MONITORIZACIÓN
DE
PRESIONES MEDIANTE
CATETER EN LA ARTERIA
PULMONAR
• Montserrat Rodríguez Gómez
VARIABLES DEL GC
PRESIÓN EN EL RESISTENCIA AL FLUJO
SISTEMA ARTERIAL FLUJO DE SANGRE
(RESISTENCIAS
(GASTO CARDIACO)
(PA) SISTÉMICAS)
CASO CLÍNICO
Paciente de 58 años
AP: HTA, DL, DM, Obeso.
Tratamiento habitual: Amlodipino, atorvastatina y
metformina.
Acude al servicio de urgencias por sensación de
disnea de inicio súbito como única clínica.
Constantes a su llegada:
– TA: 67/32 mmHg
– FC: 130lpm
– Sat O2: 80%
– FR: 35rpm
CASO CLÍNICO
A la exporación física llama la atención que el
paciente esta estuporoso y con livideces.
¿Os impresiona de gravedad?
– SHOCK
Ante la situación de shock inician DVA e
infusión de volumen.
– Avisan al servicio de medicina intensiva.
CASO CLÍNICO
A nuestra llegada el paciente esta en
situación de pre‐parada por lo que
decidimos…
– IOT que trascurre sin incidencias
– Seguimos con la infusión de NA y volumen
– Pruebas complementarias:
GV: pH: 6,9, pCO2: 49, pO2: 50, HCO3: 15, Lac: >15, Hb:
13, Gluc 300.
RxT
EKG
ECG
CASO CLÍNICO
Decidimos ingreso en nuestra unidad.
¿Cual es el siguiente paso a seguir?
– Canalizamos vía central
– Canalizamos arteria femoral
– Realizamos nuevo EKG
– Realizamos ETT
– CNG
CASO CLÍNICO
INTRODUCCIÓN
Desde la introducción del catéter de SG, la
termodilución se ha convertido en el gold
standard para la medición del gasto cardíaco
(GC) en la practica clínica.
El termistor situado en la arteria pulmonar
mide la temperatura sanguínea y obtiene una
curva de dilución a partir de la cual se calcula
el GC mediante la ecuación de Stewart‐
Hamilton
HISTORIA I
1945 Se describió la cateterización de la
arteria pulmonar
1970 Catéteres de la arteria pulmonar de
flujo dirigido y balón en la punta
Herramienta diagnóstica
que podía utilizarse en la
cabecera del enfermo
Swan Ganz
HISTORIA II
Han pasado más de tres décadas desde la
introducción del catéter de Swan‐Ganz como
técnica de valoración hemodinámica del
paciente crítico.
La introducción de la técnica de ecocardiografia
Doppler ha sido fundamental en la valoración
hemodinámica y etiológica del paciente crítico y
ha permitido aclarar muchas situaciones clínicas
sin respuesta terapéutica aceptable.
SWAN‐GANZ U OTRAS
TÉCNICAS
La combinación de distintas técnicas, sin ser
excluyentes, deben ayudarnos a responder en el
paciente inestable hemodinámicamente:
Swan‐Ganz
PICCO
Ecocardiografía‐Doppler
– La causa etiológica,
– Determinar el perfil hemodinámico
– Cual es el componente principal que genera la
inestabilidad hemodinámica
Para seleccionar adecuadamente el tratamiento inicial
y valorar el grado de respuesta a la decisión tomada.
ENFERMERÍA
Es cada vez menos frecuente en las Unidades de
Cuidados Intensivos la implantación del catéter de
Swan‐Ganz para el diagnóstico y tratamiento del
paciente hemodinámicamente comprometido
El enfermero/a de UCI tiene un papel fundamental
en
– Implantación del dispositivo
– Retirada del dispositivo
– Valoración
– Atención Pacientes portadores
– Evaluación
DESCRIPCIÓN DEL CATETER
Catéter semirrígido
Longitud oscila entre 40‐110 cm (señalizado cada 10cm)
Luces
– Distal: Está en la punta del catéter que se usa para medir presiones
Presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (inflado)
Presión de la arteria pulmonar (desinflado)
– Proximal: Termina aproximadamente a 30cm de la punta del catéter
y se usa para inyectar el bolus térmico y para medir la presión venosa
central.
– Neumática: Para inflado del balón de baja presión, el cual se
encuentra a 2cm del final del catéter y tiene una capacidad de 0,8 –
1,5ml, según modelos. En su extremo presenta una válvula que
permite bloquear la entrada o salida de aire. Suele tener una
jeringuilla de 1,5cm incorporada.
Descripción del catéter
Termistor: a 4cm del final el catéter presenta un
sensor de temperatura para la evaluación del gasto
cardiaco. En su extremo externo presenta una
conexión que le permite adaptarse a un monitor
Fibra óptica para medición contínua de saturación
venosa mixta mediante espectrofotometría
Resistencia eléctrica de unos 10cm de longitud, a 15‐
25 cm de la punta, que permite calcular el gasto
cardiaco contínuo
UTILIDAD
Monitorizar la función cardiovascular en pacientes en estado
crítico y valorar la respuesta al tratamiento médico.
Con los datos derivados de las mediciones pueden evaluarse la
función ventricular izquierda y derecha
– Monitorización de PVC, de presión de la arteria pulmonar (PAP) y de
enclavamiento de la arteria pulmonar (PEAP)
– Medición del gasto cardiaco mediante termodilución
– Extracción o monitorización contínua de a saturación de oxígeno
venosa mixta (Arteria pulmonar)
– Calculo de valores hemodinámicos avanzados a partir de presiones
pulmonares y del gasto cardiaco
– Medición de la temperatura central
– Extracción de muestras sanguíneas
INFORMAR AL PACIENTE
Informar al paciente
– Procedimiento
– Aclarar dudas o errores de compresión
– Anestesia local
PREPARACIÓN DEL MATERIAL
Gorros y mascarillas
Batas y guantes estériles.
Campo esteril (fenestrado y sábana)
Jeringas de 10cc y 20cc y agujas
Anestésico local
Gasas y compresas estériles
Seda y hoja de bisturí
Set de introductor
Set con cateter Swan‐Ganz
Monitor multiparamétrico
Cable transductor de presión
PREPARACIÓN DEL SISTEMA
El traductor de presiones recibe la presión de la
columna de líquido y transmite y digitaliza al
monitor, se coloca al lavado y se lo presuriza
entre 150‐200 mmHg.
Esto es necesario para asegurar un lavado
contínuo de la guía para eviar que se ocluya y
para que no haya reflujo (por lo general, no
existe con las presiones en la AD, pero sí en la
AP)
Preparación del sistema
Se colocan entonces 3 llaves de tres vías
– Una para calibrar
– Una para conexión al extremo distal del catéter
– Una para conexión al prolongador macho‐macho
Una vez colcoado el conector, se colocan en su
extremo
– Una llave de tres vías para el lavado contínuo
– Una llave de tres vías para infusión de solución para
medición por termodilución
– Un termistor
PREPARACIÓND EL ENFERMO
Elección del lugar de inserción
Colocar al paciente
– Trendelemburg
– Girar la cabeza hacia el lado contrario
– Desconectar el respirador?
– Contener la respiración?
Desinfección de la zona
PREPARACIÓN DEL PERSONAL
SANITARIO
La enfermera llevará gorro y mascarilla
El médico deberá llevar gorro, mascarilla,
bata y guantes estériles
EJECUCIÓN
Previa desinfección de la zona de inserción y
cubierta con campo estéril, el médico
procederá a la colocación del introductor
EJECUCIÓN II
Una vez colocado el introductor, el médico
comenzará a colocar el catéter de Swan‐Ganz
previo:
– Purgado con solución fisiológica (distal como
proximal)
– Colocación de la funda protectora
– Comprobación del inflado del balón
Introducción del catéter de Swan‐Ganz
Al llegar a la AD, el enfermero infla en balón con
el fin de:
– Proteger las estructuras cardiacas del contacto
directo con la punta del catéter
– Facilitar que el torrente circulatorio guíe el Swan‐
Ganz a través de las cavidades del corazón
– Determinar la ubicación final de catéter gracias a su
enclavamiento en una ramificación de la arteria
pulmonar
AURÍCULA DERECHA
VENTRÍCULO DERECHO
ARTERIA PULMONAR
PEAP
Presiones normales
CAVIDAD CARDIACA PRESIONES (mmHg)
AD 0‐6
VD sitólica 17‐30
VD diastólica 0‐6
AP sistólica 15‐30
AP diastólica 5‐13
PEAP media 2‐12
VIGILAR
Durante la progresión del catéter el enfermero
irá…
– Vigilando posibles arritmias
– Valores de AD, VD, AP y PEAP
– Todas las presiones se tomarán a través del catéter
distal
El médico fijará con sutura el catéter
colocado, curará la zona de inserción y
colocará un apósito autoadhesivo
RxT de control
COMPLICACIONES
Hemorragia
Trombosis
Punción arterial
Arritmias
Embolia aérea
Rotura de arteria pulmonar
Rotura del balón
Mal posición del catéter, anudamientos
Infarto pulmonar
Neumotórax
Hemotórax
Infección
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
POST COLOCACIÓN
Es importante recordar que nunca pueden estar
las vías proximal y distal en contacto
simultáneo con la cápsula, ya que la diferencia
de presiones entre aurícula derecha y arteria
pulmonar haría que se produjera un reflujo
inmediato de sangre
Cerrar el paso entre un catéter y la cápsula no
supone en ningún caso la interrupción del flujo
contínuo de mantenimiento del catéter
CUIDADOS
A través de la vía distal, medir la presión
capilar pulmonar inflando el balón nunca más
de 1,5cm
La cápsula tiene que estar siempre a la altura
de la línea media axilar, y debe calibrarse al
comenzar cada turno de trabajo y cada vez
que sospechemos valores o curvas poco
fiables
RETIRADA
Levantar el apósito que lo cubre
Retirar las suturas
Cerrar los sistemas de lavado
Comenzar a extraer el catéter lentamente
vigilando la aparición de arritmias en el monitor
Contar con técnica y material estéril la punta del
catéter para enviarla a cultivar
Retirar el introductor
Comprimier la zona de punción hasta cohibir la
hemorragia
Cura con antiséptico
PICCO
Introducción
Monitorización del GC mediante el empleo de
termodilución transpulmonar con el sistema
PiCCO®.
Dicho sistema se basa:
– En la inyección de un bolo de suero salino por vía
central.
– Un termistor situado en la punta de un catéter
arterial, normalmente femoral, mide los cambios
de temperatura sanguíneos creando una curva de
termodilución, que tras su análisis nos informará
de los parámetros hemodinámicos.
Volúmenes normales
SHOCK
GRACIAS
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