GASTROSQUISIS x___X

ACTUALIDADES DEL NANEJO DE GASTROSQUISIS

(CLASE DR. OSCAR GUIDO RAMIREZ Cirujano pediatra en InPer
04/Agosto/2022)
La irrigación continua favorece el edema, no es necesario estar remojando las gasas

Si se pueden colocar catéter umbilical

Cundo hay necesidad de pasar a quirófano se realiza el procedimiento con bloqueo caudal que
relaja la pared abdominal, anestesia mixta para extubación dentro de las primeras 6 horas

Sutura continua con puntos en U, en greca.

El silo (separador de Alexis) se coloca en toco.

No existe un tiempo para iniciar alimentación, el gasto y cambio de color de la SOG no tiene
fundamento, a las 48 horas se realiza estimulación rectal si no ha evacuado, estos pacientes tienen
peristalsis lenta, el inicio enteral es entre 10-14 días, leche humana en bolos o fórmula para
prematuro. Si tienen más de tres semanas de ayuno se usan formulas extensamente hidrolizadas
por aplanamiento de las vellosidades.

En niños pretérmino incia la vía enteral a 12.5ml/kg/día 3 y se mantiene 3 dias días con
incrementos diarios de 12.5 en 12.5, alcanzando los 100ml/kg/día se liberan las tomas

En niños de termino inicia a 25ml/kg/día x 48-72 horas y se incrementa de 25 en 25.

Si se realiza cierre primario los líquidos se manejan a requerimientos.

Si no tienes silo, separador de Alexis puedes improvisar con una bolsa, gasas o compresas
húmedas, IMPORTANTE DECUBITO LATERAL DERECHO para evitar la compresión de los vasos.

NO ES UNA URGENCIA… siempre y cuando este protegido el intestino.

 GUIDELINES FOR ACUTE CARE OF THE NEONATE, SECTION OF
NEONATOLOGY, DEPARTAMENT OF PEDIATRICS, BAYLOR COLLEGE OF
MEDICINE, EDITION 30, 2022-2023, UPDATED JULY 2022
Es un defecto de la pared abdominal que permite la herniación del contenido abdominal,
usualmente a la derecha del cordón umbilical.

La malrotación siempre está presente y el 10-15% de los casos se asocian a atresia intestinal.

Se asocia a incremento de alfafetoproteína y puede diagnosticarse prenatalmente por ultrasonido.

Manejo inmediato:
Al momento del nacimiento, el intestino debe colocarse en una bolsa intestinal.

Se coloca una sonda nasogástrica Replogle y se pone a succión continua.

El bebé debe colocarse (generalmente de lado) para evitar que el mesenterio se doble y la
isquemia intestinal. Usar toallas para sostener el intestino también puede ser útil.

Se administran antibióticos intravenosos sistémicos (generalmente ampicilina y gentamicina) para

proteger los amnios y las vísceras contaminadas.

Se debe obtener un acceso intravenoso, preferiblemente en la extremidad superior, dejando un

sitio para colocar una línea PICC.

Los lactantes con gastrosquisis pueden requerir hasta 200 a 300 ml/kg/en las primeras 24 horas de
vida debido a las pérdidas del tercer espacio y la evaporación. La administración de líquidos debe
guiarse por la perfusión tisular y la diuresis.

Se debe realizar una intubación temprana para evitar la distensión intestinal después de una
ventilación prolongada con bolsa y mascarilla.

Opciones de tratamiento quirúrgico:

*Reducción del intestino y cierre primario de la piel y la fascia

* colocación de un silo construido en quirófano y cosido a la fascia

* colocación de un silo con resortes de silastic

Que tratamiento elegir depende de muchos factores:

*tamaño y la posición del intestino

*tamaño del abdomen

*presiones máximas del ventilador requeridas con reducción

*condiciones del bebé

No se ha realizado ningún ensayo aleatorio para determinar la opción óptima

Si se coloca un silo, se reduce gradualmente su tamaño hasta que el contenido intestinal se reduce
al abdomen y se puede realizar una reparación primaria tardía.

Un cierre abdominal apretado puede resultar en compromiso respiratorio, disminución del

retorno venoso y síndrome compartimental abdominal.

El bebé debe ser monitoreado de cerca después del cierre.

Es posible que la función intestinal no se recupere durante días o semanas después de la

reparación y es necesaria una NPT a largo plazo.

2022–24 Bedside Clinical Guidelines Partnership. University Hospital of

North Midlands. Issue 9. NHS

Manejo al nacimiento
Sonda nasogástrica (SNG) de 8 Fr

Bolsa de gastrosquisis (a menudo etiquetada como bolsa intestinal). Esta es una bolsa estéril
grande que se puede cerrar alrededor del pecho del bebé con un cordón.

Los bebés se enfrían muy rápidamente y sufren pérdidas de líquido por el intestino expuesto.

Lo más rápidamente posible realizar lo siguiente:

 Pinzar el cordón a 5cm del abdomen

 Secar
 Iniciar reanimación según sea necesario
 Evitar ventilación prolongada con mascarilla, si se prolonga intubar
 Colocar SNG
 Vaciar el estómago del bebé aspirando la sonda nasogástrica con una jeringa de 10 o 20
ml. Si se aspiran menos de 20 ml de líquido, comprobar posición de la sonda colocar la
sonda en drenaje libre.

Si el estómago sobresale a través del defecto:

 Descomprime el estómago ya puede causar presión en el mesenterio intestinal y provocar

isquemia intestinal.
 Aspirar suavemente la sonda nasogástrica. Si el estómago no se descomprime, manipular
suavemente para drenarlo, mientras se aspira la sonda nasogástrica
 Tener cuidado de no provocar reflujo del contenido estomacal hacia el esófago alrededor
de la sonda, sino simplemente facilitar el drenaje

Evaluar el color y la alineación del intestino.

Utilizar guantes estériles para manipular el intestino con cuidado y asegurarse de que no está
retorcido ni doblado y de que no hay tracción en el mesenterio.
Colocar al bebé en el mismo lado que el defecto (normalmente el derecho) y apoyar el intestino
sobre un pañal doblado colocado ligeramente por debajo del bebé

Comprobar la perfusión del intestino. Si se sospecha compromiso vascular informar

inmediatamente al equipo quirúrgico

Colocar las piernas y el tronco del bebé en la bolsa de gastrosquisis, primero los pies, y tirar del
cordón por debajo de los brazos del bebé, de modo que ambos brazos queden fuera de la bolsa

Alternativamente, cubra y sujete los intestinos con film transparente desde la parte superior del
tórax hasta la parte inferior del abdomen, manteniendo los intestinos en posición central
asegurarse de que los intestinos sean visibles no envuelva el film transparente con fuerza, ya que
reduciría la perfusión.

Mostrar el bebé a los padres y trasladarlo a la UCIN.

Comprobar la perfusión global utilizando el tiempo de relleno capilar central (TRC)

Comprobar de nuevo la perfusión del intestino inmediatamente antes del traslado a la UCIN y al
menos cada 15 minutos a partir de entonces.

 Manejo en la unidad de cuidados intensivos neonatales

El objetivo es trasladar al paciente a la unidad de cirugía pediátrica en un plazo de 4 horas.

Vigilar la perfusión y la alineación del intestino al menos cada 15 min.

Insertar cánula IV, evitar posibles accesos para catéter percutáneo.

Evitar vías umbilicales

Infundir cloruro sódico al 0,9% o solución de albúmina humana al 4,5% 20 mL/kg durante 1 hora y
comenzar fluidos de mantenimiento IV de rutina.

Aspirar de nuevo la sonda nasogástrica y registrar el volumen. Sustituir las pérdidas de la sonda
nasogástrica mL por mL con cloruro de sodio al 0,9% + 20 mmol de cloruro de potasio /1000 mL IV

Monitorizar la perfusión central, utilizando el llenado capilar al menos cada 15 min. Administrar
más bolos de líquido según sea necesario para mantener un llenado capilar normal <2 s.

Los bebés con gastrosquisis necesitan una gran cantidad de líquido hasta que se introduzca el
intestino herniado el abdomen.

Iniciar antibióticos IV (bencilpenicilina, gentamicina y metronidazol)

Administrar vitamina K
  Exámenes de laboratorio:
Hemocultivo, Hemograma y estudios de coagulación, incluido el fibrinógeno, Glucosa en sangre

Gasometría capilar/venosa

 En espera de traslado a la unidad quirúrgica:

Seguir evaluando la perfusión y la alineación intestinal cada 15 min.

Reevaluar las necesidades de líquidos del bebé cada hora. Si se requieren bolos de fluidos,
administrar cloruro de sodio al 0,9% 10 mL/kg IV

Si hay indicios de coagulopatía, tratar con plasma fresco congelado (PFC) o crioprecipitado, según
proceda

Aspirar la sonda nasogástrica cada hora y reponer el volumen aspirado, mL por mL, con cloruro de
sodio al 0,9% con cloruro de potasio a 20mEq/L IV

Dejar el NGT en drenaje libre

 Durante el traslado:
Al colocar al bebé en la incubadora de transporte, tener cuidado de transferir el intestino y el
mesenterio en una posición apoyada y sin pliegues.

Mantener el estómago vacío

Colocar al bebé en el lado del defecto y apoyar el intestino sobre un pañal doblado ligeramente
por debajo del bebé.

Comprobar el llenado capilar al menos cada 15 min.

 2021-24 Trust Guideline for the Management of Gastroschisis.
Norfolk and Norwich University Hospitals. Number 1.1 NHS

 Puntos clave
1) Asesoramiento prenatal cuando sea posible y parto en un centro quirúrgico con US seriados
para reducir el riesgo de compromiso intestinal.

2) Evitar la pérdida de calor y líquido del intestino con film transparente/bolsa de plástico.

3) Reanimación con acceso IV y bolos de líquido y antibióticos de amplio espectro antibióticos de

amplio espectro

4) Evaluar el intestino para planificar la técnica de cierre

 Manejo prenatal
Asesoramiento a los padres por un miembro apropiado de los equipos de cirugía pediátrica, UCIN
y medicina fetal.

Estrecha relación entre los equipos en cuanto al momento del parto.

La gastrosquisis no debe dictar el modo de parto, que puede determinarse por factores
obstétricos.

Una vez diagnosticado se someten a ultrasonidos seriados, la evidencia sugiere que el defecto
fascial se estrecha en el tercer trimestre, causando asas intestinales encarceladas, lo que puede
comprometer la vascularidad intestinal o cerrar el defecto.

Los ultrasonidos seriados permiten una estrecha vigilancia del defecto y de las vísceras herniadas,
y los signos de dilatación intestinal se utilizan como indicación de inducción precoz del parto.

 Manejo posnatal inicial

Los principios de tratamiento son:

reanimar al neonato, minimizar las pérdidas (tanto de calor como de líquidos) y tratamiento
quirúrgico rápido del intestino eviscerado.

El tratamiento preoperatorio puede dividirse en tres partes:

1.-EN LA SALA DE NACIMIENTO:

-reanimación rutinaria según sea necesario

-inspección visual del intestino (color, inflamación, cualquier atresia evidente)

-minimizar la pérdida de calor y líquidos de las vísceras expuestas envolviendo al bebé en film
trasparente mientras se calienta en la cuna/incubadora
-el intestino debe envolverse de forma que quede apoyado sobre la pared abdominal anterior,
evitando la torsión o la tensión sobre el pedículo vascular

-intubación si es necesario evitando CPAP y O2 de alto flujo cuando sea posible.

-Si hay alguna duda con respecto a las vísceras (negras/oscuras), llame al Servicio de Cirugía lo
antes posible lo antes posible.

-Colocar una sonda nasogástrica de 8 Fr (o lo más grande posible), aspirar y dejar drenaje libre.

2.-A SU INGRESO A LA UCIN

-Ayuno (este puede durar un periodo significativo después del postoperatorio)

- Insertar una vía intravenosa periférica para muestras de sangre (BH, Tiempos, Pruebas cruzadas,
urea y urea y electrolitos)

-Considere la necesidad de un bolo de 10mL/kg de solución salina al 0,9%. (La mayoría de los
lactantes nacidos con gastrosquisis presentan un déficit de líquidos significativo (>25%) al nacer y
pueden requerir un bolo adicional de 10 ml/kg.)

-Los líquidos de mantenimiento deben establecerse a un volumen adecuado para la edad

gestacional.

-Los antibióticos de amplio espectro (p. ej., bencilpenicilina, metronidazol y gentamicina) para
reducir el riesgo de translocación bacteriana.

-Cuando el bebé esté estable, se informará al Servicio de Cirugía Pediátrica

-Debido al probable período prolongado de reposo intestinal necesario en el postoperatorio, estos

pacientes necesitarán NPT con lípidos SMOF (Soybean oil, Medium chain triglycerides, Olive oil,
Fish oil) cuando se logre el acceso venoso central.

-No colocar CVU o CAU

3.-EVALUACIÓN QUIRÚRGICA EN LA UCIN

Debe realizarse dentro de una incubadora húmeda y caliente. Deben inspeccionarse las vísceras en
busca de inflamación, estado general y atresias. Debe evaluarse el defecto (incluido margen
interno), medirlo y considerar el tamaño de la cavidad abdominal, especialmente en niños
pequeños para la edad gestacional o prematuros.

Una vez finalizado el examen, las vísceras deben volverse a envolver en film transparente en una
posición estable y apoyada para optimizar una buena perfusión de la víscera.

Existen tres posibilidades de actuación (a utilizar según la preferencia del cirujano)

1.-Reparación primaria bajo anestesia general

Intentar devolver las vísceras al abdomen si es posible y cerrar el defecto o formar un silo
quirúrgico si el intestino no es reducible

La mayoría de las reparaciones utilizan este método; especialmente con un defecto pequeño.
2.-Reparación primaria sin suturas en la UCIN

El intestino se introduce en abdomen en UCIN y se cierra el defecto con cordón umbilical y

SteriStrips®

Se utiliza este método si el abdomen de buen tamaño, en un bebé estable, con intestino
moderadamente sano

3.-Aplicación de silo preformado.

El intestino es colocado en un "silo" comercial, el intestino vuelve pasivamente a la cavidad

abdominal; seguido de un cierre quirúrgico o sin sutura en una fecha posterior (normalmente 3-5
días después).

Considerar si hay evisceración significativa de intestino sano.

*Actualmente los silos Medicina Preformada no están disponibles a la espera de la actualización

de tras un fallo de fabricación. Mientras no estén disponibles los bebés requerirán un cierre
primario quirúrgico. La aplicación de un silo en situaciones en las que no se puede lograr el cierre
primario requerirá técnicas y productos no estándar.

4.-Cierre quirúrgico:
-El procedimiento estándar es muy similar tanto en el quirófano como en la UCIN e incluye los
siguientes pasos:

-Parálisis completa si está bajo anestesia general

-Evaluar las vísceras y descomprimir el tracto gastrointestinal superior mediante sonda

nasogástrica.

-Considerar lavado intestinal si hay distensión marcada del colon o intestino delgado distal. Retirar
las bandas mesentéricas adheridas al borde del defecto.

-Reducción suave de las vísceras sin comprometer el riego sanguíneo.

-El esfuerzo respiratorio debe controlarse cuidadosamente con intervención precoz si se produce
cualquier deterioro

-La recuperación postoperatoria suele ser lenta e implica:

o Uso prolongado de nutrición parenteral

o Dismotilidad intestinal

o Mayor riesgo de ECN

o Duración prolongada de la estancia hospitalaria

  Consideraciones adicionales para la reducción en UCIN

Debido al riesgo de una reducción fallida a pie de cama existe la posible necesidad de una
laparotomía o la aplicación a pie de cama de un silo preformado.

Informar al anestesiólogo pediátrico de guardia en caso de alta sospecha de necesidad de

laparotomía.

Evaluar la necesidad de oxígeno de bajo flujo durante la reducción.

Antes de iniciar la reducción deben estar disponibles los siguientes miembros del equipo:

-2 miembros del equipo quirúrgico

-1-2x asistentes (para sujetar al bebé y aspirar la sonda nasogástrica)

-Un miembro de enfermería asignado a la UCIN para vigilar al bebé

-Personal de la UCIN como personal de la UCIN como "corredor" para cualquier equipo adicional

-Equipo médico de la UCIN a la espera de posibles problemas

Hay que confirmar que todos los miembros del equipo están disponibles. Deben estar deben estar
seguros de sus funciones y ser conscientes de los pasos a seguir.

 También debe tenerse en cuenta lo siguiente antes de iniciar el intento de reducción:

-Monitorización adecuada del bebé

-Buena fuente de luz disponible y colocada correctamente

-Sonda nasogástrica de diámetro ancho y en drenaje libre

-Antibióticos administrados

-Paracetamol IV administrado - considerar el uso de sacarosa para mayor comodidad

-Necesidad de opiáceos o sedación antes del procedimiento (morfina IV 50mcg/kg o midazolam

bucal)

-Necesidad de lavado rectal

-Bebé estable antes de intentar la reducción

 Factores a considerar para convertir a reducción bajo anestesia general:

Cualquier dificultad en la reducción intestinal

Cualquier intestino comprometido o defectos no vistos previamente

Cualquier molestia respiratoria o cardiaca

Cualquier tensión en el abdomen al cerrar el defecto

  Manejo tras la aplicación del silo preformado

Evaluar el uso apropiado de analgésicos

Considerar el oxígeno de bajo flujo según sea necesario

Cambiar y pesar la gasa alrededor del silo con regularidad y reponer las pérdidas adecuadamente

Evaluar periódicamente la perfusión intestinal (especialmente cualquier cambio de color).

Asegurarse de que el cordón umbilical permanece húmedo.

Asegurarse de que el silo permanece vertical en todo momento

5.-Posterior al cierre:
-Los planes postoperatorios variarán en función de los hallazgos quirúrgicos y del procedimiento
realizado.

- Puede considerarse la alimentación enteral una vez que se haya reducido el gasto por la sonda.
Esto puede llevar semanas y requerir el uso prolongado de nutrición parenteral. Los bebés deben
ser alimentados en el régimen de alimentación de alto riesgo con vigilancia estrecha debido al
mayor riesgo de ECN.

Cuidados de la herida tras el cierre

El cuidado de las heridas postoperatorias de gastrosquisis puede ser difícil, ya que puede haber
mayor riesgo de infección. Cualquier eritema observado debe ser revisado de cerca, incluida la
posible ECN. Los apósitos dependerán del tipo de cierre. Los apósitos SteriStrips® y apósitos
oclusivos y deben permanecer in situ durante 7 días (a menos que se especifique lo contrario).
Heridas de cierre quirúrgico deben seguir las indicaciones de la nota operatoria.

6.- Antibioticoterapia:
Tras la reducción del intestino esto puede variar en casos individuales.

Cierre quirúrgico primario: 5 días a menos que se especifique lo contrario en la nota operatoria

Cierre "sin sutura": 5 días y revisión

Reducción con silo preformado: continuar hasta 24 horas después de la retirada del silo.

7.-Consideraciones para el alta:

Alimentación establecida

Padres capacitados en el cuidado del paciente

Crecimiento adecuado con el plan de alimentación actual

Plan de alimentación establecido

*Sugerencia para envolver el intestino en film transparente
-Film transparente que cubre todo el intestino eviscerado - sin comprimir el intestino

-El intestino permanece bien perfundido en posición central en la pared abdominal anterior.

-Se pueden utilizar rollos (en rojo en el diagrama) a ambos lados para sujetar el intestino (p. ej.
Utilizando sabanas/compresas enrolladas)

-El cordón umbilical debe mantenerse húmedo con Jelonet™

Gastroschisis Clinical [Link]`s Hospital of Orange

County.2018

Recomendaciones prenatales:
-Ecografía sospechosa de Gastrosquisis: remitir a Medicina Materno Fetal para ecografía detallada.

-Derivación a consulta de Genética

- Derivación a Cirugía Pediátrica

-Vigilancia fetal continua que incluya ecografía aproximadamente cada 2 semanas para evaluar
estado fetal, engrosamiento intestinal, dilatación, líquido y crecimiento.

-Inicio de monitorización fetal anteparto con prueba sin estrés fetal dos veces por semana, medir
índice de líquido amniótico semanal a las 33-34 semanas o antes si hay otras comorbilidades (por
ejemplo, RCIU).

-Reunión de atención multidisciplinar con la participación de obstetricia, medicina materno fetal,

neonatología, genética y cirugía pediátrica.

Nacimiento:
-En un centro médico de tercer nivel.

-No se recomienda el parto prematuro rutinario (menos de 37 semanas) ni la inducción.

-Se recomienda el parto vaginal

-Cesárea sólo por indicación obstétrica

-Se solicita cordón umbilical largo (10 cm)

Transporte del paciente:
Colocar a la paciente boca arriba y utilizar bolsa intestinal o envoltorio de sarán (si no se dispone
de bolsa intestinal) para envolver. para envolver el intestino y sujetarlo a la paciente. NO utilice
gasas empapadas en suero salino.

Sala de partos:
-Reunión del equipo para discutir el plan de cuidados y definir claramente las funciones de los
miembros del equipo.

- Preparación avanzada de los suministros, incluido el equipo para la intubación, Sonda

nasogástrica Salem Sump™ 8 y 10 fr, la bolsa intestinal estéril y el suero salino normal caliente.

- Establecer una vía aérea segura. Succión según sea necesario, prestando especial atención al
riesgo de aspiración biliar.

-No se recomienda la intubación rutinaria.

-Los cables del monitor pueden colocarse en la parte superior del tórax y los brazos del paciente.

- Vigilar temperatura por el riesgo de hipotermia relacionado con la superficie del intestino
expuesto.

- Evaluar la perfusión y continuar monitorizando de cerca

-Descompresión gástrica. Insertar una sonda Salem Sump con succión baja (40-60 mm Hg) 8 fr en
recién nacido prematuro o peso inferior a 2500 g, 10 fr en el recién nacido a término

**** Cuidados del intestino expuesto****

-Evaluar el color (perfusión), la forma (pliegues) y el tamaño (dilatación) del intestino.

-Utilizar guantes estériles al manipular el intestino

-Colocar al paciente y el intestino sobre el lado derecho para evitar el compromiso vascular

-Preparar la bolsa intestinal con aproximadamente 1 onza de solución salina normal estéril
caliente para humedecer el interior de la bolsa

- Introducir al bebé en la bolsa desde la línea del pezón hacia abajo. No hacer agujeros en la bolsa.

-No utilice gasas empapadas en suero salino.

- Se pide un cordón umbilical largo (10 cm)

A la llegada a la UCIN
- Establecer una vía aérea segura, pero no se recomienda la intubación rutinaria.

-Establecer un acceso intravenoso. Evitar las vías umbilicales y es preferible el acceso IV en las
extremidades superiores debido a la colocación de la bolsa intestinal

-Administrar líquidos. Dextrosa al 10% a 100 ml/kg/día

-Usar bolos de solución salina para el tratamiento de la acidosis metabólica y para compensar el
aumento de las pérdidas insensibles.

-Evaluar la glucosa. Los pacientes con RCIU tienen riesgo de hipoglucemia.

-Antibióticos: ampicilina y gentamicina 48 h descartar sepsis tras enviar sangre para analítica y
hemocultivo.

-Colocación de PICC al ingreso.

Directrices para el cirujano:

-El cierre primario o la colocación rutinaria del silo son aceptables

-Se acepta el cierre quirúrgico y a pie de cama

- El cierre inmediato asistido por silo y el cierre sin sutura son aceptables.

-Se recomienda la descompresión gástrica y rectal como estrategias para facilitar la reducción.

-Si se utiliza un silo para la reducción, se recomienda el cierre en un plazo de 3 días siempre que
sea posible.

-No se recomienda la intubación rutinaria ni la parálisis para la colocación o reducción del silo.

Colocación del silo a pie de cama

-Colocación por el cirujano

-Medicación: Morfina o fentanilo prn para el dolor. No se recomienda parálisis rutinaria.

-Después de colocar el silo, envolver el fondo del silo con gasa Kurlex para absorber las pérdidas
de líquido

-Asegure el silo al calentador superior con lazos de cuerda de traqueostomía para mantener el
contenido del silo completamente perpendicular al abdomen del bebé. Utilizar una tensión
mínima en la sujeción.

-La cama del calentador debe estar en posición plana.

- Los antibióticos no son necesarios en ausencia de sepsis con cultivo positivo o inestabilidad
clínica o por la presencia de silo.
Evaluación tras la colocación del silo:
-Estado respiratorio, pulsos, perfusión de extremidades e intestino.

- Reducción diaria del silo por el cirujano a pie de cama

-Evaluar color (perfusión), tamaño (dilatación) del intestino tras la reducción

-Cambios diarios del apósito del silo por el PNN

-Recomendar el cierre en 3 días, si es posible, cuando se utilice un silo

Cierre sin sutura a pie de cama

-Realizado por el cirujano a pie de cama

-Neonatólogo para proporcionar sedación consciente

- Morphine/ Fentanyl para el control del dolor.

- No se recomienda la intubación endotraqueal para el cierre sin sutura a pie de cama

Intervenciones postoperatorias:
o Descompresión gástrica

o Inserción de una sonda Salem Sump con succión intermitente baja (40-60 mm Hg)

o nutrición parenteral para soporte nutritivo completo. Considerar SMOF Lípidos

Monitorización:
- Riesgo de síndrome compartimental: la hipertensión abdominal provoca una disminución del
flujo sanguíneo a los riñones y provoca oliguria, disminución del retorno venoso cardiaco y
posiblemente isquemia intestinal.

-Monitorizar la diuresis, el llenado capilar de las extremidades distales, los pulsos y la distensión
abdominal.

Antibióticos
o Se recomienda la interrupción de la terapia antibiótica 24 horas después del cierre abdominal en
la ausencia de sepsis con cultivo positivo o inestabilidad clínica

Tratamiento del dolor tras el cierre quirúrgico primario

- Paracetamol IV 10 mg/kg/dosis Q 6 horas durante 24 horas con reevaluación de la necesidad de
renovar el paracetamol IV diariamente

-Morfina IV 0.05-0.1mg/kg/dosis cada 2 horas en caso de dolor severo

- Se recomienda suspender los narcóticos en las 48 horas siguientes al cierre abdominal

Vendaje de la zona de cierre:
-Primer cambio de apósito a cargo del cirujano o neonatologo

-Uso de aspirador de heridas para ayudar a la cicatrización por el cirujano

Plan de alimentación enteral:

- Inicio precoz de la alimentación trófica (≤ 20 ml/kg/día) y ≤ 48 hrs. después de que el gasto
gástrico no sea biliar.

-Se recomienda el uso de leche materna para el inicio de la alimentación

-Se recomienda la alimentación oral

- Avance de la alimentación 20 ml/kg/día en recién nacidos a término

-Prematuros: recomendar la pauta adecuada en función del peso según el protocolo de UCIN

-Se recomienda la retirada de catéteres venosos centrales a los 120 ml/kg/día de alimentación
enteral

Zalles-Vidal C, et al. A Gastroschisis bundle: effects of a quality improvement protocol on

morbidity and mortality. J Pediatr Surg. 2018 Nov;53(11):2117-2122.

Manejo de los líquidos previo al transporte a la unidad de cirugía:

Líquidos intravenosos isotónicos de mantenimiento basados en el peso (100-120 ml/kg/día de

glucosa al 10% para mantener una infusión de glucosa de 4-6 mg/kg/min)

Administración de fluidos adicionales sólo en caso de hipovolemia clínicamente evidente

Cobertura plástica del intestino y colocación de sonda orogástrica de gran calibre, 10-12 fr.

A su ingreso a UCIN:
Estabilización inicial realizada por el equipo de la UCIN

Tratamiento quirúrgico lo antes posible a pie de cama.

Se realizaron enemas salinos a todos los pacientes antes de la reducción primaria o por etapas
para descomprimir el colon.

Si el estado del lactante y el estado intestinal intestinal lo permitían, se realizaba la reducción en

sala o se utilizó un retractor Alexis extrapequeño como silo preformado . Sin anestesia general

Tras la reducción primaria o por etapas, se realizó un cierre sin sutura a pie de cama. Los apósitos
se dejaron durante dos semanas.
En el protocolo actual no se utiliza la monitorización de la presión intraabdominal.

La decisión de conversión a silo se tomó de acuerdo con los criterios de conversión tras la
reducción de la sala descritos por Bianchi

Se utilizó morfina y paracetamol para la analgesia durante los procedimientos.

En caso de pacientes con gastrosquisis compleja (atresia intestinal, perforación, vólvulo o

necrosis), se colocó un retractor Alexis como silo preformado y el paciente operado a la mañana
siguiente y tratado en consecuencia.

La ventilación mecánica sólo se utilizó en caso de dificultad respiratoria, independientemente de la

reducción primaria o por etapas.

No se utilizó parálisis

En todos los pacientes se utilizaron catéter PICC tunelizados, se utilizo CVC solo si no se podía
insertar un catéter PICC

Tras la estabilización inicial, se administraron líquidos intravenosos normales de mantenimiento

según el peso al nacer, evitando la sobrecarga de líquidos.

La nutrición parenteral se inició lo antes posible

La nutrición enteral se inició tras 3 días de pinzamiento progresivo de la sonda orogástrica cuando
el drenaje era de 40 ml/día, independientemente del color del aspirado.

La alimentación se inició a 20 ml/kg/día preferentemente con leche materna durante 3 días.

Después, se aumentaron cada día a 24 ml/kg/día.

En caso de vómitos, dolor abdominal o distensión, se suspendieron las alimentaciones hasta que
se resolvieron estos problemas.

La nutrición parenteral se interrumpió cuando la alimentación enteral fue de 120 ml/kg/día.

Tras descartar cualquier anomalía del ritmo cardiaco con un electrocardiograma, se utilizó
Cisapride® en todos los pacientes. se utilizó en todos los pacientes, y se mantuvieron con
monitorización continua

Si el gasto por la sonda orogastrica era de 40 ml/kg/día durante más de dos semanas después del
cierre, se realizaba un estudio con contraste hidrosoluble en busca de una atresia no detectada. Si
se excluía la atresia, se iniciaba el pinzamiento de la sonda orogastrica y la administración de
Cisapride®.

Los pacientes de ambos grupos fueron tratados con ampicilina y amikacina a su llegada hasta que
se logró el cierre de la pared abdominal.