EVOLUCION DE LA MAÑANA
ABREADO 2
HEREDIA ZANABRIA ROGER ENRIQUE K922 C164
66 AÑOS
F.Nac 1956/11/13
Ci 0700931124
S: PACIENTE DESPIERTO QUE REFIERE LA PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL GENERALIZADO Y
EL DIA DE HOY REFIERE HABER HECHO LA DEPOSICION NORMAL.
O:
SIGNOS VITALES
T 37.1 FC 92 FR 18 SAT 0 91 TA 146/90
PACIENTE CONSIENTE LUCIDO ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO HIPERTENSO
OJOS:ISOCORIA, NORMOREACTIVA, PALIDAS
BOCA: MUCOSAS SEMI HUMEDAS, PALIDAS
CUELLO:MOVIL SIN INYUJITACION YUGULAR SIN ADENO PATIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS , DESDOBLAMIENTO DE R 2 A NIVEL DE
FOCO TRICUPIDEO
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN RUIDOS SOBRE AÑADIDOS
ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA EN FLANCO IZQUIERDO,
RUIDOS HIDROAEROS AUMENTADOS
EXTREMIDADES: MOVILES SIN EDEMA
EXAMENES
2022/07/01 10:17
HEMATOCRITO........................: 44.8
HEMOGLOBINA........................: 14.9
VOL. CORPUSCULAR MEDIO.............: 94.6
HGB. CORPUSCULAR MEDIA.............: 31.5
TOMOGRAFIA DE TORAX.-
2023/06/25
VOLUMENES PULMONARES CONSERVADOS.
NO HAY NODULOS O DERRAME PLEURAL
CORAZON Y GRANDES VASOS DE TAMAÑO NORMAL
NO HAY ADENOMEGALIAS
**** TAC DE ABDOMEN
2023/06/25
A NIVEL DEL PILORO Y LA PRIMERA PROCION DEL DUODENO SE OBSERVA
ENGROSAMIEN
TO DE LAS PAREDES, CON AREAS HIPERDENSAS LINEALES EN PROBABLE RELACION
CON
SANGRADO ACTIVO ASOCIADO A INCREMENTO DE LA DENSIDAD DE LA GRASA
ADYACENTE
SE OBSERVAN GANGLIOS ADYACENTES DE APRIENCIA PATOLOGICA DE HASTA 10 MM.
EL HIGADO NO PRESENTA ALTERACIONES
DILATACION DE LA VIA BILIAR
QUISTE CORTICAL RENAL IZQUIERDO DE 17 MM, NO SE OBSERVAN OTRAS ALTERACIONE
S A NIVEL RENAL.
CABEZA DEL PANCREAS PARCIALMENTE VALORABLE, SE RECOMIENDA ESTUDIO CONTRAST
ADO DE BAZO Y SUPRARRENALES SIN ALTERACIONES
A NIVEL DE LA PELVIS VEJIGA DE PAREDES FINAS SIN ENGROSAMIENTOS. PROSTATA
DE CARACTERISTICAS HETEROGENEAS.
CAMBIOS DEGENERATIVOS A NIVEL DE LA COLUMNA
IMPRESION DIAGNOSTICA:
1.- SIGNOS DE SANGRADO A NVEL DEL PILORO Y PORCION PROXIMAL DEL DUODENO, A
SOCIADO A ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES PROBABLEMENTE MASA A ESTE NIVEL
SE RECOMIENDA ESTUDIO CONTRASTADO.
A
PACIENTE DE 66 AÑOS DE EDAD ON APP DE HIPERTENSION ARTERIAL MAL CONTROLADA,
GASTRITIS, ESTRREÑIMIENTO QUE ACUDE A EMERGENCIA POR PRESENTAR MELENAS AL
MOMENTO PRESENTA DOLOR ABDOMINAL A LA PALPACION EN FLANCO IZQUIERDO TAC DE
ABDOMEN SE OBSERVA A NIVEL DEL PILORO Y LA PRIMERA PROCION DEL DUODENO SE
OBSERVA ENGROSAMIENTO DE LAS PAREDES, CON AREAS HIPERDENSAS LINEALES EN
PROBABLE RELACIONON SANGRADO ACTIVO ASOCIADO A INCREMENTO DE LA DENSIDAD DE
LA GRASA ADYACENTE SE OBSERVAN GANGLIOS ADYACENTES DE APRIENCIA PATOLOGICA DE
HASTA 10 MM, POR LO QUE GASTROENTEROLOGIA SOLICITA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA AL
MENTO EL PACIENTE TRANQUILO CON TENDENCIA ALA HIPERTENSION POR LO QUE SE
ADMINISTRAR MEDICACION HABITUAL PARA HTA, EN ESPERA DE EDA.
P:
A: ABREVIADO 2
D: DOLOR ABDOMINAL
SDA
MASA PILORICA EN ESTUDIO
C: ESTABLE
A: NO REFIERE
V: SIGANOS VITALES CADA 8 JHORAS
A: DECUBITO DORSAL ACTIVO
N: INDICACIONES DE ENFERMERIA
D: NPO
I: SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC IV A 60 CC/H
M: OMEPRAZOL 80 MG IV STAT Y LUEGO 40 MG IV CADA 12 HORAS
E: EN ESPERA DE EDA
L: BIOMETRIA, GLUCOSA, ELECTROLITOS, TIEMPOS DE COAGULACION, FUNCION RENAL,
AST, ALT, EMO MAS GRAM, TIPIFICACION (SE SOLICITA NUEVAMENTE EXAMENES POR NO
TENER RESULTADOS)
C: REVALORACION CON RESULTADOS
O: VALORACION POR GASTROENTEROLOGIA
Abdomen doloroso ala palpación en hipocondrio derecho
Paciente conciente lu
EVOLUCION DE LA MAÑANA
ABREBIADO 2
OBANDO GALLEGOS MARIA VIRGINIA CARMELA
59 AÑOS
F.Nac 1963/09/10
C 1708307903
S:
PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE CONFUSA Y DESORIENTADA QUE INGRESA A EMERGENCIA EL
DIA JUEVES CON PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL ACOMPAÑADO DE NAUSEA QUE LLEGA AL
VOMITO POSTERIOR A HABER ACUDIDO A QUIMIOTERAPIA EL DIA MARTES
O:
SIGNOS VITALES
T 36.10 FC 78 FR 18 SAT 92 TA 102/67
PACIENTE CONSIENTE LUCIDO DESOREIENTADO EN TIEMPO
OALALAJOS:ISOCORIA, NORMOREACTIVA, PALIDAS
BOCA: MUCOSAS SEMI HUMEDAS, PALIDAS
CUELLO:MOVIL SIN INJURGITACION YUGULAR SIN ADENO PATIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN RUIDOS SOBRE AÑADIDOS
ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSA A LA PALPACION RUIDOS HIDROAEROS
PRESENTES
EXTREMIDADES: MOVILES Y SIN EDEMA
LEUCOCITOS (WBC)................: 4.89
HEMOGLOBINA (HGB)...............: 15.4
HEMATOCRITO (HCT)...............: 46.6
VOLUMEN CORP. MEDIO (MCV).......: 89.20
CONC.MEDIA HEMOG.(MCH)..........: 29.5
CONC.CORP.MEDIA (MCHC) DE HEMO..: 33.1
GLUCOSA.........................: 163
CLORO...........................: 89
POTASIO.........................: 3.18
SODIO...........................: 133.0
UREA SUERO......................: 48.1
CREATININA......................: 1.27
TAC DE CRANEO: NO SE EVIDENCIA IMAGENES SUGESTIVAS DE LESIONES ISQUEMICAS O
HEMORRAGICAS.
PACIENTE DE 59 AÑOS QUE SE ENCUENTRA ESTABLE DESORIENTADA Y CONFUSA GLASGOW
15/15 CON ANTECEDENTES DE CA GASTRICO QUE ACUDE A EMERGENCIA POR PRESENTAR
DOLOR ABDOMINAL A NIVEL EPIGASTRICO CON PRESENCIA DE NAUSEA Y VOMITOS
PROBABLEMENTE ASOCIADO A QUIMITERAPIA, SE LE HACE TAC DE CRANEO DONDE NO SE
EVIDENCIA IMAGENES SUGESTIVAS DE LESIONES ISQUEMICAS O HEMORRAGICAS ES
VALORADA POR ONCLOGIA, QUIEN INDICA ALTA Y VALORACION POR NEUROLOGIA AL
MOMENTOLA PACIENTE SE ENCUENTRA CON MENOS DESORIENTACION QUE EL DIA DE AYER
RECONOCE A FAMILARES PERO DESORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO ONCOLOGIA SOLICITA LA
VALORACION CON RMN PERO EL PEDIDO NO LO HA RELIZADO DESDE LA 01 HORAS DE ESTE
DIA. EN ESPERA DEL PEIDO Y DE LA VALORACION POR NEUROLOGIA
P:
A: ABREVIADO 2
D: CA GASTRICO
DESORIENTACION POR TOXICIDAD POR QT
C: ESTABLE DESORIENTADA CONFUSA
A: NO REFIERE
V: SIGANOS VITALES CADA 8 JHORAS
A: DECUBITO DORSAL ACTIVO
N: INDICACIONES DE ENFERMERIA
D:
I: DEXTROSA AL 5 % EN SOLUCION SALINA 0.9%
M: PARACETAMOL 1 GR IV PRN
E: EN ESPERA DE RMN
L:
C: REVALORACION CON RESULTADOS
O: VALORACION POR NEUROLOGIA
FAMILAR PERMANETE
LLAMAR A NEUROLOGIA PARA RMN PARA QUE EMITA EL PEDIDO
EVOLUCION DE LA MAÑANA
ABREBIADO 2
GRANDA AGUILAR BILMA ROSA59 AÑOS
F.Nac 1965/03/10
C 1709192338
S:
PACIENTE AL MOMENTO DESCANSA TRANQUILA ES TRANSFERIDA A PRESTADOR EXTERNO
O:
SIGNOS VITALES
T 36 FC 80 FR 20 SAT 95 TA 99/56
PACIENTE CONSIENTE LUCIDO ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS
OJOS:ISOCORIA, NORMOREACTIVA, PALIDAS
BOCA: MUCOSAS SEMI HUMEDAS, PALIDAS
CUELLO:MOVIL SIN INJURGITACION YUGULAR SIN ADENO PATIAS
TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN RUIDOS SOBRE AÑADIDOS
ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE NO DOLOROSA A LA PALPACION RUIDOS HIDROAEROS
PRESENTES
EXTREMIDADES: MOVILES Y SIN EDEMA
TAC SIMPLE DE COLUMNA DORSAL Y LUMBAR
A NIVEL DE T4-T5 SE OBS DISMUNUCION DEL ESPACIO INTERVERBRAL A NIVEL DE T11 SE
OBS DISMUNUCION DEL TAMAÑO VERTEBRAL
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE DEPRESION MAYOR QUE FUE VALORADA POR EL SERVICIO
DE PSQUIATRIAQUIENES INGRESAN Y TRANSFIEREN A OTRA CASA DE SALUD POR FALTA DE
ESPACIO FISICO TRANSFERIDA AL HOSPITAL LOS SAGRDOS CORAZONES ACOMPAÑADA DEL
FAMILAR Y DEL PERSONAL PARAMEDICO SALE DE LA INSTITUCION EN BUEN ESTADO GENEREAL
Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE
TRANSFERIDA A HOSPITAL SAGRADO CORAZON
DR BARRAGAN
IRM ANDAGOYA
