DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL JEFE DE FAMILIA AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
PROGRAMA IMSS BIENESTAR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
NOMBRE DEL PACIENTE AGREGADO
SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSION
POR: SANGRE PLASMA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
SUSPENSION CONCENTRADA DE G.R. LOCALIDAD Y/O BARRIO
OTROS:
ORDINARIA URGENTE
VOL. SOLICITADO: UNIDADES SOL: PQT
OPERACIÓN EL DIA: A LAS HRS.
TENER DISPONIBLE PARA APLICACIÓN INMEDIATA EN QUIROFANO RESERVAR mL
GRUPO SANGUINEO A.B.O: FACTOR Rh: SE IGNORA
DIAGNOSTICO(S): HB HTO
EDAD: SEXO: ¿TRANSFUSIONES PREVIAS?
SI O NO
¿REACCIONES POSTRANSFUSIONALES? FECHA DE LA ULTIMA
SI O NO
¿EMBARAZOS PREVIOS? ¿PRODUCTOS CON ENFERMEDAD HEMOLITICA?
SI O NO SI O NO
EXTERNO HOSPITALIZADO
NOMBRE DE LA UNIDAD: SERVICIO: CAMA:
SOLICITANTE: FECHA: HORA:
NOMBRE COMPLETO, MATRICULA Y FIRMA
RECIBIO SOLICITUD FECHA: HORA:
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL JEFE DE FAMILIA AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
PROGRAMA IMSS BIENESTAR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
NOMBRE DEL PACIENTE AGREGADO
SOLICITUD AL SERVICIO DE TRANSFUSION
POR: SANGRE PLASMA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
SUSPENSION CONCENTRADA DE G.R. LOCALIDAD Y/O BARRIO
OTROS:
ORDINARIA URGENTE
VOL. SOLICITADO: UNIDADES SOL: PQT
OPERACIÓN EL DIA: A LAS HRS.
TENER DISPONIBLE PARA APLICACIÓN INMEDIATA EN QUIROFANO RESERVAR mL
GRUPO SANGUINEO A.B.O: FACTOR Rh: SE IGNORA
DIAGNOSTICO(S): HB HTO
EDAD: SEXO: ¿TRANSFUSIONES PREVIAS?
SI O NO
¿REACCIONES POSTRANSFUSIONALES? FECHA DE LA ULTIMA
SI O NO
¿EMBARAZOS PREVIOS? ¿PRODUCTOS CON ENFERMEDAD HEMOLITICA?
SI O NO SI O NO
EXTERNO HOSPITALIZADO
NOMBRE DE LA UNIDAD: SERVICIO: CAMA:
SOLICITANTE: FECHA: HORA:
NOMBRE COMPLETO, MATRICULA Y FIRMA
RECIBIO SOLICITUD FECHA: HORA:
GRUPO SANGUINEO DEL RECEPTOR
A.B.O: Rh (D)
PARA ESTE RECEPTOR SE SELECCIONO (ARON) LA (S) SIGUIENTE (S) SANGRE (S) FRACCION (ES):
No. DE BOLSA VOLUMEN NOMBRE DONADOR GPO SANGUINEO RECIBIO FIRMA
REALIZÓ LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD:
NOMBRE COMPLETO, MATRICULA Y FIRMA
FECHA:
GRUPO SANGUINEO DEL RECEPTOR
A.B.O: Rh (D)
PARA ESTE RECEPTOR SE SELECCIONO (ARON) LA (S) SIGUIENTE (S) SANGRE (S) FRACCION (ES):
No. DE BOLSA VOLUMEN NOMBRE DONADOR GPO SANGUINEO RECIBIO FIRMA
REALIZÓ LAS PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD:
NOMBRE COMPLETO, MATRICULA Y FIRMA
FECHA:
