UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
“RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO E INDIRECTO”
ESTUDIANTES:
CALLE LUZON, YESSABELLA
RETO ALBURQUEQUE JEFERSON
YPANAQUE NUÑEZ, ALDAIR
TORRES MARCHENA, MESSLLU
CAMPOS ALVARADO, LIZBETH ELIZABETH
DOCENTE:
DR. LUIS ANGEL RONDAN CUEVA
CURSO:
CLINICA DEL NIÑO II
CICLO:
IX CICLO
PIURA-2023
INTRODUCCION
El recubrimiento pulpar directo e indirecto, desde el punto de vista biológico y clínico,
representa importantes mecanismos para el mantenimiento de la vitalidad pulpar; sin embargo,
aún es considerado un tema controversial en la clínica odontológica, debido a la complejidad del
diagnóstico y a la delicada conducta terapéutica necesaria para obtener éxito en el tratamiento
clínico.
En tal sentido, esta investigación realizará un abordaje biológico y clínico del
Recubrimiento Pulpar Directo e Indirecto con la intención de resaltar la importancia
fundamental del diagnóstico clínico y radiográfico de la condición pulpar, enfatizando las
indicaciones y contra indicaciones de ambos tratamientos. Adicionalmente serán materia de
discusión los materiales comúnmente utilizados para la protección del complejo dentinopulpar y
las nuevas perspectivas en esta área.
MARCO TEORICO
El recubrimiento pulpar directo es un tratamiento alternativo a la pulpectomía que
depende, entre otros aspectos, de la capacidad que tiene la pulpa para regenerarse. En 1756
Philipp Pfaff, describe la primera técnica para tratar la pulpa dental expuesta usando láminas de
oro. Hasta finales del siglo XIX, se utilizaron materiales con el objetivo de tratar la pulpa con
cauterización para provocar cicatrización y regeneración del tejido pulpar. En ese momento de
la historia, muchas de las decisiones erróneas de tratamiento eran debidas a diagnósticos mal
planteados, por ello, incluso se cubrieron pulpas necróticas. Basado en que los microorganismos
eran, como agentes citotóxicos, los causantes de la inflamación pulpar, se empezaron a emplear
agentes desinfectantes en el tratamiento. Dätwyler, en 1921, realizo el primer estudio científico
donde comparaba diferentes materiales de recubrimiento pulpar, observando que el óxido de
zinc-eugenol mostraba los mejores resultados. Un año más tarde, Rebel realizó experimentos en
animales utilizando distintos materiales y los resultados fueron funestos, por lo que consideró la
pulpa como un órgano condenado e insalvable. En 1920, Hermann introdujo el hidróxido de
calcio como biomaterial para la obturación de los conductos radiculares y entre 1928 y 1930
estudió cómo reacciona el tejido pulpar al hidróxido de calcio para demostrar que es un material
biocompatible. Desde entonces, fueron muchos los autores que defendían el uso del hidróxido
de calcio como material para el recubrimiento pulpar directo, pero hasta mediados del siglo XX
no se considero como el material de referencia para el recubrimiento de la pulpa.
FUNCIONES DE LA PULPA
Entre las funciones atribuidas a la pulpa, destacan:
• Inductora: Durante los estadíos de la formación de dentina y mediante la liberación de
sustancias se induce a la formación de esmalte.
• Formativa: La formación de dentina es la función principal de la pulpa. Produce
distintos tipos de dentina como son la primaria, secundaria y terciaria, lo cual, es
llevado a cabo por los odontoblastos.
• Nutritiva: A través de los vasos sanguíneos y de las células odontoblásticas, la pulpa
hace llegar nutrientes a la dentina y a través de estos regula la homeostasis dental.
• Sensitiva: La pulpa responde ante los estímulos generalmente de forma dolorosa.
Cuando se expone a un estímulo, gracias a los nervios sensitivos, puede responder con
un dolor agudo y de corta duración (dolor dentinario) o bien un dolor sordo, pulsátil y
prolongado en el tiempo (dolor pulpar).
• Defensiva o reparadora: Ante las agresiones, el tejido pulpar puede formar dentina
debido a su notable capacidad reparadora. Puede elaborar dos tipos de dentina
La comprensión de la biología dental y de los fenómenos que la cercan es de fundamental
importancia para la aplicación de los recursos de protección del complejo dentinopulpar. Las
respuestas a las agresiones dependen, básicamente, de la intensidad de la agresión y de la
capacidad de reacción del diente ante al agente agresor. El diente reacciona a una agresión
alterando sus estructuras ya existentes o creando nuevas. La hipermineralización con la
consiguiente obliteración de los túbulos dentinarios y la formación de la dentina terciaria son
ejemplos de cómo el complejo dentinopulpar reacciona y se defiende contra un agente agresor.
Por lo tanto, antes de realizar la protección del complejo dentinopulpar se debe realizar el
correcto y preciso diagnóstico clínico de la condición pulpar, que incluirá: anamnesis, examen
clínico con la realización de exámenes de palpación, percusión y testes de sensibilidad que
aliados al examen radiográfico pueden sumar datos para este difícil e importante diagnóstico
clínico pulpar. Las técnicas de conservación de la vitalidad pulpar solamente serán realizadas si
el diagnóstico clínico sugiere una condición clínica favorable.
Entonces ¿Qué es un RPD Y RPI?
Recubrimiento Pulpar Indirecto: es una conducta clínica específica para el tratamiento de
lesiones de caries aguda y profunda, generalmente en pacientes jóvenes, con sintomatología
correspondiente a una pulpa con estado potencialmente reversible, sin presentar exposición
pulpar visible. La pulpa se encuentra en estado potencialmente reversible cuando no hay
registro de dolor espontáneo y cuando responde a estímulos táctiles y térmicos, especialmente al
frío
Recubrimiento Pulpar Directo: es el procedimiento en el cual la pulpa dental expuesta
accidentalmente, durante la preparación cavitaria o por fractura, es recubierta con un material
protector de injurias adicionales y al mismo tiempo, estimula la formación de una barrera o
puente de dentina reparadora.
SIGNOS CLINICOS INDICADORES DEL ÉXITO DEL RECUBRIMIENTO PULPAR
Para que el recubrimiento pulpar sea exitoso y tenga un buen pronóstico, deben cumplirse
algunas condiciones tanto preoperatorias como postoperatorias.
• Edad del paciente: La literatura refiere una mejor respuesta de la pulpa y mayor tasa de
éxito en pacientes menores de 40 años debido a un mayor potencial de curación de la
pulpa.
• Realizar el diagnostico preoperatorio de pulpa sana: La pulpa no debe presentar
inflamación ni antecedentes de dolor espontaneo, debe ser una pulpa vital. Al realizar
pruebas de vitalidad la respuesta debe desaparecer al retirar el estímulo y en el examen
radiográfico se debe observar ausencia de lesión periapical.
• Tamaño de la exposición: El tamaño de la exposición no es una limitación para el éxito
del recubrimiento pulpar directo. Algunos autores sugieren una ampliación de la
exposición cuando sea muy pequeña para completar la limpieza, permitiendo también
un mayor contacto del material reparador sobre el tejido pulpar. Sin embargo, la
posibilidad de que una exposición grande se contamine con microorganismos y que se
forme un gran coagulo de sangre sobre la pulpa, son factores que influyen
negativamente en la cicatrización.
• Grado de sangrado: El grado de sangrado tiene relación con la tasa de éxito del
tratamiento. Debe existir sangrado pero ha de ser escaso para que no interfiera en el
sellado del material. Además el sangrado debe tener una coloración rojo claro.
• Control de la contaminación: Se recomienda que las lesiones de caries sean eliminadas
completamente antes de producirse la exposición y debe realizarse bajo aislamiento
absoluto, debe lograrse un sellado hermético y permanente después de realizar el
recubrimiento para evitar la recontaminación.
INDICACIONES DEL RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
La terapia del recubrimiento pulpar indirecto está indicado en dientes temporales y
permanentes con caries profundas, con alteración pulpar reversible, es decir que no habrá
presencia de signos o síntomas clínicos como sensibilidad a la percusión vertical y horizontal,
palpación coronal y apical, dolor espontáneo, edema y fístula, además las encías adyacentes
deben lucir normales
TECNICAS
TÉCNICAS MÁS FRECUENTES EN RPD
Para la realización de un recubrimiento pulpar directo, tradicionalmente se sigue un
procedimiento ampliamente consensuado y aceptado en la literatura científica. Esta técnica
convencional, realiza la eliminación de la caries bajo anestesia y aislamiento con dique de goma
para mantener la zona aséptica. Si al eliminar la caries se produce una exposición pulpar y
presenta hemorragia, mediante la realización de presión con una bola de algodón estéril ésta
debería detenerse en menos de 3 minutos. Una vez preparada la exposición, colocamos sobre la
zona un material de recubrimiento que estimule la regeneración de la pulpa y la creación de
tejido mineralizado. Posteriormente se realiza la obturación de la cavidad.
La técnica mediante utilización del láser sigue el mismo procedimiento que la técnica
convencional, solamente existe la variación de, una vez expuesta la pulpa y previamente a la
colocación del material de recubrimiento, la exposición se irradia con láser. El laser ofrece
múltiples ventajas, por un lado, conseguimos un efecto hemostático, y por otro lado,
conseguimos un efecto de descontaminación gracias al efecto fototérmico del láser, que penetra
a través de la hidroxiapatita y el agua alrededor del área expuesta. De esta forma, en
exposiciones pulpares con caries, y en casos de Manuel Cruz Tejero Trabajo Fin de Grado 10
traumatismos con contaminación bacteriana, el láser nos aporta una ventaja respecto a los otros
métodos. Además, se ha demostrado que también tiene un efecto bioestimulador que puede
acelerar el crecimiento de fibroblastos y osteoblastos y estimular la proliferación, migración y
citodiferenciación de células similares a odontoblastos para promover la formación de dentina
reparadora en el tejido pulpar dañado. Entre los láseres que podemos utilizar encontramos el
láser de diodo, láser CO2, Nd:YAG, Er,Cr:YSGG y Er:YAG.
MATERIALES
Hidróxido de Calcio
Los productos a base de hidróxido de calcio [Ca(OH)2] son utilizados, desde 1920, debido a su
comprobada capacidad para favorecer la formación de dentina reparadora, biocompatibilidad,
protección pulpar contra estímulos térmicos y eléctricos, además de presentar propiedades
antimicrobianas, por tal razón es el material elegido para cavidades profundas y muy profundas
en la protección pulpar indirecta.
El Ca(OH)2 actúa directamente sobre el tejido pulpar promoviendo necrosis superficial como
consecuencia de su elevado pH. Esta capa cauterizada, en cierta extensión, actúa de forma
semejante a la membrana basal existente entre los ameloblastos y los odontoblastos primarios en
diferenciación, en el momento de la formación del esmalte y la dentina. Al producir la necrosis
superficial de la pulpa, el Ca(OH)2 se transforma en gránulos de carbonato de calcio, los cuales
actúan como núcleos de calcificación distrófica, inmediatamente debajo de la zona de
demarcación, a partir de la cual las células odontoblastoides se diferencian para formar el puente
de dentina. A nivel molecular, la necrosis por coagulación sirve como superficie de soporte para
la fibronectina, tenacina y factores de crecimiento que regulan la diferenciación y la adhesión de
las células odontoblastoides.
La aparición de una barrera mineralizada es apreciada 21 días después del tratamiento, con
algunos túbulos dentinarios y con una interface con el tejido subyacente bastante semejante al
de una pulpa intacta (10). Adicionalmente, las fibras colágenas interodontoblásticas inducen y
soportan la formación estructural inicial de la barrera dentinaria.
El recubrimiento pulpar directo se utiliza el Ca(OH)2 pro análisis (P.A.) en polvo o pasta, que
es potencialmente más activo que los cementos de Ca(OH)2, por no tener una reacción de
fraguado y al mismo tiempo, por presentar un pH más elevado.
Por otro lado, los cementos de Ca(OH)2 presentan alta solubilidad y baja resistencia mecánica,
que se ve acentuada cuando son utilizados conjuntamente con sistemas adhesivos a base de
acetona o alcohol.
Cemento de Ionómero de Vidrio
El cemento de Ionómero de Vidrio (CIV) fue desarrollado teniendo como base los beneficios de
los Flúoruros y la baja alteración dimensional proporcionada por los cementos de silicato, así
como la adhesividad a la estructura dentaria del cemento de policarboxilato de zinc. Debido a su
capacidad de neoformación ósea viene siendo clasificado como material "bio activo".
Por ser naturalmente bactericidas y menos agresivos biológicamente, los CIV se constituyen una
importante opción para la protección indirecta del complejo dentinopulpar.
Sistemas Adhesivos
Con el concepto de capa híbrida se lanzó la hipótesis de que los sistemas adhesivos,
inevitablemente actuasen como agentes de protección. Sin embargo, después del
condicionamiento ácido, la permeabilidad de dentina aumenta debido a la remoción de la capa
de desechos (smear layer) y los tapones de desechos (smear plugs), así como por la
desmineralización de la dentina peritubular, que aumenta el diámetro de los túbulos dentinarios.
La presencia de la humedad puede perjudicar la calidad de la capa híbrida debido a la
competición entre la presión del fluido dentinario y la capacidad de difusión del sistema
adhesivo en toda la extensión de la dentina desmineralizada. En consecuencia, permanece una
capa de fibrillas de colágeno no protegida por el adhesivoPor lo tanto, su uso debe ser limitado a
aquellas condiciones en que su presencia no coloque en riesgo la integridad pulpar. A pesar de
esa limitación biológica es inevitable que, cuando aplicados en situaciones clínicas ideales, los
sistemas adhesivos representan una importante estrategia para la protección del complejo
dentinopulpar.
Agregado de Trióxido Mineral
El agregado de Trióxido Mineral (MTA) es un material desarrollado por Torabinejad et al. (30)
y aprobado en EUA por la Federal Drug Administration (FDA), para ser utilizado en
procedimientos endondónticos (31). Inicialmente, el MTA fue comercializado en una versión
gris (ProRoot MTA - Tulsa Dental Products, Tulka, EUA) y recientemente presentada en una
versión blanca con el objetivo de obtener características superiores. Los principales
componentes son fosfato de calcio, silicato tricálcico, aluminiato tricálcico, óxido tricálcico y
óxido de silicato. El MTA blanco difiere del gris básicamente por la ausencia de partículas de
acero y por la disminución de la cantidad de algunos óxidos como Al2O3 e FeO. En la
presencia de humedad, el MTA se disocia en un gel hidratado de silicato de calcio lo que puede
explicar el éxito clínico de este material en los procesos biológicos de reparación pulpar. Por
otro lado el proceso de reparación dentinaria puede estar relacionado a una reacción físico
química que ocurre entre el MTA y el diente como ha sido descrito por Sarkar et al.
Formocresol
El formocresol es otro material que también se ha usado para el recubrimiento pulpar directo
hallándose incluso artículos que apoyan unos mejores resultados que los obtenidos con
hidróxido de calcio, el inconveniente, y por lo cual no se usa, es que posiblemente el
formocresol sea un material carcinogénico, mutagénico y citotóxico, con posibles efectos
sistémicos también.
Biodentina
Es un cemento bioactivo basado en silicato cálcico, utilizado como sustituto de la dentina. Tiene
un efecto positivo en las células pulpares vitales y estimula la formación de puentes dentinarios.
Produce un buen sellado, reduce la sensibilidad postoperatoria y previene la microfiltración
bacteriana. Son necesarios más estudios a largo plazo.
CONCLUSIONES
En conclusión, la conservación de la estructura dentaria y el mantenimiento de la vitalidad
pulpar son los objetivos de la Odontología actual. Para ello, el preciso diagnóstico de la
condición pulpar así como la adecuada realización de las etapas pertinentes a las técnicas
conservadoras son esenciales para realizar un correcto tratamiento restaurador definitivo. Cabe
al profesional decidir por el material y el protocolo clínico más adecuados a cada situación
clínica, asociando el conocimiento científico a la habilidad técnica para lograr mantener la
vitalidad pulpar.
RECOMENDACIONES
La búsqueda por materiales que posibiliten mayores índices de éxito para el tratamiento
conservador de la pulpa ya afectada por la progresión de la caries dentaria torna a la ingeniería
tisular en una opción para el descubrimiento de nuevas estrategias de tratamiento de la pulpa
vital. La ingeniería de los tejidos corresponde a un campo de investigación reciente que tiene
por objetivo recrear los tejidos y los órganos funcionales y saludables para la sustitución de
aquellos que se encuentren afectados por enfermedades y, por lo tanto, no ejercen sus funciones
en el organismo.
La búsqueda por una mejor compresión de la aplicabilidad de los biomateriales a la clínica
médica y odontológica viabilizó la integración interdisciplinar entre las ciencias exactas -
ingeniería y las ciencias biológicas de manera que la utilización de moléculas bioactivas en la
odontología viene siendo objeto de un gran número de investigaciones.
BIBLIOGRAFIA
Pereira JC, Sene F, Hannas AR, Costa LC. Tratamentos conservadores da vitalidade pulpar:
Princípios biológicos e clínicos. Biodonto. (2004);2(3):8-70.
[Link]
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[Link]
