A.
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD (AÑOS)
B. ENTORNO SOCIAL
VIVE SOLO VIVE ACOMPAÑADO CON QUIÈN VIVE EN LA CALLE No. HIJOS VIVOS
ESTADO CIVIL INSTITUCIONALIZADO NOMBRE
TRABAJA JUBILADO RECIBE BONO OTROS INGRESOS
C. MOTIVO DE CONSULTA PACIENTE CUIDADOR OTROS
D. ENFERMEDAD ACTUAL
E. ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ANOTANDO EL NÚMERO
1. No. CAÍDAS EN UN AÑO 2. No. CAÍDAS EN EL ÚLTIMO MES 3. DISMOVILIDAD 4. PÉRDIDA DE PESO 5. ASTENIA 6. PÈRDIDA DE APETITO
ALERTAS DE
RIESGO 10. ALTERACIONES
7. PROBLEMAS DE DEGLUCIÓN 8. DESORIENTACIÓN 9. PÉRDIDA DE MEMORIA 11. ALTERACIONES DEL SUEÑO
DEL ÁNIMO
DESCRIBA:
1. INMUNIZACIONES 2. HIGIENE GENERAL 3. HIGIENE ORAL 4. EJERCICIO 5. ALIMENTACIÓN
GENERALES
6. ACTIVIDAD RECREATIVA 7. CONTROLES DE SALUD 8. ALERGIAS 9. OTROS
DESCRIBA:
HÁBITOS
1. TABAQUISMO 2. ALCOHOLISMO 3. ADICCIONES 4. OTRO HÁBITO
NOCIVOS
DESCRIBA:
1. DERMATOLÓGICOS 2. VISUALES 3. OTORRINO 4. ODONTOLÓGICOS 5. ENDÓCRINOS 6. CARDIO VASCULARES
CLÍNICO
7. RESPIRATORIOS 8. DIGESTIVOS 9. NEUROLÓGICOS 10. UROLÓGICOS 11. HEMOLINFÁTICOS 12. INFECCIOSOS
QUIRÚRGICO
13. ONCOLÓGICOS 14. MUSCULO ESQUELÉTICOS 15. PSIQUIÁTRICOS 16. GINECOLÓGICOS 17. NEFROLÓGICOS 18. HOSPITALIZACIÒN EN EL ÙLTIMO AÑO
DESCRIBA:
GINECO
1. EDAD DE MENOPAUSIA 2. EDAD DE ÚLTIMA MAMOGRAFÍA 3. EDAD DE ÚLTIMA CITOLOGÍA 4. EMBARAZOS 5. PARTOS 6. CESÁREAS 7. TERAPIA HORMONAL
OBSTÉTRICOS
DESCRIBA:
ANDROLÓGICOS 1. EDAD ULTIMO ANTÍGENO PROSTÁTICO 2. TERAPIA HORMONAL
DESCRIBA:
F. ANTECEDENTES FARMACOLÒGICOS DESCRIBIR ANOTANDO EL NÚMERO
1. AINES 2. ANALGÉSICOS 3. ANTI DIABÉTICOS 4. ANTI HIPERTENSIVOS 5. ANTICOAGULANTES 6. PSICO FÁRMACOS 7. ANTIBIÓTICOS
8. OTROS 9. AUTOMEDICACIÓN
DESCRIBA:
G. ANTECEDENTES FAMILIARES
3. HIPERTENSIÓN 6, 8,VIOLENCIA 9, SINDROME DEL CUIDADOR
1. CARDIOPATÍA 2. DIABETES 4.NEOPLASIA 5. ALZHEIMER 7. TUBERCULOSIS 10, OTROS
ARTERIAL PARKINSON INTRAFAMILIAR CANSADO
H. SITUACIÓN FUNCIONAL
ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA
SI NO ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA SI NO ACTIVIDAD INSTRUMENTAL SI NO ACTIVIDAD INSTRUMENTAL SI NO
DIARIA
SE BAÑA SOLO CONTROLA ESFÌNTERES USA EL TELÈFONO PREPARA LA COMIDA
SE VISTE Y DESVISTE SOLO SE TRASLADA, SE ACUESTA, SE LEVANTA SOLO USA MEDIOS DE TRANSPORTE CONTROLA SUS MEDICAMENTOS
CUIDA SU APARIENCIA PERSONAL SOLO CAMINA SOLO VA DE COMPRAS MANEJA DINERO
UTILIZA EL INODORO SOLO SE ALIMENTA SOLO
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I. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA
PRESIÓN PRESIÓN
FRECUENCIA PESO TALLA PERÍMETRO PERÍMETRO PERÍMETRO
ARTERIAL ARTERIAL PULSI OXIMETRIA TEMPERATURA PULSO / min IMC
RESPIRATORIA kg cm ABDOMINAL BRAQUIAL PANTORRILLA
ACOSTADO SENTADO
MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y
J. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBA
1. VISIÓN 3. OLFATO Y GUSTO 5. CARDIOVASCULAR 7. GENITOURINARIO 9. ENDOCRINO 11. NERVIOSO
2. AUDICIÓN 4. RESPIRATORIO 6. DIGESTIVO 8. MÚSCULO ESQUELÉTICO 10. HEMO LINFÁTICO 12. PIEL
MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y
K. EXAMEN FÍSICO DESCRIBA
1. PIEL - ANEXOS 4. OIDOS 7. CUELLO 10. ABDOMEN 13. MIEMBROS SUPERIORES
2. CABEZA 5. BOCA 8. AXILAS - MAMAS 11. COLUMNA 14. MIEMBROS INFERIORES
3. OJOS 6. NARIZ 9. TÓRAX 12. PELVIS 15. NEUROLÓGICO
PRE= PRESUNTIVO
L. DIAGNÓSTICOS DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF SINDROMES GERIÁTRICOS
1
FRAGILIDAD DISMOVILIDAD
2
DEPRESIÓN CAÍDA
3
DELIRIUM MAL NUTRICIÓN
4
ÚLCERAS POR PRESIÓN DEMENCIA
SINDROME DEL
5
INCONTINENCIA CUIDADOR CANSADO
6 ESTREÑIMIENTO
M. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
N. TRATAMIENTO
O. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
NOMBRE Y APELLIDO SELLO Y
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DEL PROFESIONAL CÓDIGO
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