UNIVERSIDAD MEXIQUENSE DEL BICENTENARIO
UES TULTEPEC
MATERIA: ENFERMERÍA DEL NIÑO Y DEL
ADOLESCENTE
BT6 TRAUMATISMOS
MAIS JORGE ANTONIO YÁÑEZ RODRÍGUEZ
TCE
Definición
Se define como traumatismo craneoencefálico (TCE) cualquier alteración física
o funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el encéfalo o
alguna de sus cubiertas.
Esta definición incorpora fractura craneal y de los huesos de la cara y
traumatismo intracraneal sin fractura de cráneo.
TCE
Epidemiología
• Mayor frecuencia es el de menores de dos años.
• En la pubertad existe otro pico de gran incidencia por la participación de los
jóvenes en actividades de riesgo.
• Más frecuentes en varones.
• Las caídas constituyen el mecanismo etiológico más frecuente.
• Los accidentes de tráfico son la segunda causa en frecuencia, pero ocupan el
primer lugar en lesiones graves y fallecimientos.
• El maltrato es una causa de TCE potencialmente grave, que afecta con mayor
frecuencia a los menores de dos años.
TCE
Fisiopatología
• Comparativamente con el resto de la población, los pacientes pediátricos
presentan con mayor frecuencia lesión intracraneal, en especial cuanto menor es
la edad del paciente.
• Esta mayor susceptibilidad de los niños ante los TCE se debe a una superficie
craneal proporcionalmente mayor, una musculatura cervical relativamente débil,
un plano óseo más fino y deformable, y un mayor contenido de agua y menor de
mielina, lo que origina daño axonal difuso en los accidentes de aceleración y
desaceleración.
TCE
Un TCE genera distintos tipos de daño cerebral según su mecanismo y momento
de aparición.
• Daño cerebral primario. Se produce en el momento del impacto, a consecuencia
del traumatismo directo sobre el cerebro, o por las fuerzas de aceleración o
desaceleración en la substancia blanca.
• Daño cerebral secundario. Resulta de los procesos intracraneales y sistémicos
que acontecen como reacción a la lesión primaria, y contribuyen al daño y muerte
neuronal. Pueden aparecer edema cerebral, hemorragias intracraneales,
convulsiones, etc..., con un intervalo variable de tiempo desde el traumatismo.
A nivel sistémico, debido a la lesión cerebral primaria u otras lesiones asociadas,
se pueden producir alteraciones que comprometen aún más la perfusión neuronal,
como hipotensión arterial, hipoxemia, hipercapnia o anemia.
TCE
Manifestaciones Clínicas
• Alteraciones de la consciencia.
• Signos neurológicos.
• Alteración de las funciones vitales.
• Particularidades clínicas de los menores de dos años. Sutil presencia de signos y
síntomas de alarma neurológica.
TCE
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LOS TCE
La actuación del pediatra estará determinada por el riesgo de lesión intracraneal,
establecido por la historia clínica, la exploración y, en casos seleccionados, las
pruebas de imagen.
• Anamnesis.
• Exploración. La secuencia de actuación más aceptada es la de A (vía
aérea+control de columna cervical), B (Ventilación), C (Circulación), D
(Evaluación neurológica), E (examen físico), signos vitales.
• Exploración Neurológica.
• Nivel de conciencia (escala Glasgow)
• Simetría y reactividad de las pupilas.
• Fondo de ojo.
TCE
• Fuerza muscular.
• Exploración general
• Cabeza.
• Otras lesiones.
• Exploraciones complementarias
• Radiografía simple de cráneo.
• Tomografía computarizada (TC).
• Resonancia Magnética Nuclear (RMN).
• Ecografía cerebral.
• Observación.
• La posible aparición de un empeoramiento.
• 4-6 horas, en lactantes, el tiempo ha se ser mayor (mínimo 24 horas).
TCE
• Controles periódicos de constantes hemodinámicas.
• Controles neurológicos repetidos, con la realización desglosada de la GCS o
de su adaptación para lactantes.
• El ambiente ha de ser tranquilo.
• El paciente debe estar colocado en posición semiincorporada, con la cabeza
unos 30º sobre el plano horizontal. De esta forma se reduce la presión
intracraneal (PIC), al mejorar el retorno venoso.
• Evitar la lateralización de la cabeza.
• La dieta absoluta no es imprescindible, excepto que se prevea la realización
de TC.
TCE
Medidas terapéuticas y de sostén
• Fluidos y electrolitos. Se utilizara en aquellos pacientes con náuseas y/o vómitos.
• Antibioterapia. Sólo se recomienda su utilización empírica en los niños con
fractura abierta.
• Analgesia. El dolor y la agitación aumentan la presión intracraneal. Debe tratarse
con analgésicos no sedantes (paracetamol ó AINE) para no interferir con la
valoración neurológica.
• Anticonvulsivos. No se recomienda su administración sistemática.
• Manejo de la Hipertensión Intracraneal.
TCE
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
• El primer paso ante todo niño con TCE es garantizar los ABC (vía aérea,
Ventilación y circulación).
• La inmovilización de la columna cervical con collarín semirrígido y movilización
en bloque es esencial cuando existe riesgo potencial de lesión medular.
• Debido a que los lactantes tienen un mayor riesgo de lesión intracraneal se
propone la diferenciación de los pacientes en dos grandes grupos, en función de
que sean mayores o menores de 2 años.
• En ambos se determina el riesgo de lesión cerebral (alto, medio y moderado) en
función de la historia clínica, la exploración física, y el mecanismo accidental.
• Según el riesgo de lesión intracraneal se establece la necesidad de pruebas de
imagen, los cuidados y el periodo de observación.
TCE
Mayores de 2 años (Ver sumario de recomendaciones):
• En mayores de 2 años, el nivel de consciencia obtenido en la GCS, unido a la
exploración neurológica debe guiar el manejo de pacientes (Nivel de evidencia
B).
• Bajo riesgo de lesión intracraneal: Estos casos corresponderían a TCE
mínimo (GCS de 15), con exploración neurológica normal, sin antecedentes de
pérdida de conciencia, ni vómitos, o un único episodio.
• Si existen garantías de observación por adultos durante 48 horas, se puede dar
el alta domiciliaria, entregándose las normas de vigilancia.
TCE
• Sólo ante la posibilidad de maltrato estaría indicada la realización de la
radiografía de cráneo. En el resto de casos no estaría indicada ninguna prueba
de imagen.
• La observación en el Servicio de Urgencias queda reservada en el caso de no
tener garantías de observación por adultos responsables, o bien existen
dificultades para buscar ayuda médica en caso de agravamiento, debiendo
mantenerlo en el centro sanitario un periodo mínimo de 6 horas.
TCE
Situación de riesgo Intermedio.
• Correspondería a TCE leve (GCS de 13 ó 14 de forma mantenida más de 2
horas tras sufrir un TCE), o con más de 1 episodio de vómitos, amnesia
postraumática, cefalea intensa, o un mecanismo violento de producción (caídas
desde altura superior a 1 metro, accidente de tráfico o bicicleta).
• En estos casos se recomienda el ingreso en la Unidad de Observación, y/o la
realización de la TC.
• Ante la persistencia de los síntomas, o el empeoramiento exploratorio ha de
realizarse/repetirse la TC.
• Si los síntomas han desaparecido y la TC es normal pueden ser dados de alta y
continuar con la observación domiciliaria.
TCE
Alto riesgo de lesión intracraneal.
• En este grupo se incluirían los mayores de 2 años con un GCS menor de 13 en
cualquier momento, focalidad neurológica a la exploración, signos de fractura
deprimida, lesión penetrante, fractura basilar y convulsión postraumática
(especial atención a la que aparece entre 1 hora y 7 días).
• En estos casos se debe realizar una TC sin contraste de forma inmediata.
• Los niños encuadrados dentro de este grupo deben de ser trasladados a una
UCI pediátrica para su control por un equipo multidisciplinario y por tanto nuestra
actuación deberá ir encaminada a mantener la vía aérea, ventilación, circulación
y administración de drogas si se requiere, hasta su llegada a dicha Unidad.
TCE
Menores de 2 años
Grupo de alto riesgo. Se considera que el paciente presenta alto riesgo de lesión
intracraneal si presenta:
• GCS <15 en el momento de la exploración focalidad neurológica.
• Fontanela con aumento de tensión.
• Convulsión postraumática.
• Irritabilidad marcada y persistente.
• Fractura de cráneo de menos de 24hrs de evolución.
• Antecedentes de pérdida de conocimiento superior al minuto.
• Vómitos en numero superior a 2º persistentes durante la observación.
TCE
• En estos casos se debe realizar de forma inmediata una TC craneal sin
contraste.
• Ante la presencia de una lesión intracraneal o signos de fractura basilar, se ha
consultar con el Neurocirujano, y trasladar al paciente a un centro con UCI
Pediátrica.
• Nuestra actuación deberá ir encaminada a mantener la vía aérea, ventilación,
circulación y administración de medicamentos si se requiere, hasta su llegada a
dicha Unidad.
TCE
Grupo de riesgo Intermedio I.
• Presencia de signos potenciales de lesión intracerebral:
• Vómitos en número menor a 3.
• Pérdida de conciencia menor a un minuto.
• Letargia e irritabilidad previas
• Alteración prolongada del comportamiento
• Fractura craneal de más de 24 horas de evolución.
Dos alternativas posibles de actuación:
• La primera, la realización inmediata de la TC.
• O la observación 24- 48 horas, y si presenta síntomas en ese periodo realizar la
TC.
TCE
Grupo de riesgo Intermedio II.
• Si el mecanismo accidental es de alta energía (colisión con vehículo a alta
velocidad, caída desde más de 50 cm., impacto sobre superficie dura, con objeto
romo o pesado..), sospecha de fractura determinada por la presencia de
cefalohematoma u otras lesiones en la superficie craneal.
• Datos sugerentes de daño intencional, se recomienda la realización de
radiografía de cráneo y observación en medio sanitario un mínimo de 6 horas.
• Si existe sospecha de maltrato, se recomienda el ingreso del paciente.
TCE
Grupo de bajo riesgo.
• Si el mecanismo ha sido de baja energía (caída desde su altura, o altura menor
de 50 cm.), el paciente está asintomático y la exploración física y neurológica
son normales, si existen garantías de observación domiciliaria por adultos
responsables durante 48 horas, se puede dar el alta domiciliaria una vez
explicadas las normas de vigilancia.
TCE
Malos Tratos.
Los lactantes son un grupo altamente susceptible de sufrir daño intencional, por lo
que se ha de tener siempre en cuenta esa posibilidad ante TCE sufridos en este
grupo de edad.
Y alguna de las siguientes circunstancias:
– Incongruencia entre las lesiones y la historia clínica.
– Demora no justificable en la asistencia.
– Presencia de lesiones geométricas, en zonas relativamente protegidas o en
distinto estadio evolutivo.
TCE
– Presencia de otras fracturas o hemorragias retinianas.
– Actitudes extrañas de los padres.
– Conducta poco habitual del lactante (rechazo del contacto físico, irritable con sus
padres y tranquilo con el personal sanitario).
En los casos de TCE secundario a maltrato, se recomienda el ingreso del paciente,
la realización de las pruebas complementarias que apoyen el diagnostico y en
todos los casos, comunicar el caso a las autoridades.
TCE
TCE
TCE
TCE
TCE
TCE
TCE
TCE
TCE
TCE
