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Evaluación Médica Integral y Certificación

Este certificado médico incluye información sobre los antecedentes hereditarios, familiares y personales de un paciente, así como los resultados de un examen físico. El certificado concluye indicando que el paciente está clínicamente apto para realizar actividad física de esfuerzo.

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Mary Gonzalez
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Este certificado médico incluye información sobre los antecedentes hereditarios, familiares y personales de un paciente, así como los resultados de un examen físico. El certificado concluye indicando que el paciente está clínicamente apto para realizar actividad física de esfuerzo.

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CERTIFICADO MÉDICO

NOMBRE: SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO: UNIDAD DE ATENCIÓN:
DOMICILIO: TELEFONO:

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES


DIABETES MELLITUS HIPERTENSIÓN ARTERIAL
NEUROLOGICOS REUMATOLÓGICOS
RENALES CARDIOVASCULARES
ONCOLÓGICOS HEPATITIS
OBESIDAD INFECCIÓN POR VIH
ALCOHOLISMO OTRAS
TABAQUISMO NIEGA ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
DIABETES MELLITUS HIPERTENSIÓN ARTERIAL
NEUROLOGICOS REUMATOLÓGICOS
RENALES CARDIOVASCULARES
ONCOLÓGICOS HEPATITIS
OBESIDAD TRAUMATISMOS O FRACTURAS
QUIRÚRGICOS HOSPITALIZACIONES
TRANSFUSIONALES INFECCIÓN POR VIH
ALCOHOLISMO OTRAS
TABAQUISMO NIEGA ANTECEDENTES
EXÁMEN FÍSICO
PESO TALLA IMC
Kg cm Kg/cm²
FREC.CARDIACA lpm FREC. RESP. rpm TEMP. °C GPO. Y RH

ESQUEMA DE COMPLETO INCOMPLETO ESTADO NORMAL SOBREPESO OBESIDAD


INMUNIZACIONES NUTRICIONAL
OJO IZQUIERDO NORMAL OIDO NORMAL DISMINUIDA
20/ DERECHO
OJO DERECHO DISMINUIDA AGUDEZA OIDO NORMAL DISMINUIDA
AGUDEZA VISUAL 20/ IZQUIERDO
AUDITIVA
NO VALORABLE USA LENTES PRÓTESIS OTRAS

NORMAL DIARREA COLITIS PARASITOSIS


DIGESTIVO OTRAS
NORMAL SOPLO ARRITMIA TAQUICARDIA
CARDIOVASCULAR OTRAS
NORMAL AMIGDALITIS BRONQUITIS ASMA
RESPIRATORIO OTRAS
NORMAL ATOPIA ALOPECIA MICOSIS
PIEL Y ANEXOS OTRAS
NORMAL COLUMNA PIE PLANO ARTROSIS
MUSCULO Y HUESOS OTRAS
NORMAL CARIES MALOCLUSIÓN AUSENCIA
SALUD BUCAL OTRAS
NORMAL DISURIA PUJO Y TENESMO LESIÓN
GENITOURINARIO OTRAS

DIAGNÓSTICO Y OBSERVACIONES CLÍNICAMENTE APTO PARA


REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA
DE ESFUERZO
SI NO
SELLO:

CERTIFICA:

CÉDULA PROFESIONAL:

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