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IMPRESION

Fernando Chahua Lopez declara bajo juramento que percibe un ingreso neto mensual adicional de S/. 4,200 por trabajar como analista de Software para diferentes personas naturales desde octubre de 2021. El ingreso proviene de su trabajo independiente como analista de Software desde su domicilio en Mz V1 Lt 21 Coop. Viv.El Parral, Comas.

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Fernando Chahua Lopez declara bajo juramento que percibe un ingreso neto mensual adicional de S/. 4,200 por trabajar como analista de Software para diferentes personas naturales desde octubre de 2021. El ingreso proviene de su trabajo independiente como analista de Software desde su domicilio en Mz V1 Lt 21 Coop. Viv.El Parral, Comas.

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DECLARACIÓN JURADA POR INGRESOS ADICIONALES DEL TITULAR

31 de Julio de 2023

Señores
INTERBANK
Ciudad.-

Por la presente y bajo mi exclusiva responsabilidad, yo Fernando Chahua Lopez, declaro bajo juramento que percibo
como ingreso neto mensual adicional la suma de S/. 4,200 (nuevos soles peruanos, el mismo que se origina por:

(a) Usar en caso de dependientes:


Me desempeño desde el _______________ (fecha de ingreso), como __________________ (cargo), en la empresa
_______________________________, con RUC _____________________________, sito en
________________________________________________ (lugar y/o dirección), cuyo giro de negocio principal
es________________________ y percibo como ingreso neto mensual adicional la suma de S/. ________________.

(b) Usar en caso de profesionales independientes:


Me desempeño desde octubre del 2021, como analista de Software , a diferentes personas naturales, sito en Mz V1 Lt
21 Coop. Viv.El Parral, Comas, y percibo como ingreso neto mensual la suma de S/. 4,200.

(c) Usar en caso de persona natural con negocio o pequeño y mediano empresario:
Me desempeño como _____________ (indicar cargo en empresa de su propiedad o actividad económica en la que se
desempeña) desde el _______________ (fecha de inicio de actividades), en la empresa
_________________________________________________, con RUC ______________________________, sito en
___________________________________________________(lugar y/o dirección), cuyo giro de negocio principal es
_______________ y percibo como ingreso neto mensual adicional la suma de S/. ______________.
.
(d) Usar en caso de rentistas (locales comerciales):
El alquiler de mi(s) propiedad(es) desde el ___________________ (fecha de inicio del alquiler) al (los) Sr(es).
______________________________________ (indicar nombre) identificado con
DNI__________________________(indicar número) por la(s) propiedad(es) ubicada(s) en
________________________________________________________(indicar dirección), con RUC
____________________ (número de RUC del cliente-titular), percibo como ingreso neto mensual adicional la suma de
S/. ______________.

Sin otro particular, quedo de ustedes.


Atentamente

_________________________________
FIRMA
CHAHUA LOPEZ FERNANDO 73757451
____________________________________________ _________________
NOMBRES Y APELLIDOS N° DNI

DIRECCIÓN TELÉFONO
Domicilio: Mz V1 Lt 21 Coop. Viv.El Parral, Comas
Laboral: 991232571

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