ASMA
Tratamiento farmacológico
@gabriela_med_
¿Qué es el asma?
Causas del asma
Mecanismo inflamatorio del asma
Fármacos básicos del asma
Simpatico mimético
Metilxantinas
Antimuscarínicos
Corticoesteroides
Inhibidores de leucotrienos
Anticuerpos monoclonales
FARMACOLOGÍA gabriela med
Asma
CAPÍTULO 20
Definición : enfermedad heterogénea , que se caracteriza por la “inflamación
crónicas de las vías respiratorias”
SÍNTOMAS:
Síntomas respiratorias:
● Sibilancias
ed_
● Disnea
● Opresión en el pecho y tos
a_m
Varían en tiempo e intensidad + la limitación del flujo aéreo espiratorio variable .
iel
TIPO DE REACCIONES
abr
Determinación genética: producción de IgE contra alérgenos específicos. El IgE se
liga a los mastocitos.
@g
Cuando el px se expone al alérgeno se producen dos reacciones : temprana - tardía
Reacción temprana: mediadores almacenados y recién sintetizados . Histamina ,
leucotrienos , FAP ,PGD-2 .
Reacción tardía : 3-6 horas. Acá se producen citoquinas por los linfocitos TH2 (IL-4
, 5, 9, 13) inducen infiltración (eosinofílica y neutrofílica) que produce inflamación
CE.
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¿Qué pasa en un px con asma?
Obstrucción por contracción del músculo liso : limita la espiración con hiperinflación
Tapones mucosos : engrosamiento e la mucosa
Disminución de la distensibilidad del tórax
Disminución del retorno venoso y gasto cardíaco
Desequilibrio V/1 , atelectasia /áreas hiperventiladas
Hipoxia y acidosis : inducen vasoconstricción y dañan las células alveolares tipo II ,enos
surfactante
¿QUÉ CAUSA EL ASMA?
Alérgenos: ed_
a_m
● Ácaros domésticos
● Animales peludos
● Polvo de cucarachas
iel
● Hongos , mohos y levaduras
abr
No alérgenos:
● Virus
● Agua destilada
@g
● Ejercicio
● Aire frío
● Vías neurales y humorales
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MECANISMO INFLAMATORIO DEL ASMA
1. Las células epiteliales de las vías respiratorias expuesta a estímulos de activación
(alérgenos , virus e irritantes) liberan citocinas
2. Las citocinas promueven movilización de células dendríticas (DC)
3. Las DC drenan a los ganglios linfáticos
4. En los ganglios se presentan los antígenos
5. Se activan los TCD4 naive
6. Los CD4 inducen el cambio y maduración de células B en células plasmáticas
7. Se producen la IgE
- ed_
Otra acción de las células TH2:
Migran a la mucosa subepitelial de las vías respiratorias
a_m
- Liberan citocinas inflamatorias como IL-5 e IL-13
- Se induce la metaplasia de las células caliciformes y la producción de moco
- Actúan como una quimiocina para los eosinófilos , mastocitos y basófilos
iel
abr
GRUPOS DE FÁRMACOS
@g
1. Básicos
a. Alividadores
b. Controladores
2. Simpático miméticos
a. Agonistas B-2 selectivos de acción corta SABA
b. Agonistas B2 de acción larga LABA
3. Metilxantinas
4. Antimuscarínicos
5. Corticoesteroides
6. Inhibidores de leucotrienos
7. Anticuerpos monoclonales
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Básicos
ALIVIADORES
1. B-2 agonista acción rápida y prolongada (combinación budesonida -
formoterol inhalada)
2. Glucocorticoides sistémicos
3. Anticolinérgicos
4. Teofilinas IV
CONTROLADORES
1. Glucocorticoides inhalados
ed_
2. Modificadores de leucotrienos
a_m
3. B-2 agonistas de acción prolongada combinados con corticoides inhalados
4. Glucocorticoides sistémicos
iel
5. Teofilinas PO
abr
6. Anticuerpos monoclonales
@g
MECANISMO DE ACCIÓN
Broncodilatación Broncoconstricción
Incremento de síntesis de cAMP Antagonistas adrenérgicos
intracelularmente por agonistas B-2
mediado por la adenilciclasa
Impedir la degradación cAMP por Vía eferente vagal , libera ACh que se une
inhibidores de FDE a receptores muscarínicos en el músculo
liso
Antimuscarínicos
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Simpático miméticos
ACCIONES:
● Relajan el músculo liso
● Inhiben la emisión de mediadores de mastocitos
● Inhiben fugas de la microvasculatura
● Aumentan el transporte mucociliar
NO SELECTIVOS
¿Qué son? Simpático miméticos de acción mixta
ADRENALINA:
ed_
Administración : vías subcutánea a 0.4 ml 1:1000 o inhalada
Efecto: alfa , B-1 y B-2
Uso clínico : anafilaxia
a_m
EFEDRINA :
Efecto: alfa , B-1 , B2
iel
ISOPROTERENOL:
abr
Efecto : B-1 , B-2
@g
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AGONISTAS B-2 SELECTIVOS DE ACCIÓN CORTA
SABA
Acción:
Sustitución en el grupo amino y en la posición de los grupos hidroxilo en el anillo aromático
a diferencia de la adrenalina
Fármacos :
1. Albuterol (salbutamol)
2. Terbutalina
Administración: inhalados o vía oral
Usos : asma y EPOC
ed_
Broncodilatación máxima 15-30m dura 3-4 horas
Riesgos:
a_m
Regulación negativa del receptor B
Disminución de la protección bronquial y de la respuesta broncodilatadora e
iel
hiperreactividad de rebote
Aumento de la respuesta alérgica y de la inflamación eosinofílica de la vía aérea
abr
+3 botes al año: eventos de emergencia
@g
+12 botes al año : riesgo de muerte
Administración con inhalador:
Tamaño de la partícula:
2 a 5 um:
- límite óptimo
- 90 a 90% del aerosol se deposita en la boca o faringe
1 a 2 um:
- se mantienen suspendidas y se pueden exhalar
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Mecanismo de inhalación : aumenta al hacerlo lento
[Link]ón casi completa
[Link] la respiración + de 5 segundos al terminar y al usar espaciados
Administración con nebulizador:
Partículas : son más grandes que las del inhalador
Eficacia : no son tan eficaces
Cantidades :
-mayor a 2.5 - 5 mg en comparación con 100 a 400 ug
Usos: pacientes que no pueden coordinar la aplicación con inhalador y aerocámara
ed_
a_m
Administración por vía oral
Albuterol y terbutalina : jarabes y comprimidos
iel
Efectos adversos temblores , nerviosismo y debilidad
abr
Absorción : poca llega al sitio de acción
No recomendada
@g
Toxicidad:
1 Vasodilatación :
aumenta la perfusión en unidades pulmonares mal ventiladas , se disminuye la
Pa02 transitoriamente.
Se supera al usar O2 complementario
2 Reducción de K sérico :
aumenta la actividad de la Na/K/ATPasa en el músculo esquelético
Baja de 0.1 a 0.3 mEq/L x C/nebulización de 0.1 mg kg)
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3 Arritmias : por las anomalías en gases
4 Acidosis láctica :
Por efecto del R B2 sobre el metabolismo celular más que por hipoxia
5 Taquifilaxia
ed_
a_m
iel
abr
@g
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AGONISTAS B2 DE ACCIÓN LARGA
LABA
Uso: cada 12 horas
Lugar de acción: por su solubilidad se disuelven en la membrana celular del mML
Fármacos :
1. Salmeterol
2. Formoterol
Contraindicaciones: no usar para crisis en emergencias (a veces se consideran aliviadores)
Pacientes : niños mayores a 4 años
ed_
Acción ultra prolongada cada 24 horas: usados en EPOC
1. Indacaterol
2. Olodaterol
a_m
3. Vilanterol
4. Bambuterol
iel
No indica : acción anti inflamatoria
abr
@g
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Metilxantinas
Fármacos:
1. Teofilina
2. Teobromina
3. Cafeína
4. Pentoxifilina
Fuente: té , chocolate y café
Teofilina: sustituida por agonistas B-2
Ventaja: bajo costo
Aminofilina
ed_
a_m
Derivado de teofilina
Mecanismo de acción:
Inhibición FDE que hidrolizan AMPc y GMPc en algunos tejidos.
iel
AMPc funciones celulares:
abr
- Estimulación cardiaca
- Relajación de músculo liso
@g
- Disminución de la función inmune e inflamatoria de ciertas células
Isoformas FDE:
FDE3 : músculo liso respiratorio
FDE4 : inhibición de la liberación de citocinas y células inflamatorias
Roflumilast oral
Mecanismo de acción:
Produce una inhibición selectiva de la FDER , previene agudizaciones en EPOC grave que
presenta tos y expectoración crónica , y agudizaciones frecuentes.
Usos: fenotipo agudizador con bronquitis crónica.
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Efectos:
SNC Estimulación cortical
Alerta
Insomnio
Nerviosismo
Convulsiones
Cardiovascular Cronotrópico e inotrópico positivo
Arritmias
Vasodilatación general y vasoconstricción cerebral : ax grandes
dosis
Pentoxifilina Disminución viscosidad mejorando riego sanguíneo
Tubo digestivo Secreción de ácido gástrico y enzimas digestivas
Riñón Diuréticos débiles
Músculo estriado
ed_
Mejoran la contractilidad
Revierten la fatiga del diafragma (EPOC)
a_m
Centro respiratorio Aumenta la respuesta a CO2 en RN prematuros
iel
Usos clínicos:
Asma aguda : aminofilina IV (poco recomendada)
abr
Controlador: teofilina PO liberación prolongada px mayor a 12 años
Prevención de apnea en RN prematuros
EPOC (tercera línea)
@g
Niveles plasmáticos (margen estrecho terapéutico - tóxico)
5-20 mg/L Mejora función pulmonar
+20 mg/L Anorexia
Náusea
Vómito
Malestar abdominal
Cefalea
Ansiedad
+40 mg/L Convulsiones
Arritmias
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Contraindicaciones:
px con hepatopatía (por el metabolismo hepático del P450)
Toxicidad:
➔ Tabaquismo : la depuración aumenta por inducción de enzimas hepáticas
➔ Niños: depuran más rápido
➔ RN y lactantes : depuración lenta
ed_
a_m
iel
abr
@g
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Antimuscarínicos
DATURA STRAMONIUM
Usos : asma
Descubrimiento : de la atropina
Mecanismo de acción :
La acetilcolina se emite desde terminaciones eferentes del nervio vago contrayendo el
músculo liso y aumentando secreciones
BROMURO DE IPRATROPIO
Administración : inhalado
ed_
a_m
Derivado de: amonio cuaternario
Usos clínicos : asma y EPOC
iel
Mecanismo de acción :
Se absorbe poco a la circulación y no ingresa al SNC (derivado amonio cuaternario)
abr
Interacciones :
@g
Adición al albuterol aumenta la broncodilatación inducida
TIOTROPIO
Acción: prolongada cada 24 horas
Px: mayor a 12 años
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Corticoesteroides
Importante :
No relajan el músculo bronquial
Mecanismo de acción:
Inhiben las citoquinas inflamatorias y la infiltración de las vías respiratorias por linfocitos ,
eosinófilos y mastocitos . Potencializan los efectos de B-2.
Uso continuo :
Aminoran la reactividad bronquial y reducen la frecuencia de exacerbaciones (a diferencia
de los B2 y xantinas).
Uso clínico:
ed_
- ASMA : aliviadores/controladores
- EPOC -asma : fenotipo mixto
a_m
Administración:
Aerosol : menos absorción sistémica
IV o PO : terapia urgente o en px no controlados con aerosoles
iel
Dosis de tx urgente :
abr
Prednisona 12 mg/kg/día Vía oral
Metilprednisolona 0.5-1 mg/kg Intravenosa
@g
Cada 6 -12 horas
Horario y suspensión gradual al usar de manera sistémica:
¿Por qué? supresión suprarrenal
¿Qué causa? variación diurna
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Administración :
En la mañana (después de que la producción endógena de ACTH alcanzó su máximo)
Administración por la tarde : prevención de asma nocturna
Indicaciones:
- Omitir de forma gradual para evitar IS
- La mayoría no requiere +5 a 10 días
- Traslapar a inhalado lo más pronto
Fármacos disponibles para uso inhalado:
1 Beclometasona
ed_
2 Budesonida
3 Ciclesonida
a_m
4 Flunisolida
5 Fluticasona
iel
6 Mometasona
7 Triamcinolona
abr
@g
Efectos adversos:
Candidiasis oral Tratar con gárgaras con agua después de cada inhalación ,
ronquera
Supresión del eje: por dosis altas y largo plazo
Cataratas y osteoporosis Aumento de riesgo por el uso a largo plazo en adultos
Crecimiento La velocidad de él disminuye transitoriamente en niños
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Forma de administración
Px con asma que requieren de B-2 por semana
Tiempo : 10 a 12 semanas cada 12 horas (se valora la interrupción según la respuesta)
Px con exacerbación :
Administrados intermitentes junto con B2
Px si empeoran los síntomas :
Dosis alta cada 12 horas por 5-10 días
Es tan eficaz como la terapia diaria regular en asma leve moderada en niños y adultos
Adultos y adolescentes :
B2 puede ser de acción prolongada (ej. budesonida /formoterol)
Da una exposición general más baja , comparada con la terapia diaria programada
ed_
a_m
Contraindicaciones:
● Es inferior en lo que respecta al control de los síntomas
No curan la enfermedad , sino la controlan
iel
●
abr
@g
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Inhibidores de leucotrienos
Producto de la 5-LOX sobre el ácido araquidónico
Síntesis en :
- Eosinófilos
- Mastocitos
- Macrófagos
- Basófilos
LTB4 Potente quimioatrayente de neutrófilos
LTC4 y LTD4 Induce broncoconstricción y aumento de la reactividad bronquial
ed_
, edema mucosa , hipersecreción de moco
a_m
Mecanismo de acción :
1. Inhibir la 5-LOX (zileuton)
iel
2. Inhibir la unión de LTD4 a su receptor (zafirlukast y montelukast)
abr
Características:
Menos potentes que los corticosteroides , peor equivalente en la disminución de las
@g
exacerbaciones
Ventaja :
Orales
Px :
A partir de los 12 meses
NO son de primera línea en asma
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Usos clínicos:
Ataques por uso de aspirina y Combina : asma + rinosinusitis crónica + alergia
derivados (5-10% de px son
sensibles) Este sx se produce por la inhibición de la COX-1
desviando el metabolismo del ácido araquidónico a
la de leucotrienos (5-LOX)
Asma leve si hay resistencia de
corticoesteroides
ed_
a_m
iel
abr
@g
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Anticuerpos monoclonales
Usos clínicos :
Fenotipo asma 2
Inflamación tipo 2:
- Eosinófilos en sangre +150 cel / ul o
- FeNo +20 ppm , eosinófilos en esputo +2%
- Asma por alérgenos documentada
- Necesidad de mantenimiento con OCS
Fenotipos asma:
Tipos de asma Tratamiento
Asma alérgica IgE , mayoritariamente atópica
ed_ Corticosteroides (tx dirigido a Th2)
- anti IgR
- bloqueantes IL-4Ra , IL-13Ra
a_m
- anticuerpos anti IL-13
- anticuerpos anti TSLP
- modificadores de CisLT
iel
Asma inducida por el Modificadores de CisLT
ejercicio
abr
Asma eosinofílica Anticuerpos anti IL-5
Modificadores de CisLT
@g
Asma neutrofílica Th17
ILC3
Poca respuesta a corticoesteroides
Asma asociada a obesidad Bajo eosinófilos
Estrés oxidativo
Pérdida de peso
Antioxidante
Asma asociada a infección Th1
Corticoides
Interferones
Modificadores de CisLT
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OMALIZUMAB
Mecanismo de acción:
- Dirigidos contra la porción de IgE que se une al receptor en mastocitos
- Bloquea la unión del mastocitoa a la IgE impide la degranulación
- Inhibe síntesis de IgE por los linfocitos B
- Disminuye la IgE a cifras indetectables
- Disminuye requerimiento de corticoides
Indicaciones :
px con asma alérgica severa mayor a 6 años
MEPOLIZUMAB
ed_
RESLIZUMAB
Mecanismo de acción:
BENRALIZUMAB
a_m
IgG1 kappa que actúa sobre la IL-5 citoquina responsable del crecimiento , diferenciación ,
reclutamiento , activación , supervivencia eosinófilos
Contraindicaciones:
iel
➔ Mepolizumab : reactivación de [Link]
➔ Relizumbab : anafilaxia 0.3%
abr
Px:
@g
Mayores a 12 años
Reslizumab : mayor a 18 años
DUPILUMAB
Mecanismo de acción :
IgG4 recombinante anti IL-4 e IL-13 (TH2)
Usos :
asma eosinofílica
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ed_
a_m
iel
abr
@g
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Severidad del asma
Intermitente
Síntomas a la semana Menos de 1
Exacerbaciones Breves
Síntomas nocturnos No más 2 veces por mes
VEF1 o PEF Mayor o igual al 80%
Variabilidad PEF o VEF1 Menor al 20%
Tratamiento
Síntomas a la semana ed_ Persistente breve
+1
a_m
-1 al día
Exacerbaciones Afectan actividad y sueño
iel
Síntomas nocturnos +2 por mes
VEF1 o PEF +o igual a 80%
abr
Variabilidad PEF o VEF1 20-30%
@g
Tratamiento
´
Persistente moderado
Síntomas a la semana Diarios
Exacerbaciones Afectan actividad y sueño
Síntomas nocturnos +1 vez por semana
VEF1 o PEF 60-80 %
Variabilidad PEF o VEF1 +30%
Tratamiento
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Persistente severo
Síntomas a la semana Diarios
Exacerbaciones Frecuentes
Síntomas nocturnos Frecuentes
VEF1 o PEF Menos o igual al 80%
Variabilidad PEF o VEF1 +30%
Limitaciones Actividades físicas
Tratamiento
ed_
a_m
iel
abr
@g
FARMACOLOGÍA gabriela med
NOTAS DE CLASE
Principalmente el problema es la espiración (sacar el aire)
FISIOPATOLOGÍA ASMA ALÉRGICA
Hay una determinación genética para desarrollar IgE , se liga a mastocitos produciendo una
reacción temprana. Empieza el bronco espasmo que se puede limitar con los agonistas b2.
Hay alergias e inflamación.
Los alvéolos se llenan de mucho aire. Produciendo una distensibilidad , las espiraciones ya
no son eficaces , al aumentar la presión se compromete el gasto cardiaco porque afecta el
retorno venoso.
Pulso paradójico: cuando se toma la presión y sube de 10 y de 20 es asma grave.
INVESTIGAR.
ed_
Vq: ventilación es lo que llega de oxigeno y percusión es el vaso sanguíneo que lleva
sangre. El valor normal es de 1 , igual ventilación igual percusión para que allá estabilidad.
a_m
Colapso de los bronquios : ¿?
iel
Vías neutrales: nervio vago
abr
Aliviadores
@g
Usos:
● Se usan en el ataque
Venta: sin prescripción para el tratamiento de acidez estomacal intermitente y dispepsia
Se prefieren los PPI o antagonistas del receptor H2 antes que estos.
FARMACOLOGÍA gabriela med
Controladores
Usos:
● Entre ataques
Glucocorticoides inhalados
Modificadores de leucotrienos
B2 agonistas de acción prolongada combinados con corticoides inhalados
Glucocorticoides sistémicos
Teofilinas PO
Anticuerpos monoclonales
BRONCODILATACIÓN:
Dilatan
ed_
a_m
BRONCOCONSTRICCIÓN:
Cierran el bronquios
Propanolol no se puede usar por el B2
Malantiol tampoco
iel
abr
FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS
@g
Relajan el músculo liso
NO SELECTIVOS
La adrenalina se puede usar por el efecto en el receptor B-2 el problema son los efectos
colaterales. Por ejemplo el aumento del gasto cardiaco. Útil en anafilaxia.
Isoproterenol: estimula el b1 y hay efectos colaterales
