H.
Clínica N°
GOBIERNO DE LA CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES
MINISTERIO DE SALUD
CONSENTIMIENTO INFORMADO: INCLUIR CABA- PAMI D M A
INTERNACIÓN Y/U OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIAS
Ley N° 153 – Decretos N° 208/01 y N° 2316/03.-
Resolución N° 356/MSGC/09
HOSPITAL:---------------------------------------------------
A-Datos del Paciente:
Nombre y apellido: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Documento de Identidad: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LEER CON ATENCIÓN
Este formulario contiene la información que suministra el médico prescriptor sobre la condición del paciente
(el diagnóstico) el tratamiento que se indica y los beneficios esperados; los riesgos típicos que presenta ese
tratamiento, algún otro tratamiento o ninguno; finalmente su aceptación o rechazo para llevarlo a cabo. El presente
formulario será firmado por el paciente, , el pariente más cercano , persona autorizada, o un testigo si se negara a
hacerlo. En el reverso se encuentran las instrucciones para completar los espacios.
B-Diagnóstico:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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C-Tratamiento y/o práctica propuestos, duración y frecuencia de las mismas: --------------------------------------------------
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D-Beneficios esperados: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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E-Riesgos típicos del tratamiento o prácticas propuestos: -----------------------------------------------------------------------------
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F-Alternativas al tratamiento o práctica propuestos:------------------------------------------------------------------------------------
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G-Manifestación de aceptación o rechazo: HE COMPRENDIDO LA EXPLICACIÓN Y ACEPTO – RECHAZO EL
TRATAMIENTO (tachar lo que no corresponda)
Firma y Aclaración: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I-Firmas (aclarando nombre, apellido y D.N.I)
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Paciente o tutor Testigo Médico actuante- Matrícula Jefe de Servicio –Matrícula
-------------ficha municipal----
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D.N.I D.N.I D.N.I D.N.I
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INSTRUCCIONES PARA LLENAR LOS ESPACIOS DE ESTE FORMULARIO
La confección del presente formulario quedará cumplida con las firmas de los intervinientes
Para el médico tratante:
1- Deberá escribir con letra clara en todos los espacios, consignando en “B Diagnóstico” los
datos patológicos relevantes disponibles relacionados con su diagnóstico y tratamiento.
Si utiliza abreviaturas, deberá aclararlas; las enmiendas o raspaduras deberán ser
salvadas, tachando lo erróneamente escrito.
2- Indicará el procedimiento diagnóstico o terapéutico de elección.
3- Deberá ofrecer las alternativas diagnósticas o terapéuticas a las afecciones que padece.
4- Describirá los riesgos típicos del procedimiento propuesto y las consecuencias seguras. Se
autoriza a agregar anexo de las explicaciones, si fueran necesarias, en cuyo caso se hará
constar su inclusión en el punto E).
5- Contestará todas las preguntas que formule el paciente, en caso de no haber ninguna,
escribirá NINGUNA.
6- Dejará asentado en la Historia Clínica que se firmó el Consentimiento Informado y
adjuntarlo.
7- En caso de no confeccionarse el Consentimiento Informado por negativa del paciente,
deberá asentarlo en la Historia Clínica (Según indican los Decretos N° 208/01 y 2.316/03).
Para el paciente o autorizante:
1- Tiene el derecho a preguntar todas las características de la afección y de los tratamientos
que se consideran en esta ocasión. De no haber pedidos de aclaración, se considerará
que entiende completamente de que se trata.
2- Si ha comprendido toda la explicación de la práctica, los riesgos y sus tratamientos, se
deberá tachar lo que no corresponda (ACEPTO O RECHAZO), firmando y aclarando la
firma.
3- Deberá firmar y aclarar su firma, presentando su documento al médico. Ante la
manifestación de no tenerlo se le tomará impresión digito pulgar.
4- Deberá quedarse con una copia del Consentimiento Informado.
5- En el caso de niños, niñas o adolescentes: --
Hasta los trece (13) años: deberá firmar la madre, padre, tutor o encargado, acreditando
el vínculo mediante partida de nacimiento o libreta de casamiento.
Desde los trece (13) y hasta los dieciséis (16) años: pueden prestar su asentimiento por si
en prácticas no invasivas, en aquellas que no comprometan su estado de salud o
provoquen un riesgo grave en su vida o integridad física.
Desde los dieciséis (16) años, el adolescente es considerado un adulto para las decisiones
atinentes al cuidado de su cuerpo.
6- En el caso de las personas con capacidad restringida:
Si la persona se encuentra absolutamente imposibilitada para expresar su voluntad al
tiempo de la atención médica y no la ha expresado anticipadamente, el consentimiento
puede ser otorgado por el representante legal, el apoyo, el cónyuge, el conviviente, el
pariente o el allegado que acompañe al paciente, siempre que medie situación de
IF-2018-07540084- -DGCTFS
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emergencia con riesgo cierto e inminente para su vida o su salud; en ausencia de ellos, el
médico puede prescindir de ellos si su actuación es urgente.
OBSERVACIONES FINALES (exclusivo para el jefe de servicio)
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Se firman tres ejemplares: uno para el paciente, uno para Ministerio de Salud y otro para archivo del
Hospital.
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G O B I E R N O DE LA C I U D A D DE B U E N O S A I R E S
Hoja Adicional de Firmas
Informe gráfico
Número: IF-2018-07540084- -DGCTFS
Buenos Aires, Lunes 12 de Marzo de 2018
Referencia: EX-2018-07531259- -MGEYA-DGCTFS
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Date: 2018.03.12 [Link] -03'00'
LAURA SILVINA WAYNSZTOK
Director General
D.G. DE COORDINACION, TECNOLOGIAS Y FINANCIAMIENTO EN
SALUD (SSPLSAN)
MINISTERIO DE SALUD
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