivitis alérgicas es clínico, debiendo investigar si tengan enfermedades reumatológicas, del colágeno, artritis
ocurre en algún momento del año, la sintomatología, etc. reumatoide, etc. Lo más frecuente es pacientes de más de
60 años, con disminución de la calidad de la lágrima. Se
El tratamiento es dirigido a la alergia, y se usan colirios con pueden usar test complementarios como el Test de
doble función: antihistamínico y estabilizador de la Schirmer y el BUT (break up time = tiempo de ruptura
membrana del mastocito. Hay que usarlo mínimo por dos lagrimal):
meses para que el segundo efecto funcione. También se
asocian corticoides tópicos por una semana para tratar el • Test de Schrimer: mide componentes acuosos de la
episodio agudo. Es importante conocer el tratamiento, pero lágrima. Se realiza midiendo la cantidad que humedece
es difícil que en atención primaria se dispongan de colirios un papel que se coloca en el fondo de saco conjuntival
de doble acción. El tratamiento no se hace con en 5 minutos. Se usa para ojo seco acuoso.
medicamentos sistémicos con clorfenamina, desloratadina, • BUT: es para el ojo seco con más componente lipídico,
sino que con colirios. para la hendidura. Se tiñe la córnea y se examina en
cuanto tiempo esta tinción se va evaporando.
Queratoconjuntivitis vernal y atópica

Es un cuadro severo de compromiso corneal y conjuntival

desde la infancia. Hay que sospecharlo en un contexto de
dermatitis atópica, asma y antecedentes familiares. En
general es de manejo por especialista porque son cuadros
raros.

Lo más importante en las conjuntivitis alérgicas es la

estacional y la perenne. Figura 44. A) Test de Schirmer: mide en cm cuanto logra mojar en
papel en 5 min, a partir de lo cual se identifica si está en rangos
normales o no. B) BUT: con tinción de fluoresceína sobre córnea,
se impide que el paciente parpadee y se ve cuánto demora
evaporación desde la córnea.

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Tratamiento

• Lágrimas artificiales (geles y colirios), fundamental en el

tratamiento. Depende también del tipo de ojos rojo, o
sea, si es leve, moderado o severo. En general con esto
basta.
• Oclusión de puntos lagrimales, indicado en casos más
severos, puede ser temporal con tapones de colágeno
o siliconas, o permanente con cauterización.
• Corticoides tópicos, coadyuvantes en fase aguda.

Figura 46. Conjuntivalización de la córnea: adherencia en

párpados, lo que finalmente genera ojos secos secundarios. Son
cuadros bien complicados de manejar.

Figura 47. Lo extremo es que ocurra que la córnea se opacifica

por completo y el paciente queda ciego de ese ojo hasta que
Figura 45. Filamentos mucosos en ojo seco más severo, no son tenga un trasplante de córnea, y ese trasplante puede que no
frecuentes. En pacientes con enfermedad reumatológica mal ande bien, porque ya tiene mucha vascularización, lo que es una
tratada podría llegar a esto. factor de mal pronóstico para el trasplante de córnea

E) Conjuntivitis en enfermedad mucocutánea ampollosa F) Conjuntivitis neonatal

Conjuntivitis que se da en Penfigoide cicatricial y en el El rol del médico general en el CESFAM y le corresponde
Síndrome de Steven Johnson, siendo este último hacer control del RN, si un neonato tiene un cuadro de
principalmente. En estos casos hay que preocuparse conjuntivitis (secreción purulenta), se tiene que derivar
también de los ojos porque puede haber una reacción inmediatamente. Probablemente es algo leve con relación
conjuntival intensa, con cicatrización, queratinización y a obstrucción lagrimal, pero hay riesgo de que sea
daño corneal, Clamidya o gonorrea.

Se conjuntivaliza la córnea, lo que quiere decir que los Se define como la inflamación conjuntival que se desarrolla
vasos de la conjuntiva se crecen hacia a la córnea y en el primer mes de vida. Los agentes etiológicos son
generan daño severo con simbléfaron (adherencia entre Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, que son
párpados y globo ocular). Puede generar ectropion o muy agresivos y pueden hacer perder el ojo al RN,
entropion cicatrizales. fundamentalmente en partos vaginales. También pueden
presentarse otros microorganismos. Sospechar ante
Si no se realiza una interconsulta rápida para realizar secreción purulenta intensa y edema palpebral. Es un
manejo intenso con corticoides, podrían presentarse estas cuadro grave con potenciales graves consecuencias.
consecuencias que muchas veces terminan en trasplantes
de córnea, de manera que es importante recordar que en
estas condiciones existe afectación ocular.
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El especialista realizará toma de cultivo y tratamiento tópico Ojo rojo profundo

y sistémico con cefalosporina de tercera generación y
macrólidos. 1. Glaucoma agudo

Es un cuadro de ojo profundo que se produce por un alza

brusca, intensa y mantenida de la presión intraocular
producto de un cierre en el ángulo iridocorneal. Lo que
ocurre es un bloqueo pupilar, donde el iris hace un contacto
permanente con el cristalino, debido a que el humor acuoso
que se produce en la cámara posterior desplaza el iris hacia
adelante, tapa el ángulo y no puede drenarse por lo que se
acumula dentro del ojo y sube la presión a niveles de 50-
60 mmHg (normal 20 mmHg).

Se produce:

Figura 48. Conjuntivitis neonatal. Cefalea,

Dolor ocular habitualmente del
Náuseas y vómitos
intenso hemicraneo
2. Hemorragia subconjuntival afectado

Este cuadro es algo que se ve con mucha frecuencia, por

Semimidriasis fija,
lo que hay que aprender a identificarlas. Además, no es Opacidad corneal
Disminución de
por bloqueo
visión
necesario derivarlas ya que es manejo de médico general. pupilar

Es una hemorragia localizada en el espacio subconjuntival

de la superficie ocular, espontánea o asociada a una crisis Ojo duro (realizar
de hipertensión arterial. Se da habitualmente en personas tacto comparativo)
de 3ra edad.

Tiene una duración de hasta de un mes, sin embargo, lo El manejo es realizado por especialista con hipotensores
habitual es 15 días a 3 semanas, tiempo en cual ocurre una orales, endovenosos y tópicos, corticoides tópicos, siendo
resolución espontánea. Si se llegase a derivar, los médicos el tratamiento definitivo una iridotomía Yag Láser.
especialistas tampoco pueden hacer algo porque solo hay
que esperar. Hay que calmar al paciente y decirle que se El manejo inicial corresponde a acetazolamida oral o
mejorará solo, que no causará ningún problema con su manitol y administración de analgesia antes de derivarlo
agudeza visual, no duele, no arde, solo es un problema para su tratamiento definitivo.
estético. Así también, es importante decirle que controle su
presión arterial porque puede ser una manifestación de un
mal control.

Figura 50. Glaucoma con ojo rojo, cornea más opaca y no reactiva
a la luz.
Figura 49. Hemorragia conjuntival.
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2. Queratitis La uveítis que se reconocerá por ojo rojo es la Uveítis

anterior y la Panuveítis. Pero lejos la más frecuente es la
Es una inflamación corneal de distintas etiologías: uveítis anterior, que es cuando se compromete el iris y el
infecciosa, autoinmune, alérgica, exposición, causticación, cuerpo ciliar, es decir, una iridociclitis. La uveítis anterior
ojo seco, traumática, entre otras. produce característicamente

A diferencia de toda la clínica de conjuntivitis, aquí además

Ojo rojo Disminución
de ojo rojo tendrá: Dolor ocular Fotofobia
profundo de la visión

Disminución Opacidad La disminución de visión no es tan intensa como en el caso

Dolor ocular Fotofobia
de la visión corneal
de la queratitis, pero igual se produce baja de visión. Lo que
más la caracteriza es el dolor y la fotofobia. Si se tuviera
Por lo tanto, siempre que haya un paciente con ojo rojo y que elegir un síntoma, la fotofobia es muy característica.
que tenga estos 3 signos de alarma (dolor, fotofobia y
disminución de visión) se debe pensar en queratitis y/o La uveítis tiende a ser más sutil que la queratitis, siendo más
uveítis. El glaucoma agudo se diferencia por el dolor intenso confundible con una conjuntivitis, sobre todo si está
y cefalea. El tratamiento depende de la etiología y es comenzando. Cuando ya va avanzando, y lleva 7-10 días,
realizado por especialista. ya va a ser más evidente el dolor y la baja de visión. La
fotofobia va a estar presente desde un inicio, de manera
que esta es una diferencia sutil que permitirá realizar el
diagnóstico diferencial.

Si ante un ojo rojo se comete el error de confundir una

uveítis en etapas tempranas con una conjuntivitis, y se trata
como tal, ésta no va a andar bien y el paciente va a volver
a los 7 días, caso en el que los síntomas serán más claros:
habrá más dolor, fotofobia y disminución de visión. Una
uveítis con 7-10 días de evolución no va a tener secuelas
graves inmanejables, por lo que tampoco es tan terrible el
error. En el fondo la derivación no va a ser tan tardía como
para tener consecuencias deletéreas para el paciente.

¡Preguntar siempre por fotofobia!

Figura 51. Puede haber una opacidad corneal más localizada Etiología
típico de la Queratitis, junto con el ojo rojo perilimbal.
Hay múltiples etiologías que generan la uveítis: autoinmune,
3. Uveítis infecciosas, idiopática. No siempre se estudian las uveítis,
sino que se estudian cuando son bilaterales, recurrentes o
La uveítis como causa de ojo rojo profundo es frecuente, y en edades extremas, de lo contrario no.
se puede identificar con una buena anamnesis. Se produce
una inflamación de la úvea, constituida por el iris, cuerpo Manejo
ciliar, pars plana y coroides. Así, dependiendo de la
estructura comprometida de la úvea, se denomina: El manejo depende de la etiología y de la zona de la úvea
comprometida. La más frecuente es la uveítis anterior, caso
• Uveítis anterior: iridociclitis. en el que se usan corticoides tópicos de elevada
• Uveítis intermedia: pars plana y vítreo. penetrancia ocular (Prednisolona) y agentes midriáticos
• Uveítis posterior: coroides. para evitar las sinequias, que son algunas de las
• Compromiso de todas las estructuras: panuveítis complicaciones que se pueden reconocer en las uveítis,
pero este es manejo de especialista.

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El médico general debe derivar de urgencia. Podría parchar

o instalar un sello ocular, porque el paciente está con
mucha fotofobia, pero no más que eso. El uso de
corticoides está reservado para el especialista en función
de la etiología.

Complicaciones

Sinequias Ceguera (si

Catarata Glaucoma anteriores y no se maneja
posteriores bien)

La conjuntivitis no tiene síntomas de alarma y no va a

generar secuelas importantes, de manera que si se erra en
el diagnóstico o si se trata tardíamente no tendrá riesgo de
perder la visión, a diferencia de la queratitis o la uveítis, que
sí pueden generar complicaciones intraoculares
importantes que muchas veces no pueden solucionarse o
requieren tratamientos quirúrgicos complejos. Se deben
derivar a tiempo para que no se produzcan o se detecten
tempranamente.

Figura 52. Uveítis.

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EXAMEN OCULAR PEDIÁTRICO Y ESTRABISMO

Dra. Andrea Torres G.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general 1. Cabeza: tamaño, forma y posición.
Estrabismo Sospecha Inicial Derivar
Examen visual preventivo en niños Conocimientos generales
Cover test Realizar En algunas patologías los niños giran la cabeza para poder
Test de Hirschberg Realizar mirar. Existen anomalías de la forma, como la plagiocefalia
Examen de rojo pupilar con Realizar (figura 53), que pueden asociarse a alteraciones oculares
oftalmoscopio de movilidad (paresia de 4to par principalmente, tienden a
inclinar la cabeza).
Evaluación oftalmológica según norma técnica
Puede haber posición anómala o viciosa de cabeza (PVC).
La Evaluación Oftalmológica está incluida dentro de la Con paresias de IV par siempre la cabeza se inclina hacia
Norma Técnica del Programa Nacional de la Infancia el lado contrario del ojo parético, tengan o no plagiocefalia.
(página 51), publicada el 2014. En paresia de VI par o síndrome de Duane, tienden a girar
la cabeza para dejar el ojo en aducción porque tienen
Incluye: limitaciones de abducción.

1. Inspección general.
2. Test de Rojo Pupilar: lo más importante para detección
precoz de patología en niño.
3. Pruebas de Alineación Ocular.
4. Evaluación de la Agudeza Visual.

Para una buena evaluación oftalmológica, en primer lugar, Figura 53. Cabeza normal versus plagiocefalia.
necesitamos una sala adecuada con iluminación tenue,
pues así la pupila está más midriática y facilita el examen. En la figura 54-A, el paciente tiene la cabeza girada y un
También se deben tener tablas para evaluación de poco inclinada a la izquierda. En esta posición tiene un
Agudeza Visual para distintas edades (de caricaturas o cover test negativo, y está con sus ojos derechos, él busca
dibujos para niños pequeños, de Snellen cuando ya esta posición. En la figura 54-B, al enderezarle la cabeza,
lateralizan -a los 3 años y medio-, y tablas con letras), un fija con el ojo izquierdo y el derecho “se va”. En la figura 54-
oftalmoscopio, un oclusor y objetos de fijación, tanto de C, cuando se intenta que mire hacia la posición que evita,
lejos como de cerca. aparece estrabismo. En estos casos, siempre examinar en
la posición que buscan y la normal (cuando el niño mira al
1. Inspección general frente con la cabeza derecha)

• Observar comportamiento: un niño con una excesiva

tranquilidad o muy apegado a la madre podría tener
baja visión, pueden ser torpes al deambular o ser muy
inquietos y quieren tocar todo (para acercarlo a la cara).
A B
• Antecedentes familiares: se debe preguntar a los
tutores, antes de hablar con el niño, sobre
antecedentes familiares de estrabismo, anisometropía
(grado de lente distinto entre un ojo y otro), ambliopía,
catarata congénita, glaucoma infantil, enfermedades
genéticas oculares, entre otros. C
• Luego observar al niño por partes: Figura 54. Cabeza normal versus plagiocefalia. A) El paciente
presenta su cabeza levemente inclinada hacia la izquierda. Tiene
un Cover test negativo. En esta posición tiene sus ojos derechos.
1. Cabeza.
B) El paciente fija con su ojo izquierdo. Si se le endereza la cabeza,
2. Cara.
el ojo izquierdo “se va”. C) Estrabismo al hacer que el paciente
3. Pupilas. mire hacia la posición que evita.

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2. Cara 3. Pupilas

Observar anomalías orbitarias, asimetrías oculares (ojo más Observar que tengan la misma forma en ambos ojos,
grande o pequeño, ojo en exoftalmos), párpados (ptosis, evaluar Reflejos Fotomotores (RFM) y presencia de
aumento de volumen como neurofriboma palpebral o nistagmus.
hemangiomas, que causan ambliopía por deprivación),
chalazión. Por ejemplo, pupilas discóricas como en el coloboma
(figura 58), en el que la pupila está abierta hacia abajo (El
coloboma puede afectar sólo la pupila, a la pupila y la retina
o solo la retina, pudiendo ser uni o bilateral), o pupilas
irregulares como en los traumas.

Figura 55. Ojo pequeño, mal formado

En este paciente (figura 56), los ojos están bien, pero la

ptosis ocluye el eje visual y no permite que la pupila quede
totalmente expuesta. Normalmente el párpado debe cubrir
aproximadamente 1 o 2mm del limbo superior, pero no Figura 58. Paciente con coloboma
llegar a la pupila. Se debe tratar el párpado caído para evitar
desarrollo de ambliopía. Se pueden encontrar pupilas asimétricas, como en el
Síndrome de Horner (figura 59), en que hay una
denervación de la cadena simpática cervical, y el párpado
además de hacer una ptosis, hace una miosis e incluso
puede haber una anhidrosis de esa hemicara.

Figura 56. Ptosis palpebral

En la figura 57 se observa un paciente con un gran

hemangioma que causa caída del párpado y oclusión del
eje visual. Posteriormente al ser tratada, el párpado se Figura 59. Síndrome de Horner
eleva, despejando el eje, pero como fue en el periodo de
desarrollo visual, el ojo hizo estrabismo, y en la imagen se El albinismo no sólo afecta piel y fanéreos, puede afectar
ve hacia adentro y hacia abajo. incluso sólo los ojos y dar síntomas al examen pupilar. En
la biomicroscopia podemos observar transiluminación del
iris, patognomónico del albinismo ocular

2. Rojo pupilar (Test de Bruckner)

Se llama examen de rojo pupilar al acto de visualizar, a

través de un oftalmoscopio, el reflejo rojo en la pupila
producido por la retina al hacer incidir en ella una luz que
atraviesa los medios transparentes del ojo: córnea, humor
Figura 57. Hemangioma acuoso, cristalino y humor vítreo (típica “foto con flash” en
que se refleja esta luz en la retina). Que tan roja sea la
coloración depende de que tanto pigmento o tinción que

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haya en la retina, lo que varía de persona en persona. Lo Para tener un Test de rojo pupilar presente debe haber
más importante del test de rojo pupilar es que sea transparencia en todos los medios transparentes del ojo. Si
simétrico, que esté centrado y que esté presente. esto no es así, ocurre pérdida de rojo pupilar, debida a
alteraciones en la transparencia de:

• Córnea, por ejemplo en el edema corneal.

• Cristalino, por ejemplo en la catarata.
• Vítreo, por ejemplo en e hemovítreo.

Figura 60. Rojo pupilar presente Las anteriores corresponden a causas de pérdida de rojo
pupilar. El rojo pupilar se puede perder parcialmente, en
¿Como se realiza? Quien examina mira a través del caso de tener una catarata parcial, por ejemplo. Las
oftalmoscopio, ubicado aproximadamente a 50 cm del cataratas polares o las cataratas subcapsulares pueden
paciente para que la luz del oftalmoscopio ilumine ambos localizarse una parte del cristalino
ojos al mismo tiempo y, cuando esa luz atraviesa los
medios transparentes del ojo, se refleja y se observa la Si en vez de ver el reflejo rojo, se ve blanco, se llama
pupila “pintada de naranjo”. Debe hacerse en cada control, leucocoria. Aquí no hay pérdida de transparencia, sino que
con baja luz (media luz = midriasis, contraste) en la retina hay un tumor que es blanco, y al reflejar la rutina
en éste, veo una pupila que se pinta de blanco. Esto sucede
en el Retinoblastoma, uno de los tumores más frecuentes
en la infancia. En nuestro país, se estima que cada año
aparecen 12 casos nuevos de retinoblastoma, y alrededor
de 60% se diagnostican por la alteración al reflejo pupilar.

Otro ejemplo es el Coloboma. Es un agujero o defecto del

iris del ojo. La mayoría de los colobomas están presentes
desde el nacimiento (congénitos). Corresponde a una falta
de cierre de la papila óptica, aproximadamente a la séptima
semana de embarazo; no hay formación en ese espacio ni
de la retina ni del epitelio pigmentario, pero si está la
Figura 61. Test de Bruckner esclera, por ende lo que se ve es un espacio grande en la
retina donde se observa esclera blanca, y al reflejar la luz
En la figura 62 se ve un granuloma, blanco y grande, en la en ella se genera una leucocoria.
cabeza del nervio óptico en un paciente que fue tratado y
derivado por estrabismo, que tenía visión normal y
exotropia intermitente hasta el momento sin problemas. En
un examen de rutina, el tecnólogo, al hacer el test de rojo
pupilar, detectó una leucocoria (en uno de los ojos el reflejo
no era rojo, sino que blanco). Al investigar al paciente, tenía
una Bartonellosis y un granuloma por Bartonella, que se
trató y finalmente evolucionó bien. A

B
Figura 63. Rojo pupilar alterado. A) Ausente; B) Leucocoria.

Figura 62. Granuloma por Bartonella.

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La Anisometropía (grado de lente muy distinto entre un ojo

y otro) hace que se vean rojos distintos, ambos ojos reflejan
el rojo, pero no en la misma tonalidad, pues difuminan la luz
de forma diferente al haber errores refractivos.

El examen de rojo pupilar es muy importante para detectar

patología ocular que cause alteración de los medios
transparentes del ojo, así como también patología de retina
que haga cambiar el color del rojo reflejado a través de Figura 64. Leococoria en niño con retinoblastoma. La segunda
dichos medios transparentes. Estas patologías pueden manifestación del retinoblastoma es el estrabismo.
constituir riesgo de vida para el paciente, como el
retinoblastoma, o pérdida irreversible de la visión como la 3. Alineación ocular
catarata y estrabismo.
Utiliza la ayuda del rojo pupilar, viendo si este está o no
En el caso de las cataratas congénitas, la pérdida de visión centrado.
es irreversible luego de pasado el periodo crítico de
desarrollo visual, que son las primeras ocho semanas. Cuando no se tiene una alineación ocular adecuada,
Estas deberían estar siendo operadas dentro del primer o encontramos estrabismo. En niños, la presencia de este
segundo mes de vida. Constituye la primera causa de baja implica una supresión, es decir, el paciente “se olvida de
visión y la segunda de cegera en niños, siendo repsonsable ese ojo”, y al hacer esto se genera la ambliopía, pues no lo
entre un 10-38% de la ceguera infantil. Un estudio en Chile utiliza. Por eso, en el estrabismo se utiliza el parche ocular,
(Arch Chil Oftal 50 (2) 49-53 1993) mostró que el 12% de para obligar a ambos ojos a trabajar.
los ingresos a escuelas de ciegos eran por cataratas,
estimando una prevalencia de ceguera de 1 a 4 casos por Para evaluar la alineación pupilar se tienen 2 pruebas: el
cada 10.000 niños. test de Hirschberg y el Cover test.

La tabla 4 muestra un estudio de COALIVI, que coincide A. Test de Hirschberg

con los resultados del estudio anteriormente citado.
El test de Hirschberg es una prueba en donde se iluminan
Tabla 4. Distribución de severa limitación visual según causa, las córneas del paciente y se observa si el reflejo de la luz
escuela de ciegos COALIVI, Concepción, Chile se ubica en el centro de la pupila o no. Este test es simple
en pacientes con iris claros, pero en los pacientes con iris
oscuros es más difícil delimitar la pupila a simple vista.

La fuente de luz puede ser cualquiera, pero se puede

aprovechar el oftalmoscopio para hacer el test de rojo
pupilar y el test de Hirschberg juntos.

Si bien se puede utilizar cualquier fuente de luz para el test

de Hirschberg, si se ilumina con la luz de un celular a un
paciente con iris oscuros, se ve un reflejo que no se puede
estar seguro si está centrado o no, porque no se ven bien
Respecto al retinoblastoma, en nuestro país, en el 93% de las pupilas.
los casos el tratamiento inicial es la enucleación, debido a
la tardanza en el diagnóstico, lo que además deriva en una No confundir con el test de sensibilidad corneal, que
tasa de mortalidad de aproximadamente 12%. La consiste en presionar la superficie ocular con un algodón.
enucleación es la extirpación del ojo, y durante dicha El test de Hirschberg es el del reflejo corneal (reflejo de la
cirugía, se desconectan los músculos y los tejidos luz).
alrededor del ojo y se extirpa el globo ocular.

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si se lograra delimitar la pupila de ambos ojos, el reflejo está

centrado. Lo que tiene en realidad esta paciente es un
epicanto, un pliegue palpebral que cae de arriba para abajo
y no llega angulado a la nariz (como se ve en la segunda
imagen), lo que hace parecer una endotropia, por lo tanto,
tiene un pseudo-estrabismo. El epicanto es una de las
principales causas de pseudo-estrabismo.

En la primera imagen de la figura 66 también se puede ver

el epicanto que cubre el ángulo, pero esa paciente es más
grande por lo cual este pliegue se va levantando y va
desapareciendo.

Figura 65. Alteraciones de la alineación.

El test de alineación se debe hacer en cada control, al igual

que el rojo pupilar. Figura 66. Alteraciones de la alineación en pacientes. A)
Endotropia; B) Exo-hipotropia; C) Pseudo-estrabismo por pliegue
del epicanto.
En el primer par de ojos de la figura 66 se ve que el reflejo
pupilar en el ojo izquierdo está centrado, porque el brillo
Cuando se realiza el rojo pupilar con el oftalmoscopio,
está cerca del centro de la pupila, pero en el ojo derecho
mirando a través de él, se ve el rojo y, a la vez la misma luz
está en el borde externo de la pupila, debido a que el ojo
del oftalmoscopio se refleja en la córnea sirviendo a la vez
derecho está mirando hacia adentro, lo que corresponde a
de Test de Hirschberg.
una endotropia.

Hacia abajo, en el segundo par de ojos de la figura 66, se

ve el reflejo del ojo izquierdo centrado y en el derecho el
reflejo está hacia nasal, porque está mirando hacia afuera y
corresponde a exotropia, pero también el reflejo está hacia
arriba, porque el ojo mira hacia abajo, por lo que también
corresponde a una hipotropia.
Figura 67. Rojo pupilar
En la tercera imagen de la figura 66, pareciera haber una
endotropia del ojo izquierdo, pero habiendo examinado a
esa paciente, a través de un test de rojo pupilar, se
concluye que esa paciente no tiene nada. Esto es porque,

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B. Cover Test.

El cover test requiere de que el paciente fije (mire) un objeto

y para esto se requiere colaboración, es decir, el paciente
debe tener una agudeza visual mínima y también, una edad
mínima para realizar el examen.

Este test detecta estrabismo manifiesto y estrabismo

intermitente, a diferencia del test de Hirschberg que solo se
A B
pueden pesquisar estrabismos manifiestos.
Figura 68. A) Estrabismo manifiesto; B) Estrabismo intermitente.

• Estrabismo manifiesto: está siempre presente, es decir,

Ante un paciente que previo al Cover Test mira hacia
lo tiene o no lo tiene.
adelante, se le realiza el examen y se aprecia una exotropia
• Estrabismo intermitente: se manifiesta en el ojo izquierdo, pero el paciente pestañea e
(“descompensa”) cuando existe un estimulo que inmediatamente el ojo vuelve a su eje, estaríamos en
genera la disociación de la binocularidad (visión en que presencia de un estrabismo intermitente.
los dos ojos se utilizan conjuntamente). Estos ocurren
cuando el examinador tapa un ojo. Hay distintas formas de realizar el cover test, que
corresponde a las distintas variantes de este examen.
Por ejemplo, en la figura 68-A, en el primer par de ojos, el
ojo derecho presenta un reflejo centrado mientras que el Existen:
ojo izquierdo un reflejo “nasalizado”, es decir presenta
exotropia de ojo izquierdo. • Cover test simple.
• Cover test intermitente.
En el segundo par de ojos (que representa al mismo par de
• Cover test prolongado.
ojos de arriba), lo que se muestra es que al tapar el ojo
• Cover test con prisma, etc.
derecho, el ojo izquierdo realiza la fijación del objeto, es
decir se mueve hacia central.
1. Cover test simple: se cubre un ojo y se evalúa lo que
ocurre con el ojo contralateral. Si este ojo no se movió,
En el tercer par de ojos se muestra que al destapar el ojo
quiere decir que efectivamente está mirando hacia
derecho, éste se centraliza y el izquierdo se vuelve a
adelante, basta con 2 segundos. Después, se saca el
lateralizar. Se retoma la fijación con el ojo derecho y no con
oclusor y se ubica sobre otro ojo. Si tampoco se
el izquierdo ya que el primero presenta mayor agudeza
mueve, quiere decir que ambos ojos estaban mirando
visual. Corresponde a una exotropia izquierda (si el paciente
hacia el frente.
pudiera fijar con el ojo izquierdo al destapar el ojo contrario,
2. Cover test alternado: es disociativo, o sea, no se le da
se denominaría exotropia alternante¸ lo que significa que
tiempo al paciente para que recupere la binocularidad.
puede mirar con cualquier ojo).
Paso inmediatamente a ocluir el otro ojo, sin permitirle
al paciente mirar con los dos ojos y se evalúa el
En la figura 68-B se muestran lo que son los estrabismos
movimiento individual de los ojos.
intermitentes. Recordar que intermitente significa que a
veces está presente y otras veces no. En el primer par de
ojos superiores, en la fijación binocular, ambos están
centrados.

En el segundo par de ojos, al tapar el ojo izquierdo y quitar

la visión binocular, el ojo izquierdo adquiere la “posición de
reposo” y se lateraliza.

En el par de ojos inferior, vemos que al destapar el ojo y

recuperar la binocularidad, el ojo izquierdo retoma la
posición centrada.

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4. Evaluación de la agudeza visual y NO acompañar esto con sonidos, como podría

ocurrir con un llavero, en que el bebé seguirá el objeto
Se deja al final porque para realizar la evaluación, es por el sonido y no por el estímulo visual.
necesario ocluir un ojo y al hacer esto, se va a disociar un
estrabismo o van a aparecer cosas que no tenía antes de Los primeros 2 meses de vida son un periodo crítico del
disociar. desarrollo visual, es por eso que las cataratas congénitas
tienen que ser detectadas y tratadas a tiempo.
El método también dependerá de la agudeza visual (AV) y
la colaboración del paciente. Por ello, es importante saber La agudeza visual (AV), va mejorando rápidamente mientras
qué se entiende como normalidad según edad: dura ese periodo crítico de visión y lentamente cuando ya
termina ese periodo, llegando a una agudeza de 20/100 al
• < 2 años: seguimiento de objetos y respuesta a año, que es una quinta parte de lo que los adultos ven, y a
oclusión, esto porque a esa edad no lateralizan. 20/30 a los 3 años.
Cuando hay niños que tienen pérdida de visión en un
ojo, no van a dejar por ningún motivo que les ocluyan Entre los 2 y 3 meses de edad la fijación tiene que estar
el ojo con el que sí ve, reaccionan muy mal. Esto no establecida, y el seguimiento a los 5-6 meses. Entonces, si
ocurre al ocluir el ojo con el que no ve. a los 4 meses, cuando el niño ya termina de desarrollar las
• 2-3 años: tabla dibujos, señalar dibujo (no verbaliza). fóveas, el reflejo no es centrado y no es simétrico, es un
• 3-5 : Tabla Tumbling E estrabismo, y debe ser derivado.
• > 6 años: Tabla Snellen
• AV: cada ojo, ocluir sin presionar, ya que esto altera la Antes de los 4 meses, especialmente antes de los 2 meses,
agudeza visual. cuando están desarrollando la movilización, sus reflejos
pueden ser descentrados y un poco asimétricos, pero,
• Nistagmus: Patología de vía visual bilateral o de SNC. después de los 4 meses tiene que ser centrados y
En esos pacientes es más fácil medir la AV sin ocluir o simétricos. No hay que esperar a que cumpla 6 meses o 1
“pavonando”. Hay nistagmus latente en que pueden año para derivar. Todo lo que esté descentrado, como la
tener un pequeño nistagmo, pero cuando les ocluyen figura 68, se deriva a los 4 meses con diagnóstico de
un ojo, se desata aún más, por lo que les cuesta mucho estrabismo.
focalizar con el ojo no ocluido para distinguir los
elementos de la tabla. En estos pacientes se En resumen:
recomienda utilizar un elemento que haga borrosa la
visión de un ojo, como un lente +6 o un oclusor • Los reflejos pupilares entre el 2do y 3er mes pueden
semitransparente. ser excéntricos, pero tienen que ser idealmente
simétricos
Desarrollo de la visión binocular normal • Al 4to mes tienen que ser centrales y simétricos.

La agudeza visual al nacer es MM/CD, es decir, entre

movimiento de manos y cuenta dedos. Se describe:

• Teller: 20/800, considerando que los adultos ven

20/20.
• Inmadurez de centros visuales encefálicos
o Cuerpo geniculado lateral
o Corteza estriada
o Casi no existen reflejos optomotores
o Reflejos automáticos: posturales (ojos de
muñeca) y NOK (nistagmus optokinético)
• 0-6 semanas: movimientos sacádicos o espasmódicos
que intentan recuperar fijación ocular.
• 6-8 semanas: se establece fijación foveal central, con
movimientos de seguimiento. O sea, los bebés a los 2 Figura 68. Paciente con pliegue del epicanto y estrabismo.
meses recién siguen objetos. Para evaluar agudeza
visual deben utilizar objetos grandes, de colores fuertes
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En la figura 69, que no se vea la esclera nasal puede Test de Teller

prestarse para confusión, pero al prestar atención con más
detalle, el reflejo en la pupila derecha está centrado al igual Este test permite mostrarle a los pacientes tablas con líneas
que el izquierdo. Al levantar el pliegue se ve que claramente que van achicándose, reemplazando a las letras y figuras
el paciente no tiene estrabismo. Es solo el ojo escondido que se van achicando. Se llama también Test de mirada
debajo de ese pliegue, y por eso da la impresión de que preferencial, porque se le presenta la tabla al niño, y se le
tiene estrabismo. El epicanto es la causa de pseudo- observa a través de un agujero al centro de la tabla, de
estrabismo. manera que quien examina mira hacia donde él mira. La
lógica es que al presentarle la tabla, el paciente siempre va
a preferir mirar hacia donde están las rayas versus hacia
donde no están las rayas.

En la figura 70 se muestra la tabla usada en el test de Teller.

En la tabla superior, las rayas son gruesas. En la tabla
inferior, son tan finas que casi ni se ven. Es como si se
pretendiera que leyera las letras más pequeñas de la tabla
de Snellen. Cuando ya no las ven, no se fijan en eso y
pierden la atención.

Figura 69. Paciente con pliegue del epicanto.

En la tabla 5 se muestra el desarrollo de la AV desde el

nacimiento hasta los 4 años. Parte muy baja, luego va
mejorando hasta que a los 4 años ellos logran la visión del
adulto. De los 4 años en adelante, no justo a los 4, debido
a que los niños van madurando a distintas velocidades (no
todos hablan al año o caminan a los 2). En el fondo, cada
niño va madurando, pero debe ir mejorando, ya después
de los 4 es cuando tiene que llegar al 20/20. Figura 70. Test de Teller.

Tabla 5. Desarrollo de la agudeza visual a través de la edad ¿Qué es importante en el examen de un niño?
Edad AV • Evaluar alineación ocular
RN 20/400 • Evaluar opacidad de medios
1 año 20/100 • Evaluar la asimetría de estímulo visual, como por
2 años 20/40 ejemplo en la anisometropía.
3 años 20/30
4 años 20/20

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Ambliopía y estrabismo Lo importante es detectar el estrabismo y derivarlo a

especialista para su corrección.
Ambliopía
El estrabismo se puede presentar de forma:
La ambliopía es la disminución de agudeza visual que
puede ser uni o bilateral sin causa orgánica aparente. Causas de
Quiere decir, que hay algo en el ojo que hace que ese ojo estrabismo
vea menos, pero no algo quirúrgico: no es una catarata, ni
una opacidad de medios.

En una anisometropía, no se usa el ojo con el que se ve Primaria Secundaria Asociada

menos, porque domina el ojo que ve bien. Los pacientes
con estrabismo se pueden hacer ambliopes porque no
utilizan uno de sus ojos, debido a que hacen supresión. En A algún
los adultos, cuando aparece un estrabismo, sensorialmente Endotropia Infecciosas
síndrome
adaptan con diplopía, mientras que los niños con
supresión. Entonces, los adultos ven doble y los niños
apagan, lo que establece la ambliopía. Hipertensión
Exotropia
endocraneana
Para hablar de ambliopía bilateral, la agudeza visual tiene
que ser menor a 20/30 en ambos ojos. Cuando es
unilateral, tiene que haber una diferencia de al menos dos Pares
líneas en la tabla de Snellen entre un ojo y otro. Inflamatorias
craneales

Entonces, a modo de resumen:

Desvíos
• La ambliopía es la pérdida de visión en uno o ambos verticales
ojos, con mayor frecuencia se presenta en forma
unilateral, y la principal causa es el estrabismo. Por eso
el énfasis en que el estrabismo debe ser detectado y
tratado a tiempo, para evitar principalmente la
ambliopía.
• El estrabismo es el desalineamiento de los ojos y puede
ser detectado mediante examen de rojo pupilar y Cover
Test.
• El sistema visual antes de los 9 años es más inmaduro
y vulnerable. Así como recupera rápido, se pierde Figura 71. Endotropia del ojo derecho.
rápido. Por eso es importante detectar estas patologías
a tiempo.

Estabismo

El estrabismo es un desalineamiento ocular, y todo

desalineamiento ocular >4 meses debe ser derivado.

Dependiendo del tipo de estrabismo, va a presentarse a Figura 72. Exotropia bilateral

distintas edades. Por ejemplo, las exotropias intermitentes
tienden a presentarse desde los 3-4 años en adelante,
debido a que antes de eso están muy compensadas, por
lo que no se notan. Una exotropia congénita es rara, y si
llegara a ser el caso, lo más probable es que haya alguna
alteración neurológica de base (p.e. parálisis cerebral). Por
otro lado, las endotropias frecuentemente son congénitas.
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derecha, un ojo se sube porque hay una hiperfunción

marcada del oblicuo inferior, y si se le hace mirar hacia el
otro lado, también tiene una marcada hiperfunción del
oblicuo inferior, recordando que una de sus funciones es la
abducción y cuando va hacia arriba, los ejes abducen por
culpa de esos oblicuos hiperfuncionantes, pero en posición
primaria se ve parejo. De ahí la importancia de evaluar otras
posiciones de la mirada.

Figura 73. Cuarto par de ojo derecho asociado a hiperfunción de

oblicuo inferior, que hace que el ojo suba.

Estrabismos secundarios

• Retinoblastoma: un 60% se presenta como leucocoria,

un 20% como estrabismo (porque puede haber un
pequeño retinoblastoma en el área macular y al perder
visión el ojo se desvía).
• El ojo se desvía por múltiples razones, pero una de las Figura 74. Paciente con Síndrome “en V”
principales es que no tenga fijación. Las toxoplasmosis
congénitas tienen predilección por mácula, dejando Desarrollo visual
una cicatriz macular que deriva finalmente en un
estrabismo. Es importante una detección y derivación oportuna cada
• Patología ocular que genere pérdida de visión y que vez que se sospeche o detecte una anormalidad, además,
esta pérdida de visión derive en estrabismo: coloboma, cada vez que haya patologías asociadas a alguna alteracion
catarata congénita, persistencia de vasculatura fetal. ocular como AIJ, síndromes: NF, Stickler, Marfan, Down,
• En un cuarto par, al inclinar la cabeza hacia el lado del prematuros. La artritis idiopática juvenil puede generar una
ojo parético, dicho ojo se sube (Maniobra de uveítis en el ojo, entre más articulaciones involucra, menos
Bielschowsky). Por esto, los pacientes relatan que para afecta al ojo. El Síndrome de Down tiene más frecuencia a
evitar que el ojo se suba, se inclinan hacia el lado hacer estabismo, blefaritis, vicios de refracción, cataratas.
contrario. Al evaluar en posición primaria, un paciente
puede estar bien, pero al hacerlo mirar hacia arriba, se Todos los niños deberían tener un control oftalmológico
puede ver exotropia (divergencia de los ejes visuales) preventivo a los 4 años.

En relación a la ambliopía en adultos, antiguamente se creía En la tabla 6 se muestra un resumen de las evaluaciones
que no tenían plasticidad para recuperar ambliopías y eso que se hacen según la norma: se deben evaluar a los
no es tan así, pero depende mucho de la adherencia al pacientes cuando son RN, a los 1, 2, 3, 4, 6, 8, 12 y 18
tratamiento y la existencia de tratamientos previos (adultos meses y luego entre los 2-4 y nuevamente entre los 5 y 9
que fueron tratados de niños y no respondieron, no tienen años, en cada control esta marcado lo que deben hacer.
posibilidades de tratarse de adultos).
En cada control hay que evaluar si existe estrabismo fijo,
Movimientos binoculares por ejemplo los congénitos, hay que observar al paciente
(la cara, la cabeza, las pupilas, todo), preocuparse si existe
El paciente de la figura 74 es evaluado en posición primaria o no secreción o epífora (sobretodo hasta los 12 meses en
y en distintas posiciones. Si se ve en posición primaria, esta relación a que pueda existir una obstrucción congénita de
bien, pudiendo tener un cover negativo, pero si se le hace vía lagrimal que requiera de los masajes adecuados y el
ver hacia arriba tiene una exotropia, una divergencia de los tratamiento adecuado), el rojo pupilar en cada control,
ejes visuales, lo que se llama síndrome “en V”, porque al mínino hasta los 4 años.
mirar hacia arriba se abre. Si se le hace mirar hacia la
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48 . .
 [ EXAMEN OCULAR PEDIÁTRICO Y ESTRABISMO ] Dra. Andrea Torres G.

Evaluar fijación y seguimiento entre los 3 y 4 meses.

Hirschberg desde los 6 meses en adelante, junto con el rojo
pupilar, siempre, el cover test desde los 6 meses en
adelante también, cuando ya los pacientes fijan,
dependiendo de la colaboración por supuesto, ojalá
siempre y la agudeza viusual desde que el paciente puede
colaborar.

Tabla 6. Desarrollo de la agudeza visual a través de la edad

Figura 76. Paciente con examinado con un otoscopio.

El GES de oftamopediatria consta de:

1. Prematuro.
2. Estrabismo <9 años.
3. Tratamiento quirúrgico de cataratas.
4. Trauma ocular grave.

La paciente de la figura 75-A tenía un hemangioma muy

grande en el párpado que fue tratado, asociado a un
estrabismo. En la figura figura 75-B el hemangioma ya fue
tratado, y como se podía alinear el ojo, fue operada de
estrabismo

A B
Figura 75. Paciente con hemangioma

La figura 76 muestra un error, debido a que se esta

utilizando un otoscopio y no un oftalmoscopio. En este
caso el otoscopio sirve como una simple linterna

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49 . .
 [ PATOLOGÍA PALPEBRAL y ORBITARIA ] Dr. Fernando Colombo R.

PATOLOGÍA PALPEBRAL Y ORBITARIA

Dr. Fernando Colombo R.

PATOLOGÍA PALPEBRAL

Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general

Blefaritis Específico Completo Completo
1.- Patologías inflamatorias palpebrales
Chalazion Específico Inicial Derivar
Orzuelo no complicado Específico Completo Completo Dentro de las patologías inflamatorias más frecuentes, con
Tumores de párpado Sospecha Inicial Derivar mucho, son el orzuelo y el chalazión, la blefaritis anterior y
Extracción de pestañas Derivar a especialista posterior, y la celulitis preseptal.
disquistiásicas

A) Orzuelo y chalazion
Introducción
El orzuelo es la inflamación aguda de las glándulas
Como siempre, la base del diagnóstico está en la sebáceas que están en el margen palpebral del párpado,
anamnesis, con una inspección acuciosa a simple vista, que generalmente se manifiesta con una lesión
con buena iluminación y finalmente con el examen con la eritematosa, generalmente bien circunscrita con una zona
lámpara de hendidura. Finalmente porque en líneas central que puede estar fluctuante, como en este caso que
generales un examen a simple vista es suficiente para hacer ya ha drenado.
la mayoría de los diagnósticos.
El tratamiento en general, como son lesiones en glándulas
En la figura 77 se muestra una paciente que consulta sebáceas, es drenar con calor local y dar un antibiótico
porque quizás quiere hacerse una “bléfaro” porque oftálmico en ungüento como la Gentamicina o
amanece muy hinchada. Pero si se le realizó le un Cloranfenicol. Es muy importante calor local porque como
interrogatorio adecuado a esta paciente se habrá son glándulas sebáceas, los microorganismos se alojan
constatado que entre los antecedentes está un cáncer de dentro de estas, y es importante con el calor favorecer el
mama, por lo que se debe palpar de inmediato, lo que drenaje de estas glándulas.
mostrará una masa indurada ante lo cual se debe
sospechar en primer lugar una metástasis de ese
carcinoma previo que tenía la paciente. Entonces, nunca
olvidar en los pacientes con alguna anomalía palpebral
hacer un interrogatorio sobre los antecedentes de ese
paciente.

Figura 78. Orzuelo

En contraposición, el chalazion es una lesión también de las

glándulas seborreicas de los párpados, pero que se
manifiesta como un nódulo indurado generalmente con
poca reacción inflamatoria. En estos pacientes, en general,
es conveniente hacer una eversión palpebral para
evidenciar que efectivamente la patología está ubicada a
nivel de las glándulas seborreicas, incluido el tarso.

Figura 77. Paciente que consulta por “bléfaro”.

Para sistematizar el conocimiento, se hará referencia a la

patología inflamatoria, tumoral, mal posición de los
párpados y anomalías del desarrollo. A B
Figura 78. A) Chalazion. B) Eversión palpebral
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50 . .
 [ PATOLOGÍA PALPEBRAL y ORBITARIA ] Dr. Fernando Colombo R.

B) Blefaritis El limite anterior de la órbita es el septum orbitario, y todo

proceso infeccioso que está por delante del septum
Otro grupo de patologías frecuentes son las patologías orbitario se llama celulitis preseptal. En líneas generales,
palpebrales inflamatorias crónicas, como la Blefaritis esta puede ser manejada con antibiótico vía oral si es que
anterior, donde se puede ver descamación hacia la base no hay compromiso del estado general, y al levantar
de las pestañas. Esta descamación puede manifestarse suavemente el párpado el ojo luce normal, solo un poco
como manguitos que rodean la base de las pestañas, pero irritado. El paciente puede hacer todos los movimientos
esto sería determinable mediante visión con magnificación, oculares, fija la mirada, puede ver un poco nublado, pero
con una lámpara hendidura como es el caso de la figura ve bien.
79, pero a simple vista se verá simplemente una
descamación en la base de las pestañas. Estos pacientes En cambio, si se tiene un paciente con inflamación
generalmente se quejan de gran prurito del margen preseptal, pero empieza a empeorar progresivamente a
palpebral. pesar del tratamiento, con compromiso del estado general,
dolor ocular, exoftalmos, limitación y dolor de los
movimientos oculares, alteración de los reflejos pupilares, o
baja visión, hay que derivar urgentemente.

La razón de la urgencia de derivación nace por una razón

anatómica: detrás del vértice de la órbita queda la salida del
nervio óptico, y las venas que drenan al seno cavernoso.
Entonces, si se tiene un compromiso infeccioso orbitario,
puede ocurrir una extensión al seno cavernoso o trombosis
del seno cavernoso, como consecuencia de un manejo no
precoz de este problema.

Figura 79. Blefaritis anterior.

La Blefaritis posterior también es llamada Disfunción de las

glándulas de Meibomio. En el margen palpebral se ven los
poros de las glándulas de Meibomio (glándulas seborreicas
que están en la placa tarsal), estos poros se alinean en el
labio posterior del margen palpebral. En este caso hay Figura 80. Paciente con celulitis preseptal.
tapones de grasa que ocluyen estos poros y, a veces, se
observa acumulación más abundante de material Por lo tanto, el paciente de la figura 12, ¿se debe derivar o
seborreico. no?

Pero en cualquiera de los dos casos, sea una blefaritis • Si las pupilas lucen bien, la visión esta conservada, los
anterior o posterior, el tratamiento inicial puede indicarlo el movimientos oculares están bien, el ojo no se ve tan
médico general, y consiste en la aplicación de compresas inflamado, la conjuntiva está media rosada pero no
tibias por 5 minutos, dos a tres veces al día, y esto en la tanto, un médico general lo puede manejar con
gran mayoría de los casos va a aliviar los síntomas. Y en los antibióticos vía oral, y el paciente debería mejorar en
casos en los cuales no se alivia, podría derivarse al 24-48 hrs.
oftalmólogo, pero ya iniciado el tratamiento generalmente • Si el paciente empeora, hay que pasar el tratamiento
va a aliviar en forma significativa al paciente. endovenoso y hospitalizarlo. Si hay la más mínima
sospecha de enfermedad de inflamación orbitaria debe
C) Celulitis preseptal y celulitis orbitaria ser derivada, debido a las graves consecuencias que
puede tener.
La derivación debe ser urgente ante la mínima sospecha de
una celulitis orbitaria.

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Derivar en casos de: ubicación anatómica del saco lagrimal, es probable que sea
una dacriocistitis que se ha reagudizado varias veces y que
Empeoramiento drena a través de la piel una secreción purulenta. Son
Limitación de los
progresivo a
Exoftalmo movimientos claramente diferentes a los pacientes con carcinoma
pesar de
tratamiento
oculares basocelular. Esta se presenta como una celulitis pre-septal
y con punto de partida en el saco lagrimal.

Alteración de la Alteración de los Compromiso del

visión reflejos pupilares estado general

Antes de la disminución de la visión generalmente hay

empeoramiento de la visión de colores, de manera que es
útil mostrar al paciente algo de color rojo y preguntar si lo
ve de igual intensidad, comparando un ojo con el otro. Si
hay una desaturación del color, hay sospecha de que hay
compromiso orbitario y compromiso del nervio óptico
(celulitis orbitaria).

El manejo de la infección al inicio es igual a cualquier otra.

La diferencia está en el punto de partida. Por ejemplo, la
señora con dacriocistitis, en la que casi siempre los Figura 82. Paciente con dacriocistitis a repetición.
gérmenes son de la vía aérea, entonces el tratamiento
generalmente es amoxicilina con ácido clavulánico. E) Otros

D) Dacriocistitis No olvidar que pueden haber otras patologías, debiendo

estar alerta a los signos distintivos de estas, por ejemplo,
La figura 81 muestra un paciente cuyo saco lagrimal en la figura 83 se observan lesiones tipo pápulas, ampollas
presenta una alteración (aumento de volumen). Estas y algunas costras que respetan claramente la línea media,
lesiones perioculares siempre deben ser palpadas: si la y esta distribución característica que sigue un patrón
lesión es de consistencia quística y además al comprimir el neurológico que va hacia la rama del Nervio Frontal es
saco lagrimal drena secreción, es una infección del saco característica del herpes zoster. Entonces, mediante la
lagrimal, una dacriocistitis. La pesquisa de esta patología inspección se puede hacer el diagnóstico de Herpes Zoster
es importante ya que una dacriocistitis es un foco que en este caso está afectando la rama frontal del
infeccioso que puede generar una celulitis. trigémino.

Figura 81. Paciente con dacriocistitis.

La paciente de la figura 82 tiene una inflamación. Al

interrogatorio puede decir que es la “quinta vez” que le
sucede, luego se cura, queda un “cototo” duro, luego se Figura 83. Paciente con Hérpes Zóster.
vuelve a inflamar y se vuelve a drenar. Considerando la
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Hay otras patologías inflamatorias más difusas, que con el Estos pacientes tienen que ser derivados para tratamiento
simple interrogatorio e inspección pueden ser quirúrgico, porque si bien son lesiones que evolucionan
diagnosticadas. Por ejemplo, la paciente de la figura 84 con muy lentamente, si no son tratados quirúrgicamente van a
una inflamación crónica de los párpados, más acentuado ir invadiendo en profundidad, y cuando están vecinos al
hacia los párpados inferiores, difusa, puede ser asimétrica globo ocular se invade en profundidad la órbita y ya el
pero en este caso también pueden ver que en el ojo tratamiento se hace muy difícil. Mientras el tumor esté
izquierdo está hacia el ángulo interno. Estos pacientes circunscrito al párpado, se puede resecar totalmente y ese
deben ser interrogados sobre el uso de tratamiento tópico, tratamiento de resección total con márgenes libres es
por ejemplo el tratamiento tópico anti-glaucomatoso, que curativa, mientras que si el tumor ha invadido en
con mucha frecuencia produce reacción inflamatoria en la profundidad a la órbita, es mucho más difícil hacer una
zona donde se deposita el colirio remanente. Entonces, si resección en la cual se aseguren márgenes libres de tumor.
la paciente llega con este cuadro clínico y tienen el
antecedente de dicho tratamiento, se diagnostica una La figura 85 muestra un nódulo con bordes regulares, color
blefaritis tóxica por reacción adversa a medicamento. rosado y morado, algo ulcerado y descamativo en el centro,
además de la presencia de vasos tipo telangectasia.

Figura 84. Paciente con RAM por tratamiento anti-glaucomatoso.

Figura 85. Carcinoma basocelular de párpado.
2.- Patologías tumorales palpebrales
Esta lesión podría ser confundida con un orzuelo, producto
El médico general es el primer contacto de muchos del relato de los pacientes: “esto me comenzó con una
pacientes con patología tumoral y, la mayoría de las veces, puntita infectada y yo me la sacaba y siempre me salía”. Si
van a poder una sospecha diagnóstica solamente con la fuera más pequeña, efectivamente podría confundirse con
inspección. un orzuelo que drenó a través de la piel. Sin embargo, es
muy raro que una lesión infecciosa tenga la piel alrededor
El más común es el Carcinoma basocelular (90% de los tan blanca (tendría que tener algo más de eritema).
tumores). Le siguen en frecuencia el carcinoma
espinocelular, adenocarcinoma sebáceo y el Melanoma. El Entonces, si el profesional ve una lesión nodular, ulcerada,
carcinoma basocelular es, por mucho, el tumor maligno solevantada, de bordes perlados, con telangectasia,
primario más frecuente en los párpados. Es bastante aunque no esté ulcerada, y con poca inflamación
característico en la mayoría de los casos: se presentan circundante eso es un carcinoma basocelular hasta que se
como un nódulo bien delimitado, solevantado, con bordes demuestre lo contrario. Los estudios han demostrado que
que se describen muchas veces como “perlados” (de se acierta en un 90-95% de los casos tan sólo con la
aspecto liso y brillante), podrían tener centro ulcerado y inspección.
otras veces puede ser nodular sin ulceración, con algunas
telangiectasias en los bordes y a veces con algunos Si bien lo característico de las lesiones malignas es lo
cambios pigmentarios. señalado previamente, a veces se presentan otros cambios
que indirectamente hablan de una lesión maligna. Por
ejemplo, la figura 86 muestra una paciente relativamente
joven pero que tiene una pérdida de pestañas, entonces la
pérdida de pestañas acompañado de una pequeña
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53 . .
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alteración de la estructura palpebral es indicativo y se debe

sospechar un tumor maligno, que en este caso se trató de
un adenocarcinoma sebáceo. Entonces, los cambios de
coloración (hipopigmentación) con una pérdida de la
arquitectura del margen palpebral y pérdida de pestañas.
Cualquiera de estos tres elementos debe hacer sospechar
que hay una tumoración maligna, pero en especial la
perdida sectorial de pestañas.

Figura 88. Carcinoma basocelular.

3.- Patologías palpebrales por mal posición

Los párpados también pueden ser asiento de lo que se

denomina Mal posición palpebral. Las más importantes de
ellas son la Ptosis palpebral, entropión y ectropión.

A) Ptosis palpebral

Ptosis significa descenso, de manera que la ptosis

palpebral es el descenso del párpado superior más allá de
Figura 86. Pérdida de pestañas, indicativo de malignidad. lo normal, puede ser unilateral o bilateral.

En otras oportunidades la lesión no va a ser tan bien La ptosis palpebral en niños es sumamente importante
delimitada. En la figura 87 me muestra una lesión porque la ptosis puede comprometer el desarrollo visual de
pigmentada de bordes, en algunas zonas, bien definido, y un ojo que esté normal, o sea, puede que el globo ocular
en otros sectores menos. Aunque tiene menos distorsión que está normal y la vía óptica totalmente sana, pero el
de la arquitectura del margen palpebral, se acompaña de estímulo visual interferido por el párpado descendido
pérdida de pestañas. Esto debe hacer sospechar una generará que ese globo ocular no desarrolle una visión
lesión maligna, que en este caso se trató de un cáncer normal, lo que se conoce como ambliopía, que es la
basocelular, pero una variedad histológica más agresiva. disminución de la agudeza visual sin una lesión orgánica
que la justifique.

La ambliopía sólo es tratable en la infancia, de manera que

es sumamente importante que en el examen de niños
realizado por el médico general, un niño con descenso del
párpado superior debe ser derivado al oftalmólogo, y si ese
descenso del párpado es unilateral y se acerca a ocluir la
pupila, la derivación debe ser realizada a la brevedad para
que se pueda iniciar el tratamiento contra la ambliopía.
Cada momento que se pierda para el tratamiento es
sumamente valioso para la recuperación del desarrollo
visual. Lo importante es recordar que existen casos de
pacientes que pueden tener visión comprometida por la
ptosis palpebral, específicamente en la ptosis palpebral
congénita.
Figura 87. Lesión pigmentada.
Cuanto más precoz se trate, mejor es la recuperación del
La figura 88 muestra una paciente que fue evaluada por
niño. Tiene un límite de edad que está en discusión, entre
múltiples oftalmólogos. La lesión que presenta es
los 10 y 15 años. Pero si no se corrige precozmente en los
solevantada con telangiectasias. Un médico general
primeros 5 años de vida deja secuelas que pueden ser
examina esto, por ejemplo, con una lupa, y ante la
irreversibles.
sospecha derivar.
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A veces, la alteración en el desarrollo palpebral está tan

comprometido que los niños pueden tener una ausencia
total del pliegue palpebral superior, lo que habla de que el
músculo elevador del párpado superior tiene una pobre
función. Son niños como el de la figura 91 que tienen una
ptosis palpebral sumamente acentuada, este niño apenas
podía tener alguna visión en el ojo derecho inclinando la
cabeza, y la visión del ojo izquierdo era muy mala. Este es
un niño relativamente grande donde se ha perdido un
tiempo precioso para recuperar su desarrollo visual. Este
paciente presenta una hendidura palpebral muy estrecha
con un pliegue epicanto que cruza el ángulo interno y gran
Figura 89. Ptosis palpebral en niño. Presenta el pliegue palpebral ptosis palpebral, esto se llama un Síndrome de
superior formado, pero la distancia que hay desde el reflejo de la Blefarofimosis.
luz en la córnea al margen palpebral superior en el lado enfermo
es mucho menor al lado opuesto, esto se llama Distancia margen
reflejo I, porque la II es la que se mide desde el reflejo de la luz en
la córnea al margen palpebral inferior.

La ptosis palpebral también puede presentarse en la edad

adulta, y la causa más frecuente es la ptosis involutiva o
senil, también llamada aponeurótica. En la figura 90, ni
siquiera se alcanza a ver el reflejo de luz en la córnea porque
está obstruido por el margen palpebral superior que está
descendido. La distancia que hay desde pliegue palpebral
hasta el borde del párpado está aumentada porque la
aponeurosis del elevador del párpado se ha desprendido y
eleva el pliegue palpebral. Estos pacientes también
necesitan ser derivados porque este descenso del párpado
superior obstruye el campo de visión superior y
compromete la calidad de vida. Estas son cirugías que se
hacen con anestesia local, por lo tanto aunque sean Figura 91. Síndrome de Blefarofimosis.
pacientes adultos mayores su manejo es bastante seguro
y su pronóstico bastante adecuado. Otro elemento a inspeccionar en un niño con ptosis
palpebral es si existe algún fenómeno de sinquinesia, para
lo cual se puede pedir al niño que abra la boca o lateralice
la mandibula, y si el niño no colabora deben preguntarle a
la madre si esa caída del párpado es constante o no, y si
se modifica con algunos movimientos, ya sea durante la
alimentación, mamadera, masticación.

En la figura 92, el niño colaboró adecuadamente, y al abrir

la boca el párpado se eleva debido a que existe una
comunicación aberrante entre la inervación de los
músculos masticatorios y el elevador del párpado superior,
esto se llama Fenómeno de Marcus Gunn. Sería magnífico
que pudiera ser pesquisado y derivado a oftalmología de
Figura 90. Ptosis palpebral en mujer adulta mayor. manera precoz.

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con cada parpadeo el párpado superior termina irritando la

conjuntiva tarsal, continuamente chocando con las
pestañas del párpado superior. Esto se acompaña de
irritación crónica, dolor, secreción y alteración de la visión.

La exploración se realiza primero con la inspección,

observando cómo se comporta el párpado inferior con el
cierre palpebral. Además de eso, se hace la prueba de
Figura 92. Fenómeno de Marcus Gunn: ptosis palpebral
pellizcamiento palpebral para evaluar el grado de laxitud
congénita, la mayoría de los casos en solo un lado del rostro, con
una elevación exagerada del párpado ptósico al mover la horizontal del párpado porque una de las características de
mandíbula. estos pacientes es que son mayormente adultos mayores,
donde la laxitud horizontal del párpado es lo que permite
B) Lagoftalmos que adopte estas características. Otro hallazgo al examen
es que al traccionar el párpado y evertirlo, se observa que
Se le denomina lagoftalmos a la incapacidad para el cierre el fondo de saco inferior es más profundo de lo habitual. Se
palpebral. La paciente de la figura 93 está intentando el presenta también una angulación que coincide con el punto
cierre forzado de los párpados pero por un defecto lagrimal se separa excesivamente y sobrepasa el limbo
neurológico no lo logra. Si los familiares del paciente notan esclerocorneal nasal, lo que habla de que hay una laxitud
que desde hace algún tiempo este duerme con los ojos además del tendón cantal medial. También puede ser
entreabiertos y el parpadeo está alterado, no logra cerrar traccionado en sentido medial para evaluar si existe el
completamente los ojos, es sumamente importante. mismo fenómeno y evaluar si existe laxitud del tendón
cantal lateral.
Se relata el caso de una paciente en un asilo, donde las
personas que estaban a cargo de ella no se percataron de
que dormía con los ojos entreabiertos y que tenía una
incapacidad para el cierre palpebral, lo que desencadenó
una perforación corneal. El cierre palpebral es fundamental
para una buena nutrición de la córnea, y si un paciente tiene
un cierre palpebral incompleto que deja la córnea expuesta,
hay un gran riesgo de perforación, lo que lamentablemente
no puede recuperarse.

Figura 94. Ectropion.

Figura 93. A) Lagoftalmos; B) perforación corneal.
Estos pacientes deben ser derivados al oftalmólogo, y en el
C) Ectropion intertanto que se concreta la derivación, la simple
aplicación de lágrimas artificiales ayudan a obtener una
Cuando el margen palpebral está evertido, es decir se aleja mejor homeostasis de la superficie ocular, lavar las
espontáneamente del globo ocular, se denomina secreciones que se acumulan en el fondo de saco y a
Ectropion. El ectropion es la eversión del margen palpebral calmar un poco esta irritación sin que haya ningún riesgo.
alejándose del globo ocular. Así, el médico general puede indicar lágimas artificiales 1
gota cada 4 horas aproximadamente, acompañado de
El paciente de la figura 94 presenta ectropion y además, higiene con compresas de agua pura tibia. Estas dos
cuando cierra los ojos, el margen palpebral no coincide con acciones aliviarán significativamente mientras obtiene su
el superior, lo que produce una gran irritación porque las hora con el oftalmólogo.
lágrimas quedan escondidas en el fondo de saco inferior y

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Es frecuente que algunos médicos generales usen Entonces en la triquiasis el origen de la pestaña es normal
antibióticos en estos cuadros, lo cual es un error, pues pero su dirección es anormal, a diferencia de la Distiquiasis,
estos producen una irritación crónica. La opción de donde el origen de las pestañas es anómalo. En la figura
lágrimas artificiales es mucho mejor versus el efecto tóxico 96-B se ve a línea ciliar normal, pero un grupo de pestañas
de los antibióticos, que deberían ser indicados solamente que tienen un origen anómalo y se dirigen directamente
si hay una infección local. hacia la córnea, pueden ser sólo detectables con una
lámpara hendidura o ser detectables a simple vista.
D) Entropion Requieren tratamiento quirúrgico, en este caso con
electrolisis de las pestañas.
La contrapartida al ectropion es el entropion. El entropion
es la rotación del margen palpebral hacia el globo ocular.
En la figura 95 ni siquiera se puede ver cuál es el margen
palpebral ni las pestañas. Estas últimas están en contacto
con la conjuntiva bulbar generando daño.

B
Figura 96. A) Triquiasis; B) Disquistiasis.
Figura 95. Entropion.
4.- Patologías palpebrales por anomalías del
Estos pacientes tienen un factor irritativo crónico más desarrollo
severo que el ectropion, porque con cada parpadeo la
conjuntiva bulbar se vuelve eritematosa. Son anomalías del desarrollo, por ejemplo, la Ptosis
palpebral severa sindromática y el síndrome de
Estos pacientes también se benefician significativamente Bléfarofimosis.
del uso de lágrimas artificiales y solo si existe secreción
purulenta o franca agregar antibióticos. Y también tienen A) Epibléfaron
que ser derivados para resolución quirúrgica con el
oftalmólogo. El epibléfaron es una anomalía congénita donde existe un
pliegue de piel que no es el margen palpebral, sino un
E) Alteraciones de las pestañas pliegue redundante de piel que empuja las pestañas hacia
el globo ocular y esto ocasiona lagrimeo crónico. El niño de
Existen otras anomalías del margen palpebral, como la la figura 97 tiene los ojos inundados de lágrimas porque las
Triquiasis son pestañas que nacen de un origen adecuado pestañas están contantemente rozando con la superficie
del margen palpebral, cerca de su labio anterior que se ocular. Estos pacientes también tienen que ser derivados al
llama línea ciliar, pero se dirigen hacia el globo ocular. oftalmólogo para hacer el diagnóstico diferencial con otras
patologías que producen lagrimeo como la obstrucción
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nasolagrimal congénita o más severo aún el glaucoma C) Neurofibroma

congénito. El manejo puede ser conservador si los
síntomas no son muy floridos, o quirúrgico en caso de que Existen otras patologías no congénitas que pueden tener
las molestias sean más severas. algunas manifestaciones tempranas en la infancia. En la
figura 99 se muestra un caso donde el diagnóstico se hizo
muy tardío, y se caracteriza por una ptosis palpebral
acompañada por un engrosamiento. Si se palpa el párpado
superior, se notará que no cuenta con una arquitectura
adecuada, y característicamente se describe que se palpa
como una “bolsa de gusanos”, porque se trata de un
neurofibroma plexiforme que tiene esas características: una
ptosis palpebral con esta forma de “S itálica”. En la
inspección general habrán manchas café con leche.

Figura 97. Epibléfaron.

B) Lesiones tumorales benignas

Por ejemplo, la mancha rojo-fresa de la figura 98 es

característica de los hemangiomas infantiles, que A B
generalmente son diagnosticados por el pediatra o por el Figura 99. A) ptosis palpebral por neurofibroma; B) mancha café
médico de atención primaria. Se caracterizan por una con leche.
mancha rojo fresa, generalmente bien delimitada, y que
puede crecer rápidamente hasta convertirse en una lesión 5.- Trauma palpebral
más significativa que compromete la apertura palpebral
siendo posible que ocasionen ambliopía. Este crecimiento El punto fundamental al intervenir una herida palpebral es la
puede ocurrir rápidamente durante los primeros tres a seis alineación correcta del margen, además de sospechar una
meses de vida. herida ocular. Se deben revisar pupilas, agudeza visual,
superficie ocular. Si aparentemente no hay lesión del globo
Es muy importante el diagnóstico precoz. Si llega un niño ocular, el médico general puede proceder a la reparación
con estas características durante los primeros meses de de la herida palpebral. Si hay sospecha de lesión ocular, se
vida, se requiere citar a este paciente a las 4-8 semanas debe ser muy cuidadoso al palpar el ojo.
para evaluar que no haya existido un crecimiento tan
agresivo como en la figura 98. El tratamiento actual es con El margen palpebral tiene (de superficial a profundo):
beta bloqueadores via oral, como propanolol, y se mejora
rápidamente. Si el médico general ve un niño con una lesión • Piel.
así, se debe instruir a la madre/padre que se fije si crece • Tejido celular subcutáneo, casi inexistente.
rápidamente para que pueda tramitar la derivación. Si no • Músculo orbicular.
crece y no hay riesgo de ambliopía, basta con observarlo. • Tarso.
• Conjuntiva tarsal.

El margen palpebral presenta los orificios de las glándulas

de Meibomio ubicables en la línea gris del margen
palpebral, y la línea ciliar, que es la línea de las pestañas,
que es mucho más fácil de identificar.

Es recomendabe iniciar la sutura en la línea gris, o bien, en

la línea ciliar y siempre partir la reparación por el margen
Figura 98. Hemangioma. palpebral. Si se realiza un primer punto en la línea palpebral
y traccionan el párpado, el resto de los componentes de la
herida comienzan a afrontarse.

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Técnica quirúrgica Como el borde palpebral es húmedo, la cicatrización es

más lenta, por lo tanto a este borde de la piel se le retiran
La técnica clásica de la sutura es: los puntos generalmente a los 14 días.

1. Pasar un punto por la línea gris. ¿Cómo anestesiamos a estos pacientes?

2. Pasar un punto por la línea ciliar.
3. Pasar un punto posterior. • Si es un niño, se le da anestesia general.
• Si es un adulto, se infiltra alrededor de la herida con
lidocaína + epinefrina, siempre que los antecedentes
del paciente lo permitan. La anestesia SIEMPRE se
realiza con la aguja alejándose del ojo dirigida hacia el
reborde orbital, no acercándose, para evitar algún
pinchazo sobre el globo ocular con la aguja.

Una vez suturado, no debería ser necesario derivar a

oftalmología si la reparación fue buena. Sin embargo, es
difícil descartar al 100% la presencia de heridas más
profundas.

No está contraindicado el uso de puntos absorbibles. En

general, lo que se usa tradicionalmente es seda 6/0 para
superficiales y cutáneos. Para puntos profundos, lo que se
utiliza habitualmente es polycril 60, siempre y cuando no
sea transfixiante de la conjuntiva.
Figura 100. Técnica quirúrgica en trauma palpebral.
Si existe compromiso de la vía lagrimal, siempre se debe
Uno de los puntos tiene que ir en el borde del tarso (región derivar. El compromiso puede ser identificado por la simple
más clara en la figura 100). El otro punto tiene que ir en el inspección de la ubicación anatómica de la herida: si es
borde ciliar (la línea de las pestañas). Esto siempre sin hacia el canto medial, existe compromiso. Luego, el
penetrar la conjuntiva palpebral. Los puntos se pasan oftalmólogo evaluará si es necesaria la reparación de la vía
perpendicular al margen palpebral, porque de esa manera lagrimal. Por ejemplo, un paciente de 75 años con herida
pueden tomar más tejido con cero riesgo de perforar el en párpado superior hacia el canto medial, con
globo ocular (la aguja eso es algo que se debe tener antecedentes de cardiopatía, DM, HTA. Aquí,
pendiente). probablemente no sea necesario reparar la vía lagrimal.
¿Por qué? Después de los 70 años la producción de
El punto posterior se recomienda no pasarlo porque tiende lágrimas disminuye. El canalículo superior es menos
a bordear mucho la córnea y a erosionarla, de manera que importante que el inferior. Hay que poner en una balanza
se recomienda que se pase un punto por la línea gris y otro riesgos vs beneficio. Por otro lado, en un paciente de 35-
en la línea ciliar. Con esos dos puntos es suficiente para 40 años con herida en párpado superior hacia el canto
alinear el margen palpebral, luego pasar otro punto. Es medial debe repararse la vía lagrimal.
importante no perforar la conjuntiva tarsal.
Es importante proteger el globo ocular, porque la
Se utiliza sutura 06.0 y se aseguran los puntos para que las exposición per se del globo ocular produce riesgo de
hebras y los puntos no tengan tendencia a erosionar la perforación. ¿Cómo se protege? con lubricación
córnea. Las hebras largas se anudan luego sobre los adecuada, ungüento oftálmico y cámara húmeda.
puntos que van en la piel, de tal manera que queden esos
nudos ligeramente evertidos y no erosionen la córnea. Cuando el médico general no es capaz de solucionar una
herida palpebral por que se sospecha que hay un trauma
Los traumas palpebrales pueden estar dados por ocular abierto perforante, debe ser derivdado sin hacer la
situaciones muy inverosímiles: ramillazos al tropezarse, sutura. Lo que el médico general debe hacer en este caso
surfeando, alambres, mordeduras de perros. es lavar con suero fisiologico, indicar antibiótico oftálmico y
parche para proteger la superficie ocular. No se debe
presionar el globo ocular.

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Conclusiones

Lamentablemente, de las alteraciones que más

frecuentemente se ve, sus causas no son naturales sino
producto de la iatrogenia, como lo es la cirugía inadecuada,
la blefaroplastía inferior inadecuada, donde en el caso de la
figura 101 lamentablemente se procedió a una resección
excesiva de piel del párpado inferior lo que ocasionó una
cicatriz de la zona alejando el párpado inferior del globo
ocular, es decir ocasionando un ectropion, dejando un gran
grado de irritación, el ojo se ve inundado de lagrimas por la
irritación crónica que ocasiona el cierre inadecuado del
párpado inferior. Esta pobre paciente había concurrido para
mejorar su aspecto, pero resultó con una mal posición del
párpado inferior y una cantidad de síntomas importante.

Figura 101. Paciente con ectropion yatrogénico.

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PATOLOGÍA ORBITARIA

Las 6 P Para poder evaluar desplazamiento ocular vertical, con la

ayuda de un papel o cualquier objeto recto que se ponga
Cada vez que consulte un paciente con sospecha de horizontalmente, se puede evaluar la simetría del nivel de
patología orbitaria, el médico debe ser capaz de identificar las pupilas.
las 6 P:
En la paciente de la figura 103 se aprecia una ptosis del
• Pain (Dolor). globo ocular derecho y exoftalmo derecho. Además, el ojo
• Progresión. está más separado de la línea media. A la palpación es
• Periocular; cambios perioculares, que se ve alrededor detectable un osteoma. Con la simple inspección y
del ojo. palpación es suficiente para un médico general.
• Proptosis ocular (desplazamiento anterior del ojo).
• Palpación.
• Pulsación; se identifica al examen físico. En el caso de
que haya una fístula carótido-cavernosa habrá
pulsación de la aorta, o un trauma cráneo facial severo.
La pulsación craneal puede transmitirse a la órbita.

Orientación general

Por ejemplo, la paciente de la figura 102 presenta un

aumento de volumen periocular, escleras blancas, y
glóbulos oculares desplazados (uno está en diferente
posición). Fue tratada como alergia por un tiempo. Figura 103. Paciente con aumento de volumen periorbitario

El paciente de la figura 104 presenta una ptosis palpebral.

Al ser más acusioso con la inspección, revisando
comparativamente el limbo inferior, se aprecia claramente
que el ojo está desplazado en sentido inferior.

En primera instancia se podría sospechar una ptosis

palpebral, una celulitis preseptal o una inflamación del
párpado superior. Al ser más acusioso con la inspección, y
aunque el niño no pueda elevar el párpado superior, se
aprecia que el niño tiene una pupila más abajo que la otra
lo que permite sospechar un tumor orbitario.

Figura 102. Paciente con aumento de volumen periorbitario

El clínico debe sospechar un tumor en la órbita que está

empujando hacia arriba el glóbulo ocular. Antes de
derivarlo, debe ser palpado: si es pétreo, se ha de
preguntar por la evolución, dolor, si tiene otra molestia, etc.

En oftalmología, resulta importante aclarar que la

recolección de antecedentes mórbidos no solo está
restringida a patología oftalmológica, sino que también de
otros sistemas. Así, es importante consultar antecedentes
de neoplasia. Tal es el caso de la paciente de la figura 103, Figura 104. Desplazamiento inferior del globo ocular izquierdo
que presentaba antecedentes de un cáncer de mama.
Finalmente, la lesión orbitaria era metástasis del cáncer.

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Siempre que haya desplazamiento del globo ocular se debe Las enfermedades orbitarias más frecuentes en adultos:
sospechar de tumor. No obstante, hay otras causas, como
asimetría ósea secundaria a trauma. En ausencia de • Inflamatoria: es la más frecuente.
antecedentes de trauma, la causa número uno del o Orbitopatía distiroidea (Enfermedad de
desplazamiento es un tumor. Pueden haber asimetrías Graves): es la causa más frecuente de
congénitas esqueléticas faciales o adquiridas exoftalmo bilateral y unilateral. La mayoría
asintomáticas. ocurre en pacientes con hipertiroidismo.
También puede darse en paciente
La paciente de la figura 105 tiene el ojo derecho un poco hipotiroideos e incluso, en paciente eutiroideos
cerrado e inflamado, lo que fácilmente se puede confundir (como primera manifestación y luego,
como una conjuntivitis. Al ser más acusioso en la expresarse la disfunción de la glándula).
inspección, se puede notar que la piel de la órbita superior • Vasculares, como el hemangioma cavernoso.
se ve más delgada y diferente a la contralateral. A la • Secundarios/metastásicos: Secundarios se refiere a la
palpación, se pesquisa un tumor de la glándula lacrimal. invasión de tejidos vecinos a la glándula lagrimal.
Nuevamente, el examen físico detallado entrega un • Lacrimal.
diagnóstico relevante. • Linfoma.

Según tiempo de evolución:

• Muy lento: si lleva mucho tiempo es raro que sea
maligno, de manera que es indicativo de probable
enfermedad benigna.
• Aguda: puede indicar:
o Inflamación
o Rabdomiosarcoma
o Linfangioma

Si en un niño se palpa algo muy firme, con un poco de

inflamación (pero no tanta) y tiene mucho exoftalmo, para
el nivel de enrojecimiento, lo mas probable es que sea algo
Figura 105. Tumor de glándula lagrimal. tumoral.

Patología orbitaria más frecuente por edad Si hay cambios perioculares, como equimosis periocular
espontánea, tiene una lesión orbitaria. Podría ser de origen
Las enfermedades orbitarias más frecuentes en la infancia: vascular o metastásica.

• Quísticas. La primera causa de equimosis periocular es el

• Vasculares. traumatismo, por lo que también, hay que descartar abuso.
• Inflamatorias, como la inflamación orbitaria idiopática y
la celulitis. Orbitopatía distiroidea
• Rabdomiosarcoma, que si bien no es muy frecuente,
es muy agresivo, maligno y se confunde con patología • Signo de Dalrimple: es la retracción palpebral superior
inflamatoria de la órbita. Si un niño presenta un y se caracteriza porque los ojos están muy abiertos. La
exoftalmo rápidamente progresivo con poco dolor y primera causa es la orbitopatía distiroidea.
con leves signos inflamatorio, se debería sospechar
esta patología y proceder a derivar rápidamente. Es el
tumor maligno primario más frecuente de la órbita.

Figura 105. Signo de Dalrimpe.

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• Signo von Graeffe: se aprecia cuando el paciente mira Trauma de órbita

hacia abajo y el párpado queda rezagado, esto es, sin
acompañar el movimiento dl globo ocular. En la figura 109 se muestra un paciente en posición
primaria de la mirada. En esta posición, el paciente tiene un
ojo ligeramente más pequeño que el otro pero no es la gran
cosa. El motivo de consulta es trauma orbitario por un
puñetazo.

Figura 106. Signo de von Graeffe.

• Signos de actividad: son signos de inflamación. Incluye

dolor retroocular, dolor con los movimientos oculares,
edema del eje semilunar, enrojecimiento de los
párpados y edema de los párpados. Figura 109. Posición primaria de la mirada en paciente con trauma
orbitario.
Entonces, una orbitopatía distiroidea puede sospecharse
en un paciente con exoftalmo bilateral, con retracción de Cuando el paciente mira hacia arriba (Figura 110), el ojo
párpados con compromiso graso. Podría haber un izquierdo no se mueve, lo que de describe como una
paciente con poca retracción, pero con compromiso limitación para la elevación del globo ocular izquierdo.
muscular. En la tomografía axial se ve que los músculos Entonces, este paciente que tiene un trauma orbitario con
extraoculares están comprimiendo el nervio óptico, lo que una limitación para la elevación. Esta es una fractura
produce baja vision. orbitaria hasta que se demuestre lo contrario.

Figura 110. Mirada hacia arriba.

Por esto es importante el examen físico. Hay fracturas que

lucen como poco violentas, como si no hubiera pasado
Figura 107. Paciente con orbitopatía distiroidea nada, pero si tienen este hallazgo es 100% significativo de
que este paciente puede tener el músculo recto inferior
atrapado en un pequeño trozo de fractura. Si no se
pesquisa y se deja atrapado, ocurrirá isquemia y fibrosis,
generando una secuela irreversible.

Es un atrapamiento del recto inferior, ya que la fractura más

Figura 108. TAC de un paciente con orbitopatía distiroidea, con frecuente es del piso de la órbita, una fractura por estallido
compresión del nervio óptico. de la órbita que es el tipo de fractura en la cual el trauma
ocurre directamente en el globo ocular y se expanden los
La principal causa de agravamiento de un paciente, tejidos orbitarios haciendo que el piso de la órbita sea el
además del descontrol hormonal, es el cigarrillo. Por esto primero que cede y en segundo lugar la pared medial.
es que en los pacientes con compromiso de este tipo, se
debe preguntar dirigidamente el consumo de cigarrillo.

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Entonces, el médico general debe evaluar los movimientos

oculares en todos los pacientes. Es importante también
decirle al paciente que no se suene la nariz, pues en caso
de comunicación entre las cavidades nasales y la órbita, se
generaría paso de aire directamente.

Al igual que en todo trauma ocular, se debe:

• Verificar los reflejos oculares.

• Agudeza visual.
• Saturación de color.
• Movimientos oculares.
• Entre otros.

La dirección de la limitación del movimiento debería indicar

músculo que se encuentra afectado. Sin embargo, hay que
tener presente que ña mayoría de las limitaciones del
movimiento ocurren en el piso de la órbita. Podrían ocurrir
en la pared medial pero es raro que suceda. Serían
rarísimas las limitaciones por afectación de el techo y la
pared lateral. Entonces hay una pequeña fractura con
atrapamiento del recto inferior o de los tejidos periorbitarios.

En la figura 111-A se un corte coronal, se realiza la

descripción anatómica, y se aprecia que en hay una
fractura de piso de la órbita con herniación del contenido a
través del espacio fracturado hacia el seno maxilar.

A B
Figura 111. TAC en dos proyecciones

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PATOLOGÍA RETINAL
Dr. Cristian Oyarzún R.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general Los exámenes imagenológicos han ido avanzando mucho.
Degeneración macular Sospecha Inicial Derivar La tomografía de coherencia óptica (OCT) permite ver las
relacionada a la edad
Retinopatía del prematuro Sospecha Inicial Derivar
diferentes capas, tanto de la retina neurosensorial como del
Retinopatía diabética Sospecha Inicial Derivar epitelio pigmentario retinal, que es la última capa de la
Tumores endoculares Sospecha Inicial Derivar retina. En su tercera generación puede entregar imágenes
(retinoblastoma y otros) hasta en 3D con resolución de 1-3 micras.
Desprendimiento de retina Sospecha Inicial Derivar

Generalidades

Las patologías vitreo-retinales han adquirido gran

importancia ya que se han incorporado en el GES, lo que
implica mayor inversión monetaria. La primera en ser
incluida fue la retinopatía del prematuro en 2005, luego la
retinopatía diabética en 2006, desprendimiento de retina en
2006 y trauma ocular en 2007. A este último lo incluye en
todo su contexto, que a veces puede tener como
consecuencia final hemorragias vítreas o desprendimientos
que van a terminar en cirugía. Figura 113. Tomografía de coherencia óptica

1. Estudio Antes solo se hacían campos visuales manuales (de

Goldman), hoy en día esto está más avanzado gracias a las
Para el estudio de la retina es útil el fondo de ojo, que se perimetrías computarizadas y sobre todo las con filtro de
obtiene con un retinógrafo en condiciones ideales de color que han permitido tipificar mejor el pronóstico y el
dilatación y sin opacidad de medio. En la imagen de un diagnóstico. Así y todo, aún se llega tarde, situaciones en
retinógrafo se ve un fondo de ojo con los vasos arteriales y las que los CT y las tomografías ayudaron mucho,
venosos, se ven los cruces arterio-venosos y la mácula en pudiendo tratar glaucomas en etapas preumbrales, es
la región central, que tiene más o menos el mismo diámetro decir, se tratan pacientes a los cuales aún no se le han
que la papila (1500 micras aprox.). En cambio, en la muerto las células ganglionares.
oftalmoscopía directa es una imagen más limitada.
El OCT es el examen que más se utiliza para la exploración
de retina actualmente.

También, existen los angio-CT que permiten ver la

vascularización de la retina, si es que hay buena o mala
circulación de la microvasculatura.

En la figura 114 se ve que el OCT hace el análisis

comparativo poblacional del grosor y arroja en que sector
se encuentra, identificado por los colores rojo, amarillo y
verde. El paciente es la línea negra, que si está ubicada
completamente en el campo verde significa que está dentro
del 95% de la población, es decir, normal. Cuando entra en
la línea amarilla ya es más peligroso, y si esta en rojo, ya es
glaucoma franco.

Figura 112. Fondo de ojo

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 [ PATOLOGÍA RETINAL ] Dr. Cristian Oyarzún R.

que se mantenga la ultraestructura de la retina.

Participan en la nutrición de segmentos internos de lo
fotorreceptores, generación de impulsos, formación de
tejido cicatricial y reservorio iónico durante la
hiperpolarización de los FR por la luz (onda b de la
ERG).

Epitelio Pigmentario Retinal

El epitelio pigmentario de la retina, el cual es la última capa

de esta, es una capa única de células hexagonales que
posee una porción apical con vellosidades con contacto
estrecho a los fotorreceptores y, una porción basal en
contacto con la membrana de Bruch que es la primera
capa de la coroides. Por lo tanto, el epitelio pigmentario es
Figura 114. OCT Thickness Analysis el que marca el “límite” de la retina, porque separa la retina
de la coroides.
2. Retina neurosensorial
Si bien es cierto que es una capa única, tiene funciones
La retina se divide en retina neurosensorial y epitelio muy importantes:
pigmentario de la retina. Por su lado, la retina
neurosensorial posee distintas capas formadas por A) Desde el punto de vista físico:
diferentes células.
• Posee las vellosidades apicales que invaginan los
segmentos externos de los fotorreceptores para
fagocitar detritus celulares.
• Protege la retina neurosensorial gracias a la melanina
que transfiere el calor recibido por los
fotorreceptores al coriocapilaris.
• Se mantiene adherida a la retina neurosensorial
mediante la síntesis de mucopolisacáridos.

B) Funciones ópticas:

• Absorcion de energía luminosa a través del pigmento

melanina.
Figura 115. Histología de la retina neurosensorial
• Barrera pigmentada, es decir bloquea el exceso de luz.
• Los gránulos de melanina permiten mayor absorción
Entre las capas, se encuentra la membrana limitante interna
fototérmica.
(MLI) que está en contacto directo con el humor vítreo, y la
capa de fibras de nerviosas, formada por los axones de las
En la figura 116 se ve a un paciente de raza negra que en
células ganglionares, muy importante en diagnósticos
su fondo de ojo podemos ver zonas más “blanquecinas” en
como glaucoma, ya que al hacer la tomografía de
la periferia, lo que nos habla de ausencia de epitelio
coherencia óptica nos permite analizar su grosor, para a
pigmentario que por transiluminación se puede ver con
través de eso, determinar la muerte de células
mucho detalle los vasos de la coroides. Además al examen
ganglionares. Entre los cuerpos celulares destacan:
ocular podemos ver que tampoco tiene pigmentación en el
iris (que se representa con las zonas más desaturadas en
• Bipolares: sinapsis con células amácrinas (CPI) y
la periferia), y que al transiluminar podemos ver incluso el
horizontales (CPE).
borde del cristalino y más aún, en el perímetro del iris una
• Horizontales. estrecha zona más oscura que corresponde al cuerpo ciliar.
• Amácrinas. En síntesis la función del pigmento es tremendamente
• De Muller (CNI): células gliales especializadas, son las importante a la hora de mantener a raya la toxicidad UV y
más largas, van desde MLI a MLE, es decir, atraviesan el mecanismo mismo de los fotorreceptores.
todo el espesor de la retina neurosensorial, permitiendo
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De los pacientes que tienen retinopatía diabética no todos

se van a quedar ciegos y no todos tienen grados severos
de RD. Hay que establecer la severidad de la RD para
determinar el pronóstico y establecer si es proliferativa o no.
Esa diferencia la marca la presencia o no de
neovascularización. Ante un paciente diabético al que se va
a controlar con fondo de ojo, es importante determinar en
Figura 116. Fondo de ojo e iris de paciente. la visión de 4 cuadrantes la presencia o no de hemorragias,
aneurismas, exudados algodonosos, todos estos hallazgos
C) Efectos metabólicos: que son señales de microangiopatía. Finalmente el gran
concepto de retinopatía diabética es la microangiopatía.
• Fagocitosis de los segmentos externos de conos y
bastones. Entonces, el caso más sano es un paciente diabético que
• Metabolismo de la Vitamina A (esterificación, no tenga retinopatía diabética puede ser controlado con
almacenamiento y transporte). fondo de ojo cada 2 años. Cuando ya comienzan a
• Síntesis de Mucopolisacáridos (intercambio metabólico presentar señales de retinopatía diabética, se podrá
subrretinal). clasificar en si es proliferativa o no proliferativa, leve,
• Transporte metabólico (fotorreceptores y circulación moderada, severa o muy severa.
coroidal).
• Sintesis de melanina (tirosinasa). La retinopatía no proliferativa (RDNP) está dada por
hiperglicemia mantenida que produce pérdida de los
D) Transporte: pericitos, los que dan soporte y forman parte de la barrera
hematoretinal, llevando a cambios en la hemodinamia
• Flujo acuoso (vitreo/coroide/esclera). regional y en la membrana capilar. Esto favorece la
• Bombas iónicas Na, K, Ca y Mg. aparición de lesiones clásicas y activación de la cascada de
• Aminoácidos (retina neurosensorial/epitelio coagulación, llevando a isquemia capilar. Se clasifica en:
pigmentario/coroide).
• Vitamina A (epitelio pigmentario/fotorreceptores). • RDNP leve: microaneurismas, exudados céreos,
manchas algodonosas, hemorragias retiniananas.
Patologías prevalentes • RDNP moderada: anormalidades intraretinales
microvasculares (IRMA) mínimo o rosarios venosos
sólo en un cuadrante.
1. Retinopatía Diabética
• RDNP severa: hemorragias/microaneurismas severos
en los 4 cuadrantes o rosarios venosos en 2 o más
La diabetes mellitus (DM) como enfermedad está
cuadrantes o IRMA en por lo menos un cuadrante o
aumentando y lo va a seguir haciendo. Hace 15 años había
más.
150 millones de diabéticos (5% de la población).
• RDNP muy severa: coexisten 2 de los 3 criterios de
Actualmente hay 300 millones de diabéticos (10% de la
RDNP severa.
población). Se calcula que la cifra se duplica cada 15 años.
Se sabe que alrededor de un 25% de la población diabética
En la retinopatía proliferativa, durante la isquemia se
tiene algún grado de Retinopatía diabética (RD). En el caso
estimulan producción de factores proangiogénicos (VEGF),
de la VIII región, se calcula que tiene alrededor de 140.000
mecanismo que no solo se asocia a hiperglicemia, sino
diabéticos, y de ellos habría 35.000 pacientes con
también a estímulo directo de hormonas
retinopatía diabética.
contrarreguladoras como la insulina y la hormona del
crecimiento. Provoca pérdida de visión brusca e indolora
La RD corresponde a la microangiopatía diabética a nivel
por hemorragia vítrea, cuya derivación debe ser urgente
retiniano, caracterizada por lesiones progresivas que se
para evaluación por oftalmólogo/a.
inician con el engrosamiento de la membrana basal y
alteraciones del endotelio retinal, que provocan
La tabla 7 muestra que en el segundo año, hasta un 15%
alteraciones isquémicas de la retina que llevan a la
de los pacientes con RDNP leve avanzan a retinopatía
formación de neovasos, hemorragias y desprendimiento de
proliferativa. Así se puede entender que hay pacientes
retina. Posee 2 formas evolutivas: una inicial, la retinopatía
diabéticos en los que se puede hacer control pero llegado
no proliferativa y secundariamente la retinopatía
el minuto habrá que tratarlos.
proliferativa.
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Tabla 7. Porcentaje de ojos con progresión a retinopatía factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) que
proliferativa finalmente lleva a la producción de neovascularización
Severidad 1 año % 2 año % 3 año % (estructuralmente muy frágil).
RDNP leve 4.5 14.4 25.1
Moderada 12.2 29.6 44.3 En la figura 118 se muestra un fondo de ojo de un paciente
Severa 51.5 71.1 79.5 con retinopatía, con tratamiento con láser previo. Siempre
Muy severa 75.4 83.0 90-2 se conserva la región macular central, o sea, no se hace
láser en esta área. Hay mucho problema con los pacientes
El momento de tratarlos es cuando se encuentran en etapa que tienen edema macular diabético, en los que
de RDNP severa. Este criterio se da cuando se cumple la habitualmente se hace tratamiento con Avastin intravítreo,
regla del 4-2-1: un antiangiogénico. Para el edema macular, actualmente se
están usando implantes intravítreos de Dexametasona,
• 4: presencia de microaneurismas y hemorragias modo de pellet que se introduce con una pistola o trocar.
severas en 4 cuadrantes. También en estos casos se hacen cirugías para tratar la
• 2: Arrosariamiento venoso (figura 117) en al menos 2 mácula. En esta imagen en particular se describe una
cuadrantes. terapia con láser un poco agresiva, con aplicaciones muy
• 1: Anormalidades microvasculares intraretinales (AMIR) confluentes. Por lo general el láser se aplica más extendido.
en al menos 1 cuadrante.

Figura 117. El punto rojo indica arrosariamiento venoso.

El fenómeno de arrosariamiento venoso puede estar muy

ligado al fenómeno de incompetencia vascular, de fallas de Figura 118. Se aprecian las marcas de un láser antiguo.
circulación y de infartos, como se ve en el sector inferior y
central de la figura 117-derecha. El arrosariamiento venoso El paciente no va a notar mucho el compromiso del área
comienza a rodear las áreas de isquemia y eso sucede periférica de la retina dado por la fotocoagulación, ya que
también cuando hay anormalidades microvasculares la visión está principalmente en la región central, pues es la
intraretinales (AMIR - IRMA), que son shunt arteriovenosos. zona que concentra más fotorreceptores, mientras que el
Las IRMA (shunt AV) tienen una gran diferencia con el resto de la retina aporta con el campo visual. Siempre será
neovaso y es que a pesar de que se parecen mucho, el mucho más importante hacer el tratamiento láser para
neovaso filtra la fluoresceína y se ve blanco. Por lo tanto, la evitar que progrese a etapas más severas, a pesar de que
diferenciación entre una IRMA y un neovaso es que en la tenga un leve deterioro de campo visual de 10 o 20º por la
angiografía con fluoresceína está todo filtrando en la zona terapia con láser.
donde hay neovasos.
Se recomienda en DM1 Fondo de ojo desde el tercer
Entonces, para tratar a un paciente que está en etapa de año del diagnóstico. En el caso de DM2 la revisión
RDNP severa es hacer tratamiento con láser. En retinopatía oftalmológica debe ser en el momento del diagnóstico.
diabética severa se hace la Panfotocoagulación láser, que Un buen control de la DM, presión arterial y dislipidemia
en palabras simples es quemar la retina, hacer retrasa la aparición y enlentece el progreso de la RD.
fotocoagulación para disminuir estas áreas de infarto que
ya no funcionan, y tratar de que el poco oxígeno que llega
a la retina se dirija a las áreas que van a funcionar y así no
se produzca este desbalance que gatilla la aparición del

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2. Desprendimiento de retina El pronóstico visual es muy reservado, son casos difíciles

de operar, hay que romper las membranas, que sangran
El desprendimiento de retina consiste en la rotura y porque la retina es muy friable, isquémica, está adherido
separación de la retina neurosensorial del epitelio muchas veces por lo que hay que cortar con tijeras para
pigmentario retinal subyacente y la acumulación llevar la retina nuevamente a su lugar, por lo tanto es
subsiguiente de fluido subretinal en el nuevo espacio tremendamente complejo operar estos casos. Lo ideal es
creado. Existen 3 tipos: Regmatógeno, Traccional y nunca llegar a este estado.
Exudativo (seroso). En relación a los dos primeros, el
tratamiento es quirúrgico, en cambio el desprendimiento de Estos desprendimientos de retina se ven también
retina exudativo tiene un tratamiento de tipo médico. habitualmente en los prematuros (retinopatía del
prematuro), que tienen el mismo concepto de isquemia
Se debe sospechar en pacientes con o sin factores de retinal, neovasos y desarrollo de proliferaciones
riesgos que presenten entopsias, fotopsias, reducción del fibrovasculares.
campo visual y/o visión borrosa (disminución de agudeza).
Es importante aclarar que en general cuando existen B) Desprendimiento Exudativo
fenómenos entópticos (se ven en el campo visual moscas
volantes), no es tan preocupante como cuando se ven flash El desprendimiento traccional y regmatógeno se resuelven
de luces; los flash son signos de que se está desgarrando de manera quirúrgica, pero el exudativo se corrige de
la retina, por lo que hay que tener cuidado cuando el manera médica, ya que habitualmente es secundario a
paciente relata “ver luces como tormenta eléctrica”. diferentes patologías que producen fenómenos de tipo
inflamatorio y por ende una transudación por la inflamación
A) Desprendimiento de retina traccional y desprendimiento de la retina. La acumulación de líquido
se produce entre la retina neurosensorial y el epitelio
La figura 119 muestra el típico desprendimiento del pigmentario. Este tipo de desprendimiento se puede ver en
diabético. Este paciente evolucionó a etapas mucho más Sd. de Vogt Koyanagi Harada, Preeclamsia, Eclampsia,
avanzadas de los neovasos, que son estas membranas fenómenos hipertensivos severos, e incluso melanomas
fibrovasculares, que se producen por el siguiente motivo: perilesionales. Se trata según patología asociada y
generalmente presentan una respuesta buena y rápida.
Cuando hay neovasos en la retina, ellos encuentran un área
del crecimiento hacia el Cortex vítreo. Como el humor vítreo
es más colagenoso en los diabéticos, estos neovasos
empiezan a crecer a este espacio virtual debido a que
tienen la capacidad de encontrar este espacio, y porque el
vítreo se colapsa, se produce la sinquisis y la sineresis
vítrea, pero cómo está todo pegado al colapsarse levanta
la retina, generando desprendimiento de retina traccional.

En la figura 119 se puede ver en la imagen de fondo de ojo,

que está lleno de proliferaciones fibrovasculares, neovasos
y hialoide posterior que es la última capa del humor vítreo. Figura 120. Harada, 1 semana de tratamiento con corticoides y
azatrioprina.
Forma estas membranas que tapan el nervio óptico y
levantan la retina. Esos aspectos conforman la
fisiopatologia del desprendimiento traccional, en que hay
proliferación de neovasos e isquemia.

Figura 121. Síndrome de Vogt Koyanagi Harada

Figura 119. Desprendimiento de retina del diabético.

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C) Desprendimiento regmatógeno Urgencia del tratamiento: plazos GES

Es el desprendimiento de retina más común. El cuadro El desprendimiento de retina es patología GES, y está
clínico clásico es el de un paciente sin traumatismo ocular, establecido que desde que se hace la confirmación (no
alto miope y de edad avanzada. Tienen que ser operados desde la constancia) hay 7 días para operarlo.
de urgencia.
El desprendimiento de retina con acumulación de líquido
Tiene su origen en el humor vítreo, que es una matriz debajo de la mácula está dado por presencia líquido debajo
extracelular compuesta principalmente por agua, colágeno de la retina neurosensorial, razón por la cual los
y ácido hialurónico. Es un gel sólido en la juventud pero al fotorreceptores empiezan a disminuir en su densidad. El
envejecer se comienzan a producir fenómenos epitelio pigmentario es quien hace que funcione toda la
degenerativos por los cuales disminuye el colágeno y el retina neurosensorial, de manera que mientras antes se
ácido hialurónico, produciendo una licuefacción del humor opere al paciente, van a existir menos posibilidades de
vítreo llamada Sinquisis, haciendo que se suelte habiendo muerte de fotorreceptores, por lo tanto, menos
después un colapso y contracción (Sineresis). posibilidades de secuelas visuales.

Estas dos acciones producto del fenómeno degenerativo y Si bien es importante resolverlo pronto, el desprendimiento
envejecimiento del humor vítreo producen desgarros o de retina no es una emergencia, es decir, no es algo que
agujeros en la retina. Estos pueden ser de diferentes tipos, se tiene que resolver de inmediato como una crisis de
por ejemplo: en boca de pez, degeneración lattice y glaucoma agudo, sino que es una urgencia, por lo que se
desgarros en herradura, en los que se va acumulando el puede postponer para el día siguiente a la consulta.
líquido debajo de la retina (ver figura 122).
Muchas veces estos pacientes se operan más tarde,
después de 15 días, y a pesar de que se le deja su retina
aplicada, igual pueden tener las secuelas visuales, o sea,
no pueden recuperar la totalidad de la visión.

En general, los pacientes que tienen desprendimiento de la

retina, mas que poner atención a las entopsias (moscas
A B flotantes), hay que fijarse en la fotopsia (flash). Las
entopsias las tienen muchas personas, pero la fotopsia es
el fenómento ante el cual hay que encender las alertas
porque si lo presenta es más probable que pueda estar
agujereándose la retina. Si el médico/a pesquisa un
paciente en la etapa donde solo tiene un desgarro o un
agujero, se puede derivar para tratar con láser antes de que
se desprenda y bloquear toda la periferia del desgarro, así
C
Figura 122. A) Desgarro en boca de pez; B) Desgarro en
se evita que se desprenda la retina y se evita la cirugía.
herradura; C) Degeneración Lattice
Miopía y desprendimiento de retina
La degeneración lattice se ve habitualmente en los altos
miopes, que tienen retinas muy delgadas con regeneración En el daño de la retina secundario a la alta miopía, se habla
retinal periférica que predispone a desprendimiento de de miopías fisiológicas hasta 4 grados (dioptrías), entre 4 y
retina espontáneos. Por ello sufren con mayor frecuencia y 8 grados hablamos de alta miopía o miopía magna y sobre
de manera espontánea desprendimientos de retina. 8-10 grados hablamos de miopía patológica.

El desprendimiento de retina regmatógeno se trata de La miopía ocurre cuando la longitud axial del ojo es elevada,
manera quirúgica, no hay otra alternativa más que la es decir, tiene una longitud de ojo grande, lo que va a
cirugía. Se ven más frecuentemente en pacientes de edad, determinar la probabilidad de tener alteraciones retinales
en aquellos operados de catarata, pseudofáquicos y altos periféricas, porque la retina, al ser tejido nervioso, no
miopes, sobre todo mayores de 6 grados. acompaña al crecimiento del globo ocular.

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El globo ocular crece, sobre todo en la adolescencia, pero 3. Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMRE)
la retina no crece, entonces lo único que puede hacer es
estirarse y ahí es donde vienen estas degeneraciones La DMRE es una enfermedad degenerativa irreversible que
retinales periféricas en la base de la retina (la ora serrata) compromete la región macular y se manifiesta clínicamente
que predisponen un desprendimiento, que son la a partir de los 50 años como una pérdida progresiva de la
degeneración lattice, en baba de caracol, blanco sin visión central. Es la primera causa de ceguera en países
presión, en empedrado. desarrollados y principal causa irreversible y severa de
visión central en gente mayor de 55 años.
Además de ese tipo de degeneraciones que predisponen
el desprendimiento, el miope tiene la particularidad de que El problema en la DMRE se origina en el complejo epitelio-
tiene menos colágeno y menos ácido hialurónico, por lo pigmentario retinal y la membrana de Bruch, donde se
tanto, se torna más líquido el vítreo y eso hace que el miope producen las manifestaciones funcionales: metabólicas,
tenga un 10% más desprendimientos de retina físicas, bioquímicas, flujos de transporte acuoso, bombas
espontáneos que la población normal. iónicas, etc.

Puede considerarse como un miope más patológico y que, El epitelio pigmentario tiene toda esta función que hace que
por lo tanto, merece más controles, mapeos retinales, los fotoreceptores puedan seguir funcionando. Cuando
consulta precoz en caso de trauma, porque son más falla se comienza a producir una acumulación de detritus
propensos a desprendimiento de retina. metabólico bajo el epitelio pigmentario (Drusas). Estas
drusas pueden ser grandes, laminares, blandas, etc. Las
En ese paciente en particular (con riesgo de drusas son los depósitos blanco-amarillento que se
desprendimiento de retina), lo más recomendable es el localizan en la región foveal y que van a producir diversas
mapeo retinal: la dilatación y observación de toda la alteraciones de la visión central de tipo metamorfopsia,
periferia de la retina (porque los agujeros hacia la periferia escotomas positivos, escotomas negativos.
de la retine, no en el centro). El desprendimiento de retina
que ocurre en el polo posterior habitualmente es del
diabético, y en ese caso ocurre por proliferación
fibrovascular.

Cuando se detecta a tiempo el agujero del desgarro hay

que hacerle tratamiento con láser.

Se dice que va a existir una pandemia de miopías al 2050,

que tiene directa relacion con el tipo de vida que los niños
están teniendo con el uso de computadores. Está
demostrado que es producto de esta ‘solo visión cercana’
que implica acto acomodativo, lo que está provocando que
el globo ocular aumente su longitud como mecanismo
compensatorio.
Figura 123. Tipos de drusas

Lo categórico es que un paciente que tiene menos de 8

grados de miopía es candidato a una cirugía refractiva
(queratomía fotorrefractiva). Si tiene sobre 8 grados, el
paciente requiere un lente fáquico, que se coloca sobre el
cristalino, lo que permite que el paciente deje de depender
del uso de anteojos. Hay que tener en cuenta que la miopía
en sí no va a desaparecer, aún tendrá más tendencia a
Figura 124. Drusas en el fondo de ojo.
desarrollar glaucoma o a desprendimiento espontáneo.
Este tipo de paciente son añosos y generalmente les gusta
El paciente diabético con retinopatía diabética y que
mucho leer y hacer puzzle viéndose limitados desde el
además tiene miopía de alto grado, tiene menos tendencia
punto de vista del enfoque por esta acumulación de
a desarrollar cuadros severos de retinopatía diabética. En
material de desecho en la región foveal. El área macular es
ese sentido, la miopía le favorece a esa gente.
el área principal del enfoque, la visión de cerca.
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Tiene dos formas: Atrófica o seca (85 al 90%), y En etapas avanzadas aparecen las drusas, que gatillan el
Neovascular o húmeda (10 al 15%). La distribución dispar VEGF provocando la neovascularización, esta causa
es relevante porque la forma húmeda es la más severa, hemorragia subrretinal, y con ello una gran cicatriz. En
provoca una baja de visión importante producto de la resumen, es un fenómeno degenerativo severo que
neovascularización, esta trae consigo hemorragias compromete la anatomía y la agudeza visual, sobre todo la
subrretinales que dejan cicatrices. Estas cicatrices causan central. En los países desarrollados es una de las
grandes alteraciones morfológicas. Como el caso de la principales causas de ceguera legal.
paciente de la figura 125, mujer de 72 años que evolucionó
en un lapso de 2 años y 4 meses de visión 20/40 a 20/400 Factores de riesgo no modificables:
exclusivamente por la progresión del fenómeno
degenerativo. • Edad: Sobre los 75 años aumenta muchísimo la
prevalencia de DMRE.
• Historia familiar: Importante factor genético.
• Sexo: más prevalente en mujeres.
• Raza: mayor prevalencia entre caucásicos, sobre todo
Retina normal el paciente caucásico, rubicundo, ojos verdes o azules
y de piel blanca porque suelen tener menos epitelio
pigmentario y en ellos la toxicidad por UV es mayor,
favoreciendo el mal envejecimiento de la retina central.

Factores de riesgo modificables:

DMRE temprana
• Dieta
• Tabaquismo
• Obesidad
• Hipertensión.
DMRE tardía
Evidentemente, ante un paciente con factores de riesgo se
debe prever que las formaciones neovasculares traerán
problemas, un neovaso es un mal vaso, un vaso que traerá
complicaciones. Estos pacientes necesitarán tratamiento
con anti angiogénicos.

Neovascularización Atrofia En la figura 126 se ve el caso de una paciente que no se

Figura 125. Evolución de una DMRE. trató y tuvo una gran hemorragia y hematoma subrretinal.
El progreso de la paciente que tenía un gran hematoma
Tabla 8. Comparación entre tipos de DMRE subrretinal después de meses de tratamiento, muestra una
DMRE atrófica DMRE neovascular macula mucho más libre, aunque persisten las cicatrices y
Más frecuente (85- Menos frecuente (10%), pero fenómenos proliferativos.
90%) responsable del 85% de las
pérdidas visuales severa por
DMRE
Lentamente progresivo, Cuadro de disminución
meses o años brusca de la AV, pudiendo
perder la visión central en
pocos días, escotoma y
metamorfopsias
FO: drusas asociadas a FO: desprendimiento del
áreas circulares bien epitelio pigmentario,
delimitadas de atrofia neovascularización coroidea,
de epitelio pigmentario hemorragias y exudados
retinal subretinianos
Figura 126. Caso de paciente con DMRE.

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La confirmación diagnóstica se realiza mediante La retina es avascular hasta las 16 semanas de gestación
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) y Angiografía y la proliferación de la red arteriovenosa se completa hacia
Fluoresceínica (en la forma neovascular). las 40-44 semanas. Cuando se produce un nacimiento
prematuro este proceso de vasculogénesis puede
Para el médico general, se debe sospechar y derivar a alterarse, dado que cambia el ambiente intrauterino de
especialista. No existe tratamiento eficaz, por lo que lo más relativa hipoxia y niveles fisiológicos del factor de
importante es la prevención (en especial la forma atrófica). crecimiento de endotelio vascular (VEGF). Esto se presenta
Se debe controlar obesidad, HTA y otras enfermedades es dos fases. La fase aguda se da entre las 22 y 30
cardiovasculares, evitar la exposición directa a los rayos semanas. Se interrumpe la vasculogénesis normal y se
UV. Se describe que los suplementos vitamínicos (Vitamina observa respuesta retiniana a una lesión. Se presenta como
C, E, betacaroteno y zinc) retardan la pérdida visual en 2 una zona demarcada entre la retina vascular y avascular.
años en un 25% de los casos. La fase crónica se da entre las 31 y 45 semanas. Se
estimula la angiogénesis y con ello la vascularización
El tratamiento indicado por especialista son los anti- anormal de la retina. Hay proliferación de membranas hacia
angiogénicos, anti-VEGF (en forma exudativa; solo 1/3 el vítreo (desprendimientos traccionales de retina, ectopia y
responde y su efecto es limitado en el tiempo) o cicatrización de la mácula), lo que lleva a una pérdida
fotocoagulación con láser Argón, en la forma exudativa considerable de visión, pudiendo llegar a la pérdida total de
(tasa de reincidencia 80%). El anti-angiogénico usado es el esta.
Avastin, cuyo nombre genérico es Bavacizumab, utilizado
también en cáncer de colon y pulmón. Se inyecta intravítreo Entre la Fase aguda y crónica puede evolucionar hacia la
en microdosis y de esa manera el neovaso no seguirá retinopatía o mejoría. Los factores de riesgo son
creciendo y se reabsorberá, también tiene características prematurez (PN <1500 gr y/o <32 semanas),
antiinflamatorias. oxigenoterapia prolongada, inestabilidad ventilatoria
(episodios de apnea con bradicardia e hipercapnia),
El seguimiento es realizado por especialista, siendo en la necesidad de ventilación mecánica, restricción del
forma atrófica esencial por el riesgo de progresión a forma crecimiento e inestabilidad clínica durante las primeras
neovascular (10-15% de los casos). semanas de vida (sepsis, transfusiones sanguíneas
repetidas, etc).
En la figura 127 se pueden ver quistes intrarretinales,
desorganización de las láminas y en definitiva una pérdida El diagnóstico lo efectúa el especialista, mediante
de la ultraestructura de la retina. Este tipo de pacientes va realización de fondo de ojo. Se le debe realizar fondo de ojo
a tener un deterioro visual importante. a todo RN prematuro (<32 semanas y/o <1500 gr) y ser
evaluado por oftalmólogo desde las 4 semanas de vida,
pudiéndose repetirse el examen de fondo de ojo de forma
seriada hasta las 39-41 semanas de vida.

El tratamiento es por especialista, por lo que se debe

realizar derivación a centro de referencia. La
fotocoagulación láser como primera elección al 100% de
Figura 127. Quistes intrarretinales
los niños que lo requieran (detiene la proliferación de los
4. Retinopatía del prematuro vasos anormales antes que causen el desprendimiento de
la retina). Si no resulta, se hace cirugía vitreoretinal.
La retinopatía del prematuro (RP) es una potencial causa
de ceguera infantil si no se pesquisa y trata a tiempo. Se
define como una enfermedad proliferativa de los vasos
sanguíneos de la retina que afecta esencialmente a los
niños prematuros (<32 semanas y/o < 1500 gr) y que
puede conducir a la ceguera si no se pesquisa y se trata a
tiempo, constituyendo una de las principales causas de
ceguera infantil en Chile.

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5. Otras patologías adquiridas maculares F) Membranas Neo-Vasculares (MNV): no solo por

degeneración macular, también por poliposis coroidea
Aparte de la DMRE, hay un sin número de patologías (varices del coroide), RAP, Miopía (altos miopes), traumas y
adquiridas maculares, por ejemplo: estrías angioides.

a) Edema Macular Difuso: en DM, TVCR. G) Tóxicas: por Cloroquina, Tamoxifeno, Fotópica (como lo
que pasa en los eclipses).
b) Edema Macular Cistoide: post cirugía, uveítis.
H) Infecciosa: en la figura 131 se ve una causa infecciosa,
c) Coriorretinopatía Serosa Central: patología autolimitada una toxoplasmosis. En el caso de ver este tipo de cicatrices
que se da mucho en personalidades Clúster B. Consiste en es poco lo que se puede hacer. Se debe tratar con
inflamación macular con acumulación de líquido atrás de la corticoides y antibióticos como alguna sulfonamida, por
fóvea. Más frecuente en hombres y de tipo unilateral. El ejemplo el cotrimoxazol forte.
tratamiento son los ansiolíticos y así se produce la
reabsorción del líquido acumulado.

Figura 128. Coriorretinopatía serosa central.

D) Membrana Epirretinal (idiopática, adquirida): son

desorganizaciones de la membrana limitante interna por
una mala adherencia entre vitreo y retina, provoca una Figura 131. Toxoplasmosis ocular
alteración de la interfase vitreo-retinal donde se producen
membranas epirretinales, agujeros y pseudoagujeros. i) Patología de Coroides autoinmune: Birdshot se da en
mujeres, y se ve este patrón de escopetazo. Epiteliopatia
placoide posterior multifocal aguda progresiva (EPPMAP)

Figura 129. Membrana epirretiniana.

E) Agujero Macular, Pseudoagujero Macular A B

Figura 132. A) EPPMAP; B) BIRDSHOT (HLA-B29+)

j) Síndrome de puntos blancos evanescentes.

K) Síndrome de tracción vitro macular, donde la hialoide

posterior está muy mal adherida a la retina y además esa
adhesión es patológica y produce un levantamiento, con
pseudoquiste y una membrana. Estos casos deben
operarse.
Figura 130. Agujero macular reciente

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En general todas estas patologías recién mencionadas se • La resonancia tiene un rol clave más que en el
producen en ojos no dolorosos, sin ojo rojo, ni con diagnóstico, en la etapificación. Permite la evaluación
secreción. Son más bien son silentes y en que los pacientes de las metástasis a lo largo de la via óptica y la
irán a consultar será por alteraciones visuales, ya sea detecciónde otras masas intracraneales.
porque tiene escotoma (punto ciego en su visión),
hemianopsia altitudinal (Pérdida absoluta de la visión de la No olvidar que el retinoblastoma tiene diferentes etapas
mitad superior o inferior del campo visual, debido a un (desde la A a la E). Lamentablemente los especialistas ven
déficit vascular del nervio óptico), metamorfopsia, entre muchos en etapas D y muy pocos en C. Hasta la C se
otras manifestaciones. pueden hacer tratamientos bastante más conservadores,
quimioterapias intraarteriales, reductivas, criocoagulación,
Retinoblastoma etc. En estapa D o E es muy complejo y habitualmente el
paciente termina en enucleación.
1. Diagnóstico diferencial de Leucoria:
4. Diagnóstico diferencial
La Leucocoria corresponde al reflejo blanco del ojo. Existen
3 causas principales: cataratas (cristaliniana), Además de catarata congénita y retinoblastoma hay 3
retinoblastoma y pseudoretinoblastoma (retro- patologías que son super complejas de diagnosticar
cristalinianas). Sin embargo, en un lactante hay pensar, cuando en el diagnóstico diferencial de retinoblastoma, que
siempre hasta demostrar lo contrario, en retinoblastoma. son: la persistencia de vasculatura fetal (PVF), la
enfermedad de Coast y la toxocariasis. Estas 3 son las que
más simulan un retinoblastoma.

A) Persistencia de vasculatura fetal

Se produce desde que nació, es una lesión congénita, se

trata de un niño que tiene una microftalmia, leucocoria, se
hace el estudio de imagen y uno observa que el canal de
Cloquet esta alterado. En general no tiene una dificultad
Figura 133. Leucocoria en lactante
más grande.
2. Definición
B) Enfermedad de Coast

El retinoblastoma es un tumor de fotorreceptores, lo que Es más difícil de diferenciar. Son telangiectasias vasculares
significa que tiene riesgo de progresión por el nervio óptico congénitas en las cuales se produce una extravasacion de
hasta el SNC con compromiso de glándula pineal y a veces sangre y colesterol. Este colesterol subretinal se deposita
se habla también de retinoblastoma trilateral (cuando tiene como cristales, se producen microcalcificaciones y esas
compromiso de los dos ojos y de la glandula pineal). son las que se confunden con retinoblastoma. Es una
enfermedad benigna, pero igual es un paciente que tiene el
3. Diagnóstico ojo ciego. A veces se ven en niños más grandes, entonces
si tiene 5-6 años no puede ser un retinoblastoma a esa
¿Cómo se diagnostica un retinoblastoma? Se produce por edad, pero los casos severos parten con 1-2 años de edad
alteración genética del gen RB1, la edad de aparición es a con desprendimiento de retina.
los 6-8 meses y habitualmente sobre los 3 años ya el 90%
está diagnosticado. La media es a los 18 meses. Es de
herencia autosómica dominante. En la clínica, además de
la leucocoria puede haber estrabismo, glaucoma
neurovasculares, proptosis, etc.

• La Ecografía es muy importante y mandatoria, porque

las calcificaciones intraoculares son patognomónicas
A B
de retinoblastoma. Figura 134. Con esta imagen inicial, podemos decir que es un
• El escáner también ayuda a la confirmación. Coast, pero cuando ya llega con desprendimiento de retina
importante, no se ve.

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Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general • La membrana de Descemet que está formada por una
Leucoma corneal Específico Inicial Derivar fina capa de fibrina y de colágeno.
Pterigion Específico Inicial Derivar
Queratitis Específico Inicial Derivar
• El endotelio, está compuesto de una sola capa de
Úlcera corneal Específico Inicial Derivar células hexagonales, esta es la capa principal de la
córnea, que tiene un papel fundamental en el
Introducción mantenimiento de transparencia corneal. Con la edad
el número de células endoteliales disminuye, estas son
incapaces de regenerarse y los espacios que van
Anatomía e histología del la córnea
quedando por la apoptosis de las células son cubiertas
por el crecimiento de las células que están presente.
Desde el punto de vista anatómico la córnea es un
segmento de esfera con forma de lente de contacto que es
responsable de aproximadamente tres cuartas partes del
poder óptico del ojo. La potencia del lente se mide en
dioptrías, teniendo el ojo tiene aproximadamente 60
dioptrías de frecuencia, de las cuales 43 dioptrías
corresponde na la cornea.

Dentro de sus características principales está que la córnea

no tiene vasos sanguíneos, lo que le permite ser un tejido
absolutamente transparente y, además, es el tejido más
densamente inervado del organismo, es por ello que
cualquier polvillo, basura o cosa que entre al ojo produce
una reacción bastante importante, lo que constituye un
mecanismo de defensa de la transparencia corneal.
Figura 135. Estructura microscópica de la córnea.
Tiene un diámetro vertical del 11,5 mm y uno horizontal de
12 mm, su grosor a nivel central es de aproximadamente
Métodos de exploración corneal
540 micras y se va haciendo más gruesa a medida que
vamos avanzando hacia la periferia.
1. Paquimetría: es un examen que mide el grosor de la
Consta de 5 capas que son de afuera hacia adentro: el córnea, el cual oscila entre los 490-560 µm y en la
epitelio, la membrana de Bowman, el estroma, la periferia corneal puede alcanzar los 700-900 µm. Los
membrana de Descemet y el endotelio. paquímetros que se utilizan son el óptico y el
ultrasónico. Se trata de una máquina sencilla que tiene
• El epitelio es del tipo estratificado escamoso no un transductor que se apoya sobre la córnea y hace la
queratinizado y consta de tres tipos celulares: son las medición.
células columnares (basales), las células aladas que se
disponen en 2- 3 capas, y las células superficiales que
son largas y que forman habitualmente 2 capas.
• La capa de Bowman que es una capa acelular que
representa la capa superficial del estroma. Esta no se
regenera cuando se lesiona y está formada solo por
fibras de colágeno.
• El estroma que es la capa intermedia constituye un
90% del grosor de la córnea, está compuesta por
fibroblastos, fibras de colágeno y sustancia
fundamental de proteoglicanos. Figura 136. Paquimetría

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2. Microscopía especular: fotografía el endotelio corneal 4. Pruebas de laboratorio: se pueden obtener por
mostrando diferentes características celulares de este muestras mediante raspado de la córnea con un bisturí
como tamaño, forma y distribución de las células. Es o una espátula que se llama espátula de Kimura. El
muy similar a lo que ocurre con los autorefractómetros, material se coloca en un portaobjeto y se deposita en
donde se ubica al paciente en una máquina en la que los siguientes medios de cultivo:
apoya el mentón y la frente, se ajustan distintos focos
y se saca una foto de la córnea. • Agar sangre para gérmenes aerobios.
• Caldo de cultivo glicolato para los anaerobios.
El endotelio normal de una persona joven posee una • Agar Sabouraud para hongos.
gran cantidad de células de tipo hexagonal. Por otro • Agar chocolate para Neisseria y Haemophilus.
lado, en el endotelio de una persona más añosa las • Agar sin nutrientes para Acanthamoeba.
células son más grandes, porque algunas han muerto
y las que están adyacentes a la apoptosis han ido También se puede hacer examen directo en el portaobjeto
creciendo. Por último, en el endotelio dañado hay para hacer tinción de gram u observar de manera directa
manchones negros, que son lagunas donde no han como en Acantamoeba o en hongos filamentosos.
crecido estas células y no han podido tapar los huecos,
observándose que las células hexagonales han perdido Las patologías corneales se agrupan en tres grupos: 1.
la forma (unas más grandes, otras más pequeñas) lo Queratitis infecciosas, 2. Enfermedades corneales
que se llama polimegatismo, que constituye una señal periféricas y 3. Distrofia corneal.
de enfermedad a nivel del endotelio de la córnea.
1. Queratitis infecciosas

Corresponden a la inflamación de la córnea, equivalente a

úlceras corneales.

A) Bacterianas

Dentro de los factores predisponentes están: uso de lentes

Figura 137. Microscopía especular. de contacto, enfermedad corneal post-herpética, los
traumatismos, la queratopatía bullosa, la exposición
3. Topografía corneal: analiza la forma y la potencia de la corneal y el ojo seco.
córnea para posteriormente expresar los resultados
mediante un mapa numérico y de colores. El paciente Los pacientes que tienen alguna ametropía (defecto
apoya su mentón y la frente y se realiza la medición. refractivo), que ocupan lentes nunca van a tener úlcera
Luego, el topógrafo entrega medidas de la cara anterior corneal, pero sí los que usan lentes de contacto, por lo que
y posterior, habitualmente los colores cálidos (rojo, hay que usarlos de manera adecuada.
naranjo, amarillo) indican zonas donde la córnea es
más potente y los colores fríos (azul, verde) las zonas Como consejo, decirle a los pacientes que no se duerman
donde la córnea es mas plana. En la zona central es con los lentes de contacto, no los laven nunca con agua de
mas curva y a medida que avanza a la periferia se va la llave, no se metan con ellos a las piscinas y menos a la
haciendo más plana. ducha, aunque estos puedan ser usados de manera
continua. Siempre sacárselos antes de ir a dormir porque
sino, se genera una hipoxia crónica de la córnea. La manera
correcta de lavarlos es con la misma solución para
preservar los lentes, con agua hervida o suero fisiológico.

El estuche de los lentes de contacto se lava con la misma

solución para lavar los lentes, o con agua hervida o con
suero fisiológico, pero no con agua de la llave porque ésta
Figura 138. Topografía corneal. tiene gérmenes, dentro de los cuales uno muy peligroso, la
Acanthamoeba, especialmente en zonas endémicas como
Tomé, Penco, Coronel o Lota, por lo que se pueden infectar
los lentes de contacto.
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Aunque no exista un método fiable de identificación de El tratamiento de las queratitis bacterianas se realiza con
microorganismos mediante biomicroscopía algunas colirio de Ciprofoxacino u otra quinolona, acompañado de
bacterias producen lesiones corneales que son bastante Cefazolina más una Quinolona oral previa a la toma de
características. El S. aureus y el S. pneumoniae que son los cultivo. Siempre se debe tratar de identificar el germen por
gérmenes más frecuentes, tienden a producir una lo que se toma primero el cultivo y después se inicia el
supuración del estroma ovalada blanco-amarillenta que es tratamiento, que siempre va a ser una Quinolona +
densamente opaca, habitualmente central o paracentral, Cefazolina, con lo que se se cubren gérmenes Gram (+) y
rodeada de una cornea relativamente trasparente y que Gram (-). Se agrega Cefazolina porque a veces las
habitualmente se puede acompañar de hipopion (pus en quinolonas no tienen buena penetración, no actuando de
cámara anterior). forma adecuada sobre el Neumococo.

• Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae. B) Micóticas

Esta es una úlcera típica que puede ser estafilocócica
o neumocócica, que es central o incluso un poco Aunque la infección micótica es rara, debe sospecharse
paracentral, densamente opaca, que se acompaña de frente a una queratitis con abundante supuración y cuando
córnea trasparente y se puede observar un nivel en la existe el antecedente de trauma vegetal. Por ejemplo,
parte inferior del ojo, el hipopion. La sangre en la sospechar cuando llega un obrero forestal o un campesino
cámara anterior se denomina hifema, se va a ver similar que tiene antecedentes de un ramalazo. El aspecto varía
pero va a ser sangre. dependiendo del agente y de la etapa de la enfermedad.

• Filamentosas. La queratitis micótica filamentosa es la

más común, causada por Aspergillus o Fusarium sp.
(más común), más prevalente en regiones agrícolas y
es típicamente precedida por un traumatismo ocular,
en general con materia orgánica como la madera. Se
observa una úlcera blanco-grisácea con márgenes mal
delimitados y elevados. Puede haber hipopion y
lesiones satélites, siendo esta última característica bien
típica de las úlceras micóticas. No hay una lesión única
sino que pueden haber lesiones adyacentes. En la
Figura 139. Hipopion y ojo rojo por queratitis infecciosa. figura 141-A se presenta una lesión central y una lesión
satélite, se puede observar que el hipopion es más
• Pseudomonas sp. La Pseudomonas sp. que es menos abundante que en una úlcera bacteriana.
común pero produce una queratitis más severa, suele • Por Cándida. La queratitis micótica por Candida es
causar una ulceración con un exudado mucopurulento menos frecuente. Suele desarrollarse asociada a una
espeso, se acompaña de necrosis difusa, estroma enfermedad corneal crónica previa, como una
adyacente semiopaco y también se acompaña de queratopatía bullosa o una úlcera herpética tipo
hipopion. Se observa en la figura 140 un compromiso neurotrófica, o en pacientes inmunodeprimidos o muy
más severo, la córnea está más opaca y también hay carenciados como los pacientes desnutridos. Al
presencia de hipopion. La lesión no es tan definida examen se observa una lesión supurante blanco-
como la anteriores, sino que es una lesión mas difusa amarillenta similar a la de la queratitis bacteriana. En la
que se acompaña de abundante necrosis del tejido, y figura 141-B se muestra una úlcera micótica por
se puede observar un absceso estromal. Cándida, una úlcera paracentral y también un hipopion
abundante. También se ve una lesión satélite.

A B
Figura 140. Hipopion y ojo rojo por queratitis infecciosa. A B
Figura 141. A) queratitis filamentosa; B) queratitis por cándida.

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Tratamiento En la paciente de la figura 144-A no fue necesario realizar

un recubrimiento corneal, pero tenía un leucoma
• Farmacológico. Antes de tratar, debe tomarse el importante que se aprecia en la primera foto. La figura 144-
cultivo. El tratamiento se realiza con Natamicina, B muestra el aspecto intraoperatorio del ojo al final de la
Anfotericina B tópico o con colirio de Voriconazol, y se cirugía, de la misma paciente. Se puede ver la córnea
agrega Ketoconazol o Voriconazol oral. Algunos casos transparente, la sutura continua y los puntos separados. La
que no responden pueden requerir una queratoplastía figura 144-C muestra el resultado varios meses después de
o un recubrimiento conjuntival. la cirugía donde se ve el tejido absolutamente transparente.
• Recubrimiento conjuntival. Cuando la úlcera no
responde y se observa que el ojo se perfora o está a
punto de perforarse, lo que se puede realizar un
recubrimiento conjuntival. El recubrimiento conjuntival
consiste en llevar conjuntiva del mismo ojo sobre la
lesión, se hace un pedículo y se tapiza la córnea. Esto
cubre el defecto y aporta vasos sanguíneos: factores
de defensa y factores de cicatrización. Una vez que la A
úlcera está reparada va a quedar con un defecto: un
leucoma importante secundario al recubrimiento
conjuntival. Pero éste puede ser tratado un trasplante
de córnea. La figura 142 muestra a un paciente que
perdió el ojo izquierdo en un accidente y quedó con
una cavidad anoftálmica sin prótesis. En el ojo derecho,
hizo una úlcera micótica grave que no respondió
satisfactoriamente a tratamiento, por lo que se perforó B C
el ojo, y se le realizó un recubrimiento conjuntival. Figura 144. Recubrimiento conjuntival.

C) Por Acanthamoeba

Acanthamoeba es un protozoo de vida libre similar a la

Amoeba, que se encuentra en el aire, suelo y en las aguas
dulces o estancadas, incluso en el agua potable. Existe
tanto en la forma activa (trofozoíto) como latente (quística).

A B Por eso esta queratitis es tan grave, es muy difícil tratar el

Figura 142. Recubrimiento conjuntival.
germen una vez que infecta el ojo porque se forman quistes
que cada cierto tiempo liberan trofozítos que son muy
La figura 143 muestra el aspecto del ojo post-trasplante
resistentes al tratamiento con medicamentos. Los usuarios
corneal. A eso se llama operación triple: trasplante de
de lentes de lentes de contacto que no utilizan las
córnea, facoéresis (ya que desarrolló una catarata total) e
soluciones adecuadas son una población particularmente
implante de lente intraocular. Se ve la pupila discórica ya
susceptible. Ejemplos: personas que limpian sus lentes de
que debió romperse la pupila para poder acceder a la
contacto con agua de la llave o saliva.
catarata y extraerla. Puede verse la córnea absolutamente
transparente. Primero se le ponen ocho puntos separados
Además, es una queratitis de difícil diagnóstico que puede
y luego se realiza una sutura continua.
ser confundida por semanas o meses con una queratitis
herpética o micótica, por lo que los pacientes consultan
con varios profesionales, y al dar con el diagnóstico la
infección ya está muy avanzada y grave.

Entre las claves para el diagnóstico se incluyen el empleo

de lentes de contacto blandos o semirígidos, cultivos
negativos, junto a una falta de respuesta al tratamiento
convencional (tratamiento antiviral o antibiótico con
Figura 143. Ojo post-operación triple. quinolonas y cefazolinas).

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A medida que la enfermedad progresa puede aparecer

edema corneal, infiltrado en forma de anillo (ya es muy
avanzado), escleritis difusa, hipopion, adelgazamiento del
estroma, descemetocele cuando se adelgazó
completamente la córnea, perdiéndose todo el estroma por
lo que la membrana de Descemet comienza a protruir,
observándose una burbuja absolutamente transparente en
el ojo, con riesgo de perforación corneal. Finalmente, puede A B
llegar a la perforación ocular. Figura 146. Queratitis por Acanthamoeba en diferentes estadíos

La figura 145-A muestra el aspecto de una queratitis por El tratamiento de queratitis por Acanthomoeba es
Acanthamoeba en una etapa relativamente inicial, biasociado con colirio de Brolene (Isotionato de
apareciendo una imagen de una pseudodendrita propamidina) y colirio de PHMB
acompañada de una queratitis difusa, de manera que (Polihexametilenobiguanida), la cual ya no se encuentra en
podría ser confundida por el médico, comenzando un Chile por lo que se reemplaza por colirio de clorhexidina, y
tratamiento para queratitis herpética. se debe seguir este tratamiento por 6 meses. El Brolene
tampoco está en Chile, por lo que se tiene que importar de
La figura 145-B muestra un estado más avanzado, Europa, lo que retarda 2 semanas en iniciar el tratamiento
apareciendo un infiltrado en forma de anillo, una córnea y empeora el pronóstico.
difusamente opaca con edema de córnea. Debería haber
sido diagnosticada antes. D) Por Herpes simplex

Finalmente, la figura 145-C muestra una etapa mucho más Es producido por un virus ADN que tiene al ser humano
avanzada, en que la córnea está difusamente opaca, con como único huésped. Es una infección muy común,
un grado de hipopion pequeño, y se está produciendo un teniendo al 90% de la población seropositiva, lo que no
melting corneal (“Derretimiento”), donde la córnea está implica que todos vayan a desarrollar Herpes: La mayoría
pronta de perforarse. de las infecciones son subclínicas.

El virus se divide en 2 tipos:

• Tipo I: infecciones predominantemente por encima de

la cintura, incluyendo cara, labios y ojos, pero puede
afectar cualquier parte del cuerpo.
A B • Tipo II: infecciones típicamente por debajo de la cintura,
responsable del herpes genital, adquiriéndose por vía
venérea.

La infección primaria suele adquirirse en fases precoces de

la vida mediante el contacto con secreciones infectadas.
Después de la infección primaria, el virus viaja a través del
axón del nervio sensitivo que sería el Nervio Trigémino (NC
C V) en el caso del tipo I, y un Ganglio Espinal en el caso del
Figura 145. Queratitis por Acanthamoeba en diferentes estadíos tipo II, donde el virus permanece en un estado latente.

Al comparar estas las imágenes A y B de la figura 146, se En algunos pacientes, este estado latente se revierte, y el
podría decir que la figura 146-A esta mejor que la 146-B, virus se reactiva, replica y viaja hacia su tejido diana,
pero es todo lo contrario, ya que se adelgazó el estroma y causando una infección recidivante que podría ser un
se está transparentando la membrana de Descemet, herpes labial, un herpes genital, o bien una queratitis
acompañado de hipopion, y este es el mismo paciente que, herpética.
como no respondió a tratamiento con los medicamentos
habituales que se ocupan en estos casos, ya fue necesario
hacerle también una operación triple: Injerto, facoeresis e
implante de lente intraocular.

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Las formas de presentación son 5: 2. Queratitis epitelial.

1. Blefaroconjuntivitis. En la queratitis epitelial, la lesión típica es la úlcera

2. Queratitis epitelial (forma más común). dendrítica que puede ser única o múltiple. La ulcera se tiñe
3. Queratitis estromal (menos frecuente). con fluoresceína. La lámpara que se usa emite una luz azul
4. Queratitis neurotrófica. de cobalto, se puede teñir con fluoresceína la lesión y eso
5. Queratouveítis. va a dar una fluorescencia verde característica.
Cuando la lesión progresa, puede adquirir el aspecto
1. Bléfaroconjuntivitis geográfico.

La blefaroconjuntivitis suele ser benigna y autolimitada, En la figura 148-A se muestra una úlcera dendrítica típica.
donde las lesiones cutáneas afectan a las regiones El ojo se alumbró con luz azul de cobalto y se muestra la
periorbitarias formándose vesículas inicialmente que luego fluorescencia verde típica de la dendrita típica, que puede
se tornan costras y que curan sin formar cicatriz. Queratitis ser única o múltiple. En la figura 148-B se muestran úlceras
se forma en el 50% de los pacientes. que se llaman Úlceras geográficas, porque adopta la forma
de un continente. Esto se se ve habitualmente cuando a los
La figura 147 muestra la presentación típica, se tiene una pacientes les han dicho que tienen una conjuntivitis y lo
úlcera en el borde palpebral, una costra, lesiones en dejan con colirio mixto con corticoides. Después la lesión
distintos estados evolutivos, a diferencia de una dermatitis progresa porque el corticoide facilita la replicación viral.
en que todas las lesiones en el mismo estado evolutivo.
Algunas lesiones son amarillentas por la necrosis del tejido Habitualmente son unilaterales, es raro tener una lesión
que no necesariamente que eso esta infectado o herpética bilateral. También las micóticas y bacterianas
sobreinfectado.

Específicamente, la imagen inferior derecha de la figura 147

muestra una blefaroconjuntivitis grave en un paciente
inmunodeprimido.

Recordar que en el 50% de los casos hay afectación

córneal.
A B
Figura 148. Úlceras corneales

El tratamiento de la queratitis epitelial es con Aciclovir

tópico en ungüento, 5 veces al día por 10 a 14 días, o hasta
3 días después de la curación total de la lesión. El
debridamiento que consiste en raspar la parte periférica de
la lesión también podría ser de utilidad porque se elimina la
carga viral, pero no se hace habitualmente.

3. Queratitis estromal.

Dentro las queratitis estromales están las disciformes y las

necróticas:

Figura 147. Bléfaroconjuntivitis • En la disciforme se observa una zona central de edema

epitelial en forma de disco.
El tratamiento de la blefaroconjuntivitis es con un ungüento • En la necrótica el estroma muestra un aspecto caseoso
de Aciclovir que se aplica 5 veces al día (cada 4 horas, que simula una infección bacteriana o micótica.
pasando de largo en la noche) por 10 a 14 días, o hasta 3
días después de la curación total de la lesión. Solo cuando
el compromiso es muy importante o extenso se puede
asociar tratamiento oral.
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La figura 149-A muestra una úlcera de tipo disciforme. Se

ven opalescencias, donde hay un edema epitelial. Se
aprecia una lesión en forma de disco. Está el haz de la
hendidura que se ve más grueso porque se produce
también en esta zona un edema de la córnea. Esta es la
queratitis disciforme típica. La figura 149-B muestra una
queratitis necrótica del estroma, que simula una úlcera
bacteriana.

Figura 150. Úlcera neurotrófica

2. Enfermedades corneales periféricas

A B A) Dellen
Figura 149. Queratitis estromal A) disciforme; B) necrótica

El tratamiento de las estromales se realiza con Aciclovir oral Es un área de adelgazamiento corneal que se produce por
400 mg 5 veces al día, por 10 a 14 días y estos casos son una inestabilidad de la película lagrimal. Esta lesión puede
los únicos en que se puede utilizar corticoides tópicos, por presentarse en los pacientes con pterigion o pinguéculas
la uveítis que se asocia (Queratouveítis). En las queratitis muy grandes.
epiteliales no se pueden usar corticoides tópicos.
Se puede producir por lesiones sobreelevadas del limbo,
4. Queratitis neurotrófica. uso de lentes de contacto o en forma idiopática.

La úlcera neurotrófica no está causada sólo por una En la gran mayoría de los casos la afectación es
enfermedad vírica activa, sino también por elementos de completamente inocua y transitoria, o sea se curan solos.
denervación (se pierde la inervacion dada por el Trigémino), Se trata porque paciente tiene sensación de cuerpo
toxicidad medicamentosa y por defectos persistentes de la extraño, y hipotéticamente podría llegar a perforarse,
membrana basal de la córnea. aunque seria muy raro

Se trata con aciclovir tópico, oclusión, lubricación y lentes Tratamiento

de contacto. Lo principal para que las úlceras cicatricen es
la lubricación ocular, o sea, lagrimas artificiales y gel El tratamiento consiste en la eliminación de la causa y en
lubricante, si no progresa se pueden adicionar de lentes favorecer la hidratación de la córnea con parches y/o
de contacto que actúan como parche, o bien con oclusión. lubricantes o lagrimas lubricantes
En algunos, casos se usa Botox para que el párpado caiga
y provoque oclusión sobre la córnea. La figura 151-A y B muestra Dellen a nivel del limbo
esclerocorneal, donde se ven zonas de adelgazamiento
La figura 150 muestra una úlcera neurotrófica, que es una corneal. Se aprecia como un haz de la hendidura.
lesión blanco grisácea de aspecto limpio, producida
habitualmente porque han dado tratamientos con múltiples
medicamentos o tienen antecedentes de queratitis
herpéticas antiguas que han dejado lesionadas las
terminaciones nerviosas, por lo que no estimulan de forma
trófica la cicatrización de la cornea. En algunos casos es
necesario hacer recubrimientos conjuntivales para tratar el
defecto o inclusión recurrir a la queratoplastía. A B
Figura 151. Dellen.

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B) Queratitis marginal

También llamada úlcera catarral, úlcera gris o úlcera

alérgica. Corresponde a una reacción de hipersensibilidad
a exotoxinas estafilocócicas. Se observa un infiltrado estéril
en la parte periférica de la cornea, separado del limbo por
córnea transparente.

En la figura 152 se ve un infiltrado que aunque parece

infeccioso, es estéril y tiene una zona de córnea trasparente
antes de llegar al limbo.

Figura 153. Rosácea ocular sin tratamiento y con una semana de

tratamiento.

El tratamiento es a base de corticoides tópicos, tetraciclina

oral o doxaciclina oral y lubricantes. A pesar del tratamiento
en algunas ocasiones la enfermedad progresa y puede
llegar a la perforación corneal.

Figura 152. Queratitis marginal.

D) Degeneración marginal de Terrien

El tratamiento se realiza con corticoides tópicos o colirios Es un adelgazamiento bilateral de la córnea periférica, que
mixtos de antibióticos y corticoides. A fin de prevenir la se extiende lentamente en forma circunferencial que se
recidiva debe tratarse cualquier blefaritis estafilocócica acompaña de vascularización. Puede complicarse de un
asociada con cloxacilina oral o flucloxacilina. pseudopterigion, perforación y astigmatismo grave. Se
presenta en un 75% en hombres y de edad avanzada.
C) Queratitis rosáceas
La figura 154 muestra esta lesión. Se aprecia que no está
El acné rosácea es una enfermedad cutánea común, que acompañada de inflamación. Suele aparecer un
de forma típica afecta a personas entre los 30 a 50 años, pseudopterigion (lesión que simula un pterigion).
pero se puede ver incluso en niños y adolescentes.

A nivel ocular puede presentar queratitis puntata, infiltrados

estériles, vascularización y adelgazamiento corneal, incluso
casos tan severos que llegan a la perforación corneal.

La figura 153-superior muestra a un paciente con rosácea

severa de la piel por la hiperplasia sebácea. Se aprecian
telangestasias. Se observa que tiene unos infiltrados
periféricos, con inflamación. La figura 153-inferior muestra
al mismo paciente luego del tratamiento con tetraciclina oral
y tratamiento topacio con corticoides y lubricantes. Se
puede ver como la afectación ya pasó.
Figura 154. Degeneración marginal de Terrien

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E) Úlcera de Mooren La manifestaciones clínicas son muy similares a la úlcera de

Mooren, pero se diferencian con la realización de una
Es una queratitis ulcerativa periférica grave que se cree batería de exámenes inmunológicos (factor reumatoideo,
causada por una vasculitis de los vasos del limbo que ANA, anti DNA, etc.) que resultarán negativos en pacientes
produce una necrosis isquémica. Clínicamente se observa con una úlcera de Moore, pero positivos en éstas
un adelgazamiento de la córnea periférica con un borde patologías.
suspendido en su frente de avance.
El tratamiento en estos casos es similar y se realiza con:
El tratamiento contempla:
• Corticoides tópicos, sistémicos.
• Uso de corticoides tópicos y sistémicos. • Fármacos inmunosupresores.
• También se puede utilizar inmunomoduladores como • Escisión conjuntival y en algunos casos, graves, se
ciclosporina, metotrexato y azatioprina. debe recurrir a la queratoplastia (trasplante de córnea).
• La escisión de la conjuntiva adyacente a la lesión puede
ser eficaz en los casos resistentes a la terapia. La figura 157 muestra una queratitis ulcerativa periférica, en
la zona superior corneal de ojo derecho en un paciente con
El retiro de la conjuntiva adyacente a la lesión se realiza artritis reumatoide. Existe aquí una afectación en 360°, pero
pues ésta supone ser la fuente de liberación de los factores bastante más evidente ella zona superior. Es posible hablar
que están atacando la córnea. Como se piensa que esta de córnea del lente de contacto, porque la córnea se
úlcera es secundaria a una vasculitis de los vasos del limbo, adelgaza tanto a nivel periférico, que simula un lente de
al retirarlos se disminuiría el efecto sobre la córnea. contacto apoyado sobre la córnea. Esta lesión es típica de
una AR.
La figura 155 muestra aprecia una úlcera de Mooren con
frente de avance, con borde suspendido y adelgazamiento
importante de la córnea con vascularización corneal. Esta
podría perfectamente perforarse.

Figura 156. Queratitis ulcerativa periférica

Figura 155. Úlcera de Mooren

F) Queratitis en enfermedades del colágeno

La presencia de úlceras periféricas persistentes y graves

debe llevar a sospechar una enfermedad del colágeno.

Las cuatro enfermedades principales que se deben

considerar son la artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico, poliarteritis nodosa y granulomatosis de
Wegener.

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3. Distrofias corneales

Son un grupo de alteraciones corneales, siempre

bilaterales, simétricas, hereditarias y sin presencia de
inflamación. Pueden ser anteriores, del estroma,
posteriores o ectásicas. El compromiso de la visión puede
oscilar desde leve a severo. A B

A) Anteriores

• Microquística: también conocida como distrofia de la

membrana basal o de Mapa-punto-huella digital
(simulan huella digital), porque las lesiones pueden ser
de tipo puntiforme o más de tipo geográfica (o como C
tela de araña). Figura 158. Distrofias corneales estromales: A) Reticular; B)
• Reis-Bucklers: en panal de abeja Macular; C) Granular.
• Meesman: presencia de micro vesículas en la zona
anterior de la córnea. Es bastante menos común que Tratamiento. Dependiendo del compromiso el tratamiento
Reis-Bucklers. puede hacerse un queratectomía fototerapeútica, en la que
con un láser superficial se eliminan parcialmente las
opacidades corneal, pero cuando la visión está muy
afectada, el único tratamiento será el trasplante de córnea.

C) Posteriores

• Endotelial: puede ser congénita o de Fuchs. De Fuchs

A B es el tipo de distrofia de aquellos pacientes que son
mayores de 60 años, y que de un momento a otro
comienzan con visión borrosa y aparecen lesiones sin
que se haya hecho nada sobre la córnea. Poseen una
condición genética con endotelio de mala calidad, en
la cual el número inicial de células está disminuido. Con
el envejecimiento, las células se van muriendo, y
C cuando pasan un nivel crítico de aproximadamente
Figura 167. Distrofias corneales anteriores: A) Microquística; B) 1000 células por mm2 se produce una
Reis-Bucklers; C) Meesman descompensación espontánea. En la congénita
aparecen ampollas en la parte anterior. Como el
endotelio no funciona bien, empieza a acumular líquido,
B) Estromales que emerge a la superficie y forma estas ampollas que
son muy dolorosas. El tratamiento es el trasplante de
• Reticular: se forma una estructura en “tela de araña” en córneas. Para calmar el dolor se usa oclusión o lentes
zona intermedia (estroma) de la córnea. de contacto.
• Macular: mancha blanquecina difusa en la parte • Polimorfa posterior: se ve una línea en la parte posterior
intermedia de la córnea. de la córnea.
• Granular: es el tipo más común dentro de éste grupo.
Se observan figuras en “copo de nieve” en la córnea.

Figura 159. Distrofias corneales posteriores: A) endotelial; B)

polimorfa posterior.
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 [ PATOLOGÍA CORNEAL ] Dr. Juan José Cárcamo P.

D) Ectásica

• Queratocono: la más común de este grupo. La córnea

pierde su forma esférica y adquiere forma de cono o
volcán, observándose puntiaguda. Esto produce
miopización importante y astigmaismo de tipo irregular,
que no se puede corregir con lentes. Se produce por
un adelgazamiento de la córnea en la punta. Estos
pacientes pueden presentar una complicación llamada
hídrops corneal, en la cual, debido al intenso
adelgazamiento y protrusión que sufre, se rompe la
membrana de Descemet, lo que produce que el humor
acuoso entre bruscamente dentro de la córnea. Esto
produce grandes ampollas con dolor en inflamación
ocular que al cicatrizar puede dejar un leucoma en el
ápex corneal.
• Queratoglobo: cuando el adelgazamiento es difuso y la
córnea empieza a protruir y adquiere forma de globo.
• Degeneración marginal pelúcida: el adelgazamiento es
en la parte inferior y periférica de la córnea, y la córnea
adopta la forma de una lágrima.

A B

C
Figura 160. Distrofias corneales ectásicas: A) Queratocono; B)
Queratoglobo; C) Degeneración marginal pelúcida.

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86 . .
 [ PATOLOGÍA CORNEAL ] Dr. Juan José Cárcamo P.

CATARATA
Dr. Marcelo Azócar B.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general En cuanto a la composición química, el cristalino tiene un
Catarata Específico Inicial Derivar 35% de proteínas y un 65% de agua. Existen dos tipos de
proteínas en él, las primeras son las solubles o cristalinas
Anatomía del cristalino (85%), propias del cristalino, que se dividen en a, b y g, y
las segundas son las Insolubles o albuminoides (15%),
Características generales estas tienen dos subunidades, una soluble en urea 8 M e
insoluble en urea 8 M. Cuando aparece una catarata las
Al nacer pesa 80 gramos y en el adulto 200 gramos. Tiene proteínas solubles (especialmente la alfa) se hacen
un diámetro de 6 mm al nacer y en el adulto insolubles y las solubles no superan el 50%.
aproximadamente 9 mm.
Fenómeno de acomodación
El color va variando con la edad: con el paso de los años
se va poniendo medio opaco, en un adulto es ligeramente El cristalino está sujeto por la zónula, cuyas fibras de
amarillo, lo que se debe a la presencia de triptófano que colágeno van alrededor del cristalino. Entonces, la
además da la protección para los rayos UV. acomodación significa que hay una contracción del
músculo ciliar que provoca una relajación de la zónula, que
El radio de curvatura de la superficie anterior es mayor (mas hará que el cristalino aumente su diámetro anteroposterior.
plana) que el radio de curvatura de la superficie posterior Este fenómeno empieza a fallar cuando se alcanzan los 40
(mas curva). El grosor promedio en un adulto es de 4.75mm años, se empieza a ver mal de cerca y a necesitar lentes
(presbicia). Esta falla debe a distintos procesos: disminuye
En la región posterior del cristalino se produce una pequeña la elasticidad del cristalino, el músculo ciliar comienza a
depresión que es la fosita patelar que no tiene mucha fallar, etc.
importancia a menos que exista una alteración congénita.
En general, no hay una unión firme entre su capsula
posterior y la faz hialoidea anterior, sino cierta aposición,
salvo condiciones patológicas.

Constitución

El cristalino se divide en una cápsula (anterior y posterior)

que es como la bolsita que envuelve el cristalino, el epitelio
cristalino (anterior), la corteza (fibras corticales) y el núcleo,
que estará subdivido en el núcleo adulto, fetal y
embrionario.
Figura 161. Fenómeno de acomodación.
El cristalino está sujeto por las zónulas, que son fibras de
colágeno tipo III que van del cuerpo ciliar hacia el ecuador Catarata: definición y epidemiología
del cristalino. Básicamente, la importancia de la zónula son
3 aspectos: Genera un compartimento dentro del ojo, Definición
separa la cavidad vítrea o polo posterior del polo anterior,
sujeta el cristalino y además, participa en el fenómeno de Se define catarata como una opacidad del cristalino,
acomodación, lo que se ve afectado por la presbicia. comprometa o no la agudeza visual. Otros clínicos opinan
que se entiende como aquella opacidad que además
Las fibras zonulares tienen 6 a 30 micrómetros de grosor y repercute en la agudeza visual, porque todas las personas
son un haz de fibrillas parecidas a colágeno III de 12 a 14 sobre 75 años presentarán opacidad del cristalino, o sea,
nm, de sección tubular y digeribles por alfa quimiotripsina y van a tener cataratas. Cuando la agudeza visual no mejora
alta concentración de cisteína, que al parecer es tejido con lentes, y además está opaco, se puede definir como
elástico. una catarata. del punto de vista de salud pública.

Oftalmología
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87 . .
 [ CATARATA ] Dr. Marcelo Azócar B.

Epidemiología Todas las cataratas son irreversibles, lo reversible es la

ceguera, porque tiene resolución quirúrgica.
Es la causa más frecuente de ceguera en el mundo (46%).
Lo positivo es que corresponde a una ceguera reversible 1. Catarata senil
(salvo que tenga otra patología como glaucoma), a
diferencia de la ceguera provocada por el glaucoma, por La patogenia de la catarata senil es multifactorial y aun no
desprendimiento de retina, neuropatía óptica isquémica, está completamente dilucidada.
trauma ocular, por ejemplo. Al corregir la opacidad del
cristalino, mejora la visión, salvo que tenga una patología Al envejecer, el cristalino se hace más grueso y disminuye
asociada. su capacidad de acomodar. En la medida que nuevas
capas de fibras corticales se forman concéntricamente, el
La cobertura en salud para las personas que tienen núcleo se comprime y endurece. Las proteínas cristalianas
cataratas sigue siendo baja. Las estadísticas antes sufren modificaciones químicas y forman complejos
hablaban de un 20% de personas que tenían cobertura en proteicos de alto peso molecular, estas proteínas se
países subdesarrollados. Esta estadística ha mejorado agregan y causan alteraciones del índice refractivo, son
bastante, pero sigue siendo baja. pacientes que empiezan a hacer cataratas de tipo nuclear,
hacen miopía y hay reducción de la transparencia, a la vez
Entre los 52 y 64 años, el 42% de la población tiene algún que se pigmentan, dando al cristalino un color amarillento
grado de opacificación del cristalino, y el 5% tiene dificultad o, cuando son más densas, café.
visual por catarata. Prácticamente todas las personas
mayores tienen cataratas, pero no todos necesitan Otros cambios relacionados con la edad son la disminución
operarse, dependerá de la agudeza visual y la corrección de la concentración de glutatión y potasio, aumento de la
con lentes. Entre un 10 a 37% de la población va a tener concentración de sodio y calcio y aumento de su
en algún momento de su vida algún tipo de cataratas, hay hidratación, por lo cual los cristalinos son en general más
que recordar que la catarata puede ser producida no solo gruesos.
por la edad, sino que también por los traumas.
2. Catarata de origen metabólico
Etiopatogenia de la catarata
Dentro de los orígenes metabólicos:
Del punto de vista etiopatogénico, la catarata más
frecuente es la catarata senil, seguido por enfermedades Diabetes mellitus Galactosemia
Hipoparatiroidismo e
Sindrome de Lowe
hipocalcemia
metabólicas como diabetes mellitus. También puede ser
generado por: medicamentos, sustancias tóxicas,
enfermedades nutricionales (más raros), enfermedades
Enfermedad de Enfermedad de Enfermedad de
intraoculares (inflamatorios), trauma ocular (la catarata Wilson Fabry
Homocisteinuria
Resfum
unilateral en el paciente joven es traumática hasta que se
demuestre lo contrario), cataratas congénitas,
enfermedades renales, músculo-esqueléticas, de tejido
La causa más frecuente de catarata de origen metabólico
conectivo, etc.
es la Diabetes Mellitus. Desde un punto de vista
morfológico, la mayoría de las cataratas en los diabéticos
Catarata senil
Enfermedades
Medicamentos Sustancias tóxicas
son mixtas: tienen un componente senil pero también un
metabólicas
componente diabético. Estas cataratas son bien
particulares: se ven como unos copos de nieve debajo de
la cápsula anterior y de la posterior, de inicio brusco y
Enfermedades Enfermedades
Agentes físicos
nutricionales intraoculares
Trauma ocular
rápida progresión frecuentes en jóvenes con diabetes mal
controlada. Se ven múltiples opacidades blanco-grisáceas
que afectan inicialmente la corteza anterior y posterior.
Cataratas
congénitas
Enfermedades
renales
Enfermedades
dermatológicas
Enfermedades
musculoesqueléticas
Aparecen vacuolas en la cápsula y opacidades punteadas
blancas subcapsulares que parecen copos de nieve.

Enfermedades de Desde un punto de vista fisiopatológico se cree que la

tejido conectivo
hiperglicemia aumenta la presión osmótica del cristalino,

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88 . .
 [ CATARATA ] Dr. Marcelo Azócar B.

que se dilata, da visión fluctuante inicialmente, pero la El riesgo de catarata por corticoides es dosis y tiempo
catarata se instala en forma definitiva al desorganizarse las dependiente, pero también influye la edad del paciente.
proteínas cristalinianas. Por eso cuando los pacientes están También influye el tipo de corticoide, pues algunos tienen
con Diabetes Mellitus mal compensadas no se deben mayor absorción intraocular como la prednisolona tópica
indicar lentes, porque el lente puede que les sirva en un usada en la uveítis, en cambio la fluorometolona, también
momento pero en otro no, y es por el aumento de la presión de uso en oftalmología, no tiene absorción intraocular.
osmótica que se produce cuando las glicemias están muy
inestables 4. Catarata por enfermedad intraocular

Además, se cree que la acumulación del sorbitol, sustancia

que resulta de la acción de la enzima aldosa reductasa Retinitis Sindrome de
Uveitis Atrofia Gyrata
sobre la glucosa, que no puede atravesar la cápsula Pigmentosa Usher
cristaliniana, jugaría un rol en la patogenia de la catarata
diabética verdadera. Vítreo primario Necrosis del
Glaucoma
persistente segmento Miopía
agudo
hiperplásico anterior

Anomalía de
Aniridia Tumores
Peters

Enfermedades inflamatorias como la uveítis, la retinitis

pigmentosa, síndrome de Usher (retinitis pigmentosa
asociado a problemas auditivos), alteraciones congénitas
como por ejemplo el vítreo primario persistente
hiperplásico, necrosis del segmento anterior (por efecto
isquémico en obstrucción de arteria carotidea, oftálmica,
central de la retina, etc), glaucomas agudos, miopía y
tumores intraoculares, anomalía de Peters, Aniridia.

Figura 162. Catarata por diabetes mellitus. 4. Cataratas congénitas

3. Catarata por medicamentos, sustancias tóxicas y

agentes físicos
Infecciones Rubeola
TORCH
intrauterinas congénita
Corticoides Alcohol Tabaquismo Mióticos

Cataratas Enfermedades
Hidrocarburos Fenotiazinas Soraleno Busulfán hereditarias cromosómicas

Metales: Au,
Amiodarona Radiación Shock eléctrico
Hg, Cu, Fe Puede ser provocada por infecciones intrauterinas,
Síndrome de Rubéola congénita (Síndrome de Gregg),
Síndrome de TORCH (Sarampión, paperas, toxoplasmosis,
Los corticoides tanto orales como tópicos, por ejemplo los herpes, citomegalovirus), cataratas hereditarias
usados en aquellos pacientes que tienen uveítis o (aproximadamente 1/3 de las cataratas congénitas) y
iridociclitis, el consumo de alcohol, tabaquismo, mióticos enfermedades cromosómicas, especialmente las trisomías
como la pilocarpina, las fenotiazinas aunque es más raro, 13, 15, 16, 18, 21.
metales como en la enfermedad de Wilson por
acumulación de cobre, la amiodarona produce alteraciones
tanto a nivel corneal como en cristalino, las quemaduras,
los shock eléctricos.
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 [ CATARATA ] Dr. Marcelo Azócar B.

5. Por enfermedades de otros sistemas 3. Diploplia monocular

• Enfermedades Renales: Se tapa un ojo y el paciente ve doble. Además de la

o Enfermedad de Lowe. catarata otras causas incluyen: leucomas, policoria,
o Enfermedad de Alport: produce alteraciones subluxación del cristalino, lente de contacto mal adaptado,
renales, cataratas y una deformación del cristalino astigmatismo.
que se llama lentículo anterior.
• Enfermedades Dermatológicas: 4. Miopía lenticular
o Dermatitis atópica, cuando son muy graves.
o Síndrome de Rothmund. Los pacientes que usaban lentes para ver de cerca de
o Síndrome de Werner. pronto dejan de necesitarlo. Esto se produce porque las
o Displasia ectodérmica congénita. cataratas nucleares producen una miopización del ojo. El
• Enfermedades musculoesqueléticas y del tejido miope, en general, ve bien de cerca, la presbicia es poco
conectivo: manifiesta. Cuando empieza a aparecer la presbicia en el
o Síndrome de Conradi. paciente miope se saca los lentes porque ahora ve bien de
o Distrofia miotónica. cerca.
o Síndrome de Marfán, que además de cataratas
producen subluxación del cristalino. Como la alteración en la refracción, producto de la catarata
• Enfermedades del sistema nervioso central: nuclear, genera una miopización, la presbicia se
o Enfermedad de Little. contrarresta. Se dice que el paciente llega a tener “una
o Microcefalia. nueva visión” (second sight), pero es porque la visión está
o Síndrome de Marinescu-Sjogren. alterada.
o Neurofibromatosis tipo 2.
• Disostosis craneofaciales 5. Encandilamiento o deslumbramiento
o Síndromes de Crouzon.
o Síndrome de Apert. Los pacientes se pueden quejar durante el día o al manejar
en la noche porque se encandilan. Esto es más frecuente
Sintomatología en las cataratas de opacidad cortical y también se observa
en las de tipo subcapsular posterior.
1. Disminución de la agudeza visual
Tipos de catarata
Lo más frecuente que ocurre en una persona con cataratas
es la disminución de la agudeza visual, lenta y progresiva, Las cataratas se clasifican en 4 tipos:
indolora y sin ojo rojo. El nivel de agudeza visual en el que
el paciente consulta depende de sus necesidades visuales 1. Nuclear: que provoca la miopización del paciente. La
(p.e. conductores y pilotos requieren buena agudeza visual) figura 163 muestra una catarata nuclear. Al colocar el
y de las características morfológicas de la catarata. Las haz de la lámpara en forma lateral se ve la opacidad.
cataratas corticales dan pocos síntomas, y las opacidades Esta es una catarata rubra, pues al realizar un rojo
centrales y subcapsulares posteriores dan mucha pupilar no se va a ver nada. Es muy difícil de operar.
disminución de la agudeza visual

2. Entopsias

Las entopsias, que son las “moscas volando”, pueden

producirse por cataratas, pero la latencia respecto a las
entopsias producidas por opacidades vítreas o hemovítrea
es distinta, pues la de cataratas es más rápida, mientras
que la por opacidades vítreas es más lenta: quien mueve el
ojo y al rato aparecen las moscas volando.

Figura 163. Catarata nuclear.

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2. Cortical: la figura 164 muestra una catarata de tipo La figura 167 muestra una catarata de tipo combinada,
cortical. Se ven unos rayos que son los discos donde puede haber componente nuclear, cortical anterior
corticales. Causan encandilamiento. y subcapsular posterior.

Figura 164. Catarata cortical.

Figura 167. Catarata de tipo combinada.
3. Subcapsular posterior: provocan muy mala visión. La
figura 165 muestra una catarata subcapsular posterior. Complicaciones
Produce bastante disminución de la agudeza visual
tanto de cerca como de lejos, aunque no sea tan Las complicaciones son raras de ver. A continuación se
densa. Esto porque causa opacidad justo en el punto detallan las más comunes:
nodal, que es el punto donde se entrecruzan los rayos
para entrar al ojo, donde se invierte la imagen. Parece 1. Glaucoma, que presenta tres subtipos: facolítico,
un enrrejado que se produce en la parte posterior. facotópico, facomórfico.
• Facolítico: se da por uveítis cuando la catarata es
muy densa, habiendo paso de proteínas dentro del
saco capsular, pasan a cámara anterior y generan
un fenómeno inflamatorio que va a provocar un
aumento de la presión intraocular.
• Facotópico: si por alguna razón el cristalino se
desplaza en eje anteroposterior hay bloqueo
pupilar con la inhibición de la circulación del humor
acuoso dentro del ojo lo que va a generar un
aumento de la PIO de manera súbita.
• Facomórfico: cristalino muy grande y provoca un
bloqueo del trabéculo y genera aumento de la PIO.
Figura 165. Catarata subcortical posterior. 2. Uveítis: relacionado con el glaucoma facolítico.
3. Luxación del cristalino: cuando es muy densa. Esto
4. Mixta: lo que más se ve. La figura 166 muestra una provoca diplopía porque hay dos medios de refracción.
catarata de tipo mixta, porque es cortical, y también
tiene opacidad a nivel nuclear en la parte central. Está Tratamiento
lista para operarse.
1. Médico: no hay tratamiento médico efectivo para las
cataratas, en algunos casos de catarata central
pueden utilizarse midriáticos para mejorar la visión,
pero en definitiva el tratamiento es quirúrgico.
2. Quirúrgico: hasta el momento, cuando hay indicación
de tratamiento generalmente es cirugía.

Todos los pacientes con catarata deben ser derivados a

oftalmólogo.

Figura 166. Catarata mixta.

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Indicaciones de tratamiento No es algo fácil, porque la cápsula, que es lo que se

conserva es súper delgada y muchas veces se rompe en
• Deseo del paciente de operarse, lo que a su vez forma precoz, y si el paciente esta acostado, esto cae hacia
depende de sus necesidades visuales. la retina, y el cirujano de retina va a tener que arreglar el
• Aparición de complicaciones: uveítis, glaucoma, problema. Raramente se complica pero puede existir la
luxación de cristalino. rotura de cápsula o costar poner el lente. También en 1 de
• Para exámenes o tratamiento de enfermedades del cada 1000 pacientes se les infecta el ojo, el cual es un
polo posterior, por ejemplo en diabéticos en donde no cuadro bastante dramático. Cuando existen
se ve bien la retina, no se ve bien si tiene complicaciones intraoperatorias también hay mayor
microaneurismas, microhemorragias. Como va asociación posteriormente con hemovitreo,
progresando a retinopatía diabética, porque no hay desprendimiento de retina, hemorragias supracoroideas
buena transparencia del medio, es candidato a (que puede provocar la pérdida de ojo). Lo más importante
operarse de cataratas. es conservar el endotelio corneal, que puede verse
• En catarata mono-ocular por deseo del paciente que afectado por el calor aplicado por el ultrasonido. Los
presenta pérdida de la estereopsis o deslumbramiento pacientes más complicados de operar son los diabéticos.
intenso. Un paciente con visión 20/50 en un ojo y el
otro 20/20, pero el paciente necesita buena GES cataratas
estereopsis: Tiene que ver bien con los dos ojos,
porque muchas veces hacen trabajos delicados. Se Las cataratas son parte del programa GES. Hay indicación
entiende por estereopsis como el fenómeno dentro de de operación de cataratas cuando la visión es igual o menor
la percepción visual por el cual, a partir de dos de 20/60 que no corrige con lente.
imágenes ligeramente diferentes del mundo físico
proyectadas en la retina de cada ojo, el cerebro es
capaz de recomponer una tridimensional.

Técnicas de extracción de la catarata

1. Extracción intracapsular: se realizaba una gran incisión

que tenía alto grado de complicaciones. Se realizaba
hace 30 años. Está obsoleta. Se extrae el cristalino con
su cápsula completa incluida.
2. Extracción extracapsular: extracción extracapsular con
expresión del núcleo. Ya no se hace, solo cuando las
cataratas son muy duras. Se extrae todo el contenido
cristalino (núcleo, corteza), pero se deja la cápsula
posterior y parte de la periferia de la cápsula anterior.
El núcleo se extrae por expresión y las masas
residuales por aspiración.
3. Facoemulsificación: Es lo que se hace actualmente. Se Figura 168. Algoritmo de manejo de Catarata GES.
extrae todo el contenido cristaliniano (núcleo, corteza),
pero se deja la cápsula posterior y parte de la periferia Criterios de inclusión para el tratamiento quirúrgico:
de la cápsula anterior. El núcleo se emulsifica
(facoemulsificación) con una sonda que funciona a • Paciente de toda edad con sospecha o diagnóstico de
frecuencia ultrasónica (también hay equipos que catarata.
funcionan con láser) y sus restos son aspirados. Las • En pacientes cuya agudeza visual sea igual o inferior a
masas residuales son aspiradas. 0.3 (20/60) con corrección óptica atribuible esta
disminución a la catarata.
Se entra a través de la córnea mediante insición • Si existe en el paciente otra patología que disminuye
autosellante a la cama anterior y se hace una incisión agudeza visual hay que especificar pronóstico
circular continua en la zona anterior, se mete el aparato reservado de la cirugía de catarata.
con ultrasonido que hace la facoemulsificacion, se • Salud compatible con procedimientos quirúrgicos y
come el cristalino, y lo de afuera que es la corteza, se anestésicos.
aspira y dentro de este mismo saco introduce el lente.
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Criterios de exclusión para el tratamiento quirúrgico: Complicaciones de la cirugía

• Relativos:
o Enfermedades sistémicas descompensadas. En la cirugía hay riesgo de complicaciones, y la más
o Diabetes o trastornos metabólicos peligrosa es la endoftalmitis, que básicamente es pus
descompensados. dentro del ojo. Generalmente lo debe resolver el cirujano de
• Absolutos: retina. Requiere de antibióticos intravítreos e incluso puede
o Agudeza visual mayor de 0.3. ser necesaria vitrectomía para salvar el ojo, pero si se
o Ceguera total o absoluta. pesquisa a tiempo esto se puede evitar. Es una
o Padres que rechacen la intervención de su hijo. complicación nefasta, ocurre en 1 de cada 1000 pacientes.
o Paciente que rechaza intervención.
El lente que se coloca en la cirugía debiera ser para toda la
La ceguera total es contraindicación porque si bien el vida, quedando dentro del saco donde está el cristalino. La
problema de la catarata es por transparencia de los acomodación del cristalino ya no funcionará, por lo que se
medios, el problema en un desprendimiento de retina, por genera presbicie. En países desarrollados hay lentes que sí
ejemplo, es que no existe donde proyectar la imagen para acomodan, incluso multifocales, pero en Chile la cirugía
que se procese a nivel del SNC. En otros casos, como los tiene como objetivo corregir la visión de lejos.
glaucomas avanzados, el problema está en las fibras
nerviosas que llevan la información entonces tampoco tiene Dentro de los cuidados a tener en cuenta en el
sentido mejorar la transparencia. Hay que tener en cuenta postoperatorio:
que una catarata prácticamente nunca no va a tener
percepción de luz, de manera que si no la tiene, hay otra • No realizar esfuerzos.
patología. • No agacharse.
• No frotarse el ojo. Aunque el parche se retira a las
La garantía de acceso de este programa permite el pocas horas, los pacientes quedan con un protector
diagnóstico de la patología, y la garantía de oportunidad ocular por 2 semanas.
permite la certificación del diagnóstico y la realización del • Normalmente, el paciente queda con antibióticos
tratamiento. asociados a corticoide (colirio mixto), porque los ojos
se inflaman mucho. No olvidar efectos adversos de los
Cuando se sospecha diagnóstico de cataratas se deriva a corticoides, como hipertensión ocular o rebrote de
centro de atención terciario, por ejemplo, el plazo máximo herpes corneal.
para ser evaluado en el hospital son 180 días, en un ojo.
Luego para certificar el diagnóstico son 180 días más, por
un ojo, para ser operado. En caso de tener que operarse el
otro ojo, son 180 días más.

Aunque este proceso es muy lento, pues no es una

urgencia, al menos permite a las personas sin recursos el
poder en algún momento acceder a esta operación, que
por lo demás es bastante costosa. Las otras opciones son
operarse de forma particular, lo cual es muy costoso, o bien
mediante planes de Pago Asociado a Diagnóstico (PAD)
que rebaja el costo. En estos casos, las personas pueden
optar por los médicos que deseen, a diferencia de cuando
se realiza mediante programa GES (Sin embargo, los staff
que operan cataratas en los hospitales están bien
capacitados).

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TRAUMA OCULAR EN ADULTOS

Dr. Bruno Caselli M.
Perfil de conocimientos EUNACOM para médico general
Hifema Específico Inicial Derivar
Evaluación del Trauma Ocular en SU
Causticaciones oculares Sospecha Inicial Derivar
Contusión ocular Específico Inicial Derivar Anamnesis
Herida penetrante o perforante Sospecha Inicial Derivar
ocular
Heridas de párpados Específico Inicial Derivar
• Edad: la edad del paciente es importante, no es lo
Extracción de cuerpo extraño Realizar mismo un niño o un adulto.
Colocación de sello ocular Realizar • Ocupación: que estaba haciendo el paciente cuando
ocurrió el trauma ocular.
• Tiempo: cuándo ocurrió, cuánto tiempo trascurrió
Introducción
desde que fue el accidente hasta que consultó en un
servicio de urgencias.
Epidemiología
• Síntomas: orienta el nivel de gravedad y su posterior
manejo. Permite evaluar si se trata de una urgencia o
El trauma ocular es una patología muy frecuente en no para llamar al oftalmólogo a evaluar esta urgencia.
servicios de urgencia, constituyendo el 3% de las consultas • Circunstancias: son frecuentes los casos de heridas
de urgencia. Es la primera causa de ceguera monocular penetrantes o perforantes o cuerpo extraño intraocular
adquirida. La mayoría de las personas que tienen algún en pacientes que están martillando metal con metal.
trauma ocular grave son personas en edad laboral, • Naturaleza: pueden ser cuerpos extraños orgánicos o
generalmente hombre (60-80%) de entre 30-40 años de los metálicos.
pacientes. Dado el contexto en el que se producen, lo más • Antecedente de patología ocular: no es lo mismo que
frecuente es un accidente de trabajo. También, en el trauma actual ocurra en un ojo con antecedentes de
accidente de tránsito y, con menor frecuencia e trauma que un ojo sano. No es lo mismo evaluar la
importancia, accidentes domésticos. Produce invalidez agudeza visual en un paciente con antecedentes de
parcial y muchas veces una invalidez total cuando son trauma anterior o patología que en un paciente
traumas oculares grave, como por herida penetrante previamente sano. También, hay pacientes que le
perforante o estallido ocular. ocurre un trauma ocular grave en su ojo funcional y
tiene patología en el otro ojo.
Clasificación BETSS • Alergias del paciente. ojoImportante ante una eventual
resolución quirúrgica y por la profilaxis.
La clasificación de BETTS categoriza el trauma ocular en • Gravedad: síntomas y signos que orientan si es un
cerrado y abierto. El trauma ocular cerrado se divide en trauma de gravedad.
contusión ocular y laceración lamelar. En el trauma ocular o La visión borrosa aguda
abierto existe la rotura o estallido ocular, y laceración o Evidencia de sitio de ruptura
ocular. La laceración ocular se divide en heridas o Hipotonía ocular, que la presión intraocular
penetrantes oculares, que es una herida que tiene sitio de esté más baja en comparación al otro ojo.
entrada, pero no de salida, mientras que la herida o Cámara anterior más plana: esto quiere decir
perforante tiene sitio de entrada y de salida, y el cuerpo que lo más probable es que haya una herida
extraño intraocular. penetrante o perforante ocular
o Hifema traumático, es la presencia de sangre
en la cámara anterior.
o La visualización de la herniación de contenido
ocular, como iris o úvea.
o Alteración de los reflejos pupilares, parámetro
muy importante como criterio de gravedad.
o Examen Físico

Figura 169. Sistema de terminología BETSS.

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Para realizar una evaluación inicial es necesario tener los Clasificando en:
siguientes instrumentos: tabla de Snellen para evaluar la
agudeza visual, luz y un oftalmoscopio directos: • No urgente: 0-3 puntos
• Urgente intermedio: 4-7 puntos
• Primero es la inspección de estructuras buscando • Urgente Inmediato: 8-12 puntos
edema palpebral, equimosis palpebral, hemorragia
subconjuntival o hemorragia intraocular como un Tabla 9. Rescue coding parameters and scoring
Hifema (en grado 2 o 3 se puede ver sin lámpara de
hendidura, por lo que médico general podrá evaluarlo).
• Agudeza visual.
• Motilidad ocular: evaluar por sospecha de fractura
orbitaria, si tiene alguna limitación de la motilidad
ocular.
• Reflejos pupilares: evaluar reflejo fotomotor, reflejo
consensual, reflejo pupilar aferente- relativo.
• Campo visual por confrontación.
• Evaluación superficial del segmento anterior con una Trauma Ocular grave
luz, distinto a como se realiza en consulta de
oftalmología con una lampara de hendidura. Las zonas topográficas que se definen para evaluar la
• Palpación de la órbita: en búsqueda de enfisema anatomía de donde se produce el daño y las consecuentes
orbitario, orienta a fractura de pared medial o inferior estructuras que se pueden comprometer en un caso de
de la órbita. Es importante recordar que al evaluar un trauma ocular son las siguientes:
trauma ocular inicial nunca presionar el ojo, porque se
puede complicar el cuadro, sobre todo si el paciente • Zona I: córnea hasta el limbo
tiene un trauma ocular abierto como una herida • Zona II: Desde el limbo hasta a los 5mm por detrás
perforante o penetrante ocular. • Zona III: >5 mm, posterior al limbo.
• Se ven signos a la lampara de hendidura como, por
ejemplo, pliegues en la córnea que hacen sospechar Cualquier lesión en la zona III si existe un trauma ocular
que el tono está más bajo debido a que el ojo está abierto o herida penetrante ocular lo más probable es que
abierto. Lo mismo que cuando la cámara anterior está se haya comprometido la retina y evolucione a un
plana o discoria (irregularidad de la pupila) Estos signos desprendimiento de esta.
oftalmoscópicos hacen la sospecha de que el ojo esta
hipotónico porque está abierto. Triage
• Evaluar párpados: no es lo mismo una lesión palpebral
superior o inferior, o del canto medial o lateral. Lo más Ante cualquier sospecha de los siguientes signos y
complicado es a nivel del párpado inferior y del canto síntomas, es de indicación llamar al oftalmólogo de turno:
medial porque se puede lesionar la vía lagrimal.
• Tiras de fluoresceína, para evaluar a través de la luz de • Visión borrosa aguda.
cobalto alguna laceración corneal o conjuntival, úlcera • Evidencia de sitio de ruptura.
corneal o cuerpo extraño corneal. Además de un • Hipotonía ocular.
anestésico como la proparacaína, que se utiliza para • Cámara anterior plana.
evaluar la córnea. • Hifema.
• Herniación de contenido ocular.
Evaluación • Alteración de reflejos pupilares.

Existe un score que sirve para evaluar la urgencia de la Cuando llega un paciente con trauma ocular abierto en
atención por oftalmólogo, bastante útil en la primera horario no hábil (cuando no hay oftalmólogo de turno), la
evaluación. Toma en cuenta 4 parámetros: idea es no continuar con el examen, evitar manipular el ojo,
no colocar gotas o ungüento. Se debe lavar alrededor del
1. Ojo rojo. ojo con suero, colocar un sello estéril y en lo posible,
2. Dolor. exámenes preoperatorios y ayuno para la probable cirugía
3. Perdida visión. que se realizará al día siguiente.
4. Riesgo de sufrir un trauma ocular abierto.
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• También es importante analgesia al paciente. Trauma ocular cerrado

• Tomar alguna imagen, idealmente TAC de órbitas o
radiografía. Mas frecuente. No se produce una solución de continuidad
en esclera o córnea o pueden ser heridas contusas o
heridas que comprometen parcialmente el espesor de la
córnea o esclera.

Es importante porque se produce daño tisular interno. Hay

un mecanismo de golpe-contragolpe (patologías en la
retina, donde es el mecanismo de contragolpe el que
produce más daño) y produce una compresión
anteroposterior del globo ocular y distensión en la región
ecuatorial compensatoria. Todo eso produce problemas de
forma precoz o tardía.

Figura 170. TAC de órbitas que presenta cuerpo extraño 1. Laceración conjuntival
radioopaco.

Es un desgarro conjuntival que se produce en la superficie

• Antibióticos sistémicos para profilaxis. En niños del ojo y que puede estar asociado o no a una hemorragia
cefazolina y clindamicina; en adultos ciprofloxacino o
subconjuntival. La mayoría de las veces son desgarros de
moxifloxacino oral. tamaño <10mm que, por lo general, son capaces de
• Derivar a centro de referencia, o esperar al día cicatrizar solos. El manejo es con antibióticos ungüento y
siguiente. sello, siempre evaluando que no tenga algún signo o
síntoma de gravedad. Si es >10mm hay que considerar el
manejo quirúrgico debido a que es menos probable que
cierre por segunda intención.

Figura 171. Paciente con discoria y herniacion del tejido iridiano

hacia el exterior.
Figura 173. Laceración conjuntival

2. Contusión periocular

Trauma contuso muy frecuente que puede ocasionar daño

tisular de diverso grado de afectación. Puede comprometer
la función visual de forma temporal o permanente ya que la
contusión periocular puede provocar problemas dentro del
Figura 172. Heridas penetrantes oculares
ojo como uveítis, glaucoma, cataratas traumáticas,
problemas en la retina, conmociones retinianas o
Ante trauma ocular grave, se debe realizar derivación
hemorragias vítreas. Son pocos frecuentes, pero hay que
inmediata a oftalmólogo y posteriormente la confirmación
tenerlas presentes.
con TAC de órbita o radiografía para realizar el cierre
primario (la guía GES solo cubre el cierre primario).

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Si no hay signos de gravedad como en la figura 174 donde

hay edema y equimosis palpebral, hemorragia
subconjuntival, reflejos normales, sin alteraciones en la
visión, motilidad y rojo pupilar normal se puede manejar con
analgesia y control a la semana. Pero, si hay sospecha, por
ejemplo, de diplopía o limitación en la motilidad ocular, es
mejor pedir un TAC de órbita, aplicar frio local, analgesia y Figura 176. TAC de órbita
derivar a la especialidad.
4. Heridas palpebrales

Pueden ser simples o complejas:

• Simples: no involucran los márgenes, son heridas

superficiales y en el párpado superior existe el riesgo
de compromiso del músculo elevador.
• Complejas: pueden comprometer la vía lagrimal,
margen o globo ocular. Muchas veces se puede pensar
que solo comprometen el párpado, pero después al
Figura 174. Equimosis periocular
examen oftalmológico se ve que también está
comprometido el globo ocular.
3. Fracturas de órbita
Es un poco controversial si se pueden manejar con sutura
Las fracturas orbitarias pueden ser:
las heridas palpebrales simples en los servicios de
urgencia, la verdad es que si son heridas simples de
• Fracturas de piso
párpado superior superficiales perfectamente se puede
• Fracturas de pared interna (medial) suturar por un médico cirujano de urgencias o cirujano
• Fracturas de ápex maxilofacial. Pero, si son heridas complejas de vía lagrimal
• Fracturas de techo orbitario
tiene que evaluarlo un especialista en oftalmología y
oculoplástica.
Las más frecuente son las fracturas de piso y de pared
interna. Las fracturas de ápex y de techo orbitario son
menos frecuentes. Se va a sospechar cuando haya una
limitación de los movimientos oculares, diplopía,
enoftalmos o exoftalmos, asimetría facial, áreas de hiper o
hipoestesia infraorbitaria o de la porción dental superior y
enfisema orbitario.

Figura 175. Fractura de piso orbitario

El manejo en urgencias consiste en pedir un TAC de órbitas

o radiografía según disponibilidad, analgesia y derivar a la
especialidad. Si no hay compromiso ocular esta fractura la B
ven los cirujanos maxilofaciales en caso de necesitar una Figura 177. A )Herida bastante compleja, con compromiso del
resolución quirúrgica. margen del borde del párpado inferior y compromiso de campo
interno; B) Herida un poco más simple que podría haber sido
suturada en el servicio de urgencias.

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Evaluación:

1. Inspección: Cuando son cuerpos extraños de tamaño

medio o grande se verán perfectamente a la
inspección. Es importante la eversión de los párpados
para ver la presencia de cuerpo extraño en el tarso ya
sea superior (lo más frecuente) o inferior.
2. Manejo inicial: Gotas de anestesia e irrigar con SF.
Muchas veces estos cuerpos extraños están
superficiales y basta la irrigación con SF para que se
desprendan de la superficie conjuntival o corneal.

La extracción con cotón húmedo es variable, depende de

Figura 178. Herida compleja de párpado inferior, probablemente qué tan adherido esté el cuerpo extraño a la córnea. En
está comprometida la vía lagrimal. estos casos, hay que manejarlos con antibiótico, sello y
derivar para su extracción y fresado.
Todas estas heridas deben ser evaluadas y operadas por
un cirujano óculoplástico.

5. Erosión corneal

Generalmente es por trauma con una uña, papel o rama.

Es bastante sintomática, los pacientes presentan mucho
dolor, ojo rojo, epífora, fotofobia y blefaroespasmo. A la
tinción con fluorosceína se ve como en la figura 179.

Figura 180. El cuerpo extraño de la imagen superior derecha se

podría sacar con un cotón húmedo, ya que se encuentra bastante
Figura 179. Lesión teñida con fluoresceína superficial, en cambio, los de las imágenes de la izquierda, no se
sacarán con un cotón húmedo. En la imagen inferior derecha el
cuerpo extraño ya no está, pero quedó un anillo de óxido que
Manejo: ungüento antibiótico (cloranfenicol de preferencia,
debe ser fresado para que epitelice.
o gentamicina), sello y analgesia.

Si es posible, derivar. Sino controlar a las 48-72 horas. Si

era una erosión corneal superficial, ya los síntomas
deberían haber remitido bastante.

6. Cuerpo extraño corneal

• Consulta más frecuente en los servicios de urgencia.

• Generalmente está el antecedente de que el paciente
ha estado trabajando con herramientas como
galleteras, cortando madera, etc.
• Se va a manifestar con dolor, sensación de cuerpo
extraño, fotofobia, epífora, baja de agudeza visual Figura 181. Cuerpo extraño en el tarso superior, que generará
molestias al parpadear. A la tinción con fluoresceína se verá una
(sobre todo cuando no consulta el mismo día), ojo rojo.
erosión corneal lineal, o sea, líneas verticales del cuerpo extraño
que va lesionando la córnea a medida que el paciente va
parpadeando.
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7. Queratitis actínica Álcalis:

Antecedente de un paciente que está soldando sin • Hidróxido de calcio (cal, yeso, cemento)
protección o también la gente que va a la nieve sin la • Hidróxido de sodio (soda caustica, limpiador de baño y
protección adecuada, se va a presentar el paciente con: cocina)
• Hidróxido de amonio (amoniaco, fertilizantes,
• Dolor. refrigerantes, limpiador vidrio y joyas)
• Ojo rojo. • Hidróxido de potasio
• Fotofobia. • Hidróxido de magnesio
• Lagrimeo.
Los más comunes son la cal, yeso, cemento, soda cáustica
El manejo es con: y amoniaco.

• Ungüento con antibiótico.

• Analgesia.
• Sello.
• Control en 24 horas y si los síntomas persisten derivar,
pero generalmente son bastante bien toleradas con el
tratamiento de sello y ungüento.

Figura 182. Queratitis actínica Figura 183. Causticación corneal

8. Causticación corneal Gravedad y pronóstico

Patología que no es tan frecuente pero que es una 1. Pronóstico favorable: daño epitelial corneal, ausencia
urgencia. Las causticaciones se pueden producir por 2 de isquemia limbar.
agentes: ácidos y álcalis, la diferencia está en que los álcalis 2. Pronostico favorable: córnea edematosa, detalles del
son mucho más graves que los agentes ácidos porque los iris apreciables, isquemia menor a un 1/3 del limbo.
álcalis saponifican la membranas celulares. Esto produce 3. Pronóstico reservado: pérdida total del epitelio corneal,
que estos agentes vayan penetrando el ojo hasta que no extremo edematoso borroso, detalle del iris borroso,
haya un tratamiento adecuado. Producen una lisis del isquemia del limbo entre un tercio y la mitad.
colágeno, a diferencia de los ácidos, que son menos graves 4. Pronóstico desfavorable: córnea opaca, no se aprecia
y que producen una coagulación de las proteínas entonces iris o pupila, isquemia más de la mitad del limbo.
produce una especie de barrera.
Tabla 10. Gravedad y pronóstico
Ácidos:

• Sulfúrico (industria química, baterías)

• Sulfurosos (preservante vegetales, refrigerantes)
• Fluorhídrico (silicona, gasolina, metales)
• Crómico (industria del cromo y la plata)
• Clorhídrico
• Nítrico

En el GES de grado III- IV se consideran severas

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 [ TRAUMA OCULAR EN ADULTOS ] Dr. Bruno Caselli M.

Manejo El microhifema se observa con la lámpara de hendidura.

Hifema de grado III y IV se puede ver con una inspección
• Lavar con suero fisiológico (1-2L) por 30-40min. Lo con luz alógena.
ideal es hacerlo con soluciones que sean isotónicas o
hipertónicas, pero en la mayoría de los accidentes o Puede producir hipertensión ocular, glaucoma y atrofia
van a ser en la casa o en empresas. Si pasa en la casa óptica posterior o una impregnación del endotelio corneal,
se puede lavar con agua de la llave que en realidad es llamada hematocórnea. Cuando se sospecha esta
hipotónica, pero entre eso y no hacer nada mejor lavar. patología es necesario derivar para una evaluación
El objetivo es hacer un efecto mecánico más que oftalmológica relativamente urgente.
químico, un manejo inicial es lavar abundantemente y
si se puede sacar mecánicamente con una pinza o algo No todas las hifemas se operan, la mayoría son de
así, la idea es hacerlo con soluciones isotónicas o tratamiento médico; se dejan hipotensores oculares,
hipertónicas, para extraer los cuerpos extraños que ciclopléjicos y corticoides. Con eso la sangre se absorbe.
están en la superficie ocular.
• Diphoterine® (solución hipertónica), la tienen la mayoría 10. Otras complicaciones del Trauma Ocular Cerrado son:
de las empresas que trabajan con químicos
(particularmente las de minería). • Catarata traumática. En la figura 185 se ve con una
• Analgesia. iridodiálisis, que es cuando se desinserta el iris del
• Derivar urgente. cuerpo ciliar.

9. Hifema traumático

Surge secundario a un trauma abierto o cerrado y consiste

en la acumulación de sangre en la cámara anterior. Hay
distintos grados, descritos en la tabla 11.

Figura 185. Iridodiálisis

• Luxación del cristalino, por un daño de las zónulas
ciliares. En el caso de pacientes que tengan un lente
intraocular, este también se puede luxar, ya sea hacia
la cámara vítrea o hacia cámara anterior.

Las dos entidades anteriores tienen resolución

Figura 184. Hifema traumático
quirúrgica y deben necesariamente operarse.
Tabla 11. Grados del hifema
• Glaucoma traumático
• Uveítis traumática
• Conmoción retiniana, en la cual hay una
desorganización de los segmentos externos de los
fotorreceptores
• Desgarro de la retina
• Hemorragia vítrea
• Diálisis retineales, que corresponden a desinserciones
de la retina a nivel de la ora serrata
• Desprendimiento de retina traumático
• Agujero macular traumático.
• Rotura coroídea.
• Neuropatía óptica traumática.
• Coriorretinopatía esclopetaria: se produce una
isquemia de la retina y de la coroides.
Estas complicaciones son de manejo de especialidad.

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 [ TRAUMA OCULAR EN ADULTOS ] Dr. Bruno Caselli M.

Clasificación ocular Trauma Score (OTS) Diagnóstico del trauma ocular en servicios de
urgencia y otros servicios clínicos
Esta clasificación se usa en el policlínico de choque y es
importante porque da pronóstico del paciente. De esta A modo resumen se presenta la sospecha que se realiza
clasificación, es importante conocer qué es lo que evalúa el en el servicio de urgencia por el médico general ante un
oftalmólogo; son 6 parámetros. trauma ocular cerrado.

Se comienza evaluando la agudeza visual y se le otorga Primero, hay que identificar si se trata de una contusión o
distintos puntajes según: una laceración. En el caso de la contusión periocular, se va
a tener el antecedente de trauma, la presencia de
• No percepción luz equimosis y/o hematomas. En la fractura hay limitación de
• Percepción luz a movimiento de mano los movimientos oculares, diplopía, enoftalmos, exoftalmos,
• 1/200-19/200 asimetría facial, equimosis, enfisema orbitario.
• 20/200-20/50
• >20/40. Por otro lado, la laceración puede ser no penetrante
(abrasión corneal), y se tiene el antecedente de cuerpo
Si el paciente tiene algunas de las siguientes condiciones: extraño, quemadura térmica o cáustica, dolor, sensación
ruptura o estallido del globo ocular, endoftalmitis, lesión de cuerpo extraño, fotofobia, inyección conjuntival,
perforante, desprendimiento de retina o defecto pupilar disminución de agudeza visual, visión borrosa,
aferente, se restará el puntaje a la agudeza visual blefarospasmo. También, puede ser de párpados, en
correspondiente a la condición. donde hay un compromiso del borde libre del párpado y/o
ligamentos cantales y/o sistema lacrimal.
Luego, se clasifica de acuerdo con el puntaje en las
categorías del 1 al 5, lo cual otorga un pronóstico. Luego, la confirmación diagnóstica la va a hacer el
oftalmólogo de turno.
Por ejemplo, la categoría 1 (0-44 puntos) es de muy mal
pronóstico, porque la agudeza visual del paciente en el
90% de los casos va a ser peor que movimiento de mano.
Si el paciente cae dentro de la categoría 4 (81-91), quiere
decir que el 75% de los pacientes van a tener una agudeza
visual >0,5. Si cae dentro de la categoría 5 va a tener muy
buen pronóstico, porque el 92% de las veces se va a tener
una agudeza visual >0,5.

Tabla 12. Escala de puntuación del trauma ocular OTS

Figura 186. Diagnóstico del trauma ocular a globo cerrado en SU

y otros servicios clínicos

En cuanto al tratamiento de un trauma ocular cerrado,

consiste básicamente en analgesia y control, en el caso de
que haya alguna sospecha de trauma ocular cerrado grave,
lo cual será revisado por oftalmólogo en el policlínico de
choque.

Esta clasificación sirve para evaluar inicialmente al paciente,

no para seguimiento.

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 [ TRAUMA OCULAR EN ADULTOS ] Dr. Bruno Caselli M.

GES de trauma ocular

El trauma ocular grave es el que está cubierto por el GES,

con garantía de acceso, de confirmación diagnóstica y de
oportunidad. El diagnóstico debe realizarse antes de las 12
horas desde la sospecha. Por ejemplo, llega un paciente a
la urgencia, se sospecha un trauma ocular grave y el
oftalmólogo debe verlo y evaluarlo antes de las 12 horas de
la sospecha. Si es que el oftalmólogo considera que
necesita un tratamiento quirúrgico, este debe realizarse en
un plazo de 60 horas desde la confirmación diagnóstica.

Tabla 13. GES de trauma ocular

Garantía de acceso
Todo beneficiario del sistema de salud con sospecha
tendrá como derecho acceso a una confirmación
diagnóstica
Figura 187. Flujograma para el trataumento de trauma ocular a
Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a
globo cerrado en SU y especialista
tratamiento y seguimiento
Confirmación diagnóstica
Si se sospecha un trauma ocular abierto, ya sea una
laceración (herida penetrante, perforante o cuerpo extraño) Derecho a una consulta con Oftalmólogo quien
o estallido ocular, se debe hospitalizar al paciente y hacer determina si es o no un trauma ocular
un manejo general de antibióticos (en niños cefazolina- -Si no es un trauma ocular debe seguir tratamiento como
clindamicina, en adultos moxifloxacino), no colocar gotas, un paciente normal
solicitar exámenes preoperatorios y ayuno para el cierre -Si es un trauma ocular severo se activa la garantía
primario que realizará el oftalmólogo. AUGE y el paciente tiene hasta 60 horas para ser tratado
Garantía de oportunidad
-Diagnóstico: 12 horas deede sospecha
-Tratamiento: 60 horas desde confirmación diagnóstica

Los traumas oculares graves que están cubiertos por el

GES son:

• Herida penetrante ocular.

• Herida penetrante con cuerpo extraño intraocular.
• Herida perforante ocular.
• Rotura ocular.
• Hifema traumático.
• Desprendimiento de retina traumático.
• Causticación grave (grado 3 y 4)
• Laceración conjuntival > 10mm o sospecha de HPO.
• Laceración corneal.
• Catarata traumática.
• Endoftalmitis traumática.
• Ulcera corneal de origen traumático.
• Fractura orbitaria (*)
• Herida palpebral con compromiso de vía lagrimal y/o
borde libre.
Figura 188. Flujograma para el tratamiento de trauma ocular a • Otras lesiones traumáticas severas.
globo abierto en SU y especialista

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 [ TRAUMA OCULAR EN ADULTOS ] Dr. Bruno Caselli M.

Conclusiones

Como conclusión, el trauma ocular es una patología muy

frecuente en el servicio de urgencias y muy diversa, que va
desde una simple hemorragia subconjuntival o una
laceración conjuntival hasta una endoftalmitis traumática o
causticación con desprendimiento de retina traumática.
Hay una amplia gama de patologías que pueden
comprometer de forma traumática al ojo. El cuerpo extraño
es el más frecuente por lejos.

Es importante la sospecha de la severidad, los signos y

síntomas que hacen sospechar de un trauma ocular grave.

¡NO!: no tocar, ni presionar el ojo frente a sospecha de ojo

abierto, ni colocar gotas.

El/la profesional debe tener claro el flujograma de

derivación de donde se desempeñe, en el caso del HCRC
el policlínico de choque 8:00 – 16:00, con 30 cupos diarios.
En el caso de horario nocturno, fines de semana y festivos,
se evaluaa por cirujano de urgencias y ante sospecha, se
llama a oftalmólogo de turno para realizar evaluación,
existiendo la posibilidad de operar en horario no hábil.

Lo principal ante cualquier trauma es sospechar que el ojo

está abierto. Lo primero es cubrir el ojo con lo más limpio
que encontremos, analgesia y acudir a urgencias. No tocar
el ojo hasta que estar seguros de que no es abierto. Se
puede explorar el párpado, pero evitar tocar el globo ocular.

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103..
 [ TRAUMA OCULAR PEDIÁTRICO ] Dra. Andrea Torres G.

TRAUMA OCULAR PEDIÁTRICO

Dra. Andrea Torres G.

Introducción y epidemiología La UTO (Unidad de Trauma Ocular) del hospital del

Salvador, es una sección de traumatología en que sólo se
El trauma puede dejar secuelas de por vida, secuelas no ve en urgencias y es un centro de derivación. Entre octubre
sólo estéticas, sino que secuelas funcionales para el del 2000 y julio del 2001 atendieron a 18.879 pacientes. De
paciente como problemas de visión y eso a generar en ese esos, el 72% eran hombres con una edad promedio de 32
paciente un problema psicológico. Los pacientes que años. El 54% de las lesiones se habían producido en el
tienen ambiopía, son paciente que ven menos o que ven hogar y 25% eran de origen laboral. 54% fueron por
menos por un ojo. Son pacientes que están, ven y se proyectiles punzantes, 73% de estas lesiones fueron de
sienten un poco inválidos, sienten que algo le falta. Eso les tipo menor y 14% mayores. De las lesiones menores: 60%
causa problemas no sólo en desempeño, sino que también correspondían a cuerpo extraño corneal superficiales, eso
en términos laborales, por ejemplo, para postular a trabajos es muy frecuente, los que hacen soldaduras o esmerilan
o cuando quieren sacar licencia de conducir. Ellos siempre siempre les caen cuerpos extraños que quedan
sienten que tienen una deficiencia. El equipo médico empastados en la córnea. Un 26% de las heridas mayores
siempre debe evitar eso, por eso es tan importante hacer corresponderían correspondían a heridas penetrantes
detección precoz de catarata y estrabismo y, por supuesto, oculares y 26% tenían cuerpo extraño intraocular.
tratar a tiempo los traumas para evitar secuelas.
En otro estudio, publicado el 2011 en el Journal of AAPOS
Aproximadamente, un 3% de las consultas de urgencia (Academia Americana de Oftalmo-Pediatría), se evaluó
corresponden a traumas oculares y pueden provocar una cuáles eran las características epidemiológicas y el
pérdida permanente de agudeza visual. Son la principal outcome visual después de traumas de globo abierto en
causa de ceguera monocular, es decir, de pérdida de visión niños. Es un estudio retrospectivo que se hizo entre 1998 y
en un solo ojo adquirida a diferencia de las que son el 2009 se utilizó la clasificación de BETT y se utilizó OTS
causadas en forma congénitas por malformaciones, ese para clasificar los traumas.
cataratas, estrabismo, etc. Pero la principal causa
adquirida es el trauma. Se evaluaron 82 pacientes con un promedio de 8,4 años,
66% masculino y 65% correspondían a ojo derecho y eso
Entre adultos y niños la mayoría son adultos, un 75% los puede tener relación con que los niños siempre traen algo
traumas se produce un adulto y un 25% a los niños. Las en las manos. Hay que tener mucho cuidado con que los
causas son accidentes laborales principalmente en los niños no corran con objetos punzantes en las manos,
adultos y accidentes de tipo doméstico en los niños. Los desde tijeras hasta un lápiz. Los lápices y los objetos de
mecanismos pueden ser contusos o penetrantes: el madera causaron hasta un 15% de los traumas.
contuso quiere decir solo golpe donde no hay ruptura del
globo y los penetrantes tienen ruptura del globo, hay una 87% de los traumas abiertos, son heridas penetrantes
solución de continuidad el globo ocular. Entre hombres y oculares. El 12% son rupturas de globo, es decir, todo el
mujeres la mayoría de los traumas se lo llevan los hombres globo se abre y se vacía rompiéndolo de forma completa.
tanto en niños como en adultos: 60-80% dependiendo en Es distinto a tener una herida y que se rompa el globo, en
la serie son hombres. Eso tiene un poco que ver con la la cual bastará con suturas ya que no se lesiono ninguna
carga laboral de los hombres que tienden a ser de trabajo estructura.
habitualmente más pesado, más trabajos mecánicos. En
los niños tiene mucho que ver con conductas de riesgo, a El 3,7% tenían cuerpo extraño intraocular. Un 31% fue
los niños se les enseña a hacer deportes y juegos más causado por un objeto punzante metálico, y en 15% por
bruscos, a trepar más cosas, a correr distinto, por lo que objeto madera (lápices).
es mucho más fácil que sufran traumas oculares. En los
niños, un 59% de los traumas tienen que ver con juegos y En preescolares, la principal situación en la que se
caídas, un 12% tienen relación con lesiones de pie humano producen los traumas oculares es en la casa, mientras que
de otro niño, no necesariamente una agresión, sino que por en los adolescentes y escolares es en la calle (jugando,
juegos bruscos. haciendo deporte).

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 [ TRAUMA OCULAR PEDIÁTRICO ] Dra. Andrea Torres G.

La agudeza visual final: B) Contusión periocular

• Sin percepción de luz (SPL) en el 11%, se relacionan 72 horas (según GES) para derivarlo. Cuando está
con las rupturas oculares. acompañada de una fractura de órbita, antes de derivar,
• Percepción luminosa y movimiento mano (paciente idealmente se le pasa al paciente un bolo de
solo logra percibir el movimiento) 14,6%. metilprednisolona. Esto para evitar edema de los tejidos
• Mientras que cuenta dedo (CD) (al mostrar dedos perioculares que causen una cicatrización y derive en una
delante del paciente, solo es capaz de contarlos entre secuela que cause disfunción (especialmente de motilidad).
30-100cm) y 20/200 se da en el 13,4%.
• Todo lo que este bajo o igual a 200 en visión se Las laceraciones de la conjuntiva y la contusión periocular
considera ceguera legal. Por lo que finalmente el 40% no son urgencias inmediatas, sino urgencias relativas.
de los traumas abiertos terminaban como ciegos
legales. Por eso es tan importante prevenir el trauma. C) Fractura de órbita
Si una persona tiene 200 o menos de visión es
legalmente ciego, aunque ese valor le permita Los traumas cerrados causan fractura de órbita llamada
deambular, reconocer lugares o siluetas. fractura Blow Out. Eso quiere decir que al empujar el globo
• Además, un 40% de los pacientes terminó en el estudio con un puño o una pelota que sea más pequeña que la
con ambliopías: ojos con déficit visuales en relación órbita, el globo se desforma (principalmente AP y hacia
con el otro ojo, que ya no es posible mejorar. vertical). Esto puede hacer que el globo empuje la pared de
la órbita.
Los traumas oculares, sobre todo los abiertos, pueden
causar problemas oculares a largo plazo Las paredes más debiles son la pared inferior y la medial, y
las más fuertes son la superior y la lateral, por lo tanto al
Clasificación BETT producirse esta deformación se puede romper la pared
inferior que es la más frecuente pero tembien se puede
romper la medial.

Cuando se rompe el techo del seno maxilar, el contenido

de la órbita puede protruir hacia el seno maxilar, atrapando
los músculos (oblicuo inferior y recto inferior). Dependiendo
del tamaño de la fractura, puede caer el contenido de la
órbita hacia el seno maxilar y, aparte de problemas de
motilidad, el ojo queda hundido o hipotrópico. El paciente
queda con diplopía, los músculos pueden quedar
atrapados en el rango de fractura y después no se pueda
elevar el ojo puesto que está atrapado en la fractura.

Cuando se ve un seno que esté ocupado, el signo de la

gota, se debe sospechar fractura en esa órbita (fig. 190).

Figura 189. Clasificación BETT de trauma ocular. Tanto una

herida penetrante como una perforante puede tener una CEIO.

1. Contusión cerrada

En relación con la clasificación BETT, al hablar de heridas

mayores de contusión cerrada, hablamos de:

A) Laceraciones de conjuntiva

Son importante derivar las de más de 10mm antes de 24h

(las de menos cierran por segunda intención sin necesidad
de sutura, solo se deben limpiar y hacer hemostasia). Figura 190. Imagen típica de fractura de órbita. Signo de la gota.

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 [ TRAUMA OCULAR PEDIÁTRICO ] Dra. Andrea Torres G.

D) Hifema

Es sangre en cámara anterior, que puede ocupar toda la

cámara anterior o solo una parte. Esta sangre puede tener
distintos orígenes: el ángulo, el iris o del vítreo.
Habitualmente cuando se ve sangre en la cámara anterior
significa que el trauma fue de alta energía y hay que
sospechar la presencia de otras lesiones. Toda esta sangre
puede causar después glaucoma. La conducta adecuada
es derivar estos pacientes.
Figura 191. Fractura del piso inferior (se ve claramente la pérdida
de continuidad del techo del maxilar).

Los niños pueden hacer fracturas de tallo verde y hacen un

tipo específico de fracturas llamados Trap door. En esta la
fractura abre, atrapa y deja atrapado el tejido en la fractura.
Entonces, puede no verse en el escáner la fractura (porque
no hay una pérdida de continuidad), pero si se ve el déficit
de motilidad.

En el caso de la figura 192 el ojo izquierdo está mirando

hacia abajo y el derecho no puede bajar debido a que tiene
el músculo atrapado en la fractura, entonces el músculo no Figura 193. Hifema.
puede trabajar como corresponde para bajar el ojo.
D) Lesión palpebral

48-72 horas para ser derivadas. Cuando los traumas que

comprometen sobre todo el borde interno y/o hay
sospecha de lesión de punto lagrimal es mejor sellarlo y
derivarlo.

Los traumas oculares que no comprometen el borde libre

del párpado ni el canto interno se puede suturar en APS,
de lo contrario hay que derivarlo.

E) Lesión lamelar no penetrante

F) Cuerpo extraño corneal (CEC): 24h para derivar.

G) Queratitis actínicas: en soldadores que hacen arcos de

soldadura o por la radiación que provoca la nieve. Se
derivan rápido por el intenso dolor que genera la alta
inervación corneal.

H) Hemorragia subconjuntival (HSC): no tiene ninguna

importancia para el ojo. Es un moretón en la capa
superficial bajo la conjuntiva, se ve morado porque no hay
piel por encima que cubra la sangre acumulada. No hay
que asustarse, aunque sean extensas.

Figura 192. Trap Door I) Causticaciones: son una emergencia ocular, y debe ser
derivado antes de 6h para ser evaluado por un oftalmólogo.
Las causticaciones corresponden al 10% de los traumas,
el 80% ocurre en hombres y el 25% son bilaterales.
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106..
 [ TRAUMA OCULAR PEDIÁTRICO ] Dra. Andrea Torres G.

Ante una quemadura irrigar a presión por lo menos 15-20

minutos con abundante suero, en el ojo, en fondos del saco
y párpados. También pasar cotonitos, especialmente si es
una sustancia álcali, para sacar lo que haya quedado.
Idealmente puede usar anestesia si disponen de ella.

Es importante saber con qué se quemaron, por ejemplo,

los productos de limpieza son más ácidos que los de
construcción como el cemento que es más álcali. Cuidado
con las quemaduras de cigarro, especialmente en los niños
que pasan corriendo y se queman cuando están sujetando
Figura 195. Pupila discórica.
el cigarro con las manos abajo. En cuanto a los
pegamentos dependen del tipo y que tanto afecta el ojo,
B) Herida perforante
por ejemplo, la gotita no es tan grave, de hecho, es usada
por los oftalmólogos para pequeñas perforaciones
Son aquellas que tienen una entrada y una salida. También
corneales.
tiene 24 horas para ser derivada y tratada. Sello estéril sin
comprimir. Sin ungüentos ni gotas. Hospitalizar e indicar
ayuno. Indicar antibióticos endovenosos. Pedir exámenes y
TAC para cirugía.

Figura 194. Causticaciones.

2. Contusión abierta

A) Herida penetrante

24 horas para ser derivada, entrar a pabellón y explorar y

cerrar el globo ocular. Utilizar sello estéril sin comprimir,
porque con la compresión puede salir más contenido del Figura 196. Fondo de ojo de un paciente con herida penetrante
globo. Sin ungüentos ni gotas. Hospitalizar e indicar ayuno ocular. A) entrada; B) cuerpo extraño: trozo de metal.
preoperatorio. Hay que dejar antibióticos endovenosos de
forma inmediata, además de antieméticos, para evitar que Cuando se sospecha un trauma ocular, si bien no hay que
el paciente haga fuerza con maniobras de Valsalva comprimir, no hay que dejar de explorar (abrir el ojo, evaluar
(vómitos). Pedir exámenes y TAC para adelantar proceso motilidad, agudeza, etc.), aunque no sea tan evidente el
de cirugía. daño.

Mucho cuidado con discorias (pupilas con forma alterada), C) CEIO

ya que da la sensación de que es un cuerpo extraño, pero
no hay que retirar nada del ojo, solo sellar (parchar sin En la contusión abierta en que se sospeche de un cuerpo
presionar), derivar y seguir los pasos indicados extraño intraocular (15-20%), también hay un plazo de 24h
anteriormente. para derivar y tratar.

Es importante determinar el mecanismo y el tamaño del

cuerpo extraño, a través de la anamnesis. A veces llegan
pacientes inconscientes, por lo que hay que estar atentos
y sospechar la posibilidad, según el tipo de accidente y el
contexto (por ej.: accidente vehicular, donde llega un
paciente con ruptura de globo, cuerpo extraño como
vidrios, etc.).
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107..
 [ TRAUMA OCULAR PEDIÁTRICO ] Dra. Andrea Torres G.

D) Estallido ocular

Ante la ruptura o estallido ocular, no comprimir, no dejar

nada tópico, solo sellar y dejar ayuno, antibióticos,
exámenes y derivar.

Figura 197. Cuerpo extraño bajo el cristalino, en paciente que

estaba cortando leña. Corresponde a trozo de metal del hacha.

El cuerpo extraño puede causar endoftalmitis (infección

dentro del ojo), hemorragia vítrea, roturas de retinas,
cataratas, etc. Depende mucho del tamaño y por donde
atraviese.

Sospechar: hospitalizar, antibióticos endovenosos, ayuno,

exámenes, vacuna antitetánica cuando se sospecha un
cuerpo extraño metálico. Debemos también pedir
radiografía y escáner ya que el 80% de los cuerpos
Figura 199. En este caso el globo ocular no está abierto, pero
extraños son metálicos (no pedir RMN). para que tener esa hemorragia, edema y una lesión tan oscura en
la zona superior se debe sospechar que allí el globo se rompió y
Cuando tenemos un trauma ocular donde está asociado a hay salida de tejido uveal. Entonces, en traumas contusos el globo
fractura, es probable que haya músculos atrapados entre no necesariamente se rompe por la parte de afuera, sino que
las fracturas. Al evaluar motilidad ocular le va a doler también se puede romper por la parte de atrás
mucho, incluso se puede hasta desmayar. Entonces, hay
que evaluar agudeza y motilidad cuando no está la
seguridad de que puede haber una afectación ocular.

En el caso de las heridas perforantes, aunque no sospeche

un cuerpo extraño intraocular, podemos asumir que en
algún momento paso por dentro del ojo, se debe inyectar
vacuna antitetánica y pedir escáner, porque el cuerpo
extraño podría estar alojado detrás del globo, incluso en el
nervio óptico.

Figura 200. Trauma ocular donde el globo y el párpado esta

partido a la mitad.

Figura 198. Herida de úvea, tenemos una diálisis del iris saliendo
por esta herida corneal
Figura 201. Avulsión traumática del nervio óptico. Ocurre con
trauma contuso intenso, pero de rebote.

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Pediatric Ocular Trauma Score (POTS) En el estudio señalado a continuación se vio la predicción
visual en niños con trauma ocular en Canadá, año 2013. Se
El OTS es un score de trauma ocular en adultos para evaluaron 131 pacientes menores de 18 años, 45% de ellos
evaluar tratamiento y pronóstico. Se detalla en la tabla 14. tenían menos de 5 años y el 75% eran hombres. 56,5% de
los niños tenían una visión mayor a 20/40.
Tabla 14. Cálculo del OTS
En este estudio se vio que los factores de riesgo
pronósticos para estos pacientes fueron:

• Visión menor de 20/40

• Edad menor de 5 años
• Zonas afectadas II y III (5mm de la córnea hacia atrás,
aproximadamente)
• Herida >5mm
• Ruptura del globo ocular
• Hemovitreo (HD)
1.- 0 a 44 pts • Desprendimiento de retina (DR)
2.- 45 a 65 pts
3.- 66 a 80 pts Además, el estudio mostró que los traumas se producían
4.- 81 a 91 pts principalmente los lunes y sábados en la tarde, en la casa.
5.- 92 a 100 pts Ambos scores son de manejo de especialista, dado que
varias de las cosas que se evalúan no pueden ser
Ahora bien, para los niños se creó el POTS. Existen determinadas por un médico general
algunos puntos del OTS de adulto que no se pueden
evaluar adecuadamente en niños, por ejemplo, en el adulto Tabla 16. Suma de puntajes para calcular el POTS en
se le da mucho puntaje a la evaluación de la agudeza visual, estudio
en cambio, en los niños se le disminuye puntaje a la
evaluación de la agudeza, dado que muchos niños no
verbalizan, están asustados y no colaboran, no entienden
las instrucciones, etc.

Tabla 15. Cálculo del POTS

- Journal of AAPOS. Vol 17 Num 1 / Feb 2013

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Flujograma de manejo del paciente con trauma cambia con el anestésico local, reducción de la agudeza
ocular según la Guía GES visual, abrasiones que ocupan más del 60% de la superficie
de la córnea, hifema, pupila asimétrica, daño retinal,
hemorragia subconjuntival extensa y dolorosa, herida de
Entrega lineamiento de acción. En general, los médicos
borde libre palpebral o vía lagrimal.
generales deben sospechar y derivar.
Cuando no se tenga una evidencia clara de un cuerpo
extraño en la córnea, se pueden evertir los párpados para
buscarlos ahí dentro, ya que se puede quedar pegado y
cada vez que el paciente pestañea raspa la córnea
causando mucho dolor.

Cuando se tiene una lesión superficial en la córnea, se

instila anestésico (anestalcón o poencaína) y pasa. Por
ejemplo, el dolor de los cuerpos extraños tarsales (dentro
del párpado) pasa inmediatamente con los anestésicos. En
cambio, cuando se instila anestésico y el dolor persiste,
quiere decir que hay algo atrás o dentro del globo que
causa más dolor.

Figura 202. Lineamientos de manejo en contusión y laceración.

Test de Seidel

Se instila fluoresceína en un ojo y se observa a la

microscopía. Es posible ver cómo la fluoresceína “se lava”,
“como si hubiera una gotita de agua corriendo por el ojo”,
y esto ocurre por humor acuoso que está saliendo del
globo, es decir, el globo está abierto. Pero ahí hay que tener
flúor, luz de cobalto y bio-microscopio.

Figura 204. Flujograma para el tratamiento del trauma ocular a

Figura 203. Test de Siedel globo cerrado en SU y especialista.

A) Flujograma para el tratamiento del trauma ocular a globo B) Flujograma para el diagnóstico del trauma ocular con
cerrado en servicios de urgencia y especialista globo abierto en servicios de urgencia y otros servicios
clínicos (sin oftalmólogo)
Cuando se confirma que hay una lesión periocular, el
flujograma indica las siguientes opciones de tratamiento. Primero se hace un Triage, y luego se deriva
inmediatamente a oftalmólogo los siguientes casos,
• Niños menores de 12 años: Paracetamol. idealmente con imagenología (Radiografía de órbita y/o
• Niños mayores de 12 años: Ibuprofeno. Ecografía Modo B y/o TAC de órbita):
• En ambos: frío local y control a las 72 horas.
• Visión borrosa aguda.
Este tipo de trauma debe derivarse dentro de las 24 horas • Evidencia de sitio de ruptura.
cuando se tiene un ojo único lesionado, mecanismo de alta • Hipotonía ocular
velocidad, lesiones químicas, cuerpo extraño, dolor que no • Cámara anterior plana

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• Hifema Recomendaciones clave

• Herniación de contenido ocular.
• Alteración de reflejos pupilares • Cambiar las conductas de riesgo en los niños, esto
previene gastos de hospitalización, ausentismo laboral
En el trauma ocular con globo abierto se tiene la laceración en adultos.
y la rotura ocular, los cuales siempre van con • Saber la historia, qué fue lo que lo provoco.
hospitalización, antibióticos endovenosos (en adultos se • Estandarizar el vocabulario para entenderse con las
puede usar en algunos casos antibióticos vía oral como derivaciones.
Amoxicilina o Moxifloxacino). • Saber que los globos oculares cerrados tienen mejor
pronóstico.
Cuando llega el especialista es cuando también aparece el • Saber que las laceraciones de párpado pueden ser
OTS y por eso es el especialista el que determina qué hacer suturadas por medico no especialistas, siempre que:
con el globo en relación al OTS. no comprometan la vía lagrimal en el canto interno, no
comprometan el elevador del párpado superior o el
borde libre del párpado. Cualquier herida de párpado
puede ser suturada por médico general.
• Las quemaduras deben tratarse con analgésicos o
ungüentos orales, pero hay que derivar. Las
quemaduras por calor (como cigarros) son menos
urgentes que las que son por causticaciones, esas
deben ser lavadas abundantemente y derivadas
urgentes (es la única urgencia real).
• Los cuerpos extraños, tienen que intentar visualizarse
directamente o con flúor, extraerse dentro de lo
posible, utilizar anestésicos y ungüentos.
• Las queratitis actínicas tratar con antibióticos locales y
analgésicos, el arco es muy doloroso pero sana muy
rápido.
• Los de globo abierto tienen peor pronóstico.
Importante el sello estéril no compresivo, analgesia
sistémica, derivación urgente al oftalmólogo, profilaxis
antibiótica, evitar comprimir, evitar aumento de presión,
los pacientes deben estar semisentados, con
antieméticos, evitar maniobras de Valsalva.
• Se considerará trauma severo
o Herida penetrante ocular
o Herida perforante ocular
o Rotura ocular
o Cataratas
o Endoftalmitis
o Desprendimiento de retina
o Hifema.

Figura 205. Flujograma para el tratamiento del trauma ocular con

globo abierto en SU.

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Tabla 17. Recomendaciones clave en Trauma Ocular, Examen del paciente con TOP
según Guía GES
Es muy importante la anamnesis a los pacientes, familiares
y cuidadores. Hay casos en los que los cuidadores no
dicen que paso. Muchas veces los hermanos jugando
producen estos traumas y no dicen que ocurrió para no
culparse entre ellos. Se debe:

• Averiguar qué estaba haciendo el niño

• Evaluar síntomas:
o Importantes como visión borrosa, dolor,
fotofobia.
o Menos importantes como secreción, ardor,
prurito y lagrimeo.
• El examen físico debe hacerse sin ejercer presión, pues
no se sabe si hay o no un globo ocular abierto. Se
puede colocar anestesia, porque frente a la anestesia
se puede abrir el ojo.
• La agudeza visual es importante en el pronóstico, por
lo tanto, se debe intentar evaluar. De igual manera
como el reflejo fotomotor y la discoria.
• Las lesiones perioculares no descartan una lesión
ocular, por lo tanto, siempre buscarlas.
• Los niños tienen distintas característica a los adultos,
los más chicos no tienen neumatizados los senos
paranasales y hacen fracturas en tallo verde, por
ejemplo.
• Mantenerlos en ayuno para la derivación
• Derivación a tiempo.
• Prevenir y proteger.
• Mucho cuidado con las actividades recreativas.

A lo niños que tengan algún defecto congénito o por otra

causa sólo dispongan de uno de sus ojos funcionales, hay
que proteger el ojo al extremo. Ese niño debe usar lentes,
aunque tenga aumento cero, porque hay que protegerlo.
Los niños con ojo único deben derivarse inmediatamente
por protección de ese ojo.

Hay que prevenir, lo más importante es evitar que los niños

jueguen con objetos cortopunzantes.

Si se rompe el lente no hay riesgo de que éste se rompa y

produzca un trauma. Eso pasaba antes con los de vidrio, el
mineral. Actualmente se utilizan los orgánicos y
policarbonatos, es muy difícil que se rompan. El
mecanismo debe ser muy intenso para que se rompan. Por
lo tanto, se prefiere que el lente choque eventualmente con
Figura 206. Recomendaciones claves Guía GES el ojo a que cualquier otro elemento llegue al ojo.
Habitualmente, los niños se entierran los marcos en la cara,
los pómulos, etcétera, pero eso evita que se dañen el globo
ocular.

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Respecto a los pacientes pediátricos que vienen alterados

con su familia, es importante tratar de tranquilizar a los
papás. Si no se sospecha una rotura del globo, se puede
instilar una gotita de colirio anestésico. Se le debe dar un
poco de tiempo para los niños y generar el ambiente para
que dejen ser examinados. Siempre comenzar por los
papás y no abordar inmediatamente al niño. Si primero se
tranquilizan los padres, el niño entenderá que está todo
bien y se irá apaciguando solo.

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