Hemorragia Intracraneal
Dr. Santiago Núñez Velasco MPSS
Dr. José Luis Ruiz Sandoval
Servicio de Neurología y Neurocirugía
• Paciente masculino de 50 años de edad, que
ingresa a la unidad de urgencias traído por sus
familiares. El paciente refiere que hace 1 hr, al
estarse bañando sufrió una caída a causa de la
pérdida de la fuerza de su hemicuerpo derecho.
• SV: TA 190/100, FC 110, FR 22, T 37,2.
• Exploración Neurológica: Hemiparesia
faciocorporal simétrica derecha 3/5,
hemihipoestesia derecha, REMS +++ y Babinski
derechos.
Déficit neurológico focal súbito = EVC
TAC simple de Craneo
• ¿Diagnóstico?
Imagen Hiperdensa
Traumática
Parenquimatosa Hipertensiva
(11-15%)
Espontánea
Amiloidea
Otras
Hemorragia
Intracranea
l
Traumática
Subaracnoidea
Aneurisma
Espontánea MAV
(7%) Angioma
Otras
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology 9th Ed.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Hemorragia Intracerebral (HIC)
espontánea
• Aprox. 10% de
todos los EVC.
Epidemiología
• Edad con varios
picos
• Lo mas probable es
que un EVC en un
menor de 40 años
sea hemorrágico
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Etiologia
Sintomatología General
• Cefalea (60%) ! común en hemorragias lobares y
cerebelosas.
• Alteración del estado de conciencia (25%) !
lesiones extensas o de tallo.
• Vómitos
• Convulsiones (15%) ! lobares y putaminales
• Hipertensión reactiva
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Cefalea
Hipertens
ión
Vómitos
Altament
e
sugestivo
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
de HIC
Morgenstern L. et al . Guidelines for the management of
HIC Hipertensiva o Primaria
• Fisiopatología: Degeneración vascular
progresiva, formando microaneurismas de
Charcot-Bouchard.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Localización
• Putamino Lateral (25-40%)
• Talamica (15-30%)
• Lobar (10-30%)
• Caudada (5-10%)
• Pontina (5-10%)
• Cerebelosa (5-10%)
• Intraventricular primaria (0-5%)
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Núcleo Caudado
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Putamen (hemorragia pequeña)
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Putamen (hemorragia grande)
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Tálamo
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Sustancia blanca occipital lobar
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Puente
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Cerebelo
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Otras causas de HIC espontánea
• Diátesis Hemorrágica
• Drogas
• Angiopatía Amiloidea
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Diátesis hemorrágica
• Causa más común: Anticoagulantes.
• Laboratorial más útil: TP.
• La hemorragia se desarrolla de manera gradual
e insidiosa.
• La afectación cerebelosa y lobar es común.
• Son de peor pronóstico
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Drogas
• Anfetaminas
• Cocaína
• PCP o Polvo de ángel
• Fenilpropanolamina
• Inhibidores de Fosfodiesterasas
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Drogas
• Los síntomas más frecuentes son cefalea,
confusión y convulsiones.
• Se asocian con vasculitis, aneurismas y MAV.
• Suelen ser lobares.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Angiopatía amiloidea
• Común en pacientes mayores de 65 años con
pico en 80 años.
• Se origina por el deposito de sustancia
amiloide en los vasos pequeños.
• Es común en los lóbulos parietal y occipital.
• Se asocia con enfermedad de Alzheimer
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Angiopatía Amiloidea
• Se asocian a hemorragias múltiples
• En secuencias de RM eco-gardiente se pueden
observar microhemorragias o microbleeds, las
cuales se asocian con sangrados futuros.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Microbleeds
• Son pequeños depósitos de hemosiderina, que
se ven como puntos negros en la IRM
secuencia eco-gradiente.
• Traducen daño vascular crónico.
• Están presentes en 34% de los pacientes con
EVC isquémico y en 60 % de los pacientes
con EVC hemorrágico.
Coordonier C. Brain Microbleeds. Pract Neurol 2010; 10:94 -100
Microbleeds
• Traducen hemorragias futuras y se asocian a
reperfusión hemorrágica en EVC isquémico.
• Están presentes en una gran cantidad de
pacientes con Alzheimer y angiopatía
amiloidea.
Coordonier C. Brain Microbleeds. Pract Neurol 2010; 10:94 -100
Coordonier C. Brain Microbleeds. Pract Neurol 2010; 10:94 -100
Diagnóstico
• Clínica + TAC simple de cráneo.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Morgenstern L. et al . Guidelines for the management of
espontaneus intracerbral haemorahge. Stroke 2010 41: 00,00
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed Sounders.
Manejo Médico
Para diátesis hemorrágica
• Los pacientes con una deficiencia severa de
algún factor o trombocitopenia deben recibir
la reposición inmediata.
• Pacientes que reciben anticoagulación oral
con INR prolongado deben recibir vitamina K.
Morgenstern L. et al . Guidelines for the management
of espontaneus intracerbral hemorahge. Stroke 2010 41:
Hipertensión arterial
• Si la TAS es >200 mmHg o TAM > 150 mmHg
reducir TA con medicamento IV y revisar cada
5 minutos.
• Si la TAS es >180 mmHg o TAM > 130 mmHg
y hay riesgo de aumento de la PIC, considerar
monitoreo de PIC y reducción cautelosa de TA
cuidando que la PPC no disminuya de 60mmHg.
Morgenstern L. et al . Guidelines for the management
of espontaneus intracerbral hemorahge. Stroke 2010 41:
Hipertensión arterial
• Si la TAS es >180 mmHg o TAM > 130 mmHg
y no hay riesgo de aumento de la PIC,
reducir la TA con medicamentos IV, hasta
lograr la meta de 160/90 o TAM 110mmHg.
• En pacientes en los que la TAS es de 150 a
220 mmHg pudiera ser segura una reducción
de TAS hasta llegar a 140 mmHg.
Morgenstern L. et al . Guidelines for the management
of espontaneus intracerbral hemorahge. Stroke 2010 41:
Glucosa y Temperatura
• Se debe hacer un esfuerzo para mantener la
normoglucemia.
• La hipertermia se ha asociado con peor
pronóstico.
Morgenstern L. et al . Guidelines for the management
of espontaneus intracerbral hemorahge. Stroke 2010 41:
Convulsiones
• La crisis sintomáticas deben ser tratadas con
medicamento anticomicial.
• Se debe monitorear con EEG a todo paciente
con estado de conciencia deprimido.
• NO usar tratamiento anticomicial profiláctico.
Morgenstern L. et al . Guidelines for the management
of espontaneus intracerbral hemorahge. Stroke 2010 41:
Tratamiento Quirúrgico
Dispositivos de medición de PIC
• A todo paciente con ECG < 8 se le debe
instalar un dispositivo de medición de PIC,
preferentemente intraventricular.
• El drenaje ventricular como tratamiento de la
hidrocefalia es considerado útil.
Morgenstern L. et al . Guidelines for the management
of espontaneus intracerbral hemorahge. Stroke 2010 41:
Drenaje del coagulo
• Todo paciente con deterioro neurológico y
hemorragia cerebelosa o compresión de tallo, con o
sin hidrocefalia, debe ser operado para drenar el
coagulo.
• Las derivaciones ventriculares externas como
tratamiento de la hidrocefalia sin remoción del
coagulo no son recomendadas.
• Todo paciente con un coagulo mayor de 30 cc
debe ser operado para drenarlo.
Morgenstern L. et al . Guidelines for the management
of espontaneus intracerbral hemorahge. Stroke 2010 41:
Cálculo del volumen del hematoma
Tiempo recomendado de Cirugía
• No más de 12-72 hrs.
Morgenstern L. et al . Guidelines for the management
of espontaneus intracerbral hemorahge. Stroke 2010 41:
Factores Predictores de Resangrado
• Localización lobar
• Edad avanzada
• Anticoagulación
• Presencia de alelos ApoE 3 y ApoE 4
• Microbleeds
Morgenstern L. et al . Guidelines for the management
of espontaneus intracerbral hemorahge. Stroke 2010 41:
Pronóstico
Escala Guadalajara !
Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E et al, Grading Scale for Prediction
Outcome in Primary Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2007; 38:
1641-1644.
Puntaje 5 6 7 8 9 10 11 12 13
M. 12 6 13 32 57 87 97 100 100
Intrahos.
%
M. 30 17 8 20 43 71 87 100 100 100
días %
Buen 83 75 60 27 18 4 0 0 0
pronóstic
o 30
días %
Ruiz-Sandoval JL, Chiquete E et al, Grading Scale for Prediction
Outcome in Primary Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2007; 38:
1641-1644.
Hemorragia Subaracnoidea Espontánea
• 10 % de todos los EVC
• La principal causa de
Epidemiología sangrado es la ruptura
aneurismática
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Anatomía Cisternal
Aneurismas Cerebrales
Epidemiología
• Se presentan en aproximadamente 3-5% de la
población general.
• Edad promedio de ruptura es en varones de 40-50
años.
• Los aneurismas múltiples se presentan en 14-24%
de los pacientes, más comúnmente en mujeres.
• Del 7-20% de los pacientes tiene un familiar de
primer o segundo orden.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Localización
• 90% son de circulación anterior.
• 1.- Bifurcación de AcomA y ACA.
• 2.- Bifurcación de la ACM.
• 3.- Unión de AcomP y ACI.
• 4.- Unión de ACI y oftálmica.
• 5.- Arteria coroidea anterior
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Localización
• Del 10% de circulación posterior.
• Punta de la arteria basilar.
• Arteria vertebral intracraneal.
• Arteria cerebelosa posteroinferior (PICA).
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Tamaño
• El tamaño varia de 2mm a 3cm de diámetro
con un promedio de 7.5 mm.
• El riesgo de ruptura aumenta sustancialmente
en aneurismas mayores de 10 mm
• Un aneurisma mayor de 2.5 cm es
considerado gigante.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Manifestaciones Clínicas
• Cefalea centinela 15%.
• Cefalea de ruptura.
• Nauseas y vómitos.
• Alteraciones del estado de conciencia.
• Hemorragias subhialoideas oculares.
• Crisis convulsivas.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Signos Focales
• Paresia III nervio craneal ! AcomP
• Afasia, Hemiparesia ! ACM
• Ceguera unilateral ! Oftálmica
• Paresia de extremidades inferiores ! AcomA
• Hipopitutarismo ! Basilar
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Diagnóstico
• 1.- TAC simple de cráneo.
• 2.- Panangiografía con substracción digital
• 3.- AngioTAC
• 4.- Angio IRM
• 5.- Punción Lumbar
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Complicaciones
• Resangrado
• Hidrocefalia
• Vasoespasmo
• Cardiopulmonares
• Hidroelectrolíticas y Endocrinológicas
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Resangrado
• 30% de los pacientes muere antes de llegar a
un hospital.
• 20% muere dentro de las primeras horas.
• 50-60% mueren a causa del sangrado original.
• De los aneurismas que resangran el 50%
muere.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Resangrado
• 20 % de los aneurismas resangran en las
primeras 2 semanas, 30% al terminar el
primer mes, 40% al terminar los primeros 6
meses.
• Después de los 6 meses la tasa de
resangrado es del 3% por año.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Como evitar el resangrado
• Clipaje temprano cuando sea posible.
• Mantener al paciente alejado de estímulos.
• Sedación y Analgesia.
• Control de TA < 160/100.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Vasoespasmo “Vasoconstricción”
• Fisiopatología
Hemólisis Liberación de Alteración en el funcionamiento
oxihemoglobina del factor de crecimiento
derivado de plaquetas, factor
derivado endotelial relajante y
otros componentes de
coagulación
Vasoconstricción, necrosis
vascular, reacción inflamatoria
local.
Isquemia tisular
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Vasoespasmo “Vasoconstricción”
• Se desarrolla en promedio entre los 3-9 días
post sangrado, con un pico a los 5 días.
• Su frecuencia aumenta en pacientes
postquirúrgicos.
• Dan síntomas isquémicos focales según el
vaso afectado.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Como predecir vasoespasmo
• Escala de Fisher
Fisher CM. Neurosurgery. 1980 Jan:6 (1): 1-9.
Como predecir vasoespasmo
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Profilaxis y Manejo
• Nimodipino 60mg c/ 4 hrs.
• Terapia de “triple H”! Hipervolemia,
Hipertensión, Hemodilución.
• Dilatación endovascular.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Hidrocefalia
• Complicación común en HSA causada por la
obstrucción hecha por la sangre en vellosidades
aracnoideas.
• El cuadro clínico clásico es el deterioro del
estado de conciencia progresivo.
• Se diagnóstica con TAC simpe de tórax.
• Su tratamiento es la derivación ventricular externa.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 7th ed. Thieme
FH/ID = > 0.5 Ó 50%
Astas Temporales > 2mm
Índice de Evans = FH/DBPM x 100
30-34.9 = Hidrocefalia leve
35-39.9= Hidrocefalia Moderada
> 40 = Hidrocefalia Severa
Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 7th ed.Thieme
Anomalías cardiopulmonares
• Son comunes las arritmias cardiacas y las
anomalías del EKG que simulan isquemia y ondas T
altas y anchas.
• Puede haber degeneración miofibrilar del músculo
cardiaco.
• Esto parece deberse a la descarga de
catecolaminas de origen central.
• Es común el edema pulmonar.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 7th ed. Thieme
Anomalías hidroelectrolíticas
• Es común que se presente SIHAD, aunque
también se puede presentar diabetes insípida.
• Puede desarrollarse un cerebro perdedor de
sal. (Hidrocortisona 1200mg / día).
• Puede existir disfunción hipofisiaria.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 7th ed. Thieme
Manejo Médico
• Presión arterial ! se recomienda mantener
TAS de 120-150 mmHg, bajar TA si supera
160/100 mmHg.
• Resto ya mencionado.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 7th ed. Thieme
Manejo Quirúrgico
• Se debe operar tan pronto sea posible
• Cirugía Endovascular (coils)
• Clipaje por microcirugía
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 7th ed. Thieme
Hunt WE, Hess RM. J Neurosurg. 1968 Jan (1): 14-20
VS
Malformaciones Vasculares
Malformaciones Arteriovenosas (MAV)
• Son un remanente embrionario formando por
arterias, venas arterializadas y venas
desorganizadas que se encuentran sobre un
parénquima gliótico anormal.
• Síntomas ! 50% HSA, 30% convulsiones,
20% cefalea.
• Diagnóstico ! Panangiografía.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 7th ed. Thieme
Riesgo de sangrado =
2-4% por año.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 7th ed. Thieme
SpetzlerJ Neurosurg 114:842–
849, 2011
Angiomas Venosos
• Conjunto de venas anómalas, sin aporte
arterial , separadas por áreas de tejido
normal.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 7th ed. Thieme
Angiomas cavernosos
• Conjunto de venas anómalas sin aporte
arterial las cuales no están separadas por
tejido normal y cuentan con una cápsula.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 7th ed. Thieme
Telangiectasias
• Pequeñas lesiones formadas de capilares
separadas cada una por tejido normal.
Caplan L. Stroke a clinical aproach. 4th ed. Sounders.
Ropper A, Samuels A. Adams Principles of Neurology. 9th Ed.
Greenberg M. Handbook of Neurosurgery. 7th ed. Thieme
Gracias por su atención.
