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Formato de Referencia Pacientes Salud

El documento es un formato estandarizado de referencia de pacientes del Ministerio de la Protección Social de Colombia, que incluye información sobre un paciente lactante de un mes con síntomas respiratorios. Se detalla la anamnesis, el estado clínico del paciente y la solicitud de valoración por parte de pediatría. La referencia es realizada por el profesional Bustillo Petro Jaime de Jesús.

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El documento es un formato estandarizado de referencia de pacientes del Ministerio de la Protección Social de Colombia, que incluye información sobre un paciente lactante de un mes con síntomas respiratorios. Se detalla la anamnesis, el estado clínico del paciente y la solicitud de valoración por parte de pediatría. La referencia es realizada por el profesional Bustillo Petro Jaime de Jesús.

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Resolución 00004331 19 DIC 2012

REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ANEXO TECNICO No. 9


FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES
Código:
Z01
NUMERO INFORME: Fecha: Ago.01/2023 Hora: 15:32
2451
Versión:
I. DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razón Social: ESE HOSPITAL HECTOR ABAD GOMEZ DE SAN JUAN


Código: 056590215901 Nit: 800.143.438-8
Dirección: Carrera 20 No 24-20 Barrio la Floresta
Teléfono: Fax:
Departamento: Código:
Municipio: san juan Código:

II. DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido: MARMOLEJO 2do. Apellido: QUINTANA


1er Nombre: ANGEL 2do. Nombre: DAVID
Tipo de Documento: REGISTRO CIVIL No. Documento 1.037.489.226
Fecha de Nacimiento: Jun.14/2023 Edad: 1 Meses Sexo: MASCULINO
Dirección Residencia LA CRISTALINA Teléfono: 3103530981
Departamento: ANTIOQUIA Código: 05
Municipio: SAN JUAN DE URABA Código: 659
Cobertura en Salud: SUBSIDIADO-2
ENTIDAD RESPONSABLE DEL
ALIANZA MEDELLIN EPS SAS EPSS40
PAGO: Código:

III. DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

1er Apellido: QUINTANA 2do. Apellido: HERNANDEZ


1er Nombre: IRIS 2do. Nombre: JOHANA
Tipo de Documento: CEDULA No. Documento CC 1.001.504.291
Dirección Residencia V. LA CRISTALINA Teléfono:
Departamento: ANTIOQUIA Código: 05
Municipio: SAN JUAN DE URABA Código: 659

IV. PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE

Nombre: BUSTILLO PETRO JAIME DE JESUS Teléfono:


Teléfono Celular:
Servicio que solicita la referencia: MEDICINA GENERAL
Servicio para el cual se solicita la
CONSULTA PEDRIATRIA
referencia:

V. INFORMACION CLINICA RELEVANTE

Resumen de Anamnesis: PCTE LACTANTE MENOR DE 48 DIAS DE NACIDO QUE ES TRAIDO POR LA MAMA QUIEN MANIFIESTA QUE EL NIÑO PRESENTA RINORREA
HIALINA ESTORNUDOS DESDE ANOCHE TOS, DESDE HACE ALGUNAS HORAS DIFICULTAD PARA RESPIRAR. NO FIEBRE, NO SINTOMAS
URINARIOS NI DIGESTIVOS, PCTE CONSCIENTE, ALERTA, ACTIVO REACTIVO, RINORREA DESCRITA, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL
SIMETRICO, PULMONES HIPOVENTILADOS, COR CREPITOS EN ACP, RCSRS BIEN TIMBRADOS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, NO DOLOR,
NO MEGALIAS PERISTALSIS PRESENTE NORMAL. GU. NORMOCONFIGURADOS, DIURESIS PRESENTE NORMAL. EXTREMIDADES MOVILES
SIMETRICAS, PULSOS Y REFLEJOS PRESENTES NORMALES, LLENADO CAPILAR 1 SEG. ACTIVO REACTIVO,M HIDRATADO,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SV FP. 110 X MIN Tª 36 PESO 5.5 KG TALLA 50 CMS FR. 40 X MIN. SE SOLICITA VALORACION Y
MANEJO POR PDIATRIA
BRONQUIOLITIS.
NEBULIZACIONES CON BERODUAL
LEV.

VI.FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE

Firma Registro Medico

6890847

Fecha Sistema:01/08/2023 Pagina.: 1 de 1


Hora:18:48:02 Imprime: ADAMS

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