HISTORIA CLÍNICO-NUTRIOLÓGICA
Fecha:
Expediente:
DATOS PERSONALES:
Nombre:
Edad: Sexo:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad: Ocupación:
Dirección:
Teléfono:
Otros (Fax/E-mail):
Motivo de la consulta
INDICADORES CLÍNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea Estreñimiento Gastritis Úlcera Náusea Pirosis
Vómito Colitis Dentadura
Otros:
Observaciones:
Padece alguna enfermedad diagnosticada:
Ha padecido alguna enfermedad importante:
Toma algún medicamento: Si No Cuál:
Dosis: Desde cuándo:
Laxantes Diuréticos Antiácidos Analgésicos
Toma:
Le han practicado alguna cirugía:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Hipercolesterolemi
Obesidad Diabetes HTA Cáncer Hipertrigliceridemia
a
ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Embarazo actual: Si No
Anticonceptivos orales: Si No Cuál: Dosis:
Climaterio: Si No Terapia de reemplazo hormonal: Si No
Cuál: Dosis:
ESTILO DE VIDA
Diario de Actividades (24 hrs):
HORA PRINCIPAL ACTIVIDAD REALIZADA
DESPERTARSE
DESAYUNO
COMIDA
CENA
DORMIR
Actividad:
Muy ligera Ligera Moderada Pesada Excepcional
Ejercicio:
Tipo: Frecuencia: Duración: ¿Cuándo inició?
Consumo de (frecuencia y cantidad):
Alcohol: Tabaco: Café:
SIGNOS
Aspecto General (cabello, ojos, piel, uñas, labios, encías, etc,).
Presión Arterial
Conoce su presión arterial: Si No Cuál es:
Hora: Brazo derecho:
INDICADORES BIOQUÍMICOS
Datos bioquímicos relevantes:
Se solicitaron análisis: Si No Cuáles:
INDICADORES DIETÉTICOS
Cuántas comidas hace al día:
COMIDAS EN CASA COMIDAS FUERA HORARIO DE COMIDAS
ENTRE SEMANA
FIN DE SEMANA
Quién prepara sus alimentos:
Come entre comidas:
Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)
Si No Por qué: Cómo:
Apetito: Bueno Malo Regular
A qué hora tiene más hambre:
Alimentos preferidos:
Alimentos que no le agradan / no acostumbra:
Alimentos que le causan malestar (especificar):
Es alérgico o intolerante a algún alimento: Si No
Toma algún suplemento / complemento:
Si No Cuál: Dosis: Por qué:
Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: Si No Cómo:
Agrega sal a la comida ya preparada: Si No
Que grasa utilizan en casa para preparar su comida:
Margarina Aceite vegetal Manteca Mantequilla
Otro:
Ha llevado alguna dieta especial: Cuántas:
Qué tipo de dieta: Hace cuánto:
Por cuánto tiempo: Por qué razón:
Qué tanto se apegó a ella: Obtuvo los resultados esperados:
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso: Si No Cuáles:
DIETA HABITUAL
Desayuno
Colación
Comida
Colación
Cena
Colación
Vasos de agua natural al día:
Vasos de bebidas al día (leche, jugo, café):
Cambios en fin de semana:
FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
ALIMENTO Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No
LECHE
A.- Leche descremada o yogur descremado
B.- Leche semidescremada o yogur
C.- Leche entera o yogur natural
D.- Leche con chocolate o vainilla o leche
malteada
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
A.- Pechuga de pollo sin piel
Atún en agua
Queso cottage
Ternera
B.- Muslo o pierna, hígado de pollo
Barbacoa (maciza)
Carne de cerdo sin grasa
Pescado
Queso panela
Embutidos de pavo
Res magra (cuete, filete, falda, aguayón)
C.- Pollo con piel
Queso oaxaca
Huevo entero
D.- Mariscos
Embutidos de cerdo
Quesos fuertes
Cortes de carne con grasa (arrachera, cortes tipo
americano como: rib eye, t bone, etc.)
CEREALES Y TUBÉRCULOS
Cereales sin grasa:
Arroz al vapor
Cereal industrializado
Elote
Papa
Pastas cocidas
Galletas Marías o Saladas
Palomitas naturales
Pan de centeno
Pan de caja: Pan integral
Pan de caja: Pan blanco
Tortilla de maíz
Tortilla de harina
Cereales con grasa:
Arroz a la mexicana
Pasta preparada (con crema, mantequilla, margarina,
aceite)
Pan dulce
Hot cakes o waffles
Frituras
Tamal
Pastelillos industrializados
ALIMENTO Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No
VERDURAS
Verduras: crudas/ ensaladas/ cocidas/ precocidos
Verduras enlatadas
Jugo de verduras (V8, Licuado de nopal)
Sopa caldosa
Sopa de crema
FRUTA
Frutas crudas
Frutas congeladas/ enlatadas
Jugo de frutas natural
LEGUMINOSAS
Frijol, alubia, habas, lentejas, soya, garbanzo
LÍPIDOS
Ácidos grasos saturados:
Mantequilla
Manteca
Chicharrón
Sustituto de crema
Chorizo
Tocino
Crema
Mayonesa
Aderezo cremoso para ensaladas
Chocolates
Ácidos grasos poliinsaturados:
Aceites de maíz
Ajonjolí girasol
Vinagreta
Ácidos grasos monoinsaturados:
Oleaginosas
Aceite de oliva
Aceite canola
Aguacate
Ácidos grasos trans:
Margarina
AZÚCARES
Agua preparada de sabor
Polvo para beber de sabor
Azúcar
Cajeta
Mermelada
Miel
Caramelo
Chicle
Chocolate en polvo
Gelatina
Nieve de frutas
Helados de crema
Jugos industrializados
Refrescos
Salsa catsup
SUSTITUTOS
Sustituto de azúcar (Canderel/Aspartame, Splenda)
Polvo para bebida (Clight)
Refresco de dieta
Alimentos olvidados
Café, té, leche, atole
Jugo, agua de sabor, refresco
Cerveza, vino, tequila, cóctel
Dulce, caramelo, chicloso, chicle
Galletas, pasteles, chocolates
Gelatina, nieve, helado, flan
Cacahuates, nueces, pistaches
Papas, totopos, palomitas
Frutas frescas o deshidratadas
Jícamas, zanahorias, pepinos
Cereal, pan, tortilla
Aceite, mantequilla, crema
Aderezo, salsa, aguacate
Queso, yogurt
Tocinos, crutones
¿Cuántos vasos de agua (240 ml) consumió ayer?
¿Dicho consumo de alimentos / bebidas es habitual? Si No
Es más ó menos ¿Por qué?
Es diferente ¿Por qué?
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
MEDICIÓN (Unidad) DATO
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Estatura (m)
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Pliegue cutáneo bicipital (mm)
Pliegue cutáneo subescapular (mm)
Pliegue cutáneo suprailiaco (mm)
Circunferencia de brazo (cm)
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
EVALUACIÓN (Unidad) DATO E INTERPRETACIÓN
Complexión
Peso teórico (kg)
% Peso teórico
% Peso habitual
Índice de masa corporal (kg/m²)
Peso mínimo y máximo recomendado por IMC (kg)
% Grasa corporal
Grasa corporal total (kg)
Masa libre de grasa (kg)
% Exceso o Deficiencia de grasa corporal
Exceso o Deficiencia de grasa corporal (kg)
Pliegue cutáneo tricipital + Pliegue cutáneo
subescapular (percentil)
Pliegue cutáneo tricipital (percentil)
Pliegue cutáneo subescapular (percentil)
Índice cintura-cadera (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
Área muscular de brazo (cm²)
Masa muscular total (kg)
Agua corporal total (lt)
INTERPRETACIÓN DE DATOS
Indicadores Clínicos
PADECIMIENTO Y SÍNTOMAS: IMPLICACIONES NUTRICIAS:
MEDICAMENTOS / SUPLEMENTOS: IMPLICACIONES NUTRICIAS:
Indicadores Dietéticos
Necesidades energéticas y nutrimentales.
a) Para peso teórico.
GET = TMR TMR ETA ETA AF AF TOTAL TOTAL
NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET
Hidratos de carbono
Proteínas
Lípidos
b) Para el peso actual.
GET = TMR TMR ETA ETA AF AF TOTAL TOTAL
NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORIAS % DEL GET
Hidratos de carbono
Proteínas
Lípidos
Análisis de Recordatorio de 24 horas.
Consumo actual kcal: Hidratos de carbono g:
Proteína g: Lípidos:
Distribución energética del consumo actual:
NUTRIMENTO GRAMOS KILOCALORÍAS % DEL CONSUMO
ENERGÉTICO REAL
Hidratos de carbono
Proteínas
Lípidos
Consumo actual (Recordatorio de 24 horas) y % de adecuación.
Kilocalorías Hidratos de Proteínas Lípidos
carbono
Consumo (rec 24
horas)
% A para peso
teórico
% A para peso
actual
Indicadores Bioquímicos
MEDICIÓN DE FECHA VALOR VALOR DE INTERPRETACIÓN
REFERENCIA
Diagnóstico nutriológico final
