vitales, y de una revisión secundaria más

CAPITULO 1 detallada y completa para llegar finalmente al

inicio del tratamiento definitivo.

VALORACIÓN INICIAL DEL En la valoración primaria, el objetivo

principal es identificar lo más pronto posible
PACIENTE los problemas que ponen en el peligro la vida
POLITRAUMATIZADO de la víctima y se debe comenzar a
manejarlos de acuerdo al entrenamiento del
personal médico y recursos en el servicio de
Dr.Jaime Andrés Roa Silva,
urgencias. Posteriormente, y si el tiempo y la
Médico Especialista en Medicina del Deporte condición del paciente lo permiten, se debe
realizar una evaluación secundaria de las
La mortalidad secundaria al trauma múltiple lesiones sin riesgo vital. De lo contrario, se
tiene tres periodos de alta incidencia posterior procede a remitir al paciente a tratamiento
a un evento traumático: ocurre escasos quirúrgico con énfasis en el control de daños.
segundos o minutos posteriores al evento y
generalmente se debe a la apnea por lesiones Los pasos a seguir en la valoración primaria
severas del sistema nervioso central, ruptura dentro del escenario hospitalario se describen
cardiaca, ruptura aórtica o ruptura de grandes a continuación:
vasos. Se presenta entre los primeros minutos
y primeras horas siguientes al trauma. A. Control de la Vía Aérea y Estabilización
Durante este periodo, las muertes se deben de la Columna Cervical.
principalmente a hematomas subdurales y B. Buena ventilación.
epidurales, hemo-neumotórax, ruptura C. Circulación y Control de Hemorragias.
esplénica, laceraciones hepáticas, fracturas D. Discapacidad (Déficit Neurológico).
pélvicas o la presencia de otras lesiones E. Exposición y Control de Ambiental.
múltiples asociadas a pérdidas significativas
de sangre. En este periodo de tiempo cobra A. Control de la Vía Aérea y Estabilización
gran importancia el abordaje y el manejo de la Columna Cervical.
inicial del paciente politraumatizado (ABCDE
del trauma). Ocurre varios días o semanas A toda víctima con trauma múltiple se le debe
posteriores al evento traumático y sospechar lesión de la médula espinal hasta
frecuentemente se debe a sepsis o disfunción que se demuestre lo contrario. Un
multiorgánica. El manejo que se da en las movimiento excesivo del cuello o de la
etapas anteriormente descritas tiene impacto columna cervical puede agravar o producir
sobre los resultados de esta fase y afectan el daño neurológico porque puede provocar una
pronóstico de la víctima a largo plazo. compresión ósea en presencia de una fractura
vertebral: asegurar de que el cuello del
Valoración Primaria en el Escenario paciente se mantenga en posición neutra en
Intrahospitalario todo momento y que el cuerpo del víctima
esté alineado. Esto se realiza mediante
La evaluación inicial del paciente técnicas manuales de estabilización de la
politraumatizado en el escenario columna cervical que consisten en sostener la
intrahospitalario debe consistir en una cabeza del paciente con ambas manos y luego
revisión primaria rápida, que permita la en alinear las extremidades del paciente para
reanimación y restauración de las funciones que éste quede en posición de decúbito supino

1
(boca-arriba). El collar cervical puede ser 3. Percusión: La percusión comparativa de
utilizado para complementar la estabilización cada lado del tórax permitirá descartar
de la columna cervical, pero nunca remplaza posibles patologías que comprometan la
las técnicas manuales. Esto se debe a que los vida del paciente como neumotórax a
collares cervicales sólo proporcionan una tensión o neumotórax masivo. Una
inmovilización entre el 50-70% (disminuyen percusión timpánica puede sugerir
el rango de flexión en un 75% y el rango de atrapamiento de aire en el espacio pleural,
lateralización en un 50%). Por lo tanto, a mientras que una percusión con matidez
pesar de que se coloque un collar cervical a puede sugerir acumulación de líquido.
un politraumatizado, nunca se debe soltar la 4. Auscultación: auscultar comparativamente
cabeza del paciente hasta que pueda cada lado del tórax del paciente e
descartarse lesión cervical. identificar los ruidos respiratorios
anormales, disminuidos o abolidos e
En la evaluación del paciente traumatizado, identificar la presencia de ruidos sobre-
simultáneamente a la estabilización de la agregados.
columna cervical se debe examinar la vía
aérea superior para determinar si está El objetivo principal de este paso dentro de la
permeable. Esta evaluación rápida para valoración primaria es descartar la presencia
detectar signos de obstrucción de la vía aérea de 5 patologías que comprometen la vida
debe incluir la inspección, buscando cuerpos inicialmente en trauma: hemotórax masivo
extraños y fracturas faciales, mandibulares o (acumulación excesiva de sangre en la
de la tráquea y/o laringe que puedan causar cavidad pleural), neumotórax a tensión
obstrucción. Los pacientes con trauma (acumulación excesiva de aire en la cavidad
craneoencefálico severo o escala de coma de pleural), neumotórax abierto (herida soplante
Glasgow igual o menor a 8 requieren la que comunica el tejido pulmonar con el
colocación de una vía aérea definitiva o se exterior), tórax inestable (movimientos
deben utilizar dispositivos alternativos para el paradójicos del tórax durante la respiración a
manejo de la vía aérea. causa de múltiples fracturas costales) y
taponamiento cardiaco (acumulación de
B. Buena Ventilación. sangre en el saco pericárdico). Si alguno de
Garantizar oxigenación adecuada. Si hay una estos diagnósticos se confirma, se procede al
respiración inadecuada, la falta de oxígeno manejo inmediato de la patología.
puede comprometer la vida de la víctima con Finalmente, todo paciente víctima de trauma
trauma múltiple. Cuando la vía aérea del múltiple debe recibir soporte con oxígeno
paciente está permeable, puede evaluarse la suplementario a una concentración igual o
calidad y la cantidad de la respiración del mayor a 85% con el objetivo de mantener una
paciente. Por lo tanto, se deben realizar los saturación de oxígeno por encima del 90-
siguientes pasos: 95%.

1. Inspección: Comprobar si el paciente C. Circulación y Control de Hemorragias.

respira, evaluar la profundidad, frecuencia En este punto se deben realizar los siguientes
y regularidad de la respiración y observar pasos para determinar el estado
con rapidez si el tórax del paciente se eleva hemodinámico de la víctima y controlar
simétricamente. cualquier hemorragia visible: Control de
2. Palpación: palpar el tórax en busca de hemorragias externas. Evaluación de
signos de trauma, dolor, fracturas costales, hemorragias internas. Evaluación de signos de
crepitaciones y deformidades. perfusión (piel, llenado capilar y pulso

2
periférico). Toma de signos vitales mínimo 5 cm de ancho y no debe dejarse
(frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, continuamente durante más de 2 horas.
presión arterial, temperatura). Monitorización
electrocardiográfica. El control de la hemorragia es una prioridad.
Canalizar preferiblemente dos venas El control rápido del sangrado es uno de los
periféricas con catéter corto y grueso. objetivos más importantes en la asistencia de
la víctima politraumatizada. La valoración
1. Control de Hemorragias Externas. inicial no puede avanzar hasta que se controle
Cuando se valora inicialmente a un paciente la hemorragia.
politraumatizado, se debe identificar y
controlar el sangrado externo. Si éste no se 2. Evaluación de Hemorragias Internas.
controla lo antes posible, puede conllevar a la El sangrado interno que puede comprometer
muerte. Por este motivo, si desde la la vida inicialmente en trauma se puede
valoración de la vía aérea y el control cervical localizar en tórax, abdomen, pelvis y huesos
se observa cualquier tipo de hemorragia largos. Por lo tanto, en la valoración inicial
externa, primero se maneja ésta última y del paciente politraumatizado, se debe palpar
luego se continúa con la A del ABCDE del el abdomen en busca de rigidez, se debe
trauma. Los pasos a seguir para controlar la valorar la pelvis en busca de inestabilidad y
hemorragia externa son los siguientes: crepitación y se deben palpar huesos largos
para descartar signos de fractura como
1. Presión directa con apósito o compresa: deformidad, crepitación e inestabilidad.
aplicación de presión en la zona de Todos estos signos pueden sugerir hemorragia
sangrado colocando un apósito o una interna. Se debe realizar tacto rectal antes de
compresa sobre la región afectada. colocar una sonda vesical en busca de
2. Vendaje elástico: se coloca sobre el apósito presencia de sangre en la luz intestinal, una
o compresa que está realizando la presión próstata ascendida, fractura de pelvis,
directa. integridad de la pared rectal y las
3. Cirugía: si la hemorragia no cede con los características del tono del esfínter rectal. En
medios anteriormente descritos, se debe la mujer, el examen vaginal debe ser
remitir al paciente a la posibilidad de efectuado en las pacientes con riesgo de
tratamiento quirúrgico. Si se encuentra en lesión genital y se debe evaluar la presencia
una institución hospitalaria que no tiene de hemorragias y/o laceraciones vaginales.
acceso a cirugía, temporalmente se puede
optar por el uso del torniquete como 3. Evaluación de Signos de perfusión (pulso
medida salvatoria. Anteriormente, el uso periférico, piel, llenado capilar).
del torniquete se consideraba como el El siguiente paso a seguir en el abordaje
último recurso para el manejo de inicial del paciente con trauma múltiple es
hemorragias. Sin embargo, experiencias valorar la presencia de signos de perfusión,
en las guerras de Afganistán e Irak que incluye la calidad y regularidad del pulso
demostraron que el torniquete es efectivo radial, las características de la piel (color,
para controlar el sangrado que no cede a la temperatura y humedad) y el llenado capilar.
compresión directa, siendo más el Un pulso radial rápido o lento, débil e
beneficio que el riesgo. Adicionalmente, irregular puede sugerir que el paciente se
el torniquete se ha utilizado durante encuentra en estado de shock
muchos años en salas de cirugía sin (descompensado), lo que requiere traslado
comprometer la extremidad ni la vida del inmediato a sala de cirugía si no mejora con
paciente. El torniquete debe tener ser de infusión de líquidos endovenosos. La

3
palpación de un pulso radial indica que la aberrante y extrasístoles, se debe sospechar
presión sistólica se encuentra en al menos 80 hipoxia e hipoperfusión y/o hipotermia
mm Hg. Si no se palpa el pulso radial se debe severa.
buscar la presencia de pulso femoral (indica
una presión sistólica entre 70 y 80 mm Hg), y 6. Canalización de vena.
en caso de que éste no se palpe, se pasa a Se deben canalizar al menos dos venas
buscar el pulso carotideo, que indica una periféricas con catéter corto y grueso (calibre
presión sistólica entre 60 y 70 mm Hg. Si el 14 o 16G). Se prefieren venas antecubitales.
pulso carotideo no es palpable, se considera Otras líneas periféricas, venodisecciones y
que el paciente se encuentra en paro cardio- líneas venosas centrales se deben utilizar
respiratorio. Adicionalmente se debe evaluar según se necesiten de acuerdo al
el color, la temperatura y la humedad de la entrenamiento del personal médico. Al
piel, además del llenado capilar. Un color momento de instalar los catéteres
pálido o violáceo, la frialdad y la alta endovenosos se debe extraer sangre para
humedad de la piel pueden indicar un estado determinar la clasificación sanguínea, pruebas
de shock (no le está llegando suficiente cruzadas y estudios hematológicos y químicos
oxígeno a los tejidos del cuerpo). El llenado basales, incluyendo pruebas de embarazo para
capilar es el tiempo que se demora el lecho todas las mujeres en edad fértil. Actualmente
ungueal en llenarse al haber sido presionado. se permiten máximos dos intentos de
Un llenado capilar mayor a 2 segundos podría canalización en un tiempo no mayor a 90
indicar mala perfusión sanguínea es un mal segundos. De lo contrario, se debe proceder a
indicador de shock porque puede estar técnicas más avanzadas de canalización como
influenciado por otros factores (frío), por lo la vía intraósea. Los líquidos endovenosos a
que es necesario usarlo en combinación con administrar deben estar calientes (39º C).
otros hallazgos de la exploración física. Frente a una hemorragia interna, se
recomienda realizar una reanimación
4. Toma de signos vitales. controlada (también conocida como
En el medio intra-hospitalario, es fundamental reanimación hipotensiva o hipotensión
la toma inmediata de los signos vitales permisiva), que consiste en suministrar bolos
(frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, de 250 cc solamente hasta que se recupere el
presión arterial, temperatura, pulso-oximetría, pulso radial, hasta que la presión sistólica esté
glucometría). Esto permitirá tener una mejor entre 80 y 90 mm Hg (presión arterial media
evaluación del estado hemodinámico del de 65-70 mm Hg) o hasta que el paciente haya
paciente. mejorado su estado de conciencia (al menos
de que haya sufrido de trauma
5. Monitorización Electrocardiográfica. craneoencefálico). Si la presión se encuentra
Todos los pacientes politraumatizados por encima de los valores establecidos, no se
requieren de una monitorización continúa con la infusión de líquidos con el
electrocardiográfica, ya que arritmias como objetivo de no romper el coágulo que
taquicardias inexplicables, fibrilación posiblemente se ha formado internamente y
auricular, extrasístoles ventriculares y para evitar la dilución de los factores de
cambios en el segmento ST pueden indicar coagulación en la sangre. Los únicos grupos
lesión cardiaca por trauma cerrado. La a quienes todavía no se les recomienda la
Actividad Eléctrica sin Pulso puede ser reanimación controlada con líquidos son la
indicativa de taponamiento cardiaco, víctima con trauma craneoencefálico, la mujer
neumotórax a tensión y/o hipovolemia severa. embarazada y el paciente pediátrico. Cuando
En presencia de bradicardia, conducción sólo hay hemorragia externa que conlleve a

4
signos de inestabilidad hemodinámica La escala de coma de Glasgow es un método
(shock), se permiten suministrar 1000 a 2000 sencillo y rápido para determinar el nivel de
cc como bolo inicial hasta que la presión conciencia y sirve como referencia para
sistólica se encuentre por encima de 90 mm evaluaciones neurológicos repetidas.
Hg (presión arterial media igual o mayor de Consiste en valorar 3 componentes: Apertura
70 mm Hg). ocular, Respuesta Verbal y Respuesta Motora.
Cada componente tiene un puntaje mínimo y
Los líquidos recomendados para administrar máximo según la respuesta del paciente.
inicialmente son soluciones isotónicas o
cristaloides. Hasta el momento la evidencia Tabla. Escala de Coma de Glasgow
no ha mostrado mejoría en la sobrevida con
otro tipo de líquidos endovenosos como Novedades en la escala de coma de Glasgow
coloides o soluciones hipertónicas en paciente Se recomienda seguir el paso a paso para la
víctimas de trauma múltiple. Entre el uso de examinación del paciente así:
la solución salina y el lactato de Ringer 1. Comprobar factores que interfieran
tampoco se ha evidenciado diferencias en la en la comunicación, capacidad de
sobrevida. Como las víctimas de trauma respuesta del paciente y otras lesiones
múltiple requieren frecuentemente grandes asociadas.
volúmenes de líquidos, se prefiere el lactato 2. Observar la apertura de los ojos, la
de Ringer para evitar la acidosis respuesta verbal y el contenido y los
hiperclorémica secundaria a la utilización de movimientos bilaterales del paciente.
grandes cantidades de solución salina. Si el 3. Estimulación tanto verbal como física
paciente se mantiene sin respuesta a la terapia evaluando respuesta del paciente a los
endovenosa de bolos, se puede requerir la estímulos.
administración de sangre mientras se remite a 4. Valoración y asignación de puntaje
cirugía. La sangre y sus derivados no deben según la mejor respuesta observada en
ser calentados en un horno microondas. cada parámetro.
5. Además, se incluye el criterio no
D. Déficit Neurológico. valorable (NR).
En este paso de la valoración primaria se
evalúa la función cerebral, un indicador
indirecto de la oxigenación del cerebro. Su APERTURA OCULAR
objetivo es determinar el estado de conciencia
del paciente y evaluar el riesgo de hipoxia. CRITERIO OBSERVAR CLASIFICACIÓN PUNTUACIÓN

Abre antes del estimulo SI ESPONTANEA 4

Al valorar a una víctima de trauma múltiple,
se debe considerar que el paciente irritable, Tras decir o gritar una
SI AL SONIDO 3
orden
combativo, agresivo y poco colaborador tiene
hipoxia (bajos niveles de oxigenación en los Tras un estímulo
SI A LA PRESION 2
tejidos) hasta que se demuestre lo contrario. doloroso

Una disminución del nivel de conciencia No abre los ojos a pesar

SI NINGUNA 1
podría indicar la presencia de una o más de de estímulos
las siguientes situaciones: Disminución de la Cerrados por un factor
oxigenación cerebral, lesión del sistema SI NO VALORABLE NV
a nivel local
nervioso central, sobredosis de alcohol o
drogas, trastorno metabólico (acidosis,
convulsiones, deshidratación).

5
RESPUESTA VERBAL Lugares propuestos para estimulación
física
CRITERIO OBSERVAR CLASIFICACIÓN PUNTUACIÓN

Da correctamente el
En la punta del dedo o la uña
nombre, el lugar SI ORIENTADO 5
donde se encuentra y
fecha actual

No está orientado pero SI CONFUSO 4

se comunica
correctamente
Palabras sueltas SI PALABRAS 3
inteligibles1
Solo gemidos o SI SONIDOS 2
quejidos
No se oye respuesta,
independiente de SI NINGUNA 1
estímulos
Existe factor que
SI
NO
NV
Presión a nivel de trapecio
interfiere en la VALORABLE
comunicación

RESPUESTA MOTORA

CRITERIO OBSERVAR CLASIFICACIÓN PUNTUACIÓN

Obedece la orden OBEDECE
SI 6
bilateralmente COMANDOS

Lleva la mano por

encima de la clavícula LOCALIZA EL
SI 5
al hacerle estimulo DOLOR
en cuello
Dobla los brazos a FLEXION Arco supraorbital
nivel del codo de SI NORMAL AL 4
forma NORMAL DOLOR
Dobla los brazos a FLEXION
nivel del codo de SI ANORMAL – 3
forma ANORMAL DECORTICACION
EXTENSION
Extensión de brazos SI ANORMAL - 2
DECEREBRACION
No responde a
SI NINGUNA 1
estímulos
Parálisis u otro factor
SI NO VALORABLE NV
limitante

6
 ATLS: Manual del Curso Avanzado de Apoyo Vital
Características de la respuesta motora en Trauma 9ª Edición. Chicago: Colegio Americano
de Cirujanos, 2012.
Benger, J., Blackham, J. Why Do We Put Cervical
Collars on Conscious Trauma Patients? Scandinavian
Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency
Medicine 2009; 17: 1-4. Bonatti, H., Calland, J.
Trauma. Emerg Med Clin N Am 2008; 26: 625-648.
Bulger, E., Maier, R. Prehospital Care of the Injured:
What´s New. Surg Clin N Am 2007; 87: 37-53.
Chiara, O., et al. Quality and Quantity of Volume
Replacement in Trauma Patients. Minerva Anestiol
2008; 74: 303-306.
Cocchi, M., et al. Identification and Resuscitation of
Como se puede ver, el puntaje mínimo de the Trauma Patient in Shock. Emerg Med Clin N Am
2007; 25: 623-642.
escala de Glasgow sumando los tres Diez, C., Varon, A. Airway Management and Initial
componentes es 3 y el máximo sería 15. Resuscitation of the Trauma Patient. Current Opinion
Además del nivel de conciencia, se debe in Critical Care 2009; 15: 542-547.
valorar el estado de las pupilas con una Dutton, R. Current Concepts in Hemorrhagic Shock.
linterna. Las pupilas deben contraerse por Anesthesiology Clinics 2007; 25: 23-24.
Deitch, E., Dayal, S. Intensive Care Unit Management
igual al estímulo luminoso y deben tener el of the Trauma Patient. Crit Care Med 2006; 34: 2294-
mismo tamaño. De lo contrario, debe 2301.
pensarse en un trauma craneoencefálico
severo. Fabian, T. Damage Control in Trauma: Laparotomy
Wound Management Acute to Chronic. Surgical
Clinics of North America 2007; 87: 73-93
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múltiple es explorar regiones del cuerpo que Geoghegan, J., et al. Hypotensive Resuscitation.
no son fácilmente visibles, como la espalda, la Trauma 2010; 12: 149-153.
Harris, M., Sethi, R. The Initial Assessment and
región perineal, las axilas y toda la región Management of the Multiple-Trauma Patient with an
posterior del cuerpo. Esto se hace Associated Spine Injury. Spine 2006; 31: S9-S15.
protegiendo la columna cervical con Krausz, M. Initial Resuscitation of Hemorrhagic
movimiento en bloque y retirando toda la ropa Shock. World Journal of Emergency Surgery 2006; I:
del paciente según las circunstancias y 1-5.
Ministerio de la Protección Social: Guías Básicas de
protegiendo toda evidencia para la cadena de Atención Médica Prehospitalaria. Instituto de Ciencias
custodia. Finalmente, se debe proteger al de la Salud, 2005.
paciente de la hipotermia retirando toda ropa PHTLS: Prehospital Trauma Life Support 7th Edition.
mojada y cubriéndolo con una manta o Elsevier, 2011.
sábana. Una vez finalizada la valoración Quintero, L. Trauma: Abordaje Inicial en los
Servicios de Urgencias 5ª Edición. Santiago de Cali:
primaria del trauma, se procederá a la Publicaciones Salamandra, 2013.
valoración secundaria o al traslado a Rubiano, A., Paz, A. Atención Prehospitalaria:
quirófano según la condición de la víctima Fundamentos. Bogotá: Editorial Distribuna, 2004.
(Fases I y II de Control de Daños). Rudra, A., et al. Fluid Resuscitation in Trauma. Indian
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Resuscitation. Surg Clin N Am 2007; 87: 55-72. 97: 4-11

7
 rápidamente, sin posibilidad de recurrir a
CAPITULO 2 técnicas que involucren demasiado tiempo por
el riesgo de presentarse hipoxia; siempre se
debe considerar al paciente con estómago
MANEJO DE LA VÍA AÉREA lleno. El primer examen debe ser rápido,
Y VENTILACIÓN EN sistematizado y secuencial y no debe exceder
más allá de los 3 minutos.
TRAUMA Se debe tener un esquema rápido y preciso
para su evaluación, manejo y toma de
Dra. Nereida Quintero decisiones:
Médico Especialista en Anestesiología
1) evaluación;
2) manejo de la columna cervical;
En pacientes víctimas de trauma, los 3) desobstrucción;
problemas para lograr una adecuada 4) apertura de la vía aérea;
oxigenación se deben generalmente a una 5) oxigenación;
obstrucción de la vía aérea y ésta es una de las 6) ventilación;
causas más evitables de muerte en trauma, 7) técnicas no invasivas;
convirtiéndose en una prioridad y un 8) manejo avanzado/invasivo de la vía aérea;
procedimiento vital. El reconocimiento precoz 9) vía aérea quirúrgica.
de los problemas de la vía aérea y de la
incapacidad para su manejo adecuado, son 1. Evaluación de la vía aérea
los pilares básicos para la evaluación de la
misma además de una individualización de En el paciente politraumatizado la vía aérea
acuerdo a cada paciente. La desobstrucción, difícil está presente en un aproximado de 21%
oxigenación, ventilación, prevención de la alcanzando hasta siete veces más dificultad
aspiración pulmonar, el cuidado de la que en el no traumatizado. La dificultad en el
columna cervical durante la instrumentación manejo de la vía aérea se debe a varios
de la vía aérea son los puntos a tener en factores: a) las lesiones de la columna
cuenta. Ante el riesgo de compromiso de la cervical, b) inadecuada valoración de la vía
vía aérea se debe asegurar y proteger la aérea, c) tiempo limitado de evaluación son
misma de manera inmediata. impedimentos en el contexto de urgencia, d)
traumas faciales y /o de la vía aérea, e)
MANEJO INTRAHOSPITALARIO DE pacientes no colaboradores o combativos.
LA VÍA AÉREA EN TRAUMA Realizar observación externa completa, la
obstrucción y la movilidad del cuello. Evaluar
Factores que afectan el manejo de la vía aérea las estructuras que hacen parte del
en el politraumatizado: frecuencia de las componente de vía aérea: articulación
intervenciones diagnósticas y terapéuticas a temporomandibular, mandíbula, labios,
las cuales se debe someter el paciente dientes, lengua, movilidad de columna
politraumatizado mientras se trabaja en la vía cervical, nariz, tabique nasal y la nasofaringe.
aérea; las propias lesiones pueden interferir en Los sistemas de calificación de Cormack-
las técnicas de rutina de tratamiento de la vía Lechane y Mallampati-Samsoon no son de
aérea; las lesiones y hemorragia aumentan la utilidad en el ámbito de la instrumentación de
demanda de oxígeno y pueden interferir en el la vía aérea en situaciones de emergencia en
intercambio gaseoso; si se resuelve controlar trauma: la escasa posibilidad de realizar las
la vía aérea, la solución debe hacerse pruebas de predicción de vía aérea difícil y las

8
bajas tasas de falla en la intubación, limita el atrás entre la faringe y la laringe; la simple
uso de estos predictores de vía aérea difícil en tracción manual o con una pinza de ese
el paciente politraumatizado. fragmento hacia adelante aliviará la
obstrucción. La fractura bilateral, pero no la
2. Manejo de la columna cervical: unilateral, del cóndilo mandibular interfieren
con la apertura de la boca dificultando la
La protección de la columna cervical y la laringoscopia. En las fracturas tipo LeFort I
médula espinal es un principio de manejo. Si compromete la arcada y el seno maxilar y el
el paciente presenta politraumatismo con manejo de la vía aérea se facilita en estos
alteración del estado de conciencia o trauma pacientes por cuanto el desplazamiento de
cerrado por encima de la clavícula se mandíbula superior amplia el campo de
sospecha trauma de columna, se protege la entrada al laringoscopio. Los tipos LeFort II y
columna cervical con inmovilización manual III comprometen los huesos de la nariz: la
inicialmente y luego con collar. La apófisis pterigoides del esfenoides es el único
inmovilización del cuello en posición neutra sostén que impide el desplazamiento posterior
es mandatoria en todo paciente inconsciente, de los huesos de la cara y cuando se fractura
en los pacientes conscientes que se quejen de por su base con el destrozo de estos pilares de
dolor o molestias en la nuca y el cuello y sustentación, la parte media de la cara se va
siempre que existan otras lesiones dolorosas hacia atrás incrustándose entre la faringe. Las
que puedan enmascarar el dolor cervical. La contusiones laringotraqueales mayores no se
protección del cuello se debe mantener detectan porque el paciente está asintomático
después de la intubación hasta que la o no responde o porque los signos se
gravedad de la lesión cervical o ausencia de la enmascaran en la evaluación inicial. Los
misma esté bien establecida en Rx. signos típicos incluyen ronquera, voz
amortiguada, disnea, estridor, disfagia,
3. Desobstrucción de la vía aérea: odinofagia, dolor y sensibilidad cervical,
equimosis, enfisema subcutáneo y
Los mecanismos de obstrucción de la vía aplastamiento de la protuberancia del
aérea son varios: por pérdida del tono de los cartílago tiroides. Dificultad para un cierre
músculos del piso de la boca, de la lengua y la hermético alrededor del tubo, presencia en la
epiglotis en paciente inconsciente; por trauma Rx de tórax de una gran zona radio-lúcida en
facial; por trauma cervical. Se realiza la tráquea, correspondiendo con el manguito
remoción de detritus, vómito, sangre, inflable del tubo, puede sugerirnos una
secreciones, piezas dentales, fragmentos ruptura de vía aérea.
desplazados de huesos o cartílagos u otros
cuerpos extraños que puedan obstruir la vía Buscar signos de obstrucción de la vía
aérea superior. aérea:
La cavidad oral se explora y mediante un
aspirador, preferiblemente rígido, se limpia a) agitación, obnubilación por hipoxia
completamente. El sangrado entre la fascia cerebral
prevertebral y los tejidos blandos del cuello b) hiperventilación e hipercapnia;
pueden producir obstrucción por oclusión c) retracciones intercostales, uso de músculos
directa por hematoma o por congestión y accesorios;
edema de la nasofaringe y faringe, causado d) sonidos anormales en la respiración,
por la compresión de las venas del cuello. En estridor por obstrucción parcial de la laringe o
las fracturas bilaterales de la mandíbula, algún faringe, disfonía como obstrucción laríngea
fragmento óseo puede ser desplazado hacia funcional;

9
e) cianosis central o periférica; La oxigenoterapia se utilizan de dos tipos: de
f) desplazamiento de la tráquea; alto flujo (máscara venturi, tienda facial con
g) asimetría en el desplazamiento de uno o nebulizador, el adaptador para tubo T de
ambos hemitórax. Briggs y ventiladores mecánico) y de bajo
4. Apertura de la vía aérea flujo (cánula binasal, la mascarilla simple, el
catéter nasofaríngeo y la máscara con
Se realiza con dos maniobras: subluxación reservorio).
mandibular (fig. 1) y maniobra de tracción 6. Ventilación
mandibular o elevación del mentón. Se puede ver alterada por obstrucción de la
vía aérea, alteración mecánica ventilatoria,
por depresión del SNC. Se deben descartar y
manejar las patologías traumáticas que
pueden comprometer la ventilación:
neumotórax abierto a tensión, hemotórax
masivo, taponamiento cardíaco,
broncoaspiración, contusión pulmonar,
contusión miocárdica, roturas
traqueobronquiales, rotura diafragmática,
lesiones de grandes vasos. Si la lesión es a
nivel de la médula espinal, puede encontrarse
respiración diafragmática que no es suficiente
Fig. 1.Tomada de archivos Salamandra para la demanda de oxígeno.
Ventilación con dispositivo bolsa-válvula-
5. Oxigenación mascarilla (BVM)
Indicaciones: Se utiliza en pacientes despiertos o
a) aumentar sus concentraciones en sangre; inconscientes que son incapaces por si
b) disminuir el esfuerzo ventilatorio; mismos de mantener una adecuada
c) mejorar el trabajo cardíaco; oxigenación (Fig. 2-4). Si se administra con aire
d) compensar las necesidades celulares; ambiente sólo se le dará 20,93% de O2 por lo
e) evitar el desarrollo de hipoxia, que en paciente que se debe conectar a una fuente de O2 al
traumatizado se puede deber a la pérdida menos con flujo de 10L/min para una FiO2 de
sanguínea y a problemas respiratorios y 60% o 15 L/min para FiO2 de 100%.
ventilatorios;
f) tratamiento de deficiencias de
ventilación/perfusión;
g) intercambio de gases; tratamiento de la
hipoventilación.

Si la vía aérea está comprometida o

semiobstruída intubar de inmediato al
paciente y en caso necesario realizar una
traqueotomía. Oxigenar de manera inmediata
a todo paciente traumatizado, tratando de
lograr saturaciones de oxígeno por encima de
95%. Suministrar oxígeno con FiO2 mayores
a 50% por periodos prolongados puede llevar
al desarrollo de toxicidad por O2. Fig. 2-4 tomadas de archivos Salamandra

10
7. Técnicas no invasivas
b.Cánula nasofaríngea: en paciente consciente
Si el manejo de la vía aérea está a cargo de o somnoliento pero pueden causar epistaxis,
personal no entrenado en técnicas avanzadas, distensión gástrica y vómitos, espasmo
deberá utilizar técnicas no invasivas como las laríngeo, lesionar la mucosa nasal y precipitar
que se mencionan a continuación: sangrado. Está contraindicado su uso en caso
de lesiones nasales como fracturas, sospechas
a. Cánula orofaríngea: están indicadas en de fractura de base de cráneo, hemorragias
pacientes obnubilados o inconscientes. Los locales, apnea, mujeres embrazadas ni tampoco
dos tipos más comunes son la de Guedel que hay suficiente evidencia de uso en niños. Debe
es tubular y la de Berman que tiene canaletas medirse adecuadamente (10-12).
a lo largo de los lados (Fig.5). Se debe
seleccionar el tamaño adecuado (fig. 6-9), es una
medida temporal mientras se prepara el
equipo para manejo definitivo de la vía aérea.
Si hay fractura maxilofacial severa o
hemorragia orofaríngea severa o edema de
glotis está contraindicado su uso en trauma.

Fig. 5 tomada de archivos Salamandra.

Fig 10-12. Tomadas de archivos Salamandra.

c. Máscara laríngea (fig. 13)

Contraindicaciones: apertura bucal limitada,
hematomas o traumas de la faringe, trauma
Fig. 6-9 tomadas de archivos Salamandra. torácico, compliance pulmonar disminuida o
elevada resistencia en la vía aérea, lesiones
obstructivas por debajo de la glotis (estos
pacientes requieren altas presiones para ser
ventilados con lo que se incrementa la
insuflación gástrica y la bronco aspiración).
Para la colocación apropiada la cabeza del
paciente debe estar ubicada en la posición
Fig. 6-9 tomada de archivos Salamandra.
neutra. La recomendación actual es utilizarla
menos de 2 horas. No protege vía aérea de
bronco aspiración.

11
 en la vía aérea difícil como una guía para la
intubación de la tráquea.

Fig. 13. Tomada de archivos Salamandra.

d. La máscara laríngea ProSeal (fig.14) es un

dispositivo desarrollado para el manejo Fig. 15 Tomada de internet: URL http://fibroanestesia.com/wp-
supraglótica de la vía aérea y fue diseñado content/uploads/2012/06/fastrach-general.jpg
para adaptarse mejor a los contornos
anatómicos de la hipofaringe, con su lumen f. Tubo laríngeo: posee dos balones: uno
situado al frente de la abertura laríngea. faríngeo y uno esofágico. Entre los dos
Permite introducir a través del mismo, una balones se encuentra anterior una luz
sonda gástrica N° 14. ventilatoria con dos aperturas principales (fig.
16). La cabeza del paciente debe colocarse en
posición neutra. Se utiliza en urgencias en
caso de vía aérea difícil, en situaciones en las
que no se permite movilizar el cuello.
Produce con frecuencia dolor de garganta,
distensión gástrica, trauma de la vía aérea,
posibilidad de aspiración y obstrucción de la
arteria lingual en un 3% de los casos, por lo
que es muy importante vigilar el color y
tamaño de la lengua.
Fig.14disponibleenhttp://www.tecnika.cl/portal/components/com_vir
tuemart/shop_image/product/Mascara_Laringea_4ddf34eaad194.jpg

e. Fastrach o Mascarilla laríngea de

intubación es un tipo especial de mascarilla
laríngea que está diseñada con el fin de lograr
la intubación a través de ella (fig. 15).
Conserva las características generales de la
máscara laríngea clásica, pero tiene un tubo
rígido a través del cual se puede insertar un
tubo de silicona anillado y con cuff que
permite asegurar la vía aérea del paciente. La Fig. 16 Tomada de internet: URL http://www.plenasaludchile.cl/wp-
intubación se realiza a ciegas y se verifica la content/uploads/2013/11/TUBO-LARINGEO-2.jpg
posición correcta del tubo mediante la
observación de los movimientos torácicos y la g. Combitubo esofagotraqueal (fig. 17 y 18) es
medición de CO2 espirado. Puede utilizarse una alternativa efectiva a los métodos
tradicionales de intubación/ventilación.

12
Protege contra la regurgitación gástrica, Preoxigenación (5 min): con una mascarilla
permite su uso en el trauma con sospecha de al menos por 3 minutos de preferencia 5
lesión cervical (cabeza en posición neutra). minutos con FiO2 al 100%. No es
Actualmente en Colombia tiene poco uso. conveniente ventilar con presión positiva por
Está contraindicado en pacientes con estatura el riesgo de regurgitación, vómito.
menor de 122 cm, patología esofágica Premedicar (3 min): uso de fármacos para
proximal conocida, ingesta de cáusticos u disminuir los efectos secundarios de la
obstrucción de la vía aérea superior. Las laringoscopia e intubación, administrados
complicaciones de uso incluyen perforación unos 3 minutos antes de la inducción como
esofágica, fundamentalmente causadas por lidocaína 1-1,5 mg/kg y fentanilo 1-3 mcg/kg.
una técnica inapropiada de inserción o inflado Parálisis con inducción (0): Tiopental 3 a 5
de los balones con volúmenes mayores que mg/kg o propofol 1-2 mg/kg o etomidato 0,3
los recomendados, enfisema subcutáneo, mg/kg o midazolam 1 a 5 mg. Succinilcolina
neumomediastino y neumoperitoneo. 1-2 mg/kg, Rocuronio 0,6 mg/kg o vecuronio
0,08 mg/kg. Protección (20-30 seg): aplicar
maniobra de Sellick durante y después de la
pérdida de conciencia para prevenir la
regurgitación pasiva y el vómito.
Posicionamiento (45 seg): del paciente para
una endoscopia óptima, pasar el tubo con guía
y evitar bolsear durante la intubación,
verificar posición. Posintubación (1 min):
fijación del tubo. Verificar bradicardia
(intubación esofágica), hipertensión
(inadecuada sedación), o hipotensión
Fig. 17 y 18 tomadas de archivos Salamandra.
(neumotórax a tensión).
8. Manejo avanzado/invasivo de la vía aérea
9. Vía aérea quirúrgica: en pacientes con
Intubación endotraqueal: es el gold estándar
fractura combinada mandibular bilateral y
en el manejo definitivo de la vía aérea en
fracturas de LeFort, laceraciones extensas de
trauma. Indicaciones: ausencia de reflejos
la boca o cavidad oral con obliteración de la
protectores, compromiso de la vía aérea,
vía aérea, sangrado nasofaríngeo profuso,
fracturas faciales, imposibilidad de mantener
lesiones por arma de fuego en el rostro,
una adecuada oxigenación y ventilación. Cada
lesiones faciales por aplastamiento,
intento de intubación no debe durar más de 30
quemaduras faciales con afección de las vías
segundos. El tamaño del tubo traqueal
bajas con dificultad para la ventilación y
apropiado para mujeres es, en general de 7,0 a
oxigenación, lesiones raquimedulares o TEC
8,0 mm de diámetro interno y de 8,0 a 8,5
que dificulten el manejo de la vía aérea, en
para la mayoría de los hombres. Es necesario
oclusiones totales o en pacientes que no ha
colocar al paciente en posición neutra.
sido posible intubar.
La secuencia de intubación rápida se
Cricotiroidotomía con aguja: se realiza con
recomienda en el manejo emergente de la vía
yelco 14 G, se ubica la membrana, se realiza
aérea en trauma: Preparación (10min): que
asepsia y antisepsia y se punza la membrana
consiste en preparar todos los elementos
con aguja a 45° en dirección caudal con
necesarios para la intubación como
cánula o jeringa externa montada para ir
medicamentos, equipo, ventilador manual,
aspirando y confirmar posición. Una vez en
aspirador, fuente de O2, laringoscopio, hojas.
cavidad se va retirando la guía metálica y se

13
deja la vaina externa la cual se va avanzando. 9.. Marini J. Wheeler A. Libro de Medicina Crítica y
Cuidados Intensivos. Ediciones Journal. 2009. Pag. 107-119.
El catéter se conecta con O2 a 15 L/min con 10. Carrasco MS, Ayuso F.Fundamentos básicos de
un conector en Y o con un tubo de O2 Anestesiología y Reanimación en Medicina de Urgencias,
abriendo un orificio lateral entre la fuente de Emergncias t Catástrofes. ARAN Ediciones, S.L. 2005. Pag
79-94; 101-154.
O2 y la conexión al catéter. La insuflación 11. Soporte vital Avanzado para Médicos ATLS, 8ª
intermitente se hace ocluyendo con el pulgar edición. 2008, Chicago.
el extremo libre del tubo en Y o el orificio de 12. Parrilla FM, Aguilar I, Cárdenas D, López L,
Cárdenas A. Secuencia de intubación rápida. Emergencias
la tubería de O2 durante 1 segundo y 2012; 24: 397-409 397
liberando durante 4 segundos. Con esta 14. Ronan O’Driscoll. Riesgos de la oxigenoterapia
técnica se puede mantener una oxigenación insuficiente o excesiva BMJ 2012;345:e6856
15. Luna Paredesa MC y col. Fundamentos de la
por 30 a 45 minutos y únicamente en oxigenoterapia en situaciones agudas y crónicas:
pacientes sin trauma torácico y con indicaciones, métodos, controles y seguimiento. An Pediatr
ventilación normal. (Barc). 2009;71(2):161–174
16. Belda FJ, Llórens J. Ventilación Mecánica en
Cricotiroidotomía quirúrgica: se realiza con anestesia y cuidados críticos. ARAN Ediciones. Madrid,
una incisión cutánea transversal de 2 a 4 cm España. 2009; Pag. 1050-1068
hasta ubicar la membrana cricoidea, se dilata
con pinza hemostática, se coloca un tubo de 5
a 7 cms de diámetro o cánula de
cricotiroidotomía De ser posible, ventilar
siempre al paciente con oxígeno al 100%.

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William & Wilkins. 2008. P.304-312
8. Rev Chil Anest 2012; 41: 166-178

14
 borde posterior de rama ascendente de la
CAPITULO 3 mandíbula.

Los profundos inferiores: plano oblicuo que

pasa por el disco intervertebral, cara superior
de la 1a costilla borde superior del manubrio
TRAUMA DE CUELLO esternal. Estos límites corresponden al vértice
del tórax.
Dra. Ana María Lourido Gamboa
Médico General. Instructor Salamandra Zonas Anatómicas

El cuello aloja muchas estructuras que son

esenciales para la vida. En su interior
encontramos órganos y estructuras que
comunican el encéfalo con el resto del cuerpo
y pertenecen a diversos sistemas: respiratorio,
digestivo, nervioso vascular y endocrino. El
trauma cervical es alarmante, ya que el cuello
no está protegido por hueso o estructuras
musculares gruesas y se puede lesionar
fácilmente, amenazando la vida del paciente.
Aunque la tasa de mortalidad debida al
trauma de cuello en la población civil es de A la hora de abordar un paciente con trauma
tan sólo un 2% a un 6%, la lesión de grandes penetrante de cuello, es indispensable
vasos en el cuello acarrea consigo una identificar las zonas anatómicas, las cuales
mortalidad cercana al 65% de los casos, permiten una adecuada evaluación de las
incluyendo dentro de éstos las muertes pre heridas y guían la conducta específica.
hospitalaria. La zona I de cuello comprende el área entre
las clavículas y el cartílago cricoides, área que
Los limites superficiales superiores del incluye vasos sanguíneos importantes como,
cuello son: borde inferior horizontal de la el origen de la carótida común, los subclavios
mandíbula, borde posterior de rama y la arteria vertebral, además el plexo
ascendente mandibular, línea horizontal desde braquial, la tráquea, el esófago, los ápices
articulación temporomaxilar hasta pulmonares y el conducto torácico.
protuberancia occipital externa y línea curva La zona II está delimitada por el cartílago
occipital superior. cricoides y la proyección del ángulo de la
mandíbula, también contiene la carótida, las
Los límites superficiales inferiores: borde arterias vertebrales, la yugular interna, tráquea
superior del manubrio esternal, cara superior y esófago, es la zona de mayor facilidad para
de ambas clavículas, línea horizontal que une examinar y para abordar quirúrgicamente, a
ambas articulaciones acromioclaviculares diferencia de las zonas I y III.
pasando por la apófisis espinosa de C7. La zona III se extiende entre el ángulo de
mandíbula hasta la base del cráneo. Cómo
Los límites profundos superiores: base del estructuras importantes incluye carótida
cráneo entre apófisis pterigoides, apófisis distal, arterias vertebrales y la faringe.
estiloides, protuberancia occipital externa y

15
En la tabla 1 se encuentran las zonas del B:buena ventilación y descartar las patologías
cuello, sus estructuras y las principales asociadas que complican al paciente
características clínicas (neumotórax a tensión, neumotórax abierto,
taponamiento cardíaco, tórax inestable,
hemotórax masivo).
C: circulación y control de hemorragias
D: déficit neurológico
E: exposición y control de hipotermia.

Aunque todas son importantes, se hará énfasis

en el control de vía aérea y de hemorragias.

Vía aérea: aproximadamente el 8%-10% de

los pacientes con este trauma presentan
compromiso de la vía área, de los cuales el
30% aproximadamente requieren manejo
avanzado. Los problemas pueden ser por el
trauma directo, edema laríngeo, traqueal o
compresión por un hematoma externo. La
mortalidad en pacientes con lesiones de la vía
aérea ha sido reportada entre un 15% y un
30%.

Signos de lesión traqueobronquial o

pulmonar: enfisema subcutáneo, tos,
dificultad respiratoria, hemoptisis,
Figura 2. Zonas del cuello. Imagen tomada de: Trauma generalmente secundaria a la disrupción de
Abordaje inicial en los servicio de urgencias. Laureano una arteria bronquial, neumotórax a tensión,
Quintero B. Capítulo 8 trauma de cuello Página 153. Quinta
Edición. 2013 ensanchamiento mediastinal, retracciones
intercostales, ruidos respiratorios
TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO: disminuidos, hiperresonancia a la percusión
se considera trauma penetrante de cuello si del pulmón contralateral, taquipnea, agitación,
atraviesa el músculo platisma, este hipotensión, taquicardia, hipoxia.
mecanismo es más frecuente que el trauma
cerrado y producen a su vez mayores tasas de Control de Hemorragias: El paciente debe
mortalidad y morbilidad. Es importante tener llevarse a posición de Trendelemburg para
en cuenta diversos factores que influyen en el disminuir el riesgo de embolismo aéreo, en
grado de la lesión, entre ellos el mecanismo caso de injurias venosas. Las líneas
del trauma, las heridas por arma de fuego intravenosas deben evitarse en la extremidad
(HPAF) producen lesiones importantes con del mismo lado de la lesión en cuello, siempre
mayor frecuencia que las heridas por arma realizando compresión directa. Otras técnicas
corto punzante (HPACP). como taponamiento con balón podrían ser
usadas. Los pacientes que llegan con injurias
Manejo intrahospitalarios debe seguir con mayores de vasos cervicales, inestables
la secuencia del A B D C E del ATLS: hemodinamicamente, o en paro
cardiorrespiratorio, se benefician de
A: vía área y control de la columna cervical toracotomía, para clampear vasos subclavios

16
y realizar aspiración de los embolismos Pacientes estables hemodinámicamente con
aéreos en ventrículos. signos clínicos.

Para tomar conductas es necesario dividir a La conducta quirúrgica para los pacientes que
los pacientes en tres grandes grupos: ingresan inestables hemodinámicamente es
bastante clara. La controversia radica en el
1. Pacientes inestables manejo del paciente que se encuentra estable,
con signos clínicos y más aún en el que se
2. Paciente con signos que sugieran encuentra totalmente asintomático. A la hora
lesión visceral de evaluar un paciente, tener en cuenta la
3. Pacientes sin sintomatología zona afectada y los signos que presenta para
definir la conducta a seguir. Los signos se
Pacientes inestables hemodinamicamente clasifican en “duros” cuando muestran certeza
de lesión y en “blandos” cuando hay sospecha
La inestabilidad hemodinámica del paciente de lesión. Los duros se manejan en cirugía y
generalmente se da por pérdidas sanguíneas, los blandos con estudios adicionales.
pero otras etiologías son por daño en laringe o
tráquea. Una vez el paciente ingrese al Sistema Vascular
servicio de urgencias, la situación que está
amenazando la vida del paciente debe ser Las lesiones vasculares son las más frecuentes
manejada inmediatamente; en caso lesión en el trauma penetrante de cuello, como se ha
vascular evidente, el paciente debe ser llevado mencionado anteriormente, los signos de
a cirugía. Si la inestabilidad está dada por certeza de lesión vascular se llevan a cirugía.
injuria en el área laringotraqueal, se debe Los signos que indican sospecha de lesión en
asegurar la vía aérea, si la intubación pacientes estables deben ser estudiados. Hasta
orotraqueal no es posible se debe realizar la fecha es un tema que continua bastante
cricotiroidotomía percutánea. En ambas controvertido, hay varios exámenes
situaciones, se debe llevar posteriormente a la diagnósticos entre ellos, la angiografía
realización de una traqueostomía y/o reparo convencional, la tomografía axial computada
quirúrgico de la lesión. por angiografía (AngioTAC) y la
ultrasonografía.
En la siguiente tabla se indican los signos que
requieren exploración quirúrgica. Los signos de certeza de lesión vascular son:
sangrado activo, hematoma expansivo o
Sistema Signos y síntomas pulsátil, choque refractario a líquidos, soplo o
Vascular Sangrado activo. Hematoma thrill (se considera signos duro de lesión
expansivo vascular, pero debe estudiarse con
Respiratorio Dificultad respiratoria grave angiografía porque puede requerir manejo
incontrolable. hemoptisis endovascular).
Digestivo Salida de saliva por la herida.
Hematemesis. Aire o edema Los signos sospechosos de lesión vascular
retrofaríngeo. son: Historia de sangrado, Hematoma estable,
Nervioso Déficit neurológico. Alteración Choque previo, Déficit de pulso.
del estado de conciencia sin
trauma craneoencefálico Lesión Neurológica. Signos de lesión de
asociado. pares craneales:

17
• Nervio facial (VII par): Descenso de la Ultrasonografía
comisura labial del lado afectado El uso rutinario de la angiografía comenzó a
 Nervio glosofaríngeo (IX par): Disfagia debatirse, por ser una técnica invasiva con un
(reflejo nauseoso alterado) alto número de resultados negativos. Fue la
• Nervio vago (X par, laríngeo recurrente): ultrasonografía (US) la que empezó a
Ronquera, disminución en la fuerza de la reemplazar al Gold Standar cómo método
voz diagnostico para descartar lesiones vasculares,
• Nervio espinal accesorio (XI par): por ser un método no invasivo, menos
Incapacidad para elevar el hombro costoso, sin necesidad de medio de contraste
ipsilateral, y para lateralizar la barbilla y adecuado para evaluar el flujo, el lumen y
sobre el hombro contralateral la pared vascular. Este método diagnóstico es
• Nervio hipogloso (XII par): Desviación de excelente para diagnosticar lesiones
la lengua con protrusión vasculares, presenta una especificidad del
100% y una sensibilidad 91.7% con valores
Angiografía predictivos positivos del 100% y valores
predictivos negativos del 99%. La gran
La angiografía, es el Gold Standar para desventaja es que es operador dependiente y
detectar lesiones vasculares, las desventajas no siempre estará disponible un experto para
de este examen son: es un procedimiento la realización del examen, obligando a utilizar
costoso, invasivo, requiere medio de contraste otros estudios que permitan confirmar o
y generalmente no está disponible en horas de descartar la lesión. Además tiene ciertas
la noche. Además se han reportado dificultades técnicas en pacientes con grandes
complicaciones que oscilan entre un 0.16%- hematomas, enfisema subcutáneo. No está
2%, que pueden dejar secuelas neurológicas muy recomendado usarlo en zona I ni en zona
severas y mortalidades de 1.2% cuando se III por difícil acceso.
realizan en el arco aórtico y vasos del cuello.
Como ventajas puede ser usado para Tomografía helicoidal computada por
intervenciones terapéuticas y no solo angiografía
diagnósticas, lo que evita llevar al paciente a
cirugía y todas las posibles complicaciones de La tomografía computada por angiografía, es
la anestesia y el estado posquirúrgico. Por un excelente método para la evaluación de
muchos años fue el método más recomendado lesiones vasculares en trauma penetrante y
para la identificación de las lesiones de zona I arroja datos importantes sobre los otros
y III de cuello, pero las heridas penetrantes en sistemas que componen el cuello. Un estudio
zona II seguían bajo conducta quirúrgica realizado con 60 pacientes compara la
obligatoria, incluso con estadísticas que angiografía convencional con la tomografía
revelaban cervicotomías negativas que helicoidal computada por angiografía
llegaban hasta el 56%. Posteriormente se (AngioTAC) y reportan sensibilidad del 20%,
revelaron buenos resultados usando la especificidad del 100%, valor predictivo
angiografía como manejo conservador ante la positivo del 100% y valor predictivo negativo
sospecha de lesiones vasculares en zona II de del 98%.
cuello, estudios que se iniciaron después del
éxito de la angiografía en lesiones vasculares Sistema Digestivo
en extremidades. Hoy en día se prefieren
otros estudios para evitar las complicaciones Las heridas de esófago tienen un incidencia
de este procedimiento. de aproximadamente el 5 % en trauma
penetrante de cuello. Varios estudios, han

18
indicado la necesidad de realizar a estos discusión. Uno de los primeros estudios
pacientes esofagograma y esofagoscopia. La propone cirugía obligatoria a todo paciente
mayoría de estudios recomiendan la tríada con este mecanismo de trauma, ya que se
para diagnosticar las lesiones del tracto observó que injurias que atravesaran línea
digestivo: esofagograma, esofagoscopia y media, tenían mucho más riesgo de producir
examen físico, sobretodo en centros donde no lesiones. Luego Demetriades y col, realizó
tiene mucha experiencia con trauma de cuello, otra investigación donde muestra que el 80%
ya que al realizar los 3 se obtiene una de sus pacientes requirieron manejo no
sensibilidad cercana al 100%. quirúrgico, por lo que propone estudiarlos en
lugar de operarlos.
Signos de certeza de lesión de vía digestiva:
Salida de saliva o alimento por cuello.

Signos sospechosos de lesión de vía digestiva: TRAUMA CERRADO DE CUELLO

hematemesis, odinofagia, disfagia, enfisema
subcutáneo, hematoma retrofaríngeo. En el manejo de los pacientes con trauma
cerrado de cuello, tener en cuenta los mismos
Sistema Respiratorio signos clínicos que en los pacientes con
trauma penetrante. Las causas más frecuentes
Las lesiones laringotraqueales en el trauma son los accidentes de tránsito, luego trauma
penetrante de cuello representan deportivo, estrangulaciones y por último,
aproximadamente el 10%. Se identifican por lesiones secundarias o terciarias por
medio del examen físico o por visualización explosiones. Se debe recordar que las fuerzas
directa por medio de la por desaceleraciones y aceleraciones pueden
fibronasolaringoscopia. Una vez causar daño por latigazo y aumentar la
diagnosticadas, deben repararse presión produciendo injuria en los tejidos.
inmediatamente, pues entre más tiempo pase
hay más riesgo de lograr reparo primario Las heridas del tracto digestivo se han visto
porque el tejido se torna friable. Al examen más frecuentes en los accidentes
físico se encuentra: enfisema subcutáneo, automovilísticos. Las heridas
disfonía, ronquera, estridor, insuficiencia laringotraqueales y faringoesofagicas son
respiratoria, hemoptisis, pérdida de la raras por este mecanismo de trauma, se
prominencia tiroidea y desviación de la vía presentan en un 0.03% a un 0.04%.
aérea), existen reportes en la literatura que
muestran que hasta un 25% de los casos de Radiografía de cuello y tórax, son un buen
lesiones quirúrgicas de vía aérea no comienzo para guiarse en cómo abordar a los
presentaron hallazgos clínicos sino hasta 24 pacientes, se realizan en busca de enfisema,
horas e incluso 48 horas después de la lesión. que indiquen lesiones de vísceras huecas,
deformidades óseas o fracturas de columna
Signos de certeza de lesión de vía aérea: cervical, que podrían sugerir lesión vascular.
Herida soplante en cuello Dependiendo de la sintomatología, se deben
realizar los diferentes métodos diagnósticos
Signos sospechosos de lesión de vía aérea: como AngioTAC, Doppler, angiografía y/o
Hemoptisis, Estridor, Disfonía. estudios para sistema digestivo.

El manejo de las heridas transcervicales por Las lesiones de la zona I del cuello tienen el
arma de fuego, en pacientes que permanecen peor pronóstico, con una gran
asintomáticos hoy en día es un tema de morbimortalidad.

19
Las lesiones de la zona II son las de más alta 12.Vanderlan W.B., Tew B.E. & McSwain N.E. Jr (2009) Increased
risk of death with cervical spine immobilisation in penetrating 

prevalencia, en cuanto a trauma penetrante se cervical trauma. Injury 40, 880–883 

refiere. A su vez, debido al fácil acceso las 13. An evidence based review of the assessment and management of
penetrating neck trauma
Burgess, C.A., Dale, O.T., Almeyda, R. &
lesiones de cuello en esta zona representan la Corbridge, R.J.
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20
CAPITULO 4

TRAUMA DE TORAX

Dra. Cristina Isabel Osorio

Médico General. Instructor Salamandra

El tórax contiene estructuras vitales que Figura1: Región precordial

pueden verse comprometidas de forma
abrupta por un trauma, y la agilidad y destreza Región toracoabdominal: corresponde Al
del personal médico, juega un papel vital en la espacio entre la línea intermamilar en la
sobrevida de estos pacientes. El trauma de región anterior, y una línea trazada a nivel
tórax representa aproximadamente el 20-25% del ángulo de las escapulas en la zona
de las muertes ocasionadas por trauma. posterior, hasta el reborde costal en la parte
Existen dos mecanismos de lesión: trauma inferior. Una lesión ubicada en este espacio,
cerrado y trauma penetrante: tiene la posibilidad de atravesar el diafragma.
Trauma cerrado: Corresponde a los La incidencia de lesiones diafragmáticas
mecanismos que no generan comunicación asociadas a trauma penetrante en esta región,
entre el espacio pleural o el mediastino con el es del 11 – 19%.
exterior; tales como aceleración,
desaceleración, compresión o cizallamiento.
Trauma penetrante: El mecanismo causante
de la lesión, produce comunicación definitiva
o temporal entre los espacios pleurales o el
mediastino con el exterior.
ANATOMÍA

Región Precordial: Limitada en el tórax

anterior por las líneas medioclaviculares y en
el tórax posterior por una línea imaginaria Figura 2: Región toracoabdominal
que atraviese las escápulas hasta el reborde
costal inferior. Las heridas en esta zona, EVALUACIÓN INICIAL:
tienen el potencial de lesionar el corazón o los
grandes vasos. Algunos autores, mencionan El abordaje inicial debe estar dirigido
dentro de la región precordial, la “zona de conforme a los protocolos de Soporte vital en
peligro” que va desde el epigastrio a la trauma, realizar un examen físico breve
horquilla esternal y lateralmente hasta 3 cm siguiendo el patrón ABCDE:
del esternón.
A manejo de la vía aérea con control de la
columna cervical,

21
B valoración de la respiración con énfasis en mantener una respiración muy rápida y
la detección y tratamiento de lesiones que superficial, lo que lleva a atelectasias e
amenazan la vida, hipoxia. Esta lesión ocurre en el 10 – 15% de
C evaluación de la circulación, control de la los pacientes con trauma torácico mayor; el
hemorragia externa y detección de hemorragia trauma craneoencefálico es la lesión
interna, extratorácica asociada más frecuente, lo que
D Déficit Neurológico y contribuye a la alta tasa de morbimortalidad.
E exposición del paciente con control Tratamiento: Paciente estable en parámetros
ambiental. respiratorios: oxígeno, analgesia adecuada y
terapia respiratoria. Paciente en insuficiencia
Neumotórax a tensión: A la inspección respiratoria: intubarlo, administrar ventilación
puede evidenciarse asimetría del tórax. Para el con presión positiva, terapia analgésica más
manejo se realiza descompresión con aguja, agresiva y el reclutamiento alveolar y evita el
en el hemitórax afectado, empleando un movimiento paradójico del tórax favoreciendo
Angiocat (calibre 14), se punciona en el 2do o la cicatrización. En raras ocasiones, se
3er espacio intercostal con línea medio necesita la reducción abierta con fijación
clavicular, tomando siempre en consideración interna de las fracturas costales.
que justo por debajo de cada costilla se Taponamiento cardíaco: Los signos clásicos
encuentra el paquete vasculonervioso. El de taponamiento cardíaco, conocidos como la
tratamiento definitivo se realiza con la triada de Beck (hipotensión, ingurgitación
inserción de un tubo de tórax en el 5to espacio yugular y ruidos cardíacos velados) solo se
intercostal con línea axilar anterior o línea encuentran en el 30% de los pacientes, por lo
axilar media que es necesario la realización de una
Hemotórax masivo: clínicamente es muy ecografía tipo FAST (Focoused Assessment
similar al neumotórax, a excepción de algunas with Sonography in Trauma) para
características muy puntuales: la hipotensión diagnosticarlo. Una vez confirmado, se libera
es consecuencia de la hipovolemia, por lo que mediante una toracotomía. No se recomienda
la ingurgitación yugular no es un hallazgo la pericardiocentesis, debido a la alta
frecuente, además, en lugar de posibilidad de falsos positivos y negativos,
hiperresonancia, se encuentra matidez a la además de las lesiones iatrogénicas
percusión por la presencia de líquido en la secundarias al procedimiento.
cavidad. El tratamiento consiste en pasar un Neumotórax abierto: Neumotórax soplante o
tubo de toracostomía, y el diagnóstico se comunicante es un defecto torácico generará
confirma con el drenaje inmediato de más de colapso pulmonar, desplazamiento
1500 mL de sangre o de 20mL/Kg o el mediastinal y complicaciones de carácter
drenaje continuo de 200mL/h por 4 h respiratorio y hemodinámico que reclaman
(3ml/Kg/h), de ser así, al paciente se le debe medidas inmediatas. No requiere de estudio
realizar una toracotomía, además de reponer radiológico torácico para su diagnóstico. Se
la volemia con la transfusión de componentes procede a limpiar muy bien, cerrar el defecto
sanguíneos. y a pasar de inmediato un tubo de tórax por
Tórax Inestable: fractura de 2 o más costillas una incisión distinta de la del defecto.
consecutivas en 2 o más segmentos, lo que Evaluación Secundaria:
genera un segmento musculo esquelético que La evaluación continua con los signos vitales,
se mueve independiente de la pared torácica. presentación inicial, y mecanismo de la
El movimiento respiratorio paradójico con la lesión, ya que el manejo apropiado, depende
respiración espontánea, causa un dolor de estos tres factores específicos, teniendo en
considerable, que le obliga al paciente a cuenta siempre, que los signos vitales

22
anormales, tienen mayor influencia en la TRAUMA CERRADO
gravedad de la lesión, y la disposición final
Contusión cardíaca: Los síntomas van desde
del paciente, que el mecanismo de la injuria
dolor retroesternal hasta shock cardiogénico.
en sí.
El diagnóstico de lesión miocárdica puede
Estaría indicada la realización de ayudas resultar difícil, por la escases de exámenes
diagnósticas, y deben descartarse otras específicos, y la dificultad para determinar si
lesiones que eventualmente pudieran las alteraciones son primarias (IAM previo al
ocasionar la muerte del paciente: contusión trauma) o secundarias al trauma. El abordaje
pulmonar, contusión cardíaca, ruptura aórtica ecográfico (eco-FAST) se usa una vez
(ensanchamiento mediastinal, borramiento del descartado un derrame pericárdico,
botón aórtico, contorno aórtico anormal, ecocardiograma en pacientes con disfunción
opacidad apical pleural por sangre pleural cardíaca para diagnosticar la causa de la
sobre el ápex del pulmón izquierdo, disfunción, estimar la necesidad de reposición
hemotórax masivo izquierdo, desviación de la de volumen o soporte inotrópico, e identificar
sonda nasogástrica a la derecha, desviación de otras lesiones que requirieron intervención.
la tráquea a la derecha, elevación o desviación Ecocardiografía transesofágica (ETE) para
hacia la derecha del bronquio fuente derecho, investigar la causa de la inestabilidad
ensanchamiento de la silueta paravertebral hemodinámica persistente u otros problemas
izquierda), ruptura de diafragma, ruptura relacionados a la contusión cardíaca. El
traqueobronquial, ruptura esofágica. electrocardiograma (ECG) debe ordenarse en
todo paciente estable, con trauma cerrado y
presencia de dolor y sensibilidad directa en la
MANEJO Y TRATAMIENTO DE región precordial, fractura esternal, historia
LESIONES. sugestiva de enfermedad cardíaca (accidente
precipitado por síncope o dolor severo en el
La conducta médica es determinada por la pecho), síntomas o signos sugestivos de
estabilidad hemodinámica del paciente. enfermedad cardíaca activa, mecanismo de
Menos del 10% de los trauma cerrados y entre lesión de alto impacto (volcadura, alta
el 15 – 30% de los penetrantes requieren velocidad, fatalidad en escena). Hallazgos
manejo quirúrgico: aproximadamente un 85% como una taquicardia sinusal inexplicable y
responden adecuadamente a intervenciones persistente, un nuevo bloqueo de rama,
básicas como suplemento de oxígeno, arritmias, o alteraciones en el segmento ST o
observación y toracostomía. En paciente en la onda T, sugieren contusión cardíaca. A
hemodinámicamente estable (vía aérea segura todo paciente con alteraciones en el ECG, se
con o sin intubación, oxigenación y le debe realizar una ecocardiografía.
ventilación aceptables) permite considerar Neumotórax: La presencia de aire en la
diagnósticos diferenciales y opciones cavidad pleural, puede ocasionar
terapéuticas. Pacientes con evidencia de manifestaciones clínicas como taquipnea,
shock o colapso inminente (presión arterial dolor torácico, hipoxia, disminución o
sistólica < 90 mm Hg o taquicardia ausencia unilateral de sonidos respiratorios e
persistente > 120 latidos por minuto, no hiperresonancia a la percusión. Pacientes
explicado por ansiedad o dolor; y/ o sintomáticos o con hallazgos al examen físico,
hipoxemia persistente) deben ser manejados deben ser evaluados con una radiografía de
en el quirófano tan pronto como sea posible, tórax PA con fase de inspiración y espiración
minimizando el retraso por los exámenes o una tomografía computarizada (TC). En
diagnósticos. caso de que el paciente tenga riesgo de tener

23
un neumotórax, pero la radiografía inicial no tórax, como opacidades regulares y difusas en
revele alteraciones, es conveniente repetir la el parénquima pulmonar. En un tercio de las
radiografía en seis horas. veces la contusión no es evidente en la
radiografía inicial. El manejo consiste en
Neumotórax oculto: no se visualiza en una control del dolor y terapia respiratoria, no se
radiografía simple de tórax, pero se evidencia recomienda la intubación de rutina.
en un TAC de cuello, tórax o abdomen. En
aproximadamente un 5 a 10 % de los Lesión Traqueobronquial: ocurren en menos
pacientes, el neumotórax oculto se expande y del 1% de pacientes con trauma cerrado. La
se vuelve clínicamente significativo. Estudios mayoría de los pacientes mueren en la escena.
apoyan la observación en pacientes con La lesión intratorácica puede ser sutil e
neumotórax oculto de menos de 8mm de indolente, el paciente pudiera presentar
longitud determinados por la TC; se colocaría retención de secreciones, obstrucción y
un tubo a tórax, solo si el paciente presenta neumotórax recurrente. La condición
síntomas o si el neumotórax aumenta. característica es una fuga de aire importante y
neumotórax o neumomediastino que se
Hemotórax: Para que se evidencie un reacumula a pesar de la toracostomía. Los
hemotórax en la radiografía, es necesario que signos de lesión traqueal cervical incluyen
haya un volumen de 300 ml de sangre en la disnea, ronquera, y enfisema subcutáneo. El
cavidad pleural como mínimo. El hemotórax diagnóstico definitivo se realiza en cirugía o
se debe tratar con un tubo de toracostomía, de por broncoscopia, si se sospecha una lesión
mínimo 36Fr, colecciones pequeñas, pueden traqueobronquial se debe obtener una
ser tratadas con aspiración o drenaje según Tomografía Computarizada Multidetectos
criterio de cirujano. Se debe obtener una (TCMD) o consultar a un cirujano de tórax
radiografía de tórax, después de la inserción para su evaluación. La reparación quirúrgica
del tubo a tórax para garantizar una posición se basa en el riesgo de obstrucción de las vías
adecuada del mismo. Los criterios generales respiratorias, la pérdida masiva de aire o la
para el retiro son ausencia de fístula mediastinitis.
broncopleural y drenaje menor de 150mL en Ruptura diafragmática: ocurren en el 1% de
un periodo de 24h. los traumas cerrados, y hasta un 8% de estos
requieren laparotomía. Una intrusión
Las indicaciones de toracostomía (tubo) son:
significativa (≥30 cm) en el compartimiento
hemotórax mayor a 300 – 500ml,
de pasajeros después del colisiones frontales y
hemoneumotórax, neumotórax a tensión,
la desaceleración rápida (≥40 km / hora)
neumotórax de más del 25%, neumotórax
aumentan el riesgo de sufrirla. Se asocia con
menor al 25% en pacientes con síntomas,
dolor epigástrico y abdominal, dolor referido
empeoramiento de un neumotórax oculto,
al hombro, vómitos o disfagia. La radiografía
cualquier neumotórax en paciente sometido a
de tórax inicial es normal hasta en el 50% de
ventilación con presión positiva (paciente que
los casos. La TCMD para diagnosticar la
vaya a ser llevado a cirugía o a ventilación
lesión diafragmática, es la prueba más
mecánica), cualquier neumotórax en paciente
utilizada en pacientes hemodinámicamente
que va a ser trasladado por vía aérea, herida
estables.
soplante del tórax.
Ruptura esofágica: Los posibles mecanismos
Contusión Pulmonar: se desarrolla en las son compresión, tracción de hiperextensión
primeras 24h y resuelve alrededor de una cervical, y la penetración directa de las
semana. Se evidencia en la radiografía de fracturas torácicas. Los signos de lesiones

24
pueden incluir: sangre en el aspirado vertical por la línea media sobre la apófisis
nasogástrico, aire subcutáneo cervical y xifoides; se visualiza el pericardio y se
hematoma cuello, pero ninguno es sensible. comprueba si existe sangre dentro de él. Es un
En las radiografías se puede revelar método invasivo, seguro, rápido y preciso.
neumomediastino, derrame pleural, cambios
La Asociación Americana para el Estudio del
en el contorno del mediastino o una burbuja
Trauma, estableció una tabla para estratificar
de gas en el tubo nasogástrico o el esófago, si
el grado de lesión cardíaca en cirugía.
existe una comunicación traqueoesofágica. El
diagnóstico se realiza mediante endoscopia o Escala orgánica de lesiones cardíacas
esofagograma usando contraste hidrosoluble.
La TC puede mostrar fugas de aire sutiles al Grado Descripción de la Lesión
lado del lugar de la perforación, aunque la Herida de pericardio por trauma
sensibilidad o la especificidad de estos I
cerrado o penetrante sin lesión de
hallazgos son poco claras. miocardio, taponamiento ni hernia.
Las indicaciones de toracotomía después de Trauma penetrante tangencial de
II
una toracoscopia son: drenaje de más de miocardio sin lesión de
1500ml de sangre al paso del tubo, drenaje endocardio, sin taponamiento.
persistente de sangre de 200ml/h por 4h, fuga III Trauma cerrado o penetrante con
aérea persistente, sospecha de lesión grave de ruptura septal, incompetencia
vía aérea con colapso de pulmón contralateral. valvular pulmonar o tricúspide,
TRAUMA PENETRANTE disfunción del músculo papilar, u
oclusión coronaria distal sin falla
El estudio inicial es una radiografía de tórax. cardíaca. Laceración cerrada de
En caso de que el paciente se encuentre pericardio sin herniación cardíaca.
asintomático, y la radiografía de tórax esté Trauma cardíaco cerrado con falla
normal, se debe repetir el examen físico y la cardíaca.
radiografía a las 6 horas, si continua sin Lesión penetrante tangencial de
presentar hallazgos, se puede dar de alta al miocardio sin lesión de
paciente con instrucciones de volver por endocardio con taponamiento
urgencias en caso de presentar algún síntoma
de alarma. IV Trauma cerrado o penetrante con
ruptura septal, incompetencia
Región Precordial: La evaluación se puede valvular pulmonar o tricúspide,
hacer a través de 3 métodos diagnósticos: disfunción del músculo papilar, u
ecografía subxifoidea, ecocardiografía y oclusión coronaria distal con falla
ventana pericárdica. La ecografía cardíaca.
subxifoidea, sirve como evaluación inicial Trauma cerrado o penetrante con
para determinar la presencia de taponamiento incompetencia valvular mitral o
cardíaco. La ecocardiografía tiene una aórtica.
sensibilidad del 90% con una especificidad Trauma cerrado o penetrante de
del 97% para detectar derrame pericárdico y ventrículo derecho, aurícula derecha
detecta líquido por encima de 50cc, presenta o izquierda
inconvenientes cuando hay derrame pleural o
neumotórax asociado, pues puede confundir V Trauma cerrado o penetrante con
al observador. La ventana subxifoidea, es el oclusión de arteria coronaria
Gold Standard para el diagnóstico de proximal.
hemopericardio, se realiza una incisión Perforación de ventrículo izquierdo

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 Seamon MJ, Medina CR, Pieri PG, et al. Follow-up after
asymptomatic penetrating thoracic injury: 3 hours is
enough. J Trauma 2008; 65:549.

27
 Trauma de abdomen cerrado: representa el
CAPITULO 5 80% de lesiones de abdomen en la sala de
urgencias y representa gran morbilidad y
mortalidad. La mayoría de los casos ocurren
por accidentes de tránsito. Se produce por
TRAUMATISMO impacto directo sobre el abdomen, con
superficies sólidas, que cause compresión, o
ABDOMINAL aplastamiento de los órganos internos. En el
Dr.Jesús Ignacio Tobar Eraso traumatismo abdominal cerrado se presentan
tres componentes básicos: compresión, “de
Médico y Cirujano-Universidad Cooperativa objetos fijos contra el abdomen,
de Colombia “desaceleración “según velocidad” y
cizallamiento, que ocasionan desgarros y
aplastamientos de los órganos así como el
Definimos al traumatismo abdominal como desprendimiento de viseras solidas de sus
una lesión o impacto externo, que se genera uniones, que pueden terminar en daño
sobre la pared del abdomen con o sin permanente de un órgano vital intrabdominal.
penetración, que puede generar repercusión En todo paciente con marcas, equimosis o
lesiva sobré él o contenido interno. El trauma abrasiones abdominales debemos sospechar
abdominal sigue siendo uno de los más lesión intrabdominal, su ausencia no la
frecuentes y de mayor mortalidad, la tasa de descarta, y aunque los mecanismos de
accidentes de tránsito continúan teniendo restricción, como el cinturón de seguridad,
impacto sobre los traumatismos abdominales, previenen en gran medida las lesiones
el mecanismo de trauma abdominal cerrado mayores, estos pueden producir lesiones si no
predomina sobre el penetrante, en este último son utilizados adecuadamente. Los órganos
las lesiones por arma blanca predominan lesionados en el trauma abdominal cerrado,
sobre las causadas arma de fuego. con mayor frecuencia son: bazo (40 – 55%),
Una particularidad presente del traumatismo hígado (35% - 45%), intestino delgado (5 -
abdominal, es la consecuencia de la capacidad 10%).
que tiene el mismo de mantener grandes Trauma de abdomen penetrante:
volúmenes de sangre, con manifestaciones encontramos elementos de baja, mediana y
clínicas variables y duraderas de hasta 7 días, alta energía, que desencadenaran la perdida de
causantes de Shock hemorrágico, que puede la integridad de la pared abdominal y que
ser debido a una lesión penetrante o contusa pueden o no ocasionar daños internos, según
en el abdomen y que puede llevar a la muerte la cinemática del elemento involucrado y no
precoz, haciéndolo en el 60% de los pacientes siempre penetran por abdomen; se ha
en las primeras 4 horas. encontrado hasta un 15% de penetración al
Mecanismos de lesión en el trauma abdomen por heridas en tórax. Es
abdominal imprescindible realizar evaluación detallada
En el traumatismo abdominal encontramos de los orificios de ingreso y salida. Dentro de
dos mecanismos generales de lesión: Cerrado las heridas causadas por arma blanca, los
y penetrante, cada uno de ellos involucra órganos lesionados con mayor frecuencia son:
componentes propios que dependen en gran Hígado (40%), intestino delgado (30%),
medida de la velocidad y fuerza del agente diafragma (20%) y colon (15%). En
agresor; no es infrecuente encontrar los dos en contraparte las heridas provocadas por
un mismo paciente. proyectil de arma de fuego representan mayor
índice de lesión en los órganos como el

28
intestino delgado (50%), colon (40%), hígado - Hipotensión arterial (definida como PAS
(30%), vasos sanguíneos (25%). Sin embargo, <90 mmHg)
solo el 33% de ellas penetran a la cavidad - Distensión abdominal
abdominal, y solo el 50% de las heridas - defensa abdominal
penetrantes requieren tratamiento quirúrgico. - Fractura de fémur concomitante (lesiones
Dentro de las heridas por arma de fuego que distraen significativamente)
aproximadamente 85% penetran la cavidad
abdominal, y hasta el 95% requieren manejo Ultrasonografía FAST: actualmente
quirúrgico, esto determina que entre el 15% - conocido como FAST es fundamental para
5% pueden resultar en laparotomías negativas descartar hemorragia intrabdominal en el
o no terapéuticas. trauma de abdomen cerrado y se realiza en no
más de 2 minutos, se busca la presencia de
Enfoque diagnóstico: tanto para el abordaje líquido en los siguientes cuatro puntos
inicial del paciente con traumatismo estándar con el paciente en posición supina:
abdominal cerrado o penetrante, región subxifoidea, cuadrante superior
indiscutiblemente iniciamos la valoración derecho, cuadrante superior izquierdo, y la
recordando las normas internacionales de región suprapúbica.
bioseguridad al contacto con nuestros Las limitaciones del uso del FAST incluyen:
pacientes: tapabocas, guantes, gafas de - el parénquima sólido, el retroperitoneo o el
seguridad. diafragma no son muy bien visualizados.
Enfoque del traumatismo Abdominal - Los pacientes que no cooperen, la obesidad,
cerrado el gas intestinal y el aire subcutáneo
Llevar a cabo el algoritmo de la atención interfieren con la calidad de la imagen
universal del paciente de trauma, ABCDE. - Baja sensibilidad en comparación con la
En el caso del traumatismo abdominal cerrado TAC (82%, IC 75-89%), por lo que no se
se debe enfocar la atención en detectar la pueden excluir lesiones intraabdominales
hemorragia intrabdominal, mediante ayudas basándose en el estudio normal
diagnosticas como ECOFAST, TAC -La sangre no se puede distinguir de la ascitis
abdominal, y laparotomía exploratoria como u orina
indicador terapéutico para detener el -Las lesiones subcapsulares no pueden
sangrado. El examen físico sigue siendo la detectarse
herramienta disponible eficaz y fundamental -Es Insensible para detectar lesiones
en el trauma cerrado, observación minuciosa, intestinales.
examen clínico detallado, evaluación continua
y apoyo diagnóstico para establecer el manejo Lavado peritoneal diagnostico
apropiado.
Debemos tener en cuenta que la ausencia de El lavado peritoneal diagnóstico (LPD),
dolo abdominal o sensibilidad al examen anteriormente era un pilar en el diagnóstico y
físico no descarta la presencia de lesiones manejo del traumatismo abdominal cerrado,
intrabdominal significativas. actualmente ha sido casi totalmente
Algunos de los hallazgos al examen físico que reemplazado por la ultrasonografía y la
más fuertemente se asocian a lesión tomografía computarizada helicoidal
intrabdominal en este tipo de traumatismo son multidetector.
las siguientes: A medida que se amplía el papel del manejo
no operatorio y la embolización selectiva de
- Signo del cinturón de seguridad lesiones abdominales, la importancia del LPD
- signo de rebote. en la atención traumática moderna ha

29
disminuido drásticamente, particularmente en intrabdominal. El uso de MDCT permanece
el trauma abdominal cerrado. El en gran parte restringido a pacientes
procedimiento puede ser necesario en algunos hemodinámicamente estables que están en
casos, como el paciente con traumatismo bajo riesgo de descompensación mientras que
cerrado que se encuentre hipotenso, cuyos en el escáner CT.
hallazgos en el FAST erróneos y múltiples
fuentes de sangrado, o ante la presencia de Los beneficios de la tomografía
escasos recursos en donde no se dispone de computarizada incluyen:
imágenes avanzadas. - No invasivo
- Mejor definición de la lesión orgánica, útil
Indicaciones de lavado peritoneal para el manejo no operatorio de las lesiones
diagnostico esplénicas y hepáticas
- Detecta no sólo la presencia sino la fuente y
la cantidad de hemoperitoneo
- la hemorragia activa a menudo detectable
 Politraumatismo con hipotensión persistente - El retroperitoneo y la columna vertebral
 Politraumatismo con lesión craneoencefálica pueden evaluarse conjuntamente con
 Traumatismo abdominal no penetrante con estructuras intraabdominales
 Estado comatoso, de embriaguez o bajo - Se pueden realizar imágenes adicionales
 Politraumatismo con lesión de medula cuando sea necesario (p. Ej., Cabeza, columna
 Lesión grave de la región inferior del tórax cervical, pecho, pelvis).
 Heridas penetrante de un hemitórax por
 Politraumatismo con lesiones graves de los Las desventajas de la tomografía
Contraindicaciones de lavado peritoneal computarizada incluyen:
 Indicación de laparotomía exploratoria. -A pesar de las mejoras en la resolución de la
 Hemoperitoneo. imagen, sigue siendo una prueba insensible
 Inestabilidad hemodinámica. para el mesentérico, el intestino y las lesiones
 Herida diafragmática. del conducto pancreático.
 Abdomen agudo. - IV contraste es necesario
 Cirrosis avanzada. - Costo relativamente alto
 Cirugía abdominal previa. -contraindicado en pacientes inestables
Interpretación de lavado peritoneal -Exposición a la radiación
 Presencia de mas de 100000 eritrocitos x
 Recuentos entre 20000 a 100000 Criterios de selección para manejo no
 Leucocitos » 500 células x ml quirúrgico: A continuación, se mencionan los
 Amilasa » 20u/l requisitos para el manejo no operatorio
 Fosfatasa alcalina » 3 u/litro (MNO) y una guía de cómo debería ser
 Presencia de bilis, alimento, fibras, realizado
 vegetales en el liquido

Tomografía abdominal computarizada:

Debido a su velocidad y precisión, la
tomografía computarizada multidetector
helicoidal se ha convertido en el principal
método para identificar las lesiones
intrabdominales. Tiene alta sensibilidad y
especificidad para identificar patología

30
 valoración conjunta de la piel, llenado capilar,
Requisitos para el MNO pulsos centrales y periféricos, identificación
 Estabilidad hemodinámica de hemorragias externas y el control de las
 Ausencia de lesión de víscera hueca mismas, evaluando cada una de ellas para
 Confirmación de la lesión de víscera establecer trayectorias y lesiones probables;
sólida (TAC)
valor de signos vitales para establecer
 Disponibilidad permanente de Cirujano,
amenazas asociadas a la injuria inicial. La
Anestesiólogo y quirófano
valoración focalizada al abdomen debe incluir
forma y estado del abdomen, heridas con
Manejo y vigilancia evisceración que serían indicación quirúrgica
de inmediato, ausencia de ruidos intestinales,
 Monitoria de presión arterial, frecuencia dolor agudo, defensa abdominal asociado a
cardíaca y oximetría de pulso durante dos irritación peritoneal, que indicaría clara
a cinco días1 intervención quirúrgica; tenga presente la
 Control clínico horario, durante el primer
siguiente aseveración: “heridas en abdomen
día
 Controles de Hematocrito: posterior, no deben causar sintomatología
o Cada 6 horas durante el primer anterior” en este caso se indica abordaje
día. quirúrgico para descartar lesiones internas
o Control diario después del primer asociadas.
día Exploración de herida
 TAC de seguimiento: Solamente si la Bajo todas las medidas de asepsia y antisepsia
condición clínica lo indica el médico o cirujano realiza evaluación de la
 Administración de vía oral: después de 12 herida: si no penetra en cavidad abdominal la
horas. Se progresa de acuerdo con la orden indica salida del paciente; si la herida
tolerancia penetra deberá quedar en observación y/o
 Administración de analgésicos: de acuerdo
evaluación seriada, la cual consta de
con la necesidad
 Profilaxis tromboembólica: después del
evaluación durante 24 hrs, en las cuales debe
primer día ser valorado, el abdomen, por cirujano de
 Reposo en cama: durante dos a cinco turno, 12hrs sin vía oral. Si hasta ese
días1 momento no presenta inestabilidad
 Restricción de actividad física: hasta que hemodinámica o abdomen agudo, se prueba
la lesión cicatrice vía oral durante 12 hrs más y si continua
asintomático tiene indicación de salida; por el
contrario si durante este tiempo desarrolla
Enfoque del traumatismo Abdominal síntomas, debe ser llevado a laparotomía.
penetrante Abordaje en trauma penetrante de
Secuencia ABCDE, hacer hincapié en el abdomen
objeto lesional, anotar detalladamente las En el paciente que se nos presenta con un
heridas y/o lesiones teniendo en cuenta: traumatismo de abdomen penetrante, debemos
orificios de entrada, salida, trayecto probable, en primer lugar, categorizar a la víctima en
longitud y tamaño de las mismas, así como uno de los tres a seguir: Agónico,
clasificar los objetos de lesión según sean: de Hemodinámicamente inestable,
baja, mediana o alta energía, de igual manera Hemodinámicamente estable.
clasificar los proyectiles en alta, mediana y
baja velocidad. Paciente agónico: no presenta esfuerzo
Al examen físico detallar las amenazas ventilatorio, no tiene pulso femoral y no
iniciales con respecto la circulación: responde a la estimulación externa. El

31
protocolo dependerá de si es penetrante o no y deterioro de conciencia o sección medular.
si al ingreso presenta signos vitales, dando un -empalamiento
porcentaje de vida del 14% y 20% -evisceración.
respectivamente.
Paciente hemodinámicamente inestable: BIBLIOGRAFÍA
1. Aboutanos M, Arreola Risa C, Rodas E.B, Mock C.N,
hipotenso (TA «90/60, taquicárdico) asociado Esposito T.J. Implementación y desarrollo de sistemas de
a signos de hipo perfusión tisular. Este tipo de atención en trauma en América Latina. En: Ferrada R,
Rodríguez A. Trauma. 2 ed. Bogotá [Colombia]: Sociedad
paciente, necesitan de la valoración primaria Panamericana de Trauma; 2009. p. 9-26.
para determinar la necesidad quirúrgica de 2. Sánchez R, Lama T, Carrillo E.H. Trauma abdominal. En:
Ferrada R, Rodríguez A. Trauma. 2 ed. Bogotá
inmediato, si se presenta refractario a [Colombia]: Sociedad Panamericana de Trauma; 2009.
reanimación hídrica lo más conveniente es no p. 307-15.
3. Ministerio de Salud – Colombia 2009, Guias
retrasar el acto quirúrgico, pues estos ASCOFAME
pacientes pueden tener una o más lesiones 4. Perdomo - Morales ME: Forensis. Lesiones en accidente
de tránsito. Colombia, 2010. Un solo evento con
extra abdominales asociadas o presentarse con incalculables consecuencias. Edited by Forenses
una lesión única abdominal que lleva a INdMLyC. Bogotá, 2010, p. pp. 254 - 294.
5. PHTLS soporte vital Basico y Avanzado en el trauma
deterioro orgánico subsecuente. Prehospitalario 7° edición. Pag 318.
Paciente hemodinámicamente estable: nos 6. Kaplan, L. Abdominal Trauma, Penetratin. Yale
University School of Medicine. Mediine 2012.
da más tiempo de evaluación y análisis 7. Programa avanzado de apoyo vital en Trauma para
sistemático, pues no presenta amenazas médicos ATLS 8° edición, 2008, Pag. 123 – 125.
8. Quintero L. Trauma. Abordaje inicial en los servicios de
vitales latentes, por tal motivo este tipo de urgencias. Quinta edición. 2013.
pacientes difieren su condición quirúrgica a 9. Holmes JF, Wisner DH, McGahan JP, Mower WR,
Kuppermann N: Clinical prediction rules for identifying
menos que exista indicación clara de adults at very low risk for intra-abdominal injuries after
laparotomía, como es el caso del paciente con blunt trauma, Ann Emerg Med 2009, 54:575-584
10. Brown MA, Sirlin CB, Hoyt DB, Casola G: Screening
evisceración o abdomen agudo. ultrasound in blunt abdominal trauma, J Intensive Care
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11. American College of Surgeons CoT: Advanced Trauma
Aun es frecuente encontrar protocolos en los Life Support Course Manual. Edited by Chicago, IL,
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12. Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, Rademacher G, Mutze
laparotomía a todas las heridas causadas por S, Ekkernkamp A, Porzsolt F: Emergency ultrasound-
proyectil de arma de fuego en abdomen, ya based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma,
Cochrane Database Syst Rev 2011,
que se puede encontrar lesiones viscerales 13. Griffin XL, Pullinger R: Are diagnostic peritoneal lavage
hasta en un 95%. Se han encontrado or focused abdominal sonography for trauma safe
screening investigations for hemodynamically stable
laparotomías no terapéuticas o no necesarias patients after blunt abdominal trauma? A review of the
en pacientes con trauma abdominal penetrante literature, J Trauma 2012, 62:779-784.
14. Clinical policy: Critical issues in the evaluation of adult
por proyectil de arma de fuego hasta en un patients presenting to the emergency department with
10% – 32%. acute blunt abdominal trauma, Ann Emerg Med 2004,
43:278-290.
Criterios de laparotomía en pacientes con 15. Ferrada R. Garcia A.Trauma de Abdomen. Guías de
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ASCOFAME. Bogotá.
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-Inestabilidad hemodinámica. Trauma, 1988; 28: 1665-1668 (Nivel de evidencia III.3).
-Signos de irritación peritoneal. 17. Feliciano, D., Bitondo-Dyer C. Vagaries of the lavage
white blood cell count in evaluating abdominal stab
-Evisceración. wounds. American Journal of Surgery 1994; 168: 680-684
-Sangrado por sonda nasogástrica, recto o (Nivel de evidencia III.3)
18. Quiroz F, García A. Papel del examen físico repetido en
vejiga. el manejo del trauma abdominal por arma cortopunzante.
-Heridas toracoabdominales anteriores e Presentado en el XXI congreso “Avances en Cirugía”.
Bogotá, 1995. Enviado a publicación a Journal of
izquierda posterior. Trauma. (Nivel de evidencia III.2).
-Imposibilidad de evaluar el abdomen por

32
 demanda de los tejidos, a pesar de la
CAPITULO 6 intervención de los mecanismos
compensadores. Es un fracaso en el sistema
circulatorio ya que lleva a al hipoxia tisular y
SHOCK HIPOVOLÉMICO Y disfunción de órganos vitales. La forma de
shock más habitual es el shock hipovolémico,
CONTROL DE y se caracteriza por un volumen intravascular
HEMORRAGIAS A NIVEL inadecuado debido a la pérdida o la
INTRAHOSPITALARIO redistribución de la sangre, el plasma u otro
líquido corporal.
Dra. Nereida Quintero Fisiopatología
Médico Especialista en Anestesiología Al disminuirse de manera aguda el volumen
sanguíneo, la relación de ésta con el tamaño
del contenedor, en este caso el sistema
El shock hipovolémico en la población de 1 circulatorio se desequilibra. Al salir la sangre
año a 45 años, es la principal causa de muerte al torrente sanguíneo, las glándulas
en el trauma y es una causa prevenible. La suprarrenales comienzan a liberar adrenalina
hemorragia masiva puede producir lo cual estimula al corazón para que aumente
inestabilidad hemodinámica, disminución de el gasto cardíaco por aumento de la frecuencia
la perfusión tisular y daño orgánico lo cual cardíaca y la potencia de las contracciones. Al
puede llevar a la muerte del paciente. Los mismo tiempo el sistema nervioso simpático
objetivos del tratamiento es detener el foco libera noradrenalina que genera constricción
hemorrágico y restablecer el déficit de de los vasos sanguíneos y reduce el tamaño de
volumen. No hay parámetros ni métodos los mimos y lo adapta a la cantidad de líquido
claros y establecidos en cuanto al manejo, restante. La vasoconstricción provoca el
pero el uso de fluidos intravenosos y cierre de los capilares periféricos y favorece
productos sanguíneos son elementales en el el metabolismo aeróbico. El deterioro del
manejo. En la hemorragia masiva los flujo sanguíneo a órganos y tejidos vitales
trastornos de coagulación se desarrollan muy causa suministro insuficiente o distribución
rápido, por lo cual se recomienda el uso de inadecuada de oxígeno, responsable de las
plasma fresco congelado y plaquetas para graves alteraciones que genera este estado de
prevenir el mecanismo dilucional de la insuficiencia microcirculatoria. En conclusión
coagulopatía y el manejo agresivo de ésta una la secuencia de eventos es un círculo vicioso:
vez se ha establecido. Pese a los avances y disminución del volumen sanguíneo-
conocimientos en el manejo del shock disminución del retorno venoso - disminución
hipovolémico secundario a una hemorragia, el del volumen minuto cardíaco - descenso de la
80% de las muertes intraoperatorias y la mitad TA- vasoconstricción periférica y sistémica -
de las muertes en el primer día después de un hipoxia tisular – insuficiencia circulatoria
trauma se deben a hemorragias traumáticas. periférica aguda – disminución del retorno
Definición venoso. La mortalidad en trauma depende del
El shock hipovolémico es un trastorno tiempo en que se presentan las
complejo, de etiología multifactorial, con complicaciones en relación al trauma,
reducción del volumen sanguíneo, que se severidad y tipo de lesiones (distribución
caracteriza por una reducción de la perfusión trimodal): 1. En los primeros minutos
y del aporte de oxígeno por debajo de los secundarios al trauma directo: trauma
niveles mínimos necesarios para satisfacer la craneoencefálico, lesiones medulares altas,

33
lesiones de corazón y grandes vasos. 2. En las centímetros de la piel. La pérdida de calor de
primeras horas del trauma: hipovolemia, los órganos profundos es por corriente
hematoma subdural e hipoxia, corresponde al sanguínea.
30% de mortalidad. 3. Primeros días o
semanas, del traumatismo: Falla orgánica Cero biológico. Parkinson EJ y cols., en
múltiple, sepsis. 20% de mortalidad 2004, mencionan que cada órgano tiene su
Fases del choque hemorrágico cero biológico. Es el cese de la actividad
Fase I. Vasoconstricción o anoxia isquémica funcional de un órgano de acuerdo a la
estrechamiento arteriolar cierre de esfínter pre temperatura corporal: a 18 a 20°C SNC:
y postcapilar apertura de shunt arteriovenoso Silencio eléctrico en el EEG. A 24°C: Sistema
produce disminución de la presión ponto-bulbar suspende su actividad. A 20°C:
hidrostática capilar. Nivel medular. A 25°C: Pérdida de los
Fase II. Expresión del espacio vascular, la reflejos fotomotor y osteotendinoso. A 26°C:
necesidad de oxígeno celular determina la Suprarrenales cesan su actividad. A 25°C:
apertura de los capilares, esto determina Función respiratoria. A 19°C: Se pierde la
menor sangre circulante que lleva a una filtración glomerular y la absorción intestinal.
disminución de la presión venosa central y A 15 y 16°C: Para la actividad cardíaca.
por ende disminución del gasto cardíaco. El Los efectos sistémicos de la hipotermia son,
metabolismo celular pasa de aerobio a entre otros: Cardiodepresión, originando
anaerobio comenzando la acumulación de disminución de la frecuencia y del gasto
ácido láctico y potasio en el espacio cardíaco. Aumento de la resistencia vascular
intersticial. sistémica. Arritmias. Disminución de la
Fase III. La acidez del medio, más el frecuencia de filtración glomerular y el
enlentecimiento circulatorio, llevan a un empeoramiento de la absorción del sodio.
aumento de la viscosidad sanguínea que Acidosis metabólica. Depresión del SNC.
favorece la coagulación intravascular con Desviación hacia la izquierda de la curva de
consumo de factores de coagulación y disociación de la hemoglobina. Altera la
liberación de enzimas líticas que llevan a la agregación y adhesión plaquetarias.
autolisis. Disminuye el número de plaquetas al inducir
Fase IV. Choque irreversible. Se secretan secuestro en el bazo e hígado. Reduce la
fibrinolisinas que llevan a la necrosis con falla actividad de los factores en un 10% por cada
orgánica en relación a la extensión del grado que disminuye la temperatura. Altera la
proceso. fibrinólisis. Disminuye la producción de
tromboxano.
TRIADA DE LA MUERTE: incluye
hipotermia, coagulopatía y acidosis. Acidosis: la hemorragia produce una
disminución de la oxigenación tisular por una
Hipotermia: se define como la temperatura disminución del gasto cardíaco y la anemia.
central por debajo de 35°C y se clasifica en: En trauma torácico y contusión pulmonar
Leve= 36-34°C. Moderada: 34-32°C. Grave: puede haber un importante componente
Debajo de 32°C. Severa < 28 grados. Grado debido a una inadecuada eliminación del
IV: T entre 28 y 24°C. Grado V: T entre 24 y CO2. La acidosis metabólica en pacientes con
15°C. Grado VI: T por debajo de 15°C. trauma ocurre primariamente como resultado
El índice de cambio térmico en las vísceras es de la producción de ácido láctico, ácido
proporcional a la corriente sanguínea. La fosfórico y aminoácidos inoxidados debido al
pérdida calórica es directa por conducción metabolismo anaeróbico causado por la
térmica de órganos situados a más de cinco hipoperfusión. Entre los efectos de la acidosis

34
se encuentran: 1) coagulación intravascular cascada de la coagulación produciendo
diseminada por inactivación de varias trombosis vascular, con la consiguiente
enzimas de la cascada de la coagulación. 2) depleción de plaquetas, fibrinógeno y demás
depresión de la contractilidad miocárdica, por factores de la coagulación.
disminución de la respuesta ionotrópica a las Clasificación del shock
catecolaminas. 3) arritmias ventriculares. 4) El programa Advanced Trauma Life Support
prolongación del tiempo de protrombina y del (ATLS) recomienda una clasificación del
tiempo parcial de tromboplastina. 5) shock hipovolémico basado en signos clínicos
disminución de la actividad del factor VIIa, x (frecuencia cardiaca, presión arterial,
y v de la coagulación. 6) inhibe la activación frecuencia respiratoria y conciencia), para
de la trombina. 7) reduce la concentración de estimar la pérdida sanguínea y definir el
fibrinógeno. 8) altera la forma y función de tratamiento.
las plaquetas 9) reduce el recuento plaquetario
10). Disminuye la formación del factor X.

Coagulopatía: es definida como la

imposibilidad de la sangre a una normal
coagulación como resultado de una depleción,
dilución o inactivación de los factores de la
coagulación. Su incidencia en pacientes
traumatizados es un importante predictor de
mortalidad con valores de TP mayores de
14.2 segundos o un tiempo parcial de
tromboplastina superior a 38.4 segundos, con
una trombocitopenia menor de 150,000/μL. El
estado de hipercoagulabilidad postraumático
es una respuesta fisiológica para el control de
hemorragia que ocurre tempranamente. La
coagulopatía por dilución de plaquetas y
factores de la coagulación ocurre
tempranamente como resultado de la Fig.Tomado de Mutschler et al. Critical Care 2013, 17:R42
fluidoterapia, reducción de la consistencia del
coágulo así como el empeoramiento de la
polimerización del fibrinógeno. La hipotermia Aspectos esenciales en la valoración del
es causa de disfunción plaquetaria mediante choque hipovolémico: Reconocimiento
una depresión de la producción de rápido de la entidad y de su causa probable.
temperatura dependiente de tromboxano B2, y Corrección de la agresión inicial y medidas de
una cinética enzimática alterada, lo que sostén vital. Corrección quirúrgica inmediata
retrasa el inicio y propagación de la (si ésta es la causa). Atención de las
agregación plaquetaria, inhibe varias enzimas consecuencias secundarias del estado de
envueltas tanto en la vía intrínseca como en la shock. Conservación de la funciones de
vía extrínseca de la cascada de la coagulación, órganos vitales. Identificación y corrección de
elevando tanto el tiempo de protrombina factores agravantes.
como el tiempo parcial de tromboplastina, a
nivel de la cascada de la coagulación
(extrínseca); el endotelio cerebral dañado CATEGORIZACIÓN DE LA
activa las plaquetas y la vía intrínseca de la HIPOVOLEMIA.

35
Hay tres grados de hipovolemia: Reposición de la volemia independientemente
de la causa del shock, y si no existen signos
Hipovolemia leve (grado I). Corresponde a de sobrecarga de volumen, es imprescindible
una pérdida menor de 20% del volumen restaurar el volumen circulante.
circulatorio; los fenómenos compensatorios Soluciones cristaloides: se emplean SSN
mantienen la PA, pero hay hipotensión 0,9% y el Ringer Lactato. Son soluciones
postural. La hipoperfusión afecta sólo a baratas, mejoran parámetros hemodinámicos,
ciertos órganos que la toleran bien, como piel, expanden al espacio extracelular (LEC), con
grasa, y músculo esquelético. mínimas reacciones anafilácticas, pero se
Hipovolemia moderada (grado II). requieren grandes volúmenes para conseguir
Corresponde a una pérdida de 20-40% del una volemia adecuada. Reducen la presión
volumen circulatorio. Se afectan órganos que oncótica lo que predispone a edema pulmonar
toleran mal la hipoperfusión: hígado, e interfiere en el intercambio de oxígeno,
páncreas, bazo, riñones. Aparece la sed como formación de tercer espacio y solamente el
manifestación clínica; puede haber 20% se mantiene en el espacio intravascular.
hipotensión en la posición de decúbito dorsal; Los cristaloides empeoran la acidosis y la
la hipotensión postural es manifiesta, y hay hipotermia, producen dilución de los factores
oliguria y taquicardia leve o moderada. de coagulación e inducen coagulopatía,
Hipovolemia severa (grado III). El déficit activan las citocinas proinflamatorias
del volumen circulatorio es 40%, las interleucinas 1 y 6 y el factor de necrosis
manifestaciones de shock son claras y hay tumoral alfa, edema intersticial con hinchazón
hipoperfusión del corazón y del cerebro. Se de los tejidos, favorecen la aparición del SRIS
observan hipotensión, marcada taquicardia y falla multiorgánica, alteración de la
alteraciones mentales, respiración profunda y microcirculación y la oxigenación, aumentan
rápida, oliguria franca y acidosis metabólica. la incidencia de SDRA.
Si el estado de franco colapso cardiovascular Soluciones coloides: se utilizan como
no es atendido, el cuadro evoluciona hacia la expansores plasmáticos mejorando el gasto
muerte. cardíaco y la contractilidad, requieren menor
Manejo y estabilización inicial del shock volumen de perfusión, mejoran el transporte
EVITAR la tríada de la muerte y tener un de oxígeno y producen una expansión
control sobre la reserva fisiológica. volémica. Sin embargo, predisponen a la
Localizar y controlar el foco de sangrado. acumulación de líquido en el intersticio
Colocar 2 angiocatéteres de grueso calibre pulmonar y tiene mayor índice de reacciones
(14G ó 16G). anafilácticas.
Toma de laboratorios inmediatamente:
clasificación de grupo y Rh con pruebas REANIMACIÓN HÍDRICA
cruzadas, hemograma, hematocrito y
Hemoglobina, recuento de plaquetas, tiempo Hipotensión deliberada o hipotensión
de protrombina y de tromboplastina parcial, controlada: El concepto de hipotensión
fibrinógeno, recuento de leucocitos, función permisiva se basa en el principio de mantener
hepática y electrolitos, gases arteriales. la mínima presión sanguínea necesaria para la
Asegurar la función respiratoria: soporte con perfusión de los órganos vitales, la razón es
oxígeno. que una presión sanguínea muy elevada antes
Monitorización básica (ECG), presión arterial de lograr la hemostasia quirúrgica puede
no invasiva (PANI), pulsoximetría, (SpO2) y comprometer el coagulo en formación y
catéter vesical para débito urinario, signos empeorar la pérdida de sangre.
vitales. La meta de presión arterial ideal debe ser una

36
presión arterial sistólica por encima de coágulos; se recomienda además limitar la
90mmHg. Sin embargo, aquí es importante infusión de líquidos, intentado mantener la
tener en cuenta a los pacientes con trauma perfusión de los órganos. Son
craneoencefálico (TCE), pues con un solo contraindicaciones para realizarla los TCE
episodio de hipotensión puede aumentar graves y lesiones medulares, en las que se
sustancialmente la morbi-mortalidad, por lo recomienda una PAS de 110 mmHg, los
que se recomienda una PAS de 110 mmHg, niños, los ancianos y los pacientes con
esta cifra también se recomienda en los niños, hipertensión arterial de larga evolución. Un
los ancianos y los pacientes con hipertensión aspecto clave de la hipotensión arterial
arterial de larga evolución. Se recomienda que permisiva es la limitación del aporte de
en el traumatismo grave que sangra la líquidos, pues la reanimación agresiva podría
reposición con cristaloides se haga de una interferir con los mecanismos hemostáticos y
forma contenida, empleando volúmenes de agravar la pérdida de sangre. El aumento de la
250 ml hasta que se recupere la PA. Los presión hidrostática sobre los coágulos de
objetivos son conseguir una PAS de 80-90 sangre ya formados puede hacer que se
mmHg o que el paciente recupere el pulso desprendan, se puede provocar inversión de la
radial o la consciecia.Datos actuales sugieren vasoconstricción, acentuar la dilución de los
que la hipotensión permisiva es factores de la coagulación y desembocar en
probablemente segura por periodos cortos de un empeoramiento de la acidosis y la
tiempo (en ausencia de TCE) hasta que se hipotermia. La coagulopatía se observa en
logre l control definitivo de la hemorragia. más del 40% de los pacientes a los que se
administra más de 2 l de cristaloides, en más
Resucitación retardada: el propósito es del 50% de los que reciben 3 l y en más del
retrasar todas las medidas de reanimación, 70% de los que reciben más de 4 l. Se
hasta que el paciente está en salas de cirugía y recomienda que en el traumatismo grave que
se ha controlado el sangrado. Por lo tanto este sangra la reposición con cristaloides se haga
es un periodo hipotensivo intencional sin de una forma contenida, empleando
ninguna clase de reanimación. volúmenes de 250 ml hasta que se recupere la
Hipotensión permisiva en trauma: se usa PA. Los objetivos son conseguir una PAS de
terapia hídrica restringida, con el propósito de 80-90 mmHg o que el paciente recupere el
aumentar parcialmente la tensión arterial sin pulso radial o la conciencia.
alcanzar la normotensión y así garantizar un Si a pesar de una adecuada reanimación
flujo sanguíneo mínimo a los órganos vitales. hídrica persiste la inestabilidad
En el tratamiento de pacientes hemodinámica, se puede administrar
politraumatizados se recomienda ahora el uso concentrado de hematíes o en caso de extrema
"controlado" de los líquidos en la reanimación gravedad usar sangre 0 Rh negativo; en
de estos pacientes, especialmente en aquellos hemorragias graves se debe transfundir 1
con heridas penetrantes. La idea de que una unidad de plasma fresco congelado por cada 5
agresiva reanimación con líquidos puede ser unidades de concentrado de hematíes para
perjudicial si la hemorragia no está controlada reponer factores de la coagulación y 1 unidad
no es nueva. de concentrado de plaquetas por cada 10 Kg
La hipotensión arterial permisiva consiste en de peso si el recuento plaquetario es <
mantener una presión arterial sistólica (PAS) 100.000/mm3. Una unidad de sangre contiene
en torno a 80-90 mmHg o una presión arterial un volumen de 500 ml con un 40% de Hto, y
media (PAM) de 65 mmHg, durante un una de glóbulos rojos contiene 300 ml con un
tiempo no mayor que 1 h, para evitar el Hto de 70%.
sangrado y favorecer la formación de

37
Plasma: en traumatismo grave que sangra implementación de este concepto ha mejorado
puede ayudar a prevenir y tratar la la sobrevida en pacientes con lesiones graves
coagulopatía por hemorragia masiva. Una quienes presentan marcado deterioro
relación plasma-hematíes-plaquetas de 1:1:1 fisiológico, pero también se ha asociado a la
aportaría un hematocrito de 29, unas aparición de complicaciones severas como
plaquetas de 87.000, una actividad de hernias ventrales, infección del sitio
protrombina del 65% y un fibrinógeno de 750 quirúrgico y mayor dependencia al ventilador.
mg, muy similar a la sangre que está La reanimación con control de daños es un
perdiendo el paciente. Lier et al (24) término empleado para referirse no solo a la
recomiendan administrar plasma a razón de cirugía de control de daños, sino que se
25-30 ml/kg. incluyen todas las estrategias de reanimación
Transfusión masiva: se recomienda que que se realizan en conjunto con la cirugía.
mientras el paciente tenga coagulopatía y esté Dentro de estas estrategias se incluye la
sangrando se debe mantener una hemoglobina hipotensión permisiva, disminuir la cantidad
9-10 g/dl. Una vez controlado el sangrado, de los cristaloides isotónicos administrados,
establecer como límite transfusional una transfusión de una relación equilibrada de
hemoglobina de 7 g/dl, salvo en pacientes con hemoderivados y corrección de la
TCE, en quienes, a pesar de la falta de coagulopatía guiada como meta.
evidencia en cuanto al mejor nivel de Se hace especial énfasis en el uso temprano
hemoglobina, se recomienda un valor de 10 de plasma, no solo para restaurar volumen,
g/dl. Las guías europeas recomiendan sino para corregir los principales trastornos
transfundir plaquetas a los pacientes con fisiológicos como la hipoperfusión, shock y
traumatismo grave que sangran y tienen cifras coagulopatía.
de plaquetas < 100.000. Una vez controlado el
sangrado, se deberían transfundir plaquetas
cuando sean < 50.000.
En el estudio CRASH 2, el ácido Bibliografía
tranexámico, inhibidor de la plasmina y del
plasminógeno, redujo la mortalidad general y 1. Parra V. Shock hemorrágico. Rev. Med. Clin. CONDES-
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recomendación 2C y se recomienda utilizar a HIPOVOLÉMICO. Vol. 11, No. Especial 1 2006
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39
 - Nivel de conciencia por medio de la
CAPITULO 7 Escala AVDI y la Escala de Coma de
Glasgow
NEUROTRAUMA La evaluación pupilar se debe realizar
buscando diferencias en el tamaño de las
Dr. Andrés Felipe Vela pupilas además de la reactividad pupilar,
Médico y Cirujano teniendo en cuenta que diferencias de un
Pontificia Universidad Javeriana milimetro pueden sugerir una lesión
Instructor Salamandra intracraneal.
La evaluación del nivel de conciencia se
Dr. Jaime Andrés Roa Silva realiza por medio de dos escalas que,
Médico Especialista en Medicina del Deporte dependiendo del perfil del auxiliador se
utilizará una u otra. Sin embargo, se debe
La lesión traumática cerebral es una de las promulgar la enseñanza y la unificación de
principales causas de mortalidad y criterios respecto a la Escala de Coma de
discapacidad permanente en todo el mundo y Glasgow, la cual debe ser utilizada para
contribuye a la mitad de las muertes de todos definir el estado neurológico del paciente.
los pacientes politraumatizados. Las tasas de ESCALA AVDI: Utilizada por personal con
mortalidad de las lesiones cerebrales poco entrenamiento, permite la clasificación
moderadas y graves son del 10% y 30%, muy rápida del estado neurológico del
respectivamente. De aquellos que sobreviven paciente en uno de los siguientes estados:
a una lesión cerebral moderada o grave, entre
el 50% y el 99% presenta cierto grado de A: Alerta: Paciente despierto, orientado en las
alteración neurológica permanente. tres esferas (Tiempo, espacio y persona)
La fisiopatología de las lesiones traumáticas V: Respuesta a la voz: paciente que presenta
cerebrales incluye lesiones primarias (que respuesta al estímulo verbal como abrir los
ocurren en el momento del impacto) como las ojos, obedecer órdenes.
fracturas, contusiones cerebrales, lesión D: Respuesta al dolor: paciente que responde
axonal difusa entre otros, y las lesiones al estímulo doloroso de alguna manera,
secundarias, como los hematomas epidurales, abriendo los ojos o retirando al estímulo
subdurales, generando hipoxia, hipotensión, doloroso.
edema cerebral, hiperglucemia e hipertermia. I: Inconciencia: paciente que a pesar de
. realizarle estímulos verbales y dolorosos no
emite ningún tipo de respuesta.
Valoración Primaria del Paciente con
Trauma Craneoencefálico ESCALA DE COMA DE GLASGOW: es
una medida objetiva de la integridad
Consiste en valorar la A (vía Aérea y control neurológica del paciente que se evalúa por
de columna cervical), B (Buena ventilación) medio de tres parámetros, cuyo puntaje final
C (Circulación y control de hemorragias) y D está entre 3 como puntaje mínimo y 15 como
(Déficit neurológico). puntaje máximo. Como se mencionó en
capítulos anteriores, hace poco se realizó la
La evaluación del déficit neurológico (D) actualización, descrita así:
comprende tres aspectos fundamentales: Su evaluación se realiza a través de
- Respuesta pupilar Comprobar, Observar, Estimular, Valorar y
- Signos de focalización asignación de puntaje según la mejor

40
respuesta observada en cada parámetro.
RESPUESTA VERBAL
(Revisar capítulo 1)
CRITERIO OBSERVAR CLASIFICACIÓN PUNTUACIÓN
Novedades en la escala de coma de Glasgow
Da correctamente el
Se recomienda seguir el paso a paso para la nombre, el lugar SI ORIENTADO 5
examinación del paciente así: donde se encuentra y
1. Comprobar factores que interfieran fecha actual

en la comunicación, capacidad de
respuesta del paciente y otras lesiones No está orientado pero SI CONFUSO 4
se comunica
asociadas. correctamente
2. Observar la apertura de los ojos, la Palabras sueltas SI PALABRAS 3
respuesta verbal y el contenido y los inteligibles1

movimientos bilaterales del paciente. Solo gemidos o SI SONIDOS 2

quejidos
3. Estimulación tanto verbal como física
No se oye respuesta,
evaluando respuesta del paciente a los independiente de SI NINGUNA 1
estímulos. estímulos
4. Valoración y asignación de puntaje Existe factor que NO
interfiere en la SI NV
según la mejor respuesta observada en VALORABLE
comunicación
cada parámetro.
5. Además, se incluye el criterio no
valorable (NR).
RESPUESTA MOTORA

APERTURA OCULAR CRITERIO OBSERVAR CLASIFICACIÓN PUNTUACIÓN

Obedece la orden OBEDECE
CRITERIO OBSERVAR CLASIFICACIÓN PUNTUACIÓN SI 6
bilateralmente COMANDOS
Abre antes del Lleva la mano por
SI ESPONTANEA 4
estimulo encima de la clavícula LOCALIZA EL
SI 5
al hacerle estimulo DOLOR
Tras decir o gritar una
SI AL SONIDO 3 en cuello
orden
Dobla los brazos a FLEXION
Tras un estímulo nivel del codo de SI NORMAL AL 4
SI A LA PRESION 2
doloroso forma NORMAL DOLOR
Dobla los brazos a FLEXION
No abre los ojos a
SI NINGUNA 1 nivel del codo de SI ANORMAL – 3
pesar de estímulos
forma ANORMAL DECORTICACION
Cerrados por un factor NO EXTENSION
SI NV Extensión de brazos SI ANORMAL - 2
a nivel local VALORABLE
DECEREBRACION
No responde a
SI NINGUNA 1
estímulos
Parálisis u otro factor
SI NO VALORABLE NV
limitante

41
Si existen situaciones como intoxicaciones, el paciente presenta o no signos de
embriaguez, paciente en estado de shock, herniación: posición de descerebración
hipotensión posterior a la mejoría del estado (extensión anormal), flacidez, midriasis
general del paciente se procede a realizar el unilateral o bilateral (pupila de más de 5mm),
Glasgow para determinar empeoramiento o anisocoria (diferencia en los tamaños
mejoría del estado neurológico. En la escala pupilares de más de 1mm), pupila no reactiva,
Glasgow se tiene en cuenta la mejor respuesta caída de 2 o más puntos en el Glasgow,
del paciente. habiendo tenido un puntaje inicial menor o
En el trauma craneoencefálico, está igual a 9. Estos signos clínicos son indicativos
contraindicada la hiperventilación profiláctica de un efecto de masa intracraneana, el cual
o terapéutica del paciente si no se tiene esta comprometiendo estructuras vitales.
monitoría invasiva y gasimetría que evite El examen diagnóstico es la escanografía
complicaciones como la vasoconstricción cerebral. Indicaciones: trauma
excesiva que pueda llevar al paciente a un craneoencefálico moderado o severo, perdida
infarto cerebral. del conocimiento >5 min, déficit neurológico
focal, presencia de convulsiones tardías (no
CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA inmediatas al evento), cefalea intensa pos
CRANEOENCEFALICO (TCE) trauma, sospecha de fracturas de cráneo.
Manejo expectante con observación 24 hs:
Mínimo: Glasgow de 15, sin pérdida del dudas sobre la magnitud del trauma o el
conocimiento ó amnesia del episodio. tiempo de perdida del conocimiento, y el
Leve: Glasgow de l4 o Glasgow de 15 con paciente se encuentra en el momento sin
pérdida de consciencia menor a 5 minutos y/o ningún déficit neurológico y en GCS 15/15; o
alteración de la memoria. por el contrario el paciente ingresa con un
Moderado: Glasgow de 9 a l3, o Pérdida de GCS 14/15, pacientes que se encuentran bajo
la conciencia mayor a 5 minutos, o Déficit efectos de licor o de otras sustancias.
neurológico focal. Evitar los aumentos de la presión
Severo: Glasgow menor o igual a 8 intracraneana (PIC). En condiciones
Deterioro neurológico: Caída de 2 o más normales, esta oscila entre 0-10 mmHg; se
puntos en la escala Glasgow. Lateralización dice que existe hipertensión intracraneal
motora reciente. Midriasis reciente. cuando esta supera los 20 mmHg por más de
5 minutos. Existen varias medidas que se
Manejo Inicial del Trauma pueden tomar a fin de evitar los aumentos de
Craneoencefálico la PIC: uso de agentes sedantes, brindar
analgesia al paciente para disminuir la
Evitar condiciones que aumenten la descarga simpática, evitar medicamentos que
mortalidad o el déficit neurológico, siendo las aumenten la PIC (ej.: succinilcolina),
más importantes la presencia de hipotensión mantener la cabecera a 30º (si se eleva más
(TAS < 90mmHg) o de hipoxia (SatO2 < compromete la perfusión cerebral), se
90%). Un solo episodio de hipotensión o de cuestiona sobre el uso de lidocaína al
hipoxia se asocia significativamente con un momento de la intubación orotraqueal, evitar
peor pronóstico, ya sea en la forma de el uso de soluciones hipotónicas (estas
aumento de la mortalidad o daño neurológico favorecen el aumento del edema cerebral).
significativo. Para ello, se debe mantener una
vía aérea permeable. Vigilar la presencia de hiperglicemia e
Una vez se ha hecho la estabilización inicial hipertermia (ambas aumentan el daño
del paciente, se debe proceder a determinar si neurológico). Solicitar la valoración por el

42
servicio de neurocirugía o neurología. Los reservarse a criterio de un neurocirujano o
pacientes con TCE moderado o severo deben neurólogo.
ser, idealmente, manejados en una unidad de 10. Prevenir la hiper e hipoglicemia.
cuidados intensivos. 11. Mantener SatO2, mínimo en 90%,
idealmente en 95%.
Medidas básicas ante un paciente con TCE
(sin HTEC documentada) Valoración Primaria del Paciente con
Trauma Raquimedular
1. Mantener reposo en cama con la cabecera a
30° (excepto paciente con contraindicaciones En general el trauma raquimedular se presenta
para esta posición) y en posición neutra para entre un 15% a un 30% de todos los pacientes
evitar el colapso de las venas yugulares que politraumatizados; de éstos, la distribución
ocasionaría una disminución del retorno más frecuente es la siguiente: 30% cervical,
venoso. 30% toraco-lumbar, 15% lumbo sacro, 25%
2. Vigilancia neurológica estrecha. En lo otros. El trauma cervical se presenta en menos
posible hacer hoja neurológica. del 5% de todos los pacientes
3. Suspender la vía oral durante al menos 12 - politraumatizados y el 70% son fracturas sin
24 horas, para evitar el riesgo de bronco compromiso medular, una cifra muy
aspiración, aumento de la presión abdominal importante en cuanto al riesgo de lesión
con HTEC secundaria por disminución del secundaria por un mal transporte. Hasta el
retorno venoso, o ante la posibilidad potencial momento se calcula que de la totalidad de
de un paciente quirúrgico. Si pasadas las 12 - pacientes con lesión, se agrava el 25% por
24 horas el paciente está consciente y sin mala inmovilización tanto en la atención
déficit puede iniciársele dieta líquida. prehospitalaria como intrahospitalaria, a lo
4. Líquidos endovenosos solo para recuperar cual se agrega un costo económico elevado
volemia y las pérdidas insensibles con SSN para mantener de por vida a una persona con
0.9%, ( ± 100 - 150 cc/hora más reposición de lesión medular.
potasio), dejando al paciente euvolémico o En el trauma raquimedular se describen dos
ligeramente hipervolémico. lesiones: una lesión primaria, ocasionada por
5. Mantener la tensión arterial sistólica mayor el evento en si; y una lesión secundaria, en la
a 90 mm.Hg. y la presión arterial media que se producen cambios fisiopatologicos que
(PAM) menor a 130 mmHg., (no bajar aumentan la destrucción neuronal.
abruptamente la PAM más del 20%). Los diferentes mecanismos que participan en
6. Analgésicos tipo acetaminofén o codeína, la lesión primaria involucran daños por
excepto si hay contraindicaciones. compresión, impactacion, distracción,
7. Agresivo control de la fiebre (temperatura laceración y desgarros. De acuerdo a la
debe ser menor de 38°C). cinemática del trauma se pueden presentar
8. En caso de náuseas y vomito podrían darse uno u otro mecanismo (o en algunas
antieméticos. oportunidades, más de uno). Es poco lo que el
9. No está indicada la hiperventilación personal de salud puede hacer para evitar
profiláctica o la colocación de soluciones estas lesiones, y por eso la mayoría de
osmóticas ni hipertónicas, a menos que se nuestros esfuerzos se aplican a evitar la lesión
tenga una escanografía que muestre lesiones o secundaria.
tenga signos indirectos de HTEC que
indiquen su uso, ya que su uso indiscriminado MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
puede aumentar la morbimortalidad en los RAQUIMEDULAR
pacientes con TCE. Por lo tanto, su uso debe

43
 1- Inmovilización, empaquetamiento y -El elemento fundamental al momento de
remisión/traslado a lugar idóneo. manejar un paciente con TRM es la tabla
2- Estabilización hemodinámica (presión larga rígida, ya que permite un adecuado
arterial sistólica por encima de 90 soporte y brinda facilidades al momento de
mmHg). trasladar al paciente.
3- Estabilización respiratoria (SaO2 > -Si se utilizan inmovilizadores laterales, se
90%, mucosas rosadas). debe tener en cuenta que el paciente debe
4- Posición de cabecera a 30 grados para estar fijo a la tabla antes de colocarlos
mejorar el drenaje de LCR y mejorar la -Las correas, junto con un buen
presión de perfusión espinal (si no empaquetamiento, permite el traslado de los
existen contraindicaciones). pacientes con un mínimo de movimiento. Hay
que revisar que las correas no limiten la
En la evaluación inicial del paciente con excursión torácica.
trauma raquimedular, se sigue el mismo
esquema ABCDE del trauma, haciendo
especial énfasis en evitar movimientos
innecesarios de la columna. Las metas del
personal de salud deben incluir:
Inmovilización adecuada, manejo de la vía
aérea y la ventilación con el fin de evitar la
hipoxia, soporte circulatorio del paciente con
el fin de evitar la hipotensión.
Aunque de entrada se recomienda que todos
los pacientes sean alineados e inmovilizados,
existen contraindicaciones para la alineación
cervical que deben ser tenidas en cuenta:
espasmo de la musculatura, dolor durante las
maniobras de alineación e inmovilización.,
compromiso de la vía aérea, aumento del
déficit neurológico (parestesias, hipoestesia,
paresias) durante las maniobras de alineación
e inmovilización, imposibilidad para la
alineación del eje de la columna torácica con
el eje de la columna cervical (implica un
traumatismo severo). En estos casos no se
debe intentar la alineación cervical sino que
se debe inmovilizar manualmente la columna
en la posición encontrada.
Existen varios puntos que se deben tener en
cuenta con respecto al uso de estos
dispositivos:
-Ningún collar inmoviliza por completo la
columna cervical, por lo que se debe
mantener la inmovilización manual hasta que
se descarte el trauma cervical o se coloquen
los inmovilizadores laterales.

44
 INDICACIONES DE INMOVILIZACIÓN ESPINAL

Trauma Cerrado Trauma Penetrante

Alteración en estado de conciencia

(tóxicos – licor – TCE asociado) Déficit neurológico

SI NO SI NO

PRACTIQUE ¿Dolor a la
INMOVILIZACIÓN palpación de INMOVILICE INMOVILIZACIÓN
columna NO INDICADA
vertebral?

Transporte a un centro
de Trauma ¿Déficit
neurológico? SI HAY DUDAS, INMOVILICE

¿Deformidad
anatómica en área
vertebral?
SI NO

PRACTIQUE Mecanismo de injuria

INMOVILIZACIÓN que hace suponer riesgo
de lesión

Transporte a un centro
de Trauma SI NO

Presencia evidencia de
alcohol/drogas o limitación INMOVILIZACIÓN NO
para la comunicación INDICADA

SI NO
Transporte a un centro
de Trauma
PRACTIQUE INMOVILIZACIÓN NO
INMOVILIZACIÓN INDICADA

Transporte a un centro Transporte a un centro

de Trauma de Trauma
45
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46
 EXAMEN HALLAZGOS
FÍSICO
CAPITULO 8 Inspección Se buscan deformidades,
fracturas expuestas, estigmas
TRAUMA DE de trauma, color de la piel,
edema, heridas y
EXTREMIDADES Y TEJIDOS contracturas musculares.
BLANDOS Palpación Se busca la presencia o
ausencia de pulsos
Dr. Jaime Andrés Roa Silva proximales y distales a la
Médico Especialista Medicina del Deporte- lesión, se evalúa
temperatura, dolor y zonas
Aproximadamente el 25% de los pacientes de crepitación.
evaluados en los servicios de urgencias Movimiento Se inicia con movimientos
consultan por problemas en sus extremidades activos seguidos de
asociados a su sistema musculoesquelético. El movimientos pasivos. Esta
trauma de extremidades es bastante frecuente valoración funcional sólo se
en los pacientes traumatizados, presentándose realiza en caso de que el
en el 80-85% de los casos de trauma agudo paciente no presente signos
contuso. Aunque pocas veces supone un de fractura. De lo contrario,
riesgo inmediato para la vida, salvo ocasiones se inmoviliza la extremidad
donde se produce gran hemorragia externa o afectada.
interna, las lesiones en las extremidades
pueden estar asociadas a otras lesiones que si La evaluación y manejo inicial de las lesiones
amenazan la vida. Adicionalmente, las en las extremidades va a depender de la
lesiones en músculo, hueso o articulaciones cinemática del trauma (agudo/macrotrauma o
pueden causar discapacidad permanente de no por sobreuso/microtrauma), tipo de lesión
ser evaluadas y manejadas apropiadamente. presentada y de la región afectada. El trauma
agudo se refiere al trauma directo o indirecto
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL DE que ocurre sobre la extremidad y que se
LESIONES ESPECÍFICAS EN LAS manifiesta de forma inmediata (ej.
EXTREMIDADES contusiones y desgarros), mientras que el
trauma por sobreuso se produce por el
Posterior a la valoración primaria del paciente movimiento repetitivo y excesivo del tejido,
traumatizado, se debe realizar un examen lo que va generando inflamación con el
físico detallado cefalo-caudal en busca de transcurso de las horas, días, semanas o
lesiones de tejidos blandos o signos de inclusive meses (ej. tendinitis o bursitis).
fractura que no se evidenciaron en el ABCDE HERIDAS: pueden convertirse en una
inicial. Los pasos semiológicos que se deben urgencia médica si no se tratan a tiempo. Su
realizar son inspección, palpación y manejo inicial es fundamental a la hora de
valoración funcional de la extremidad. prevenir complicaciones, dentro de las cuales
se encuentran el sangrado excesivo, la
EXAMEN FÍSICO DE EXTREMIDADES obstrucción de la circulación y la destrucción
EN LA VALORACIÓN SECUNDARIA de tejidos. Este manejo va a depender de tres
variables:

47
Tiempo de producida la herida: Durante las utilizar si no se consigue detener la
primeras 4 horas de producida una herida, el hemorragia por compresión directa. El control
crecimiento de gérmenes es lento. Después de la hemorragia es una prioridad. El control
de este lapso, aumenta considerablemente el rápido del sangrado es uno de los objetivos
riesgo de infección. más importantes en la asistencia del paciente
El tipo de herida: El tratamiento de las politraumatizado. La valoración inicial no
heridas sucias, con trauma severo, gran puede avanzar hasta que se controle la
contaminación y destrucción de tejidos debe hemorragia.
limitarse inicialmente al lavado y se deben TRAUMA DE TEJIDOS BLANDOS:
dejar abiertas. ocurre en tejidos diferentes a hueso o
El grado o potencial de contaminación: cartílago. Puede afectar piel, tejido celular
Una herida contaminada o con gran potencial subcutáneo, músculo, tendones, ligamentos,
de contaminarse requiere un manejo distinto meniscos, bursas, entre otros y generalmente
en comparación a las heridas limpias. se afectan por contusión directa. La
contusión es el resultado de un choque donde
Las heridas se deben cubrir con compresas o la piel resiste mientras que los tejidos
gasas. Inicialmente, se realiza un adecuado subyacentes sufren una lesión más o menos
lavado de los tejidos alrededor de la herida grave, hay ruptura de vasos sanguíneos,
con abundante solución salina a presión. La produciendo una pequeña hemorragia que
irrigación con solución salina disminuye el infiltra los tejidos y se manifiesta en
riesgo de infección en proporción a la equimosis. Si la colección de sangre es
cantidad de solución utilizada y su efectividad grande, se forma un hematoma. Clínicamente,
estará determinada por la presión con la cual las contusiones se presentan con dolor
se irriga la zona (idealmente entre 5-8 psi, que localizado y edema. El tratamiento básico del
se puede lograr utilizando jeringas de 30-60 trauma de tejidos blandos (contusiones,
cc con catéter de 19 gauge). Como regla esguinces, inflamaciones, distensiones o
general se recomiendan 50-100 cc por cada desgarros), se divide en manejo durante la
centímetro de laceración. Siempre se debe fase aguda (inmediato) y el manejo durante la
lavar una herida desde el centro hacia fuera fase subaguda (mediato). El manejo
para disminuir el riesgo de infección. No se inmediato es el que se da en los primeros tres
recomienda la utilización de detergentes, días (72 horas) de la lesión y está dirigido a
peróxido de hidrógeno, alcohol o sustancias disminuir el dolor y la formación de
yodadas como Isodine porque son tóxicas hemorragia e inflamación. Esto se hace por
para el tejido. Si no se tiene la posibilidad de medio de la aplicación local de frío (hielo), la
solución salina, se puede utilizar agua de utilización de vendaje elástico, elevando la
llave. extremidad y dejándola en reposo. El uso de
analgésicos tipo AINES es opcional (no hay
Hemorragias: se debe identificar y controlar estudios concluyentes acerca de su beneficio
el sangrado externo. Si éste no se controla lo en esta fase). Estas acciones que se realizan
antes posible, puede conllevar a la muerte. durante la fase aguda de la lesión hacen parte
Los pasos a seguir para controlar la del concepto PRICE (protección, reposo,
hemorragia son: Presión directa con apósito o hielo, compresión y elevación). No se
compresa: se realiza colocando un apósito o recomienda el uso de calor local durante la
una compresa sobre la región afectada. fase aguda de la lesión por el riesgo de
Vendaje elástico: se coloca un vendaje aumentar el edema. La aplicación de frío
elástico sobre el apósito o compresa que está sobre la región afectada (10-15ºC) se puede
realizando la presión directa. Torniquete: realizar utilizando una bolsa plástica con

48
hielo, compresas frías, sumergiendo la desplazamiento de los extremos articulares,
extremidad en agua fría o mediante el masaje resistencia al cambio de posición (por
con hielo directo. Si se va a usar esta última enclavamiento de los extremos y contractura
medida, no se debe hacer durante más de 7-10 muscular), posición anormal de la extremidad.
minutos continuos por el riesgo de ocasionar Gran parte del diagnóstico es clínico, aunque
una respuesta refleja vasodilatadora o se puede confirmar mediante radiografía. Las
quemadura. Además, se debe tener en cuenta complicaciones más comunes de las
que algunas personas presentan una respuesta subluxaciones y luxaciones son la rigidez
de hipersensibilidad al hielo. Las demás articular y las calcificaciones periarticulares.
medidas se pueden realizar durante un Se deben principalmente al tratamiento
periodo continuo de 15-30 minutos, 4-6 veces inadecuado por retardo en la reducción
al día. El principal beneficio del frío local en anatómica el uso de maniobras incorrectas o
esta fase es más analgésico que anti- realizar masajes en fase de recuperación. La
inflamatorio, ya que el frío no llega a más de luxación se debe reducir lo más rápido posible
1 cm de profundidad. y por personal entrenado. Posteriormente, se
El manejo mediato se inicia a partir del 4º día debe inmovilizar la articulación por el tiempo
de la contusión y está destinado a aumentar la necesario para que cicatricen la cápsula y los
circulación de la zona afectada mediante la ligamentos desgarrados. También se deben
aplicación de calor (40-45º C) que reabsorbe ejercitar activamente los segmentos cercanos
el hematoma y los restos inflamatorios; al y los afectados después de finalizar el periodo
fortalecimiento muscular; a la mejoría del de inmovilización. El periodo de
rango de movimiento y a la recuperación o inmovilización varía de 2-3 semanas para el
mejoría de la propiocepción. hombro y los dedos y 4-6 semanas para la
Tabla. Manejo del Trauma de Tejidos rodilla y el tobillo. Lo más importante en el
Blandos manejo de las luxaciones es la reducción de
urgencias para evitar complicaciones.
MANEJO FASE MANEJO FASE Los objetivos de la reducción de las
AGUDA SUBAGUDA (A luxaciones son los siguientes: vencer la
(PRIMEROS 3 PARTIR DEL 4º DÍA contractura y eliminar el dolor mediante la
DÍAS) DE LA LESIÓN) anestesia. Eliminar la tensión exagerada de
1. Protección 1. Calor músculos y ligamentos al dejar la articulación
2. Reposo local/Contrastes en posición neutra (en algunos casos, en
3. Frío (hielo) 2. Reposo activo posición de flexión forzada para evitar el
4. Compresión 3. Fortalecimiento desgarro de tejidos). Tracción y contra-
elástica (ejercicios tracción con las fuerzas correspondientes en
5. Elevación isométricos) forma suave y a veces con ligeros
6. Analgésicos 4. Modalidades movimientos de rotación.
(AINES)? 5. Propiocepción
FRACTURAS: como regla general, ante la
SUBLUXACIONES Y LUXACIONES: la presencia tanto de una fractura como de una
luxación es la pérdida permanente de contacto herida, se debe tratar ésta última primero. Las
de las superficies articulares por un trauma heridas se deben cubrir mediante compresas
severo que supone ruptura de la cápsula y los durante el transporte. Inicialmente, se realiza
ligamentos articulares. La subluxación es la asepsia y antisepsia de los tejidos alrededor de
pérdida parcial de esta relación articular. Los la herida y se lava con abundante solución
signos clínicos de estas lesiones son: dolor, salina a presión. Siempre se debe lavar una
incapacidad funcional, deformidad por herida desde el centro hacia fuera. Si existe

49
hemorragia se debe realizar compresión. compromiso de estructuras vasculares,
Posteriormente, se inmoviliza la extremidad nerviosas y Oseas. El tiempo de exposición y
afectada, se evalúan pulsos distales, función grado de contaminación.
motora y sensibilidad y se realizan los Se clasifican (Clasificación de Gustillo y
estudios radiológicos correspondientes. Si el Anderson) según el mecanismo de lesión,
paciente presente mucho dolor, se deben tamaño de la herida, daño de partes blandas,
administrar analgésicos. Al valorar cualquier compromiso óseo, compromiso vascular,
tipo de fractura, se debe tener en cuenta la compromiso nervioso, grado de
presencia concomitante de lesiones a nivel de contaminación y tiempo de exposición:
los tejidos blandos. Los diferentes signos que Grado I: Lesión puntiforme menor de 1
se pueden presentar ante una fractura son: centímetro, poco contaminada, con contusión
dolor localizado intenso, deformidad, de la piel. La herida se produce de adentro y
hematoma, posición anormal de la hacia fuera por un fragmento óseo
extremidad, desviación del eje óseo, puntiagudo. Aquí se incluyen las heridas por
crepitación. proyectil de arma de fuego de baja velocidad.
Clasificación: Grado II: Lesión entre 1 y 5 centímetros, con
daño leve de tejidos blandos, contusión de la
A. CERRADAS piel, poca contaminación, sin aplastamiento.
La fractura es transversal, oblicua y corta.
 Incompletas. En leño verde, en rodete, Grado III: Aplastamiento de tejidos blandos,
por compresión. lesión mayor a 5 centímetros, con pérdida de
 Completas. Transversal, oblicua, piel y de músculo, amputaciones traumáticas
espiroidea, conminuta, impactada, y compromiso vascular. Incluye fracturas
avulsión. expuestas con más de 8 horas de haberse
Según su localización en el hueso, se pueden producido.
clasificar como epifisarias, metafisarias y  Grado IIIa. Tiene posibilidad de cierre
diafisarias. (hay posibilidad de cobertura de la
Las fracturas cerradas presentan gran riesgo fractura).
de sangrado interno que puede poner en  Grado IIIb. Desgarro extenso, pérdida de
riesgo la vida. A continuación se describe la tejidos blandos y contaminación severa.
hemorragia interna aproximada asociada a las No hay posibilidad de cobertura de los
fracturas: fragmentos óseos.
 Costilla: 125 cc  Grado IIIc. Daño vascular que requiere
 Radio o ulna: 250-500 cc reparación quirúrgica, incluye las
 Húmero: 500-750 cc amputaciones, con pérdida neurovascular
 Tibia o fíbula: 500-1000 cc completa y con pérdida masiva de tejidos
 Fémur: 1000-2000 blandos y óseos.
 Pelvis: 1000 cc hasta toda la volemia Las complicaciones más frecuentes de las
corporal. fracturas expuestas son la infección de la
herida, el tétanos y osteomielitis, lo que puede
B. ABIERTAS (EXPUESTAS). provocar problemas en la consolidación.
MANEJO DE FRACTURAS
Hay comunicación del foco de fractura o
hematoma con el medio externo. Se utiliza la Debido a que los huesos están rodeados de
clasificación de Gustillo y Anderson, que partes blandas (piel, tejido celular subcutáneo,
tiene en cuenta: mecanismo de lesión, tamaño músculo, tendones, ligamentos), las fracturas
de la herida, daño de tejido blando, siempre presentan algún grado de

50
compromiso en el periostio, los músculos, los y reducir el riesgo de complicaciones.
nervios, los vasos sanguíneos, los tendones o Las fracturas expuestas requieren tratamiento
la piel. Estas lesiones pueden ser de mayor quirúrgico (debridamiento) y
importancia que la fractura misma, por lo que antibioticoterapia. Durante la fase inicial,
si se está ante la sospecha de un compromiso estas lesiones deben ser manejadas con lavado
óseo, se deben seguir los siguientes pasos en extenso de la herida mediante solución salina
el manejo de urgencias: a chorro (sin hacer contacto con la piel), y
Tratar patologías o complicaciones que cobertura con un apósito estéril y húmedo
comprometan la vida. Se debe recordar que hasta que el paciente sea atendido en un
los huesos largos pueden presentar sangrado centro hospitalario adecuado.
interno que conlleva a shock, por lo que en LESIONES NEURO-VASCULARES:
esos casos se deben reponer líquidos pueden ser producidas por luxaciones
endovenosos. Los huesos que más sangran (especialmente en cadera posterior), fracturas
son, en su orden, la pelvis, el fémur, la tibia, (por ejemplo, de húmero distal), luxofracturas
la fíbula y el radio. y heridas por proyectil de arma de fuego y
Verificar la presencia de pulsos distales y armas cortopunzantes. Se caracterizan por la
compromiso de la sensibilidad de la presencia de sangrado, hematoma,
extremidad afectada con el objetivo de disminución de pulsos, retardo en el llenado
descartar lesión de vasos sanguíneos o nervios capilar, disminución de la sensibilidad, dolor
periféricos. Si la circulación no se restablece y disminución de la temperatura. Se sospecha
a tiempo, se puede presentar una gangrena al examen físico y se confirma mediante la
isquémica o un síndrome compartimental. Los angiografía. Su tratamiento por lo general es
huesos largos tienen entre 4 a 6 horas de quirúrgico.
viabilidad sin perfusión sanguínea.
Aunque una extremidad fracturada debe SÍNDROME COMPARTIMENTAL: es el
movilizarse lo menos posible y requiere aumento de la presión dentro del
inmovilización precoz, a veces es necesario compartimiento de una extremidad. Produce
alinearla cuando su posición es inusual, una isquemia por disminución de la perfusión
impide el transporte adecuado del paciente o muscular, conllevando a hipoxia, acidosis y
no hay presencia de pulso distal. De lo necrosis tisular. Sus principales causas son
contrario, se inmoviliza en la posición en la sangrado dentro del compartimiento, edema
que se encontró. muscular, compresión por vendajes circulares,
1. Reevaluar presencia de pulsos distales compresión postural prolongada y
posterior a la inmovilización. extravasación de soluciones. Sus
2. Traslado rápido del paciente al centro manifestaciones clínicas son: dolor
hospitalario apropiado más cercano para desproporcionado a la magnitud del trauma
estudios radiológicos y tratamiento que aumenta a la movilización pasiva,
definitivo. parestesias, disminución progresiva de la
Ante la presencia de cualquier fractura sensibilidad, parálisis de los músculos
cerrada o luxación, se deben inmovilizar las comprometidos, retardo del llenado capilar y
articulaciones proximal y distal al sitio de la edema progresivo. Finalmente ocurre
fractura. La inmovilización de la extremidad parálisis muscular. El diagnóstico se realiza
se puede lograr mediante el uso de férula de por medio de la manometría directa. La
yeso o con otras materiales como madera, presión dentro del compartimiento no debe
cartón o periódicos. Su objetivo es la superar el 25% de la presión sistólica del
reducción del dolor y minimizar paciente y la diferencia entre la presión
complicaciones. diastólica y la del compartimiento no debe ser

51
menor de 10 mm Hg. Sin embargo, en dolor localizado que se exacerba durante la
pacientes en estado de shock, el síndrome contracción del músculo respectivo contra
compartimental se puede producir con alguna resistencia. El dolor inicia de forma
presiones inferiores al rango descrito. El esporádica o progresiva, posteriormente se
tratamiento de elección para este síndrome es vuelve continuo y puede llegar a incapacitar
la fasciotomía, la cual debe realizarse en las al paciente. Si no se trata a tiempo, el tendón
primeras 6 horas. se debilita y el paciente se expone a su
AMPUTACIONES: Ante la presencia de ruptura.
una amputación o un muñón, se deben seguir SINOVITIS: inflamación de la bolsa sinovial
las siguientes recomendaciones: que rodea a un tendón. Se debe casi siempre a
a. Muñón: Lavar con solución salina estéril, traumatismos repetidos, produciendo
cubrir con gasas y si hay hemorragia, adherencias alrededor del tendón y generando
realizar compresión directa. dolor, crepitación y disminución de la
b. Amputación: Envolver el miembro en una capacidad de deslizamiento.
compresa estéril y húmeda con solución PERIOSTITIS: inflamación del origen
salina, colocarlo en una bolsa de plástico aponeurótico de ciertos grupos musculares.
sellada y sumergirlo en un termo con agua Se produce más frecuentemente en el codo
y hielo. Nunca se debe congelar el (epicondilitis lateral o codo de tenista y
miembro amputado. La viabilidad del epicondilitis medial o codo de golfista); en la
miembro a una temperatura de 4º C puede ingle en el origen del aductor largo; en la
ser hasta de 18 horas. rodilla en la inserción proximal y distal del
LESIONES POR SOBREUSO: se producen tendón patelar; en la inserción calcánea del
como consecuencia de una lesión tisular tendón de Aquiles; y en la unión de la fascia
generada por presión, fricción, cargas plantar en el tubérculo medial del calcáneo.
repetidas y trauma externo y se manifiestan BURSITIS: Las bursas son pequeñas bolsas
por inflamación. Generalmente se producen con líquido localizadas entre tendón y hueso,
cuando se llevan a cabo más de 15-20 horas entre dos tendones o entre el tendón o hueso y
semanales de una actividad específica con la piel. Su función es la de reducir la fricción.
alguna extremidad. Son difíciles de Los diferentes tipos de bursitis se pueden
diagnosticar y manejar. Las regiones más clasificar en friccionales, químicas y sépticas.
frecuentemente afectadas son las Las más comunes son las friccionales. Las
extremidades inferiores, principalmente regiones frecuentemente afectadas son el
rodilla y tobillo (80% de los casos) tendón de Aquiles, el hombro, el codo, la
. cadera y la rodilla.
TENDINITIS/TENDINOSIS: es una
reacción inflamatoria y degenerativa del MANEJO DE LAS LESIONES POR
tendón y se puede producir por movimientos SOBREUSO: El tratamiento inicial de los
repetidos o por una irritación mecánica síndromes por sobreuso consiste en reposo de
persistente. El cuadro clínico con frecuencia la extremidad afectada, aplicación local de
es crónico y muy difícil de manejar. Los compresas frías, analgésicos y
tendones más frecuentemente afectados son el antiinflamatorios. Posterior al manejo inicial
de Aquiles, la porción larga del músculo se utiliza calor local.
bíceps braquial, el tendón del músculo En el caso de las bursitis, si el cuadro clínico
supraespinoso, los tendones extensores de la no mejora o es muy severo, a veces es
muñeca y tobillo, los músculos aductores y necesario recurrir a la infiltración anestésica
los flexores de la rodilla. Se caracteriza sobre la bursa (nunca intratendinosa) con
porque en la inserción ósea del tendón hay esteroides de depósito y luego realizar

52
rehabilitación precoz. Actualmente no se
recomienda el manejo con esteroides para las
inflamaciones tendinosas por el riesgo de
debilitar el tendón afectado y hacerlo
susceptible a la ruptura.
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53
 profundidad de la quemadura varía en función
CAPITULO 9 del grado de lesión tisular, es un elemento
determinante que permite pronosticar la
capacidad de cicatrización y orientar las
elecciones terapéuticas. Se clasifica de
VALORACÍON Y MANEJO acuerdo con el alcance de la lesión en la
DEL PACIENTE QUEMADO epidermis, la dermis, la grasa subcutánea y las
estructuras subyacentes. (Tabla 1, Figura 1).
Dra. Diana Ramírez.
Médico General. Instructor Salamandra
Dra. Daniela Torres FISIOPATOLOGÍA
Médico General. Instructor Salamandra A nivel celular hay desnaturalización
proteica con hipoperfusión del tejido
INTRODUCCIÓN circundante y vasoconstricción capilar,
necrosis por coagulación, trombosis
Las quemaduras son lesiones de trauma microvascular. En las zonas de estasis e
caracterizadas por destrucción congelativa en hiperemia se convierten en zonas de necrosis
piel que pueden involucrar tejidos incompleta y ante un mal manejo puede dar
subyacentes; son causadas por daño térmico lugar a pérdida de la integridad capilar con
(calor o frio) químicos, electricidad o desarrollo de extravasación de líquido con
radiación. Generando repercusiones a nivel pérdida de electrolitos, proteínas, formación
local y sistémico. No hay edad o género que de edema entre las 8 y 12 horas después de la
se encuentre a salvo de sufrir una quemadura, lesión y aumento de la presión osmótica del
aunque, se presenta con mayor frecuencia en tejido quemado, lo cual también genera
hombres, además de que en la edad pediátrica hipotermia. A nivel molecular, la
suele ser secundario a escaldadura y a medida microcirculación se ve afectada por una
que incrementa la edad se hace más frecuente activación masiva de mediadores
que se generen secundario a calor emitido por inflamatorios tóxicos, que incluyen histamina,
el contacto con fuego. La atención inicial del prostaglandinas, tromboxano, bradiquinina,
paciente requiere que se realice una serotonina, catecolaminas, factor de
valoración inicial primaria que descarte agregación plaquetaria, angiotensina II,
lesiones que amenacen la vida, incluyendo la vasopresina, radicales de oxígeno y factor
clasificación oportuna de la lesión por liberador de corticotropina. A nivel
extensión y profundidad. La mayoría de las hematológico hay hemólisis intravascular,
lesiones por quemaduras son por llama (55%) aumento del hematocrito, con mayor riesgo de
o por escaldadura (40%).La edad de la trombosis, leucocitosis con neutrofilia,
persona se correlaciona con el tipo de lesión, trombocitopenia. A nivel renal puede haber
las quemaduras por escaldaduras ocurren más choque por mala resucitación con el
frecuentemente en niños y se relacionan con desarrollo de insuficiencia renal, disminución
maltrato infantil, mientras que las quemaduras de la filtración glomerular, aumento del BUN
por llama es más común en los adultos. Las y creatinina si hay 2/3 partes del riñón
lesiones por quemaduras afectan dañado. A nivel cardíaco: taquicardia
desproporcionadamente a las personas en los compensada, aumento del gasto cardiaco,
países en desarrollo y se estima que el 90% de hipovolemia, hiperviscosidad sanguínea,
las quemaduras a nivel mundial, ocurren en hipotensión, vasoconstricción periférica,
países de bajos y medianos ingresos. La aumento de la resistencia vascular,

54
disminución del retorno venoso. A nivel secundario a exposición breve a llamas o
pulmonar: daño directo por la quemadura: contacto con líquidos calientes.
edema de vías aéreas, colapso alveolar, edema
disminución del surfactante, si hay trauma por ESPESOR PARCIAL INTERMEDIO-
inhalación la mortalidad aumenta a un 49,5%, GRADO IIAB- DERMICAS PROFUNDAS
carboxihemoglobinemia. A nivel metabólico: La lesión abarca desde la epidermis hasta las
descenso de la insulina y aumento de capas más profundas de la dermis, se
catecolaminas, aumento del glucagón, ACTH, caracteriza por lesiones exudativas
cortisol, mediadores de la inflamación y eritematosas o nacaradas con presencia de
aumento del gasto metabólico, requerimientos flictenas. Se asocian a inmersión en líquidos
nutricionales, aumento de neoglucogénesis. calientes o contacto con llamas. La curación
se da entre los 10-18 días, es probable la
CLASIFICACIÓN DE LAS cicatrización queloide, por lo que, para
QUEMADURAS: reducir morbilidad se recomienda el uso de
injertos de sitio donante (paciente) de forma
Las quemaduras pueden ser clasificadas por: temprana.
(1) Profundidad: según el compromiso de las
capas de la piel (Epidermis- Dermis- ESPESOR TOTAL- GRADO III
Hipodermis) y tejidos subyacentes (Figura 1).
(2) Extensión: A través de la regla de Afectan las tres capas de la piel, por lo que,
Wallace, superficie palmar o tabla de Lund- hay destrucción total de estructuras propias de
Bowder, lo que permite estimar la Superficie la piel como vasos sanguíneos, unidad pilo
Corporal Quemada (SCQ). sebácea y terminales nerviosas, por lo que, es
una lesión indolora, además que no puede
1. Profundidad generarse una epitelización dado la ausencia
de tejido. Se observa un fondo nacarado o
SUPERFICIALES – GRADO I carbonaceo según el mecanismo de
Hay destrucción de la epidermis, capa más producción, dado por lo general por
superficial de la piel, se caracteriza por exposición prolongada a llamas, líquidos
eritema y dolor, secundario a liberación de calientes o químicos fuertes.
prostaglandinas y vasodilatadores locales, hay
ausencia de exudado y ampollas. Evolucionan GRADO IV
a curación espontanea a los 7- 10 días de la
lesión. Se produce por exposición prolongada El daño tisular sobrepasa las capas de la piel
a los rayos UVA-UVB de la radiación solar. afectando a tejidos subyacentes como tendón,
musculo o hueso. Se producen en su gran
ESPESOR PARCIAL- GRADO IIA- mayoría por energía eléctrica, son indoloras y
DERMICAS SUPERFICIALES requieren manejo quirúrgico..
Hay compromiso de la epidermis y la capa
superficial de la dermis, se evidencia lesiones
exudativas con presencia de ampollas de
fondo eritematoso, conservan folículos
pilosos y glándulas sebáceas. Son muy
dolorosas, tienden a recuperarse en menos de
14 días, por epitelización sin mayores
secuelas. Por lo general, son producidas

55
 estimar quemaduras más pequeñas es asumir
que el área de la mano extendida del paciente
(palma y dedos en extensión) equivale
aproximadamente al 1% de la SCT, y llevar
visualmente esa medida a la quemadura para
determinar su tamaño. Este método se utiliza
para evaluar quemaduras de distribución
mixta, o en aquellos casos con quemaduras
muy extensas el porcentaje de superficie no
quemada puede en ocasiones ser más exacto
que el cálculo de toda la superficie quemada.
Para mayor precisión, la extensión de la
superficie corporal quemada debe ser
Figura 1. Profundidad de las quemaduras. Las quemaduras de primer determinada en niños utilizando la tabla de
grado están confinadas a la epidermis. Las quemaduras de segundo
grado se extienden hasta la dermis. Las quemaduras de tercer grado Lund y Browder (Tabla 2).
abarcan el espesor total de la piel. Las quemaduras de cuarto grado Figura 2. Cálculo de la extensión de las
implican lesiones de estructuras tisulares subyacentes como
músculos, tendones y hueso. quemaduras con la regla de los nueves.
(Tomado de American Burn Association:
Advanced burn life support providers manual,
Chicago, 2005, American Burn Association.
Tabla 1. Tiempo de epitelización y calidad de cicatriz según tipo de
quemadura.

Grado Tip Tiempo Calidad

o epitelización de la
cicatriz
Grado I 7-10 días No hay
cicatriz
Grado II A 12-15 días Cicatriz
superficia mínima
l
Grado II AB 18-21 días Cicatriz
intermedi hipertrófi
o ca
Grado III B No epiteliza Cicatriz
por
segunda
intención
Grado IV No epiteliza Cicatriz
por
segunda
intención

EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA: se
valora habitualmente mediante la regla de los
nueves de Wallace (figura 2). Otro método de

56
Áre a 0-1 01-abr 05-se p oct-14 15 Adulto A AB B TO TAL
Criterios de Hospitalización en centro de
Cabeza 19 17 13 11 9 7 quemados: Se ha demostrado mejoría en
Cuello 2 2 2 2 2 2 morbimortalidad en poblaciones especiales
T órax anterior 13 13 13 13 13 13
atendidas en estas unidades como: (a)
T órax posterior 13 13 13 13 13 13
superficie corporal quemada > 50% (b) Niños
Glúteo derecho 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
< 12 años, (c) quemadura por inhalación o
Glúteo izquierdo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 lesión de vía aérea (d) Quemaduras en áreas
Genitales 1 1 1 1 1 1 especiales como cara, manos, genitales, área
Brazo derecho 4 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4 4
de flexión. Además, tener en cuenta
Antebrazo poblaciones a riesgo como niños,
3 3 3 3 3 3
derecho embarazadas, ancianos o paciente con
Antebrazo
izquierdo
3 3 3 3 3 3 comorbilidades graves. Índice de gravedad
Mano derecha 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 mayor que 100 puntos. Quemaduras por
Mano izquierda 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 electricidad o por rayo, de cualquier
Muslo derecho 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Muslo izquierdo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
magnitud. Quemaduras de cualquier magnitud
Pierna derecha 5 5 5.5 6 6.5 7 en pacientes con falla de un órgano. Adultos
Pierna izquierda 5 5 5.5 6 6.5 7 con quemaduras profundas de más del 10% o
Pie derecho 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Pie izquierdo 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 superficiales de más del 20%. Si se trata de
T OT AL quemaduras de menor magnitud su atención
se puede lograr en unidades de trauma.
Tabla 2. Cálculo de superficie quemada según la edad.
Requieren traslado a centro de quemados
(Tomado de Trauma: abordaje inicial en los servicios de urgencias. aquellos con quemaduras en cara, pies,
5th ed. de Quintero L. Colombia: Salamandra; 2014) manos, genitales, articulaciones grandes o
aquellas de segundo grado > 10% SCQ, tercer
CÁLCULO DEL ÍNDICE DE RIESGO: grado de cualquier magnitud
los factores de mayor incidencia en el riesgo
de mortalidad son, en su orden, el porcentaje MANEJO INICIAL
de quemadura, la edad del paciente, la
profundidad de la lesión y la inhalación9. Se Al paciente quemado se le debe realizar una
puede utilizar la fórmula de pronóstico vital valoración primaria a través de un abordaje
descrita por Garcés y colaboradores: sistemático (ABCDE), descrito en el ATLS
1. Para individuos menores de 20 años: por American College of Surgeons y
(40-edad) + (QA x 1) + (QAB x 2) + (QB Advanced Burn Life Support (ABLS).
x 3) Consideraciones para especiales para el
2. Para individuos mayores de 20 años: quemado:
Edad + (QA x 1) + (QAB x 2) + (QB x 3) A Vía aérea: Intubación temprana indicada
QA: Quemadura grado II superficial o tipo A. en lesión por inhalación sintomática, se debe
Q AB: Quemadura grado II intermedio o tipo sospechar ante la presencia de cualquier
AB. Q B: Quemaduras grado III o tipo B. quemadura en cara, boca u oro faringe, fuego
en espacio confinado que involucre
0 a 40 Sin riesgo vital acelerantes o agentes químicos, esputo
41 a 70 Mortalidad mínima carbonaceo, vello facial quemado, estridor. La
71 a 100 Mortalidad inferior a 50% obstrucción de la vía aérea superior ocurre en
101 a 150 Mortalidad mayor de 50% el 20-33% de los pacientes con quemaduras
151 Mortalidad superior al 95% por inhalación.
B Buena Ventilación: Identificar heridas
circunferenciales en tronco o en el cuello que

57
limite la respiración y se requiera escala es 15/15. Evaluar la reacción y simetría
Escarectomia. pupilar con una linterna. Se acepta que el
C Circulación: Pacientes con quemaduras > diámetro normal es de 3-5 mm.
20% SCQ tienen permeabilidad capilar E. Exposición y control ambiental: es
aumentada lo que causa disminución de importante evaluar toda la superficie del
volumen intra vascular. paciente tal como se explicó en el apartado de
Además, dado al aumento de catecolaminas la regla de los nueves.
en respuesta a la quemadura una FC: 100-120
se considera normal, una cifra más alta puede Manejo de la herida
indicar hipovolemia o manejo inadecuado del
dolor. Se debe evaluar la quemadura Tratamiento inmediato: Inicialmente, si el
estimando la superficie corporal quemada paciente acaba de llegar al servicio de
(SCQ). Con la cual se calcula la fórmula de urgencias, debe realizarse una irrigación
Parkland: de 2-4mL/Kg/SCQ en 24 horas, suave con solución tibia (20-25ºC) durante 15
cuyo resultado debe dividirse en dos, la minutos aproximadamente. Posteriormente,
primera mitad se debe administrar en las está indicado envolver la quemadura con un
primeras 8 horas de quemadura y lo restante campo estéril o una sábana limpia sin aplicar
en las siguientes 16 horas. La recomendación ningún tipo de ungüentos.
es usar Lactato de Ringer, el objetivo es Tratamiento Secundario: Quemaduras Primer
lograr en adultos diuresis: 0,3-0,5mL/Kg/hora y Segundo Grado Superficial
y en niños 1cc/kg/hora. Hay que evitar  Lavar la herida con agua y jabón o
sobrecargar al paciente de volumen ya que antiséptico que no contenga alcohol
esto puede tener consecuencias fatales como  Aplicar alguno de los siguientes agentes
síndrome compartimental abdominal el cual tópicos según el caso
se asocia con una mortalidad del 70-100%. El  Pomadas analgésicas: puede aplicarse
volumen crítico asociado con hipertensión cremas emolientes o vaselina. También
intraabdominal es aproximadamente 300 son útiles los ungüentos tipo trolamina o
cc/kg en 24 horas calamina que disminuyen la inflamación
Mantener adecuada hidratación las siguientes local. No contienen antibacterianos
24 horas se continúa la reposición de volumen  Membranas hidrocoloides, hidrocelulares
teniendo en cuenta las pérdidas insensibles: o alginatos
(25% + %superficie corporal quemada) x  Interfases o gasas con vaselina que deben
superficie corporal en m2 = pérdidas cubrirse con vendaje secundario tipo
insensibles (cc/hr). hidrocelular o con compresas
Además, se deben adicionar líquidos de  Vendajes o cremas antibacterianos tipo
mantenimiento con glucosa en población sulfadiazina de plata
pediátrica, dada la depleción de glucógeno Para el manejo de las quemaduras de primer
hepática tras 12-24 horas de ayuno. grado se prefieren las pomadas analgésicas
tipo trolamida, contrario al manejo de las
D. Déficit neurológico: un paciente con quemaduras de segundo grado en las que
estado de conciencia alterado inicialmente están contraindicadas por el riesgo de
puede deberse a baja perfusión cerebral e infección. En estas últimas se recomienda
hipoxia. Como herramienta clínica se utiliza utilizar alguno de los otros tipos de apósitos o
de rutina la Escala de Coma de Glasgow que sulfadiazina de plata.
evalúa respuesta ocular, verbal y motora, Para las quemaduras de segundo grado
puntaje total mínimo de 3/15 puntos en la profundas, se consideran dos posibles
valoración global. El puntaje máximo de la estrategias:

58
1. Escisión precoz del tejido con injerto. Este de protones y/o antiácidos hasta que toleren la
método consiste en extirpar de manera nutrición enteral y estén en bajo riesgo de
tangencial con un dermatomo eléctrico desarrollar úlceras por estrés. Un régimen
hasta obtener un punteado hemorrágico aceptado de ranitidina es, 50 mg IV cada 8
para crear un lecho receptor y a horas o sucralfato 1 gr vía oral 4 veces al día.
continuación se aplica un injerto de piel El objetivo es aumentar el pH por encima de
fina tomada de una zona dadora del mismo 5.0.
paciente. Analgesia: el majeo del dolor debe iniciarse
2. Tratar la quemadura inicialmente con inmediatamente.
sulfadiazina de plata y después de 21 días
evaluar cuáles zonas aún no han Antibioticoterapia: los gérmenes más
cicatrizado para aplicarles un injerto de comúnmente reportados son Pseudomona
piel fina. Tiene la ventaja de delimitar con aureginosa en (23.1 - 67%) y Staphiloccocus
exactitud los tejidos viables y no viables. aureus (18.7-24%), no obstante se debe tener
El manejo de las quemaduras de tercer y en cuenta que su prevalencia varía
cuarto grado se debe realizar en servicios geográficamente. El uso de antibióticos no
especializados, con un equipo debe ser rutinario en todos los pacientes y esta
multidisciplinario, el cual consiste en varias terapia no está recomendada
etapas: profilácticamente. Las recomendaciones para
1. Escisión de los tejidos necrosados. suministrar antibióticos son: infecciones en el
2. Injertos autólogos de piel fina extraídos de sitio de la quemadura, traslado desde otras
zonas intactas. instituciones de salud, que la quemadura haya
3. Terapia compresiva cuando existen sido apagada con líquidos contaminados. Lo
cicatrices hipertróficas. indicado es identificar tempranamente los
4. Férulas de postura. signos de infección, tomar cultivos de la
Nutrición: el inicio temprano ha demostrado herida. El manejo antibiótico debe ser
modulación significativa de los niveles de enfocado según el cultivo y antibiograma. El
catecolaminas y se ha conservado la uso empírico o deliberado puede desarrollar
integridad de la mucosa. La mejor manera de resistencia en los microorganismos.Toxoide
iniciar la terapia nutricional es por medio de tetánico x 0,5 cc. Aplicar 1 amp. IM.
una sonda nasoyeyunal o nasoduodenal
iniciando 6 horas después de la quemadura.
La nutrición enteral reduce la traslocación
bacteriana y la sepsis, mantiene la motilidad
del tracto gastrointestinal y preserva el primer
BIBLIOGRAFÍA
paso de los alimentos al hígado. Los adultos
pueden mantener el peso corporal solo con 1. Centers for Disease Control and Prevention: Fire deaths and
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59
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60
 pérdida del 30 al 40% del volumen sanguíneo.
CAPITULO 10 Pacientes con respiraciones superficiales
debido a fracturas costales, contusiones
pulmonares u otras lesiones, tendrán afectadas
TRAUMA EN POBLACIONES en alto grado la mecánica ventilatoria. La
ESPECIALES disminución de la motilidad gástrica
predispone a la mujer embarazada a mayor
riesgo de broncoaspiración. El crecimiento
Dra. Nereida Quintero uterino ocasiona distensión peritoneal,
Médico Especialista en Anestesiología disminuyendo la presentación de irritación
peritoneal secundaria al trauma, permitiendo
TRAUMA EN POBLACIÓN que algunos traumas cerrados pasen
EMBARAZADA desapercibidos durante el examen abdominal.
La compresión aortocava, puede ocasionar
El trauma es la causa principal no obstétrica congestión venosa en las extremidades
de muerte en gestantes. Aproximadamente 1 inferiores, conduciendo a gran pérdida
de cada 12 embarazos se complica por sanguínea a través de laceraciones a dicho
trauma. Las principales causas de trauma en nivel.
las gestantes son los accidentes EVALUACIÓN PRIMARIA.
automovilísticos (48), asaltos, caídas (25%), El principal objetivo de la atención es
violencia intrafamiliar (17%), suicidio (3,3%), estabilizar a la madre y preservar el bienestar
homicidio y HPAF (4%). 9 de cada 10 fetal. En el trauma materno las presentaciones
lesiones traumáticas en la gestante se traumáticas pueden ser daño o ruptura uterina,
clasifican como leves, pero entre el 60 y el desprendimiento de placenta, hemorragia
70% de las muertes fetales se deben a traumas transplacentaria, CID, muerte fetal
leves en la madre, razón por la cual se intrauterina, lesiones abdominales,
recomienda la monitoría fetal de 4 hasta 24 laceraciones del hígado o bazo, ruptura de
horas postrauma. La reanimación inmediata y vejiga, laceraciones ureterales, contusiones
efectiva de la paciente embarazada es la renales, trauma pélvico, hemorragias masivas
forma más efectiva de evitar lesiones al feto. con caída del gasto cardíaco, estasis venosa o
1 de cada 12 mujeres sufre lesiones TEP secundarias a la hipercoagulabilidad y la
traumáticas significativas. En general entre un inmovilización de la madre. La mayoría de las
7 y 10 % de las embarazadas sufren trauma. lesiones directas fetales son las fracturas de
El abuso representa el 10% de los casos, otro cráneo y hemorragia intracraneal. El abordaje
10% de las lesiones ocurren en el primer inicial de toda paciente embarazada víctima
trimestre, 40% en el segundo y 50% en el del trauma debe seguir los parámetros
tercer trimestre. Los cambios en la fisiología universales de la atención inicial en trauma.
materna, como el aumento del volumen La secuencia de evaluación de la embarazada
sanguíneo, el gasto cardíaco, frecuencia es ABCDE.
cardíaca, la ventilación por minuto, y la A-EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
disminución del volumen pulmonar y CON CONTROL DE COLUMNA
vaciamiento gástrico afectan su respuesta a CERVICAL: dificultad de laringoscopia y
una lesión traumática. El aumento en el visualización de la laringe, ingurgitación
volumen circulante oculta signos de shock, capilar en la mucosa respiratoria con
eleva el riesgo de retraso en la resucitación. presencia de cierto grado de tumefacción o
Los signos y síntomas de hipotensión no se inflamación y nos vamos a encontrar vías
manifestarán hasta que se produzca una aéreas edematizadas, sangrantes y muy

61
friables, congestión nasal frecuente. El contenido gástrico, obstrucción de la vía aérea
relajamiento del esfínter esofágico inferior y por mala ubicación de la cánula, traumatismos
del tono gástrico aumenta las posibilidades de con sangrado de las estructuras bucales,
broncoaspiración. El incremento de la erosión de la lengua.
circunferencia torácica en unos 5 a 7
centímetros con aplanamiento de las costillas
lleva como resultado el ensanchamiento del
ángulo subcostal, aumento del trabajo
respiratorio. Succionar las vías aéreas
superiores con cuidado, para no generar
traumatismos.
Maniobra de subluxación mandibular: en
víctimas de traumatismo y sospecha de
lesiones cervical, facial y cefálica, el paso
inicial para abrir la vía aérea es la elevación
de la barbilla o tracción de la mandíbula sin
inclinar la cabeza.

Máscara laríngea: brinda un alto grado de

éxitos y es fácilmente maniobrable.
Constituye un verdadero sello de baja presión
alrededor de la laringe. Se usa para la
ventilación de las pacientes que no pudieron
intubarse por métodos convencionales. Es
Dispositivos auxiliares para la vía aérea: aplicable como maniobra para salvar la vida,
BVM. Debe utilizarse para ventilación inicial cuando no es posible la intubación ni la
con presión positiva a una paciente que no ventilación con BVM. La inserción es
respira o respira inadecuadamente, en recomendable con la cabeza en posición
pacientes con hipoventilación. neutra.
Cánula nasofaríngea: el edema
nasofaríngeo, la vascularización y la
fragilidad de la mucosa son
contraindicaciones en la embarazada para la
utilización de esta vía. No se recomienda su
uso por el alto riesgo de hemorragia
nasofaríngea y mayor obstrucción de la vía
aérea, traumatismo de la nasofaringe, lesión
por erosión.
Cánula orofaríngea: en la gestante los
cambios del contenido de agua corporal, que
derivan en edema laríngeo, crecimiento e
inmovilidad de la lengua pueden contribuir a
lesiones con el uso de la cánula. Se podrían
presentar reflejo nauseoso y/o vómitos, Mascarilla laríngea i-gel): Su diseño tiene
broncoaspiración de secreciones o de forma de espejo de las estructuras faríngeas,

62
laríngeas y periglóticas, lo cual permite un pulsoximetría, capnografía y monitorización
sellado adecuado en la vía aérea sin necesidad fetal.
de manguito de inflado, evitando de esta Control de columna cervical: se debe
manera el desplazamiento o trauma que realizar inmediatamente inmovilización
podría ocasionar el mismo en las estructuras manual de la cabeza llevando la cabeza con
vecinas. No protege de broncoaspiración. ambas manos a posición neutra y evitando
movimientos anterolaterales. Los collares
cervicales no inmovilizan completamente ya
que reducen el rango de flexión en un 75% y
el de rotación en un 50%. En la embarazada
es importante lateralizar el útero entre 15 a
30° hacia la izquierda.

Disponible en
https://www.google.com.co/?gfe_rd=cr&ei=d
g2lVfGDFuKa2QXsiraQBQ#q=trauma+de+c
olumna+cervical++en+embarazada
Intubación orotraqueal: Los tubos
orotraqueales deben ser de un tamaño más
BUENA VENTILACIÓN Y BUSCAR Y
pequeño debido al edema de las vías
MANEJAR LAS LESIONES QUE
respiratorias. El edema laríngeo, el
PUEDAN AMENAZAR LA VIDA:
crecimiento de la lengua y su inmovilidad
Ante esfuerzo respiratorio excesivo a pesar de
contribuyen con la difícil visualización de las
las maniobras básicas de permeabilización de
cuerdas vocales. El embarazo es considerado
vía aérea y soporte ventilatorio se deben
una “patología asociada a intubación
buscar las lesiones que amenazan la vida en la
difícil”.
B y darles manejo inmediato: TÓRAX
El proceso de preoxigenación con oxígeno al
INESTABLE: O2 y analgésicos.
100%, volumen corriente durante 5 minutos o
TAPONAMIENTO CARDÍACO: cirugía
si no se dispone de tiempo maniobras de
inmediata. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN:
capacidad máxima con oxígeno al 100% en 1
drenaje con aguja y colocación de tubo
minuto, se consigue 3 minutos de apnea sin
pleural 1 o 2 espacios intercostales por
desaturación. Posición de la mesa: “posición
encima de la referencia habitual.
en rampa” tronco elevado unos 15-30º. De
NEUMOTÓRAX ABIERTO: oclusión con
esta manera la paciente respira mejor y se
parche de Heimlich. HEMOTÓRAX
reduce la regurgitación. Además el descenso
MASIVO: cirugía inmediata.
de las mamas por la gravedad facilita la
C- CIRCULACIÓN Y CONTROL DE
colocación de la pala del laringoscopio.
HEMORRAGIAS: controlar las hemorragias
Desplazamiento uterino hacia la izquierda.
externas con presión directa sobre la herida,
Mantener la oxigenación de la paciente.
buscar las posibles hemorragias internas e
Monitorización exhaustiva desde el inicio con
identificar los signos de shock. Canalizar dos
venas con Yelcos de gran calibre 14 o 16,

63
iniciar cristaloides calientes a 39°C en bolos deben obtenerse sólo si es absolutamente
de 250 cc hasta estabilizar signos vitales, de necesario, ya que estos estudios someten al
preferencia el pulso radial. No se deben dar feto con el más alto grado de radiación.
volúmenes premeditados de 2 litros de Debido a lesiones en la cabeza es una de las
líquidos. Si la mejoría es parcial se pueden principales causas de muerte materna y
agregar coloides al manejo integral de la debido a que un TAC de cerebro genera sólo
paciente incluso si no se alcanzan las metas 1 rad de la exposición con el blindaje
de reanimación se deben agregar adecuado, esto debe hacerse cuando sea
hemoderivados. Si la respuesta es nula se necesario. La resonancia magnética (RM) se
debe llevar a la gestante a quirófano puede utilizar cuando sea apropiado y no
inmediatamente. En trauma obstétrico se proporciona la radiación ionizante para la
habla de la “hora dorada de la hemorragia madre o el feto. Contrastes de radiación
obstétrica” que determina evitar la marcada y gadolinio están contraindicados,
hemodilución excesiva, la acidosis iatrogénica pero contraste yodado es relativamente
(SSN 0,9% > 30 cc/kg) y se debe tener seguro.
disponibilidad de hemoderivados. Buscar
signos de shock. TRAUMA EN EL ANCIANO
D. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA:
evaluar la escala de coma de Glasgow, Un factor de riesgo para el trauma es la edad
pupilas y focalización, mantener PAS por avanzada. Sólo el 5,7% de las muertes
encima de 90 mmHg, SatO2 > 95% y no se asociadas a trauma son en poblaciones de
recomienda hiperventilar en caso de signos de edad avanzada. El aumento en la
hipertensión endocraneana. En el examen morbimortalidad se debe al deterioro
pupilar deben valorarse el tamaño y la fisiológico y a enfermedades crónicas de base.
respuesta a la luz intensa de forma directa o El trauma en los ancianos se evidencia en el
indirecta. Al evaluar la función motora se 30% de mayores de 65 años y principalmente
busca debilidad o inmovilidad de alguna se da por caídas. 6% de ellos se fracturan, 10
extremidad o cuerpo. al 30% resulta en un trauma significativo, 7%
E. EXPOSICIÓN Y CONTROL DE LA muere y 50% sufre caídas desde su propia
HIPOTERMIA: realizar control ambiental altura. Los cambios más importantes en el
de la temperatura evitando el enfriamiento de adulto se presentan en todos los sistemas
la paciente, calentamiento activo de la corporales y las alteraciones como agudeza
misma, de los fluidos endovenosos, evitar visual y auditiva, los reflejos disminuidos son
hipotermia ambiental en el entorno de la factores desencadenantes del trauma. A nivel
paciente. Evitar las alteraciones en la cardiovascular, hay disminución de la
coagulación y realizar movimiento en bloque capacidad de aumentar la frecuencia cardíaca
para evaluar y buscar posibles lesiones en la en respuesta a estrés y disminución de la
parte posterior del cuerpo. capacidad de vasoconstricción, aumento de la
Evaluación secundaria resistencia vascular periférica, incapacidad de
La ecografía tiene una baja sensibilidad pero aumentar el gasto cardíaco en respuesta a la
una alta especificidad, por desprendimiento hemorragia, lo cual limita la capacidad para
de la placenta. La evaluación radiográfica adaptarse a los cambios de volumen y lo
inicial de todas las pacientes embarazadas: predisponen al mayor desarrollo de
debe incluir imágenes de las cervicales de la sobrecarga de volumen si se realiza una
columna vertebral, el tórax y la pelvis. La reanimación agresiva. En el sistema
tomografía computarizada (TC) los estudios respiratorio hay importante disminución de la
del abdomen, la pelvis y la columna lumbar elasticidad de la pared torácica con lo cual

64
aumenta la dependencia a la respiración la prótesis dental debe retirarse sólo
diafragmática, posibilidad de aumentar la inmediatamente antes de la intubación, ya que
retención de secreciones, menor superficie al ventilar los pacientes sin dentadura, lleva a
alveolar lo que ocasiona una disminución en una limitación del sello con alto escape. Se
la capacidad pulmonar hasta de un 50%, debe colocar collar cervical hasta que se
menor saturación de oxígeno en estos descarten lesiones cervicales.
pacientes, mayor riesgo de broncoaspiración. Para el manejo de la vía aérea se utiliza la
En el SNC hay disminución del flujo maniobra de subluxación mandibular.
sanguíneo cerebral, reducción de la velocidad También se puede realizar la maniobra de
de los procesos mentales y deterioro de los tracción mandibular. Ambas maniobras
órganos de los sentidos, aumentan los deben intentarse antes de colocar dispositivos
espacios intracraneanos y la posibilidad de auxiliares respiratorios y evaluar si el paciente
hematomas, duramadre adherida al cráneo, es capaz de respirar espontáneamente.
disminuyendo la incidencia de hematomas Ventilación con dispositivo bolsa-válvula-
epidurales pero mayor estiramiento de las mascarilla (BVM): logrado el sello adecuado
venas puentes aumenta el riesgo de se realiza la compresión de la bolsa, lo
hematomas subdurales. En el sistema suficiente para obtener una adecuada
osteomuscular hay adelgazamiento de los expansión torácica. Cada ventilación debe ser
discos vertebrales, acortamiento de cuerpos de un segundo.
vertebrales y desarrollo de xifosis. Se Dispositivos auxiliares. Cánula
evidencia retracción muscular con pérdida de orofaríngea: Se aplica a pacientes
la masa muscular hasta de un 30%, esto hace inconscientes y sin reflejo nauseoso. Cánula
que sean más propensos a fracturas y nasofaríngea: No debe aplicarse en caso de
modifica la respuesta al trauma (tiene menor lesiones nasales como fracturas, sospechas de
superficie para absorber la energía). fractura de base de cráneo, hemorragias
Evaluación y manejo del paciente anciano locales.
traumatizado
El abordaje debe ser agresivo, siguiendo los
lineamientos de ATLS. La secuencia de
manejo de trauma es el siguiente:

A. VÍA AÉREA Y CONTROL DE

COLUMNA CERVICAL: examinar la
cavidad oral en busca de cuerpos extraños,
obstrucción por relajamiento del piso
muscular de la lengua, succionar la boca y la
orofaringe, dientes avulsionados o partidos o Mascarilla laríngea clásica: manejo de
aparatos protésicos desplazados, los cuales se situaciones de imposibilidad de intubación y
retiran para prevenir aspiración. Si la lengua dificultad de ventilación. No previene la
está edematizada y bloquea la vía aérea, se aspiración de contenido gástrico. Dispositivo
debe traccionar con una gaza para supraglótico i-gel: es similar a la máscara
inspeccionar la orofaringe con coágulos y laríngea. Recordar que en ancianos
laceraciones en la base de la lengua. Luego desdentados los tejidos orofaríngeos son tan
succionar la cavidad nasal con una sonda laxos que se hace difícil colocar una máscara
delgada; si es necesario se puede colocar un laríngea si ésta no se encuentra previamente
tubo nasoendotraqueal, o en su defecto un con el balón insuflado en un 50% o más de su
tubo oroendotraqueal. Si requiere intubación, capacidad normal.

65
 Neumotórax a tensión: descomprimir con
aguja en el segundo espacio intercostal por
línea media clavicular. El tratamiento
definitivo es la colocación de un tubo pleural.
Neumotórax abierto: el tratamiento es de
extrema urgencia y consiste en cerrar la
herida, se sugiere el “parche de Heimlich”, o
en su defecto cualquier apósito estéril, para
evitar el bamboleo mediastínico y sus
consecuencias. Requiere cirugía de urgencia
para realizar hemostasia y reparación
definitiva de la pared y posteriormente
drenaje pleural. Tórax inestable o volet
costal: es un diagnóstico clínico y se asocia
generalmente a fracturas múltiples, como la
fractura de dos o más costillas en dos o más
Intubación Endotraqueal: esta técnica es sitios contiguos ocasionando pérdida de la
considerada el gold standard para asegurar continuidad de la pared torácica. El
una vía aérea y mantenerla permeable. Se tratamiento es oxigenación y manejo del
debe presumir que están afectadas las dolor. Hemotórax masivo: se debe a la
articulaciones temporomandibular, columna acumulación rápida de más de 1500 ml o un
cervical, si hay cifosis torácica se desarrolla tercio o más de la volemia del paciente en la
una extensión compensatoria de la cabeza cavidad torácica debido a la lesión de vasos
sobre la columna cervical con limitada intercostales o mediastínicos. La persistencia
extensión del cuello durante la intubación de sangrado a un ritmo de 200 ml o más por
endotraqueal. Los reflejos laríngeos, faríngeos tres horas es indicación de hemotórax. El
y otros de la vía aérea son menos efectivos, diagnóstico se realiza cuando existe
hay incapacidad para prevenir la aspiración asociación de shock con ausencia de ruidos
pulmonar de elementos extraños, la salivación respiratorios o matidez a la percusión en un
disminuye con la edad. Estas dificultades lado del tórax. El tratamiento de esta
pueden originar desde un simple traumatismo patología es de toracotomía urgente,
hasta lesiones cerebrales irreversibles o reposición de volumen, inhalación de O2 y la
muerte. descompresión torácica mediante tubos de
B. VENTILACIÓN Y BUSCAR LAS toracostomía únicos o múltiples.
CINCO PATOLOGÍAS QUE Taponamiento cardíaco es una urgencia
AMENAZAN LA VIDA. vital. El diagnóstico de taponamiento se hace
Si la frecuencia de respiración está por debajo a partir de la demostración de un deterioro
de 10 o por encima de 30 el volumen minuto hemodinámico en presencia de un derrame
será inadecuado y requerirá soporte pericárdico moderado o importante, con los
ventilatorio con presión positivo. En el criterios siguientes: ingurgitación yugular,
control de respiración y ventilación, recordar pulso paradójico e hipotensión arterial. El
que las lesiones torácicas, aún de escasa tratamiento es el drenaje quirúrgico.
cuantía, no suelen ser bien toleradas. Se deben
buscar las cinco patologías amenazantes para
la vida en la B y dar tratamiento inmediato a C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE
cada una de ellas: HEMORRAGIAS.

66
El control de hemorragia y shock se hace frecuentes, la falta de diagnóstico no debe
difícil ya que el paciente añoso tiene una impedir la aplicación de un tratamiento y no
capacidad limitada para incrementar su se requiere una historia detallada para iniciar
función cardíaca en respuesta a la pérdida de la evaluación del paciente.
sangre con lo cual una de los signos más Para una correcta evaluación y tratamiento de
tempranos en la pérdida de volumen un niño traumatizado es necesario conocer a
sanguíneo es la taquicardia, pierde parte de su fondo las características propias del
valor. La hipotensión secundaria a pérdida crecimiento y desarrollo de los niños, y los
sanguínea es pobremente tolerada por estos mecanismos propios de la lesión. La
pacientes. Es preciso monitorizar incidencia de traumatismos contusos es
tempranamente los ingresos y egresos de máxima en la población pediátrica con
líquidos. La medida más efectiva es la presión respecto a los penetrantes que equivalen al
directa sobre el punto sangrante. Se deben 10%. Las caídas son la principal causa de
canalizar dos venas de calibre grueso 14 o 16 lesiones y se producen con mayor frecuencia
si el estado hemodinámico lo permite y en los niños menores de 10 años; los
suministrar bolos de 250 ml de cristaloides traumatismos de peatones golpeados por
calientes hasta percibir un adecuado pulso vehículos constituyen el siguiente mecanismo
radial. en frecuencia y suelen afectar a niños de 6 a
D. DÉFICIT NEUROLÓGICO: se deben 10 años. En niños mayores de 12 años el
evaluar la escala de coma de Glasgow, mecanismo más frecuente de lesión es la
pupilas y focalización. Se deben mantener implicación como pasajero o conductor de un
PAS por encima de 90 mmHg, saturación de vehículo motorizado. Según las estadísticas,
oxígeno por encima de 95% y no se una lesión es «accidental» en el 87% de los
recomiendo hiperventilar en caso de signos de casos.
hipertensión endocraneana. La lengua es grande respecto a la cavidad
E. EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE oral; epiglotis menos rígida y obstaculiza la
HIPOTERMIA. Se deben buscar lesiones glotis en la IOT; laringe más hacia arriba y
ocultas que comprometan la vida del paciente. adelante; vía aérea subglótica más pequeña y
Se debe evitar la hipotermia y la pérdida de más deformable y el cartílago de apoyo está
calor ya que contribuye al incremento de la menos desarrollado, importante en presencia
mortalidad en el anciano. Exponer tórax, de obstrucción de la vía aérea; los tubos
abdomen y extremidades, remover prendas endotraqueales (TET) sin manguito se usan en
que compriman u oculten sitios lesionados o niños menores de 8 años para evitar necrosis
sangrantes, ropa mojada o que contenga por presión; tráquea de niños pequeños es
potenciales contaminantes. Prevenir corta y puede haber intubación o lesión de un
hipotermia con cristaloides tibios, calefacción bronquio, con la posibilidad de que aparezcan
ambiental. atelectasia y neumotórax; en los lactantes las
costillas son muy deformables y quizá no
TRAUMA PEDIÁTRICO mantengan el volumen pulmonar,
especialmente cuando el retorno elástico de
En el trauma pediátrico la prioridad de los pulmones aumenta o disminuye la
manejo sigue unas prioridades en la distensión pulmonar, la respiración
evaluación y tratamiento con el objetivo de diafragmática entorpece la ventilación eficaz;
lograr una recuperación sin secuelas. El la reserva de O2 en lactantes y niños es
ATLS se basa en tres conceptos básicos: tratar limitada; el volumen sanguíneo en un niño es
primero lo que pone en peligro la vida del de 7 a 8% del peso corporal, y ello equivale a
niño de acuerdo a las prioridades o causas 80 cc/kg de peso corporal. Por eso en el niño

67
una pérdida de volumen de sangre puede Fuente: Adaptada de: Tepas JJ 3rd, Mollitt DL, Talbert JL et al. The
pediatric Trauma Score as a predictor of injury severity in the injured
ocasionar un estado de shock profundo; los child. J Pediatr Surg 1987; 22(1): 14-18.
niños son más susceptibles a la deshidratación
por mayor pérdida insensible y están EVALUACIÓN Y MANEJO DEL
expuestos a mayor riesgo de hipotermia por PACIENTE PEDIÁTRICO CON
pérdida de calor corporal. Las lesiones por TRAUMA
trauma suelen ser graves y extensas ya que la Evaluación primaria: las prioridades de
energía de impacto es absorbida por una masa tratamiento se deben establecer de una
corporal más pequeña. La fontanela abierta en manera lógica y la secuencia de estas
el lactante, si está abombada o hay diastasis prioridades se basa en la correcta evaluación
de suturas, nos debe hacer sugerir una lesión del niño. El manejo y reanimación inicial del
severa intracraneana. La elevación de la niño consiste en el ABCDE.
presión intracraneana por edema cerebral es A: VÍA AÉREA CON PROTECCIÓN
más frecuente que en el adulto. El vómito y CERVICAL: el manejo incluye
convulsiones son frecuentes y autolimitadas inmovilización manual y con collarín del a
independientemente de la gravedad del columna cervical, siendo en los niños la
trauma. Si hay desviación mediastinal es maniobra de tracción mandibular o la
severa, el deterioro cardiovascular y subluxación mandibular las más usadas.
respiratorio es rápido. Se requiere una fuerza
importante para que se produzcan fracturas
debido a la absorción de la energía por las
partes blandas. Es común observar lesiones de
tórax sin fracturas costales. En niños todos los
sistemas deben ser considerados lesionados
hasta demostrar lo contrario.
Se utiliza el índice de gravedad por trauma,
los cuales pretenden cuantificar las lesiones
que sufre el paciente mediante graduación Para la inmovilización del niño se recomienda
numérica de los trastornos anatómicos y tabla pediátrica especial o colocación de una
funcionales. La cuantificación da como toalla bajo la espalda para mantener la
resultado una categorización del paciente. alineación de la columna cervical. Se deben
colocar inmovilizadores cefálicos.
Predecir el grado de dificultad en la vía aérea
de los niños no es fácil, ya que los predictores
que se usan en los pacientes adultos no
pueden ser aplicados a los niños. Los
predictores que han mostrado buena
sensibilidad y especificidad, como la
protrusión mandibular, la clasificación de
Mallampati y el movimiento de la articulación
atlantooccipital son muy difíciles de evaluar
en los niños, especialmente en los menores de
3 años.
Causas y tratamiento de las obstrucciones
de la vía aérea en niños
La simple inspección nos aporta información
muy útil, sobre todo cuando el niño llora o se

68
está alimentando, pues podemos evaluar
simultáneamente la apertura oral, la lengua, la
dentadura, la coordinación velopalatina y la
permeabilidad de toda la vía aérea. Si hay
obstrucción anatómica de la vía aérea por
mala posición de la cabeza, debe alinear los
tres ejes, estabilizar la cabeza con un aro
alrededor, almohadilla debajo de los hombros.
Si hay presencia de cuerpos extraños en la Una vez se logre despejar la vía aérea y se
vía aérea: aspirar sangre y secreciones bajo garantice un adecuado plano anestésico, se
visión directa con laringoscopia, oxigenar al debe intentar la intubación traqueal. La
paciente. La permeabilidad de la vía aérea se intubación forzada con la glotis cerrada se
puede lograr en paciente inconsciente debe evitar porque produce trauma en la vía
colocando directamente una cánula aérea y empeora la situación de obstrucción
orofaríngea o cánula nasofaríngea. con desaturación, hipoxia y bradicardia
Tamaño de las cánulas orofaríngeas para el secundaria.
niño El tamaño del tubo endotraqueal debe ser el
apropiado, teniendo preparados, además, uno
EDAD Prematuro RN< 6 6-12 1-2 años 2-5 años 5-8 años >8años
de tamaño superior y otro inferior, por si
meses meses
Canula 0 0 1 2 3 4 04-may fueran necesarios. Hay distintas formas para
Orofaríngea estimar el diámetro adecuado según la edad.
Para > 2 años puede emplearse la siguiente
fórmula: Número del tubo (diámetro
El uso de máscara laríngea es muy útil en el interno) = 4 + edad en años/4.
manejo de la vía aérea pediátrica difícil; Un método simple puede ser la utilización de
puede utilizarse como dispositivo diámetros de tubo endotraqueal iguales al
supraglótico definitivo o como medio para la dedo meñique del niño. Igualmente, puede
intubación endotraqueal. En caso de calcularse la profundidad de introducción del
obstrucción glótica o subglótica, obstrucción tubo orotraqueal multiplicando el diámetro
de la vía aérea, escenarios en los que la interno por 3 o mediante la fórmula edad
presión en la vía aérea es más alta que la (años)/2 +12. El tubo debe introducirse hasta
presión de sellado de la máscara con la dejarlo a 1-2 cms por encima de la carina, de
faringe permitiendo que el aire se escape, en modo que podamos ventilar ambos bronquios.
trauma laríngeo o anomalías congénitas de la Se debe elegir el tamaño adecuado para cada
laringe, abscesos y epiglotitis no debe usarse. paciente. López Herce, J.; Calvo, C.;Lorente,
Es útil en situaciones en las que la ventilación M.J.; Baltodano, A. Manual de Cuidados
con máscara facial o la intubación traqueal es Intensivos Pediátiricos. 2ª edición.. Ed.
difícil o en la situación “no ventilación – no Publimed. 2004.
intubación”, como un puente entre la Una vez intubado se debe evaluar la
ventilación con mascarilla facial y la intubación buscando signos primarios como
intubación y puede facilitar el uso de expansión torácica simétrica, columna de aire,
dispositivos para la intubación endotraqueal auscultación en al menos 5 puntos del tórax,
en situaciones de vía aérea difícil. La máscara mejoría de la saturación y color del paciente.
tiene múltiples tamaños de modo que es O la confirmación secundaria con dispositivos
posible utilizarla en pacientes de cualquier para detectar CO2, radiografía de tórax.
edad y peso.

69
EDAD Y/O Nº Tubo Cms a introducir
PES O Endotraqueal por boca

<1kg 2-2,5 6,5-7

1-2 kg 3 7--8
2-3 kg 3,5 8--9
>3kg 9--10
R.N y < 6 3,5-4
10--12
meses
6-12 meses 4 12
Nº tubo x
El trauma cerrado de tórax (contuso)
1-2 años 4-4,5 13-14 3 representa la forma más frecuente de
2-5 años 14-16 presentación en niños (60-80%). El trauma
4 +(edad / 4)(años) penetrante puede provenir desde la pared
5-8 años 16-18
torácica o a través de la vía aérea. El trauma
> 8 años 18-22
no penetrante de pared torácica inferior se
asocia a lesiones en cuello, abdominales, y
B: VENTILACIÓN Y DESCARTAR LAS columna cervical.
PATOLOGÍAS QUE AMENAZAN LA Neumotórax a tensión: es más frecuente en
VIDA niños que en adultos. El diagnóstico es
El manejo inicial de la ventilación en los clínico. Se observa ingurgitación yugular en
niños empieza con una buena técnica con la niños mayores, asimetría de la ventilación con
máscara facial y las maniobras iniciales para timpanismo a la percusión, ruidos
permeabilizar la vía aérea, descartando la respiratorios ausentes en hemitórax afectado y
presencia de cuerpos extraños, regurgitación, ruidos cardiacos desviados al lado
sangre o secreciones en la vía aérea, que contralateral. La compresión de la vena cava
requieren la remoción inmediata con succión con dificultad para el retorno venoso produce
bajo visión directa con laringoscopia. descenso del gasto cardíaco. El tratamiento es
Apoyar la ventilación con bolsa – máscara la descompresión inmediata con aguja en el 2°
con reservorio, oxígeno al 100%. La espacio intercostal, luego colocación de un
ventilación por BVM en los niños es un tubo de drenaje pleural. Neumotórax
medio eficiente de ventilación. Se puede abierto: Se trata inicialmente ocluyendo la
ventilar a una frecuencia de 8 – 10 por minuto herida con un apósito lubricado o
(1 ventilación cada 6 a 8 segundos) en caso de impermeable, o bolsillo de Heimlich fijado
disponibilidad de una vía aérea avanzada o 1 por tres de sus cuatro bordes de forma que
ventilación cada 3 a 5 segundos sin pueda salir el aire durante la espiración y se
dispositivo avanzado para la vía aérea. No se impida su entrada en la inspiración. Tórax
debe hiperventilar al paciente con trauma inestable o Volet costal: es un hallazgo
craneoencefálico. infrecuente en niños (1%), debido a la
elasticidad de la caja torácica. El movimiento
paradójico y la contusión pulmonar
subyacente (80% de casos) son causa de
hipoxia, que se agrava por la hipoventilación
desencadenada por el dolor. Los niños toleran
bien los segmentos móviles anteriores pero
mal los posterolaterales al interferir con los
movimientos del diafragma. El diagnóstico es

70
clínico. El tratamiento consiste en una hemoptisis, crépitos a la auscultación y un
analgesia correcta y oxigenación del paciente. infiltrado pulmonar en la radiografía. Las
Hemotórax masivo: es raro en niños, y se manifestaciones clínico radiológicas pueden
define como la presencia de sangre en cavidad tardar horas en aparecer con un máximo a las
pleural que compromete el estado 24-36 horas; la radiografía de tórax puede ser
hemodinámico; si la cantidad de sangre normal o mostrar condensaciones focales o
supera 20 mL/kg o el 25% de la volemia se difusas. La resolución de la contusión se
denomina hemotórax masivo. Es causado por produce entre el 2º y 6º día si no surgen
lesión de vasos de gran tamaño, estallido complicaciones (formación de atelectasias,
pulmonar o rotura cardíaca. El diagnóstico es sobreinfección y SDRA). El tratamiento en
clínico, se encuentra matidez a la percusión casos leves consiste en administración de
en el lado afectado y la presencia de choque oxígeno, analgesia y fisioterapia, restricción
casi constante. El tratamiento es el drenaje de líquidos.
urgente con tubo de toracostomía en el quinto Lesiones aórticas: son muy raras pero la
espacio intercostal y reposición enérgica de la rotura aórtica lleva a la muerte inmediata en
volemia. Está indicada la toracotomía si existe el 75 a 90% de los casos. En el 10 a 20% de
un débito inicial de 20 mL/kg; gasto de 3 los pacientes sobrevivientes se debe a que la
mL/kg/h, si supera el 20-30% de la volemia, sangre aórtica es contenida por la adventicia,
existe inestabilidad hemodinámica refractaria pleura y tejido mediastínico subyacente. Para
sin otro foco o la presencia de heridas el diagnóstico se debe tener un alto índice de
penetrantes en el área medioesternal o sospecha, ya que entre un 30% y un 50% de
interescapular. La pérdida de 3% de la los pacientes no tienen evidencia de lesión
volemia por el tubo de tórax en 1 hora o externa en la pared torácica. El síntoma más
durante un período de observación de 4 horas frecuentemente es el dolor retroesternal o
de 2-4 mL/kg/hora también es indicación de interescapular asociado a disfagia, disnea,
toracotomía. Taponamiento cardíaco: poco estridor, hipertensión en miembros superiores,
frecuente en niños. El diagnóstico es clínico pérdida de pulsos femorales o paraplejia. El
con la triada de Beck (ingurgitación yugular, tratamiento es la toracotomía urgente con
hipotensión arterial refractaria a líquidos y reparación quirúrgica precoz.
ruidos cardíacos velados) presente en un C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE
tercio de los casos. Puede apreciarse herida en HEMORRAGIAS
tórax, signo de Kussmaul (aumento de presión En el niño sano una pérdida de la volemia de
venosa en inspiración), pulso paradójico 10 al 15% puede ser bien tolerado por su
(descenso de tensión arterial en inspiración). reserva fisiológica aumentada. La evaluación
El tratamiento inmediato consiste en colocar de los pulsos centrales y periféricos, el
un tubo a tórax en el cuarto espacio llenado capilar, el color y temperatura de la
intercostal, línea axilar media. No olvide piel, mala perfusión cutánea, la presión
recolectar la sangre para autotransfusión (50 arterial son los signos para reconocer la
cc de citrato por cada 500 cc de sangre hipovolemia en forma temprana. Un niño frío
recolectada en el frasco). Siempre avisar al y taquicárdico ante la usencia de brazalete
cirujano siendo necesaria la cirugía si persiste pediátrico para medir presión arterial, está en
un sangrado activo. shock hipovolémico hasta demostrar lo
Contusión pulmonar: es la lesión más contrario. Una presión arterial sistólica
frecuente en los niños con trauma torácico normal no es indicativa de una adecuada
cerrado (50%). El diagnóstico se basa en la hemodinamia, ya que los niños poseen gran
clínica de dificultad respiratoria progresiva reserva fisiológica (80cc/kg); la pérdida de
con posibilidad de dolor pleurítico y 45% de la volemia puede generar hipotensión.

71
Si hay un pulso periférico palpable se D: DÉFICIT NEUROLÓGICO
correlaciona con una PAS mayor de 80 La primera evaluación neurológica deberá
mmHg y un pulso central palpable con PAS identificar alteraciones del estado de
de 50-60 mmHg. conciencia o signos de herniación cerebral y
Hay que colocar dos vía venosas periféricas debe incluir: Estado de conciencia: escala de
con un máximo de tres intentos o canalizar coma de Glasgow, Pupilas (tamaño, simetría
una vía intraósea. No se deben canalizar y respuesta a la luz), y signos de focalización.
extremidades fracturadas. Se debe iniciar Se deben evitar la hipotensión y la hipoxia ya
infusión de soluciones cristaloides isotónicas que son causa principal de daño neurológico
2 bolos de 20cc/kg, calientes a 39 °C, secundario.
mantener al niño abrigado. No se deben
calentar hemoderivados, coloides ni
soluciones con glucosa. Si la glucometría
muestra menos de 45 mg/dl, se recomienda
administrar solución glucosada 10% 2 ml/kg
en bolo. Después de 2 bolos de 20 cc/kg debe
valorarse la necesidad de transfundir hematíes
y la conveniencia de seguir coloides. Se
deben controlar las hemorragias externas con
compresión directa sobre el sitio del sangrado.
No hay recomendaciones de hipotensión
permisiva en niños. Sólo se recomienda el uso
de torniquete en amputaciones traumáticas.

Tomado de An Pediatr (Barc). 2006; 65 (6):586-606.

Hay otra escala básica para evaluar el nivel de

consciencia, la AVDI:

A- ALERTA
V- RESPONDE A ESTIMULOS
VERBALES
D -RESPONDE A DOLOR
I – INCONSCIENCIA

Evaluación pupilar: se debe evaluar la

respuesta pupilar a la luz, el tamaño de las
pupilas y la simetría de las mismas.
Tomado de An Pediatr (Barc). 2006; 65 (6):586-60

72
E: EXPOSICIÓN Y CONTROL DE los pacientes cumplen los criterios. (3 traveses
HIPOTERMIA de dedo de apertura oral y buen movimiento
Se deben retirar prendas de vestir, exponer el mandibular – 3 traveses de dedo del mentón
cuerpo y realizar movimientos en bloque para al hioides y 2 traveses de dedo del piso de la
buscar posibles lesiones en la espalda del boca al cartílago tiroides). M: Mallampati:
niño. Hay que recordar que los niños pierden clasificación de la relación de la lengua y las
más calor por lo cual se debe evitar la demás estructuras del istmo de las fauces. O:
hipotermia la cual puede agravar el shock, Obstruction: considerar posible obstrucción
calentar el ambiente donde se encuentre el de vía aérea. (Epiglotitis, hematoma del
niño. cuello, trauma o malignidad, edema de la vía
aérea por alergia o quemadura) N: Neck
TRAUMA EN EL PACIENTE OBESO mobility: movilidad del cuello, trauma o
patología que imposibilite o limite la
La obesidad se asocia con un aumento en las extensión.
complicaciones y un factor de riesgo En el paciente obeso la vía aérea tiene
independiente para la mortalidad hospitalaria. dificultades importantes: Apertura bucal
Los pacientes obesos con trauma están en restringida; Infiltración grasa de partes
mayor riesgo de choque hipovolémico blandas (faringe y peri-glótico más
temprano. La obesidad es un problema en el pequeñas); Laringe anterior más frecuente;
manejo del paciente en el servicio de Movilidad cervical disminuida,
urgencias. El abordaje del paciente obeso es circunferencia cervical aumentada,
el ABCDE. Los hombres obesos tienen un disfunción de centros respiratorios.
riesgo mucho mayor de lesiones en la región Síndrome de obesidad-hipoventilación o
superior del cuerpo durante un accidente. síndrome de Pickwick: disminución de los
A-vía aérea y ventilación: aérea difícil. niveles de oxígeno en sangre y un aumento de
Dificultades de manejo de vía aérea: flacidez los de dióxido de carbono, somnolencia
de la cavidad oral y pérdida de la anatomía, la diurna incontrolable.
lengua afecta la laringoscopia y la obesidad Administrar siempre oxígeno a flujo alto, con
contribuye a esta dificultad, la presencia de alta concentración a todos, ya que están
paladar blando redundante, es más difícil crónicamente hipóxicos. Ventilación manual:
encontrar las estructuras que determinan un es difícil sellar adecuadamente la mascarilla
cuello corto y grueso y no aplicar adecuada de ventilación y se recomienda utilizar la
presión cricoidea y provocar insuflación técnica de 2-personas 4-manos para ventilar,
gástrica. esto debido al incremento del peso de las
La nemotecnia LEMON se ha sugerido como paredes torácica y abdominal, aumento del
un método de evaluar la vía aérea previa a la grosor facial, tejidos faríngeos redundantes,
intubación y es recomendada en el paciente longitud de la lengua aumentada y tendencia
obeso: L: Look: observar externamente para del hombre obeso a tener vello facial. En
identificar condiciones predictoras de vía pacientes con obesidad severa o súper obesos,
aérea difícil (Obesidad. Cuello corto, masas, la presión requerida para ventilar
trauma de cuello a cara, lengua protruyente, manualmente con BVM puede simplemente
ausencia de piezas dentales, alteración de ser imposible.
oclusión, mandíbula pequeña, barba y
pacientes ancianos con pérdida de tejido
facial. E: Evaluate: evaluar regla de 3-3-2.
Esta regla puede detectar una vía aérea difícil.
En promedio se puede decir que la mayoría de

73
 Lamentablemente no hay estudios con
respecto al diámetro del lumen de la aguja
para permitir la salida de suficiente aire. Pero
una 14G parece suficiente. La guja de
Descompresión Torácica – ARS es de
Calibre 14G x 8,25 cm, lo cual podría facilitar
Disponible en https://encrypted- el drenaje en ese 6% de los pacientes que
tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSzazUYeykNmEJVMv2AZ
e1jG_tZoQM80R0RyhbXMS9Yx3YIToce tiene un grosor de pared mayor a 6 cms como
es el caso del paciente obeso.
La Sociedad Americana de Anestesiólogos
sugiere el uso de un dispositivo supraglótico
en los casos de intubación traqueal y
ventilación con bolsa mascarilla en pacientes
obesos.
Intubación endotraqueal: Se puede utilizar
una mascarilla laríngea o fast Track, ésta es la Tomado de http://ies-emergencias.com/aguja-de-descompresion-
opción ideal para el manejo de la vía aérea en toracica-ars/

estos pacientes.
Manejo quirúrgico de la vía aérea: la Manejo cardiovascular: hay dificultades en
cricotiroidectomía es más difícil por aumento la disponibilidad de esfigmomanómetros
del grosor y circunferencia del cuello, adecuados (el ancho del manguito debe ser
secundario a la cantidad de tejido adiposo, del 40-50% de la circunferencia del brazo
pérdida de la anatomía y dificultad o superior para que cubra el brazo en su
incapacidad para la hiperextensión. totalidad 80% de la circunferencia).
Preoxigenación: Es vital, ya que en el obeso C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE
parte de la desaturación de oxígeno es el HEMORRAGIAS: la medida más efectiva
resultado de una reducción de la capacidad es la presión directa sobre el punto sangrante.
residual funcional durante los periodos de Se deben canalizar dos venas de calibre
apnea; 90% de los obesos pueden sufrir grueso 14 o 16 si el estado hemodinámico lo
desaturación de oxígeno en menos de 3 permite y suministrar bolos de 250 ml de
minutos. La administración de oxígeno al cristaloides calientes. Se requiere mayor
100% con CPAP a 10 cmH2O disminuye las profundidad de inserción necesaria para la
atelectasias durante 3 minutos y mejora los venopunción.
periodos sin la apnea. La reserva de O2 es D. DÉFICIT NEUROLÓGICO: se deben
disminuida, el consumo de O2 aumentado, evaluar la escala de coma de Glasgow,
menor tolerancia a periodos de apnea y pupilas y focalización.
desaturación rápida pos intubación todo eso E. EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE
lleva a la necesidad de aplicar O2 HIPOTERMIA. Se deben buscar lesiones
precozmente en el paciente traumático. ocultas que comprometan la vida del paciente.
B Ventilación: buscar las patologías que Se debe evitar la hipotermia y la pérdida de
amenazan la vida del paciente: neumotórax a calor. Exponer tórax, abdomen y
tensión, neumotórax abierto, taponamiento extremidades, remover prendas que
cardíaco, tórax inestable y hemotórax masivo. compriman u oculten sitios lesionados o
Un concepto importante a considerar cuando sangrantes, ropa mojada o que contenga
vamos a tratar un neumotórax a tensión es el potenciales contaminantes. Prevenir
largo de la aguja, para lo cual debemos hipotermia con cristaloides tibios, calefacción
considerar el espesor de la pared torácica. ambiental.
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