Lic.
Nutrición Humana
Sarel Odeeth Padilla Serna
HISTORIAL CLÍNICO NUTRIOLÓGICO
DATOS PERSONALES
Sexo
Nombre
Edad
Fecha de
nacimiento
Estado civil
Escolaridad
Ocupación
Teléfono
Email
Fecha:
Expediente:
MOTIVO DE LA CONSULTA:
DX NUTRICIONAL:
INDICADORES CLÍNICOS
ANTECEDENTES DE SALUD/ENFERMEDAD
PROBLEMAS ACTUALES
Diarrea: Estreñimiento: Gastritis: Úlcera:
Náuseas: Pirosis (acidez): Vómito: Colitis:
Dentadura: Otros:
Observaciones:
Padece alguna enfermedad diagnosticada:
Ha padecido alguna enfermedad importante:
Toma algún medicamento: Cuál:
Dosis: Desde cuándo:
Toma Laxantes: Diuréticos: Antiácidos: Analgésicos:
Le han practicado alguna cirugía:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Obesidad: Diabetes:
HTA: Cáncer:
Hipercolesterolemia: Hipertrigliceridemia:
ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Embarazo actual SI_____ | NO______
Anticonceptivos SI_____ | NO______
Cuál
Dosis
Irregularidades
menstruación
Aborto
Cuantos
ESTILO DE VIDA
DIARIO DE ACTIVIDADES 24 HRS
Hora: Actividades realizadas:
ACTIVIDAD
Muy ligera: Ligera: Moderada: Pesada: Excepcional:
EJERCICIO
Tipo: Frecuencia: Duración: ¿Cuándo inicio?
CONSUMO DE FRECUENCIA Y CANTIDAD
Alcohol: Tabaco: Café:
SIGNOS
Aspectos generales: (uñas, cabello, piel, labios, etc.)
PRESIÓN ARTERIAL
¿Conoce su presión arterial? | SI___ | NO____
Hora: Brazo derecho:
INDICADORES BIOQUÍMICOS:
INDICADORES DIETÉTICOS
¿Cuántas comidas hace al día?
Comidas en casa Comidas fuera Horarios de comida
Entre semana
Fin de semana
¿Quién prepara sus alimentos?
¿Come entre comidas? Que:
¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses?
Apetito: Bueno: ______ Malo: _______ Regular: _______
¿A qué hora tiene más hambre?
Alimentos preferidos:
Alimentos que no le agradan/no acostumbra:
Alimentos que le causan malestar:
Es alérgico o intolerante a un alimento:
Toma algún suplemento/complemento:
¿Su consumo varía cuando esta triste, nervioso, ansioso o según su
ánimo?
FRECUENCIA DE ALIMENTOS
ALIMENTO DIARI SEMANAL MENSUAL OCASIONAL NO
O
Frutas
Verduras
Cereales y
tubérculos
Cereales con
grasa
Cereales sin
grasa
Leguminosas
Leche
Alimentos de
origen
animal
Azucares
Grasas
RECORDATORIO DE 24 HORAS
Lista rápido de alimentos y bebidas que consumió durante el día
D:
C:
COM:
C:
CEN:
INDICADORES ANTROPOMETRICOS
Medición (unidad) Dato anotado
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Estatura (m/cm)
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Pliegue cutáneo bicipital (mm)
Pliegue cutáneo subescapular (mm)
Pliegue cutáneo suprailíaco (mm)
Circunferencia de brazo (cm)
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
