REQUISITOS PARA TRAMITE DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

Formato de solicitud de licencia de funcionamiento 1

Declaración jurada de inspección técnica de seguridad y
02
edificaciones (según D.S. N° 02-2018-PCM)
Vigencia poder (en caso de persona jurídica)
03
04 Ficha R.U.C.
05 Numero de recibo de pago
Resolución de autorización sectorial
06

REQUISITOS PARA TRAMITE DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

01 Formato de solicitud de licencia de funcionamiento
02 Declaración jurada de inspección técnica de seguridad y
edificaciones (según D.S. N° 02-2018-PCM)
03 Vigencia poder (en caso de persona jurídica)
04 Ficha R.U.C.
05 Numero de recibo de pago
06 Resolución de autorización sectorial
 Versión: 01 [Link] expediente:
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA DE
FUNCIONAMIENTO Página: 1 de 2 Fecha de recepción:
D.S. W 046-2017-PCM TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY N' 28976
LEY MARCO DE CIENCIA DE FUNCIONAMIENTO
Y LOS FORMATOS DE DECLARACIÓN JURADA W' de recibo de pago

VER INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO (Página 2)

I MODALIDAD DEL TRÁMITE QUE SOUCITA (marcar más de una alternativa si corresponde)

Licencia de funcionamiento Cambios o modificaciones Otros

Indeterminada. Temporal Modificación de área Cese de actividades (Solo completar secciones I, II y Hl)

N° de licencia de funcionamiento

Licencia de funcionamiento más autorización de anuncio Cambio de denominación o nombre comercial de la persona Transferencia de Licencia de Funcionamiento (Solo
publicitario: Jurídica (solo completar secciones I, II, y III) completar secciones I, II, III y adjuntar copia simple de
Tipo de anuncio (especificar) N° de licencia de funcionamiento contrato de transferencia

N° de licencia de funcionamiento

Indicar nueva denominación o nombre comercial

Licencia para cesionario Otros (especificar)

Licencias para mercados de abastos, galerías comerciales y

centros comerciales

II DATOS DEL SOLICITANTE

Apellidos y Nombres/ Razón Social

[Link]/ N° C.E. N° RUC N° Teléfono Correo electrónico

Dirección
Av./Jr./Ca./Pje./Otros NVInt./Mz/LtlOtros Urb./ [Link]./Otros Distrito y Provincia
1

III DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

W de partida electrónica y asiento de inscripción

Apellidos y Nombres N° DNI/N° C.E.
SUNARP (de corresponder)

IV DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre comercial

Código CIIU. Giro/s" Actividad Zonificación

Av./Jr./Ca./Pje./Otros NVInt./Mz/Lt./Otros Urb./ [Link]./Otros Provincia

Autorización Sectorial (de corresponder)

Entidad que otorga autorización Denominación de la autorización sectorial Fecha de autorización Número de autotización

Área total solicitada (m2) Croquis de ubicación

1

sta información es llenada por el representante de la municipalidad.

 -6\ Versión: 01 N° de expediente:
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA DE
ore' ‘
,
rr FUNCIONAMIENTO
Página: 2 de 2 Fecha de recepción:
oe'd '-•••
O.S. N' 046-2017-PCM TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY N° 26976
LEY MARCO DE CIENCIA DE FUNCIONAMIENTO
Y LOS FORMATOS DE DECLARACIÓN JURADA N' de recibo de pago:
.~1.
'

V DECLARACIÓN JURADA
Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X)

Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica conductora (alternativamente, de la persona natural que represento).

El establecimiento cumple con las condiciones de seguridad en edificaciones y me someto a la inspección técnica que corresponda en I unc ion al riesgo, de conformidad con la legislación
aplicable.

El establecimiento cumple con la dotación reglamento de estacionamientos, de acuerdo con lo previsto en la ley.

Cuento con titulo profesional vigente y estoy habilitado por el colegio profesional correspondiente (en el caso de servicios relacionados con la salud).

Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o decla aciones

que no corresponden a la verdad, se me aplicará las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asimismo,

brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente.

Observaciones o comentarios del solicitante:

Fecha:

Firma del solicitante/ Representante legal/ Apoderado

DNI:

Nombres y Apellidos:

VI CALIFICACIÓN DE RIESGO (Para ser llenado por el calificador designado de la municipalidad)

TSE Riesgo bajo :TSE Riesgo medio ITSE Riesgo alto ITSE Riesgo muy alto

Firma y sello del calificador municipal

Nombres y Apellidos:

• Esta información debe ser llenada por el representante de la municipalidad.

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

Sección I: Marcar con una "X" en la casilla según la modalidad del trámite que solicita, en caso de corresponder puede marcar más de una alternativa. De haber marcado "Cambio de denominación o
nombre comercial d• la persona juridica "o" Cese de actividades", solo debe completar las secciones 1, II y III. De haber marcado "Transferencia de Licencia de Funcionamiento", debe adjuntar una copia
simple del contrate transferencia y solo debe completar las secciones 1,11y III.
Nota: Si el estoblecnniento ya cuenta con uno licencio de funcionamiento y el titular o un tercero va a realizar alguna de los actividades simultáneas y adicionales establecidas por el Ministerio de lo
Producción mediante Decreto Supremo N°011-2017-PRODUCE, no corresponde utilizar este Formato sino el "formato de Declaración Jurado poro informar el desarrollo de actividades simultáneas y
adicionales ola licencio de funcionamiento".
Si el establecimiento yo cuento con una licencia de funcionamiento, el titular puede realizar actividades de cajero corresponsal sin necesidad de solicitar una modificación, ampliación o nuevo licencio de
funcionamiento ni realizar ningún trámite adicional.

Sección II: En caso de persona natural, consignar los datos personales del solicitante. En caso de persona jurídica, consignar la razón social y el número de RUC.

Sección III: En caso de representación de personas naturales, adjuntar carta poder simple firmada por el poderdante indicando de manera obligatoria su número de documento de identidad. En caso de
representación de personas jurídicas consignar los datos del representante legal, número de partida electrónica y asiento de inscripción en la Superintendencia Nacional de Registros Públicos
(SUNARP).

Sección IV: Consignar los datos del establecimiento, el tipo de actividad a desarrollar y la zonificación. Los campos correspondientes al "Código CIIU" y -Giro/s" son completados por el representante de
la municipalidad.
Para aquellas actividades que, conforme al D.S. N' 006-2013-PCM, requieran autorización sectorial previa al otorgamiento de la licencia de funcionamiento, consignar los datos de la autorización
sectorial.
Consignar el área total para la que solicita la licencia de funcionamiento.
Consignar en el croquis la ubicación exacta del establecimiento.

Sección V: De corresponder, marcar con una X.

Sección VI: Sección llenada por el calificador designado de la municipalidad.

 ANEXO 4
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDICIONES DE
SEGURIDAD EN LA EDIFICACIÓN
I.- Datos del Establecimiento Objetivo de Inspección.
1.1.- Requiere Licencia de Funcionamiento r] No quiere Licencia de Funcionamiento =
1.2.- Función:
ALMACÉN = COMERCIO = ENCUENTRO 1 1 EDUCACIÓN = HOSPEDAJE=
INDUSTRIA F-1 OFICINAS ADMINISTRATIVAS 1 SALUD
1.3.- Giro / Actividad.
1.4.- La capacidad del establecimiento es de: personas (aforo), cumplimiento con lo señalado en el Reglamento Nacional de
Edificaciones RNE
1.5.- La edificación fue construida hace años. El giro o actividad que se desarrolla en la edificación tiene una antigüedad de
__años
1.6.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección, tiene las siguientes áreas:
Área De Terreno m2
Área Techada Por Piso
ter m2
2do m2
3ro m2
4to m2
Otros Pisos: m2
Área Techada Total m2
Área Ocupada Total m2
Piso: Espacio
piso (Artículo único de la Norma G.040 del Reglamento Nacional de Edificaciones - RNE). No incluye cuarto de bombas o máquinas en sótano o azotea,
cuando estas no ocupan la totalidad del nivel.
Área Ocupada: El área total del piso correspondiente, que incluye áreas techadas y libres. Superficie y/o área techada y sin techar de dominio Propio, de
propiedad exclusiva o común de un inmueble y/o unidad inmobiliaria. delimitada por los linderos de una poligonal trazada en la cara exterior de los muros del
perímetro o sobre el eje del muro divisorio en caso de colindancia con otra unidad inmobiliaria. No incluye los ductos verticales de iluminación y ventilación.
(Articulo único G.040 RNE). El área ocupada total se calcula de la siguiente manera: Su matoria del área de terreno más áreas techadas a partir del segundo
piso, incluyendo de ser el caso, la azotea. En caso de existir sótano su área se adiciona al área ocupada total.

Área Techada: Superficie y/o área que se calcula sumando la proyección de los límites de la poligonal del techo que encierra cada piso. No forman parte
del área techada: los ductos de iluminación y ventilación, tanques cisterna y de agua, cuarto de máquinas, aleros para protección de lluvia, balcones.
(Articulo único G.040 RNE).

11.-Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección cumple las características que han determinado el nivel de riesgo bajo o
riesgo medio según clasificación de la matriz de Riesgos, las mismas que se encuentran consignadas en el formato de Información
proporcionada por el solicitante para la determinación del nivel de riesgo del Establecimiento Objeto de inspección" y el formato de
"Reporte de Nivel de riesgo del Establecimiento Objeto de inspección"(Anexos 2 y 3 del Manual de Ejecución de Inspección Técnica de
Seguridad en edificaciones respectivamente).

111 Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección se encuentra implementado para el tipo de actividad a desarrollar
cumpliendo con las siguientes condiciones básicas (marca con "X")

N° LA EDIFICACIÓN Si No Corresponde
No se encuentra en proceso de construcción según lo establecido en el artículo único
1
de la norma G.040 definiciones del Reglamento Nacional de Edificaciones.
2 Cuenta con servicios de agua, electricidad, y los que resulten esenciales para el
desarrollo de sus actividades, debidamente instalados e implementados.
3 Cuenta con mobiliario básico e instalado para el desarrollo de la actividad.

4 Tiene los equipos o artefactos debidamente instalados o ubicados, respectivamente, en

los lugares de uso habitual o permanente.

IV.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección cumple con las condiciones de seguridad señaladas a continuación, Las
mismas que me comprometo a mantenerlas obligatoriamente (marca con "X"):

N° CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD Si No

Cumple Corresponde
RIESGO DE INCENDIO
PARA TODAS LA FUNCIONES
MEDIOS DE EVALUACION, SEÑALIZACION Y OTROS
1 Los medios de evaluación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) del establecimiento presentan
un ancho mínimo de 1.20 m y/o que permitan la evaluación de las personas de manera segura.
RNE A.010.
 Cuenta con sistema de detección y alarma de incendios centralizado operativo, con red húmeda de
2 agua contra incendios y gabinete de mangueras y con sistema automático de rociadores para
oficinas de más de cinco (5) niveles. RNE A— 130Art. 99
Cuenta con dos escaleras de evacuación a prueba de fuego y humo y se encuentran operativas. RNE
3
A-130 Art. 26
Cuenta con una escalera de evacuación a prueba de fuego y humo y se encuentra operativa, ya que el
edificio tiene una altura no mayor a (30) treinta metros, la planta completa de piso no supera el área
4 máximo de 650m2, la carga máxima de evacuantes por planta (pisos) no supera los 100 personas, toda
la edificación cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado y cumple también
con las demás exigencias establecidas en el RNE. RNE A— 130 Art 28 b
PARA LA FU NCION SALUD
En caso de contar con sistema de detección y alarma de incendio centralizado, este se encuentra
1
operativo; esto es obligatorio para centro de salud de dos o más pisos. RNE A. 130 Art.53
En caso de contar con escalera de evacuación presurizada, esta se encuentra operativa y cuenta con
2
constancia de operatividad y mantenimiento. RNE- A 010.- Art.26-b
En caso de contar con un sistema de protección contra incendios a base de agua, (gabinetes contra
incendio y/o rociadores), estos se encuentran operativos y cuentan con constancia de operatividad y
3 mantenimiento. Para centros de salud de tres o más niveles es obligatorio. RNE A — 130 Art 100,
159, 160, 105, 153.
PARA LA FUNCIÓN HOSPEDAJE
Cuenta con extintores operativos en cantidad adecuada, de acetato de potasio (tipo K) para ambiente
1 que cuentan con freidora, producen humos y vapores de grasa. NTP 350.043:2011; RNE A— 130 Art.
165
Cuenta con un sistema de detección y alarma de incendios centralizado y se encuentra operativo. RNE
2
A. 130 Art.71
RIESGO DE COLAPSO
PARA TODAS LAS FUNCIONES
La cimentación o parte de ella no se encuentra expuesta, inestable en peligro de colapso como
1
consecuencia de filtraciones de agua, erosión, socavamiento, otros. RNE E.050.
Estructuras de concreto
Las estructuras de concreto no presentan ¡) fisuras, grietas, rajaduras. deflexiones, pandeos, muros
inclinados, varillas de acero expuesto a la intemperie sin recubrimiento en: columnas, vigas, losas de
2 techo, etc., ¡¡) deterioro por humedad producido por: filtraciones, de tanques y cisternas de
almacenamiento de agua, de líquidos, tuberias rotas, lluvias, etc., otras fallas estructurales. RNE E.060
Las estructuras de la edificación (losas y vigas de techo, azoteas o losas en niveles intermedios), no
presentan fisuras, grietas, rajaduras, pandeos, deflexiones, humedad, otros; como consecuencia de
3 sobrecargas existentes producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel publicitario, otros.
RNE E.060, E.020
Los muros de contención en sótanos, en cercos y otros, no presentan fisuras, grietas, rajaduras,
4 deflexiones, pandeos, inclinaciones, varillas de acero expuestas a la intemperie sin recubrimiento,
deterioro por humedad producido por filtraciones de tanques y cisternas de almacenamiento de agua,
de liquidos. tubería rotas, lluvias, etc. y otros. RNE E.060
Estructuras de albañilería (ladrillo)
La edificación de albañileria cuenta con elementos de concreto armado de confinamiento, amarre y/o
5 arriostramiento tales como: cimientos, columnas, vigas, losas. RNE E.070
Los muros de albañilería no presentan daños: humedad, rajaduras, grietas, inclinaciones, otros. RNE
6 E.070
Estructura de adobe
Los muros de adobe no presentan fallas ni daños ocasionados por el deterioro y/o humedad (fisuras,
grietas, inclinaciones). No es utilizado como muro de contención de suelos, materiales u otros que
7 hagan que pierda su estabilidad. Sobre los muros de adobe no existen construcciones de albañilería o
concreto. Los muros de adobe están protegidos de la lluvia en zonas lluviosas. RNE E.080, E.020
Estructuras de madera! bambú
Las estructuras de madera, bambú, no presentan rajaduras, deflexiones, pandeos, deterioro por
8 apolillamiento, humedad, otros. RNE E.010
Las estructuras (postes, columnas, vigas, viguetas, techos entablados, tijerales o cerchas, etc.), no
presentan rajaduras, pandeos, deflexiones, como consecuencia de sobrecargas existentes
9 producidas por: tanque elevado, equipos, antenas, panel publicitario, como consecuencia de otros
usos que impliquen cargas mayores a la que puede soportar la estructura. RNE E.010, E.020
La estructura de madera se encuentra alejada o aislada de fuentes de calor que podrían dañarla, o en
10 caso de encontrarse próxima a fuentes de calor, se encuentra protegida con material incombustible y/o
tratada con sustancias retardantes ignifugas. RNE E010 Numeral 11.3.8.
Estructura de acero
Las edificaciones o techos de estructura de acero no presentan deformaciones o pandeos excesivos y
11 visibles que perjudiquen su estabilidad. Los apoyos, uniones y anclajes son seguros
(Tienen pernos y soldaduras en buen estado de conservación). RNE E0.90.
12 No presentan deterioro por oxido y/o corrosión y se encuentra protegida contra este. RNE E.090