FÁRMACOS OPIOIDES

Casi todos los opioides son llamados estupefacientes, y son muy controlados porque crea dependencia
Los analgésicos opioides son un grupo de fármacos que poseen gran actividad analgésica, mediada por la activación de
receptores específicos en el sistema nervioso central y periférico, que son derivados naturales del opio, o bien derivados
semisintéticos o análogos sintéticos con muchas características en común. Son considerados los analgésicos más potentes en la
terapéutica farmacológica.
Van a tener efectos colaterales fuera del SN porque existen receptores en el sistema gastrointestinal, genitourinarios, inmune.
Son agonistas de los receptores opioides, regulan el estado de ánimo y el estímulo doloroso en todo el haz espinotalámico. Están
presentes en todas las neuronas, pueden estar en las dendritas, en el cuerpo, soma o los axones, etc. Tienen muchas funciones
estos receptores.
La heroína no es un medicamento, es únicamente de uso lúcido. Pero si se ven intoxicaciones por heroína. Es un depresor del
SNC, permite dormir mejor, concentrarse mejor, etc.

GRUPOS OPIOIDES
No todos van a ser recetados por los médicos generales. Hay algunos que se usan como anestésicos como el Fentanilo, no es
usado por el médico general.
**Enfocarse en los que se utilizan en la práctica clínica

1. Análogos de la morfina:
Morfina
- Analgésico más potente con el que se cuenta. Es muy segura si se usa de forma controlada.
- Es muy controlada por ser un estupefaciente por medio de la receta digital, generan tolerancia, dependencia y
taquifilaxia, por ello su control. Es muy extraño que una persona llegue con intoxicación. El síndrome de abstinencia en
la morfina es muy complicado.
- Es el prototipo del grupo.
Heroína
- No es un medicamento, es una droga de uso lúdico.
- En emergencias si se encuentran intoxicaciones por esta droga. La usan personas que necesitan mucha estimulación
cerebral. Las personas duermen mejor, se concentran más, etc.
- Alta farmacodependencia.
Codeína
- Es el profármaco de la morfina, es considerada un nostálgico de potencia baja.
- No se vende como estupefaciente por que considerado un anestésico de potencia baja pero si es una analgesia
importante
Hidromorfona
- Jarabe antitusivo, se usa mucho en infecciones respiratorias.
- Se usan mucho en IRS porque deprime el efecto de la tos. Pero no es su instrucción más importante, es a analgesia.
También pueden ser antidepresivos, antidiarreicos, hipotensores, etc.
Levorfanol y Buprenorfina
- Antitusivo y analgésico
Naloxona y naltrexona
- Antagonistas puros de los receptores opioides.
- Son antídotos contra la intoxicación aguda y crónica de opioides.
- Naloxona es especialmente importante en intoxicaciones agudas, pacientes que llegan con depresiones importantes del
SN. Se ve una tríada característica de la intoxicación por opioides: depresión respiratoria, coma y miosis. Primero se
hace una prueba toxicológica, pero con esos síntomas se debe considerar este fármaco IV. Es un antagonista puro del
receptor Mu, en segundos me revierte la intoxicación. Se puede consumir vía nasal, es EEUU se vende libremente por la
alta adicción a la oxicodona.
- La naltrexona solo por vía oral, se usa en la farmacodependencia a largo plazo. No se da en intoxicaciones agudas.
Disminuye el deseo de consumir otro tipo de drogas, parece que trabaja en el sistema límbico que controla las
sustancias adictivas. Disminuye el deseo de consumir estas drogas, ayuda al restablecimiento de la salud mental de
estas personas.
2. Derivados fenilpiperidínicos
Difenoxilato y Loperamida
- Se pueden dar sólo en diarreas motora, no son analgésicos porque no atraviesan barrera hematoencefálica, entonces
nunca se van a poner en contacto con los receptores del dolor. Solo actúan con los receptores genitourinario y GI.
- Bloquea la contracción muscular lisa del tracto gastrointestinal y genitourinario, da alivio en dolor tipo cólicos.
- No tiene restricción. Actúa solo sobre el músculo liso en víscera huecas y reduce la motilidad. El receptor Mu está muy
relacionado con el peristaltismo.
- Difenoxilato en CR no hay,.
Meperidina
- Es un potente analgésico. Para dolores intensos en pacientes que no pueden usar la morfina. O en pacientes con
reacciones alérgicas a los otros grupos de los opioides.
Fentanilo
- Potente analgésico pero produce mucha depresión del SNC, se usa como anestésico local.
- Se usa para producir un parto sin dolor, pero el niño nace con depresión respiratoria -> tiene que estar hospitalizado
por 24hrs con ventilación mecánica. Es contraproducente para su desarrollo cerebral.
- Puede encontrarse intoxicaciones por este fármaco.

3. Análogos de la metadona
Metadona
- Es un potente analgésico. Hay ampollas de metadona, se usa cuando los pacientes ya no pueden seguir usando la
morfina por su farmacodependencia o efecto adverso.
Propoxifeno
- Potente analgésico, no hay en CR.
- Se puede administrar por vía oral. Se parece mucho a la codeína pero es más fuerte. Los hay en tabletas los dos.
- En personas alérgicas a los AINES. Todos los opioides se pueden combinar con esteroides, en caso de que un paciente
no pueda usar AINES.
Oxicodona
- Sólo por vía oral: grageas y tabletas.
- Uno de los fármacos más prescritos.

4. Otros
Tramadol
- Analgésico de baja potencia.
- Tiene un mecanismo de acción diferente al de agonista de los receptores de opioides. Es un antidepresivo dual, bloquea
recaptación de noradrenalina y serotonina. Es el único opioides que se puede usar para dolores neuropáticos, en estos
lo que hay es un daño en una neurona que se mantiene hiperexcitada, entonces necesito deprimir esa conducción
nerviosa y restablecerla.
- Se usa más por sus características depresivas que por sus propiedades analgésicas.
Pentazocina
- Es un fármaca que solo es de uso intrahospitalario. Vía parenteral, usado por anestésico.
- Tiene bastantes reacciones alérgicas.

Papaverina no esta en CR, vía parenteral. Muy bueno

como analgésico.

**Este cuadro no es importante.

CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES

1. Débiles: codeína, dihidrocodeína, dextropropoxifeno, tramadol.
Sólo los débiles se pueden tratar sin receta. Se usan como antitusivos (jarabes) pero también como analgésicos.
Tramadol en tabletas, gotas y ampollas 50-100 mg. Más se combina con paracetamol. Tramadol y codeína se encuentran solos o
combinados con paracetamol y diclofenaco en una misma presentación. Aunque son débiles, están controlados por el MS.

2. Opioides fuertes: morfina, oxicodona, oxicodona-naloxona, fentanilo, hidromorfona, metadona, tapentadol, petidina
(meperidina).
Los fuertes si requieren receta. La intoxicación por oxicodona es la más frecuente. Oxicodona-naloxona: porque la intoxicación
de este opioide es la más alta.
3. Agonistas puros: codeína, dihidrocodeína, fentanilo, hidromorfona, metadona, morfina, oxicodona, petidina, tapentadol,
tramadol.
Estimulantes de los receptores opioides de forma total, tiene más afinidad por los receptores Mu. Todos son analgésicos.

4. Antagonistas parciales: buprenorfina. Se usan muy poco.

5. Agonistas-antagonistas: Pentazocina. No es común, solo los anestésicos.

6. Antagonistas completos: naloxona y naltrexona.

RECEPTORES OPIOIDES
Como consecuencia de la activación de estos receptores causan analgesia de elevada intensidad, producida principalmente
sobre el SNC, así como otros efectos subjetivos que tienden a favorecer la instauración de una conducta de autoadministración
denominada farmacodependencia. Tienen capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica.

Los receptores son:

- MOP = μOP = Mu
- DOP = δOP = Delta
- KOP = κOP = Kappa

Los opioides, sean endógenos (producidos por el propio organismo) o exógenos (administrados externamente), se unen de
forma específica y reversible a estos receptores, y producen de este modo sus acciones biológicas.
Hay opioides endógenos, es decir analgésicos naturales, como las endorfinas y encefalinas. Son neurotransmisores que
aumentan el ánimo y son inmunoestimulantes. Una persona feliz tiene un complejo nervioso elevado: serotonina dopamina,
noradrenalina y endorfinas, y oxitocina, cuando estos están elevados, estimulan el sistema inmune.
Modifican el estado de ánimo, desde el primer momento pierden la sensación del dolor. Bloquean la transmisión nerviosa del
dolor y mejoran el estado de ánimo asociado al dolor. En las primeras dosis puede sentir hasta euforia. Instaura una conducta de
automedicación.

Son receptores metabotrópicos, asociadas a proteínas G,

normalmente inhibitorias o Go, que están en algunas células
musculares lisas, donde en lugar de trabajar con AMP cíclico, sino
con fosfo inositol trifosfato.

Mu: La proteína G abre canales de potasio y se hiperpolariza. Por

eso queda inhibida la respuesta dolorosa, pero también son los
encargados de la farmacodependencia y el aumento en el estado
de ánimo.

Delta: Abre también canales de potasio.

Kappa: Cierra canales de calcio, por lo tanto no se liberan

neurotransmisores y por lo tanto se interrumpe la función
nerviosa. Produce un estado de malestar, por lo tanto no produce
farmacodependencia, hay un cambio en el estado de ánimo. Muy
abundantes en la médula espinal, por lo tanto se usa mucho en
anestesiología como bloqueo.

Mecanismo de acción: La interneurona opioide libera a la

encefalina o a la endorfina, la cual se une al receptor
opioide, por el receptor de membrana 7M. Y a través de la
proteína G acoplada se inhibe la liberación del
neurotransmisor y la hiperpolariza o inhibe la salida de
calcio, y por lo tanto se interrumpe la percepción del dolor.
LOCALIZACIÓN A NIVEL DEL SNC
Mu: Caudado-putamen, tálamo, amígdala, núcleos del rafe, sustancia gris periacueductal, ganglios de la raíz dorsal, médula I y II,
V, VI, III y IV; hipocampo.
- Muy abundante en la sustancia gris, que está muy relacionada con el reflejo del vómito, que es la zona
quimiorreceptora del disparo emético bulbar. El efecto adverso más frecuente aguda y crónica, son vómitos y náuseas,
que son imposibles de quitar.
- Estos receptores disminuyen la memoria para todos los estímulos desagradables. Sin embargo, ayudan a memorizar
otros estímulos del dolor.

Delta: corteza (capas II, III, V y VI), caudado-putamen, tubérculo olfatorio, amígdala, ganglios de la raíz dorsal, médula,
hipotálamo, mesencéfalo.
- Muy relacionados con la liberación de hormonas en el hipotálamo y en la neurohipófisis. En endocrinopatías
relacionada con esas hormonas, pueden tener afectaciones.

Kappa: corteza (no frontal), tubérculo olfatorio, amígdala, núcleo accumbens, tálamo, hipotálamo, sustancia negra, sustancia
gris periacueductal, ganglios de la raíz dorsal, médula, caudado-putamen.
- Muy importante a nivel del sistema extrapiramidal y en el reflejo piramidal.

LOCALIZACIÓN PERIFÉRICA
- Linfocitos T y B: estimuladas por el buen estado de ánimo.
- Macrófagos
- Monocitos
- Intraarticulares: en patologías degenerativas o dolorosas, es importante administrar un opioide. Por ejm, en la
osteoartrosis o fracturas de vértebras Incluso prescribirlos de forma crónica.
- Aparato digestivo: neuronas del plexo mientérico y del nervio vago, también en músculo liso esfinteriano y no
esfinteriano del tracto intestinal. Gracias a esto se deprime la motilidad
- Pulmón: relacionado con los dos tiempos de la respiración y el reflejo tusígeno.
- Trompas de falopio: se encuentran en el músculo liso, disminución en la motilidad.
- Riñón: regulan un poco el flujo sanguíneo.

El sistema de péptidos opioides endógeno está implicado en numerosos procesos fisiológicos, sin embargo el más estudiado ha
sido su papel en la inhibición de la transmisión del estímulo doloroso en el SNC, tanto en la vía aferente como en la vía eferente.

ACCIONES FARMACOLÓGICAS
1. Analgesia

Es su propiedad terapéutica más importante y guarda estricta relación con la dosis. Sirve para aliviar o suprimir dolores de gran
intensidad, tanto agudos como crónicos, cualquiera que sea su localización. Está relacionada la analgesia con la dosis, pero entre
mayor es la dosis, mayor la farmacodependencia. Analgésicos de alto techo -> mayor potencia porque actúan donde se procesa
la información dolorosa. No hay otro fármacos que los supere en analgesia, solo los anestésicos locales. Actúan en dolores
crónicos y agudos.
Sin embargo, algunos dolores, como los denominados por desaferentización (ciertas neuralgias, miembro fantasma, etc.), se
resisten a la acción del opioide. El único que se puede utilizar en estos casos es el tramadol pero por su efecto dual como
depresor no el analgésico. Efecto neuromodulador al inhibir la recaptación de noradrenalina y serotonina a nivel del SNC.

*La depresión tiene muchas caras clínicas, puede manifestarse como un dolor crónico. Dolor crónico sin razón aparente debe
tratarse con antidepresivos. Ahí el tramadol sigue siendo la primer opción.
La analgesia es consecuencia de la acción de la morfina sobre los receptores (principalmente mu) situados en diversos puntos
del SNC, tanto sobre el sistema aferente que vehicula la información nociceptiva como sobre el sistema eferente que la controla.

La analgesia producida por opiáceos tiene las siguientes características:

- No se acompaña de pérdida de la conciencia: de alto techo. Mayor analgesia sin pérdida de la conciencia.
- Reducen la sensación objetiva de dolor y también la sensación de sufrimiento, la cual se traduce en la mejoría del
estado de ánimo y la actitud.
- Presentan un alto techo analgésico, son los efectos secundarios los que limitan las dosis utilizables, son dosis
dependientes para la mayoría de ellos.
2. Depresión respiratoria

Deprimen la respiración de manera dosis dependiente, por su acción sobre los receptores mu y delta situados en las neuronas
de los núcleos bulboprotuberanciales que participan en la función del centro respiratorio. Es importante en pacientes que tienen
enfermedades respiratorias de base en donde está disminuido el intercambio gaseoso: asma, bronquitis, xifoescoliosis, obesidad
exógena y mórbida donde hay cuadro restrictivo, cáncer en VR, cor pulmonale, enfisema. No están contraindicados de forma
absoluta, sino de forma relativa porque aumenta la respuesta depresora a la morfina e incrementa el riesgo de insuficiencia
respiratoria grave. Se deben citar a los pacientes de forma seguida, y darle instrucciones a los familiares de suprimir el
tratamiento en caso de reacciones adversas respiratorias.

Los opioides deprimen el volumen minuto respiratorio por afectar más la frecuencia que la amplitud; dosis altas llegan a
producir ritmos anormales y apnea. Hay que vigilar estrechamente la FR, es el parámetro que más se afecta. Evitarlo en
pacientes con apnea del sueño ni en los pacientes que roncan.

La morfina provoca una reducción de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y a la hipoxia; por ello desplaza hacia la
derecha la curva de relación entre PCO2 y ventilación alveolar y eleva el umbral apneico. Esto quiere decir que una hay una
buena respuesta a los cambios en los gases arteriales. La acción de la morfina sobre el ritmo respiratorio es ejercida sobre la
protuberancia, mientras que la reducción de la amplitud y de la respuesta al CO2 lo es sobre el bulbo.

El grado de depresión respiratoria no sólo depende de la dosis sino también de la vía de administración y de la velocidad de
acceso al SNC; la depresión es máxima por vía IV e intraventricular, y mínima por vía oral y epidural. Si la doy por IV es más
intensa la depresión respiratoria. En la vía epidural, si el paciente no se mantiene semisentado, puede llegar a través del LCR al
tallo encefálico y hacer una depresión importante, horas después de la aplicación. Un paciente con sello de morfina debe
mantenerse sentado. Por VO la depresión es casi nula, sin embargo, a altas dosis podría darlo.

La mayoría de los opiáceos deprimen la tos principalmente por afectar el conjunto de neuronas respiratorias que integran y
dirigen los movimientos convulsivos de la tos. Puede producir cierto grado de broncoconstricción, en parte por acción vagal y en
parte por liberación de histamina -> pregunta de examen. Opiáceos pueden quitar la tos pero pueden empeorar: 1) estimulación
del nervio vago que produce broncoconstricción 2) la morfina es el que más produce histamina, que es broncoconstrictora,
desde la primera dosis tiene mucho prurito y síndrome del hombre rojo. La codeína también puede hacerlo porque es
profármaco.

3. Efectos en SN

Produce miosis de gran intensidad por acción desinhibidora sobre el núcleo de Edinger-Westphal perteneciente al oculomotor;
esta miosis puede ser inhibida por fármacos de carácter atropínico (anticolinérgicos). En casos de grave hipoxia, la miosis se
convierte en midriasis paralítica.

*Midriasis: no hay que descartar que tenga una intoxicación. Se confunde con la cocaína que provoca midriasis, sin embargo es
un estimulante, el paciente no debería llegar en coma sino convulsionando. Midriasis paralítica: no hay reflejo, muerte neuronal.
Pueden alterar el centro termorregulador hipotalámico produciendo hipotermia y en casos de uso crónico pueden producir
hipertermia.

Provoca con frecuencia náuseas y vómitos, sobre todo tras la primera administración y si el individuo está en posición erecta. Se
debe a la activación de la zona quimiorreceptora del área postrema y son controlables con neurolépticos clásicos y benzamidas.
No están la zona del vómito, sino en la zona quimiorreceptora que activa la zona del vómito. Se controla con benzamidas, la que
más se usa es la metoclopramida.

En ocasiones y dependiendo de la dosis puede producir hipertonía muscular de origen central, quizá por activación de los
receptores opioides que existen en abundancia (junto con circuitos opioidérgicos) en los ganglios basales. Relacionados con la
vía piramidal, hay que revisar la vía y los reflejos porque puede generar más daño que beneficio si ya hay alteraciones previas. Si
se da en una contractura puede empeorar el cuadro.
Puede producir bradicardia de origen vagal, más apreciable si la administración es IV; provoca también hipotensión por acción
sobre el centro vasomotor, así como por vasodilatación arterial y venosa, que repercute en la reducción de la poscarga y la
precarga, respectivamente. Va a aumentar todo lo que es parasimpático. Genera hipotensión porque me deprimen la actividad
del centro vasomotor. Muy común en patologías cardíacas. Casi todos provocan hipotensión, antes el tramadol se usaba como
hipotensor, ahora está prohibido. Sólo a dosis muy elevadas o en situaciones de shock puede perjudicar seriamente la función
cardiovascular. Parte de su acción vascular puede ser debida a la liberación de histamina.
En la circulación cerebral causa vasodilatación por el aumento de PCO2, con elevación de la tensión intracraneal; esto se ha de
tener en cuenta en casos de traumatismos cerebrales o fenómenos expansivos, tratando de asegurar la normocapnia. Si hay
trauma asociado no se pueden escoger aunque los dolores sean muy intensos. Al generar vasodilatación, por aumento de la
presión parcial de CO2, hay una elevación de la presión intracraneal y extravasación de plasma hacia el cerebro lo que podría
generar edema cerebral. No se debe usar en nada que me incremente la presión intracraneal.
La morfina provoca un aumento del tono miógeno en el tracto gastrointestinal, incluidos los esfínteres, y una inhibición de la
actividad neurógena que repercute en una depresión de la motilidad gastrointestinal. Si yo doy estos fármacos a largo plazo el
fármaco va a sufrir estreñimiento. De forma aguda también puede tener estreñimiento, después de un tratamiento de 3-5 días.
**Por debajo estreñimiento y por encima vómitos y náuseas -> en uso crónicos de opioides.
Solo se puede dar en diarreas motoras, en infecciosas las toxinas se van a quedar más en el cuerpo y va a empeorar el cuadro
rápidamente. Va a tener fiebres, rash, artralgias, mialgias, disminución del estado de ánimo, por el aumento de las toxinas
bacterianas. En la osmótica tampoco se puede dar, el soluto se queda adentro y la presión va a generar dolores muy intensos.
Como consecuencia aparecen retraso en el vaciamiento gástrico, estreñimiento y aumento de la presión en las vías biliares, con
hipertonía del esfínter de Oddi. No va a tener una buena absorción de los lípidos y puede tener hasta esteatorrea. Litiasis a nivel
de las vías biliares, dolor agudo en hipocondrio derecho que se irradia a epigastrio, se tiene que saber el origen antes de darle un
opioide, porque puede matarlo por la explosión en las vías biliares porque se cierra el esfínter de oddi. También no se pueden
dar anticolinérgicos, muerte por peritonitis. Hay que descartar abdomen agudo por cirugía y luego dar el tratamiento. Dolor en
abdomen alto -> nunca opioides, puede matar al paciente.
Provoca con frecuencia retención urinaria. Este efecto se debe también a una acción supraspinal y espinal, por lo que aparece
una inhibición de la respuesta refleja a la micción. Se debe prescribir con cuidado o no darse del todo en pacientes con vejiga
neurogénica, prostatitis, hipertrofia prostática benigna, cáncer de próstata y todo cuadro que presente retención urinaria. Esto
causa una predisposición a ITU y cálculos.
La morfina estimula la secreción de ACTH, somatotropina, prolactina, b-MSH y hormona antidiurética, e inhibe la secreción de
TSH, LH y FSH; pero a las dosis empleadas comúnmente en clínica, estas acciones endocrinas no suelen tener especial
importancia. Libera cortisol y pone en estado de alerta al cuerpo. Podría tener repercusiones en pacientes que tengan tumores a
nivel de la hipófisis, hiperprolactinoma, acromegalia, en estos pacientes hay que tener cuidado.

4. Efectos farmacodinámicos y RAM

Los opioides desarrollan tolerancia a muchos de sus efectos con relativa rapidez; se manifiesta por el acortamiento en la
duración de la acción o por una disminución en la intensidad de la respuesta, lo que obliga a aumentar la dosis. Pérdida
paulatina a un fármaco. Se da por la desensibilización de los receptores, están asociados a B-arrestinas. En lugar de activarse la
proteína G, se activan las B-arrestinas y estas generan un cambio conformacional en el receptor entonces ya no lo reconoce ->
pregunta de examen.
La naturaleza de esta tolerancia es farmacodinámica y depende del tipo de receptor opioide activado, pero en la tolerancia no
suelen apreciarse cambios en el número o en la afinidad de los receptores. Por lo que el fenómeno parece depender de
mecanismos intracelulares que modifican o tratan de equilibrar la alteración inducida en la célula tras la activación del receptor:
es un fenómeno posreceptor. Por la activación de B-arrestinas
Cuando una persona recibe de forma crónica morfina u otro opioide por vía sistémica, la suspensión brusca del opioide o la
administración de un antagonista desencadena un síndrome de abstinencia, con intensa sintomatología central y vegetativa
mayoritariamente simpática, que demuestra la existencia de un estado de dependencia física. Incrementan el simpático como
efecto rebote, en su uso regular aumentan parasimpático. Tiene taquicardia, sudoración, hiperquinesia, dolores abdominales,
digestión demoradas, retención urinaria, insomnio, tremor en manos. Es una dependencia más física que psicológica.
Importantes: (revisar solo estos en el cuadro)
- La morfina incluso en subcutáneo, se da cada 2-3-4 horas, porque tiene un tiempo de vida media muy corto.
- Metadona: Mejor biodisponibilidad que la morfina. Hay que tener cuidado en función hepática, por la eliminación lenta
de metabolito tóxico.
- Fentanilo: tiene reservorios en tejidos porqu
- Oxicodona: sólo VO, 1 hora de vida máxima, se puede dar cada 6 horas o 4 horas si hay mucho dolor y si la función
hepática es óptima.
- Tramadol: se puede dar cada 4-6 horas. En adultos mayores hay que espaciar más las dosis por la afectación renal y
hepática.
- Codeína
- Dextrometorfano: solo se usa como antitusivo, no es analgésico pero si atraviesa barrera hematoencefálica. Causa
adicción. Se usa como tratamiento de la tos seca. Jarabes, tabletas 5mg, supositorios, láminas. Contraindicado con
expectoración.

EFECTOS ADVERSOS
- Frecuentes:
- Agudos: náuseas y vómitos, somnolencia, inestabilidad, confusión
- Crónicos: Estreñimiento y vómitos
- Infrecuentes: Sequedad de boca, inquietud, prurito, alucinaciones, mioclonías
- Hay que tener cuidado porque estos fármacos son proconvulsivos
- Raros: depresión respiratoria y dependencia

USO TERAPEÚTICO
- Analgésico: morfina, codeína buprenorfina, fentanilo, propoxifeno, levorfanol, tramadol
- Antitusígeno: codeína, dextrometorfano
- Antidiarreico: loperamida, difenoxilato, papaverina
- Antidisneico: morfina

INTERACCIONES EN LA ANALGESIA
A nivel periférico (tegumentario): con AINES y también esteroides
En los troncos nerviosos: con anestésicos locales. Generalmente no se combinan porque si bloqueo los canales de sodio voltaje
dependiente, y la entrada de calcio o incremento la entrada de potasio, se deprime aún más a estos troncos y la recuperación va
a durar más. Por eso también no se dan en dolores neuropáticos.
En el asta dorsal de la médula: Se usan con neuromoduladores en dolor neuropático: anticonvulsivos y antidepresivos. Todo lo
que incremente GABA, serotonina y noradrenalina, quita el dolor. Lo que aumente la sustancia P, glutamato, lo incrementa.
- Inhibidores glutamatérgicos: carbamacepina, lamotrigina, fenitoína, dextrometorfano, gabapentina, metadona,
ketamina, valproato.
- Estimuladores GABA-érgicos: baclofeno, valproato, benzodiacepinas, fenobarbital.
En las vías descendentes: bloqueantes de la inhibición descendente: IMAO, inhibidores de la recaptación de 5-HT.

USO DE ANTÍDOTOS ->