Programa de Estudios/Programa Enfermería Sesión N°12

Experiencia Curricular: Farmacología Semestre 2023-1

Contenido temático: Farmacología del sistema nervioso central.
Anticonvulsivantes y ansiolíticos. Cuidados de
Enfermería.
Docente: Mg. Jesús Richard Mendoza Barrios
([email protected])
Tipo de Material Informativo Lectura
 UNIDAD DIDÁCTICA VI
FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL

16
ANTIEPILÉPTICOS
J.A. González Correa, A. Madrid Rodríguez, J. Muñoz Marín y E. Martín Aurioles

INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
Es una de las principales enfermedades neurológicas
• Identificar las características etiopatogénicas crónicas, junto a la enfermedad de Parkinson y los acci-
de la enfermedad y el tratamiento dentes cerebrovasculares. Se caracteriza por episodios crí-
farmacológico en función del tipo de epilepsia. ticos recurrentes denominados crisis o ataques epilépticos. La
• Conocer los distintos fármacos antiepilépticos, incidencia oscila entre 25-50 nuevos casos por 100.000 habi-
sus características farmacocinéticas y los tantes, y es máxima en la infancia, presentando una mese-
efectos adversos e interacciones más ta entre los 15 y 65 años, y volviendo a aumentar en el ancia-
frecuentemente relacionadas con su uso. no. La prevalencia oscila entre 4 y 8/1.000, observándose
• Conocer la importancia y los procedimientos en los últimos años un incremento en las personas de edad
para la realización de una adecuada avanzada. La incidencia por sexos es similar.
monitorización de estos fármacos. En la tabla 16-1 se recoge la Clasificación de la Liga In-
• Conocer el correcto uso de estos fármacos en ternacional contra la Epilepsia. Esta clasificación de las cri-
situaciones especiales: embarazo, pediatría y sis está basada en la descripción clínica y los patrones
geriatría. electroencefalográficos. A su vez, tiene en cuenta factores
como la edad, tipo de crisis, la presencia o ausencia de le-
sión neurológica de base e historia familiar.
La crisis convulsiva generalizada es aquella en la que la
pérdida de conciencia se produce desde el primer instante
del ataque, y las manifestaciones motoras, si las hay, afec-
tan a las cuatro extremidades; mientras que las crisis parcia-
les afectan en un principio a una pequeña parte del cere-
bro, dando lugar a las manifestaciones clínicas que reflejan
las funciones de la zona afectada (motores, sensoriales, psí-
quicos). Pueden ser simples (sin afectación del nivel de
conciencia), complejas (con alteración de la conciencia) y
pueden generalizarse de forma secundaria, por lo que re-
sulta muy difícil distinguirlas de las primarias generalizadas.
Los síndromes epilépticos se dividen en tres grupos:
a) epilepsias idiopáticas o primarias, en las que la influen-
cia genética suele ser mayor; b) epilepsias sintomáticas o
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

secundarias, cuya etiología es conocida y demostrable, y

c) epilepsias criptogenéticas, que se supone que son sinto-
máticas, pero cuya etiología no se puede demostrar. Las
epilepsias idiopáticas y criptogenéticas constituyen el
70% de casos del total de esta enfermedad.
La crisis epiléptica es una descarga paroxística, excesi-
va, de gran número de neuronas, como consecuencia de
un desequilibrio entre mecanismo excitador e inhibi-
dor. En la aparición de las crisis estarían involucrados los
siguientes aspectos: a) generación de descargas; b) ampli-
ficación y propagación de la señal por parte de los recep-

131
132 UNIDAD DIDÁCTICA VI: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

TABLA 16-1. Clasificación de las crisis según la Liga TABLA 16-2. Fármacos antiepilépticos de elección
Internacional contra la Epilepsia según el tipo de crisis

1. Crisis parciales o focales Crisis parciales o focales

a) Simples (signos motores, sensoriales, autónomos o psí- Simples:
quicos) Difenilhidantoína
b) Complejas (ataques psicomotores o del lóbulo temporal) Fenobarbital
c) Secundariamente generalizadas Carbamacepina
Complejas:
2. Crisis generalizadas Difenilhidantoína
a) Ausencias típicas (pequeño mal) y atípicas Fenobarbital
b) Tónico-clónicas (gran mal) Valproato
c) Mioclónicas
d) Tónicas Crisis parciales secundariamente generalizadas
e) Clónicas Difenilhidantoína
f) Atónicas Carbamacepina
g) Espasmos infantiles Fenobarbital
Valproato
3. Estado epileptico
a) Tónico-clónico Crisis generalizadas primarias
b) Ausencia Valproato
c) Epilepsia parcial continua Difenilhidantoína
Carbamacepina
4. Patrones de recurrencia Fenobarbital
a) Esporádico
b) Cíclico Crisis generalizadas mioclónicas
c) Reflejo (fotomioclónico, somatosensorial, musicógeno, Valproato
de lectura) Benzodiacepinas (clonazepam, clobazam)
Fenobarbital
Difenilhidantoína

Ausencias infantiles
tores para N-metil-D-aspartato (NMDA), que traducen la Etosuximida
capacidad del sistema excitador glutamatérgico, y c) capa- Valproato
cidad del sistema inhibidor gabaérgico para regular la ac-
tividad de los receptores NMDA, impedir el origen de la Crisis atónica
Valproato
descarga y controlar su propagación. Clonazepam
Etosuximida
CLASIFICACIÓN
DE LOS ANTIEPILÉPTICOS
La terapia farmacológica constituye la base del trata-
En los casos en que se requieren tres o más fármacos
miento actual de la epilepsia. La mayoría de los pacientes
por falta de respuesta al tratamiento, podemos decir que
epilépticos (55-60%) responde al tratamiento en mono-
nos encontramos con una epilepsia resistente al fármaco.
terapia; pero alrededor de un 20% necesita la asociación
Desde un punto de vista muy simple, los antiepilépticos
de diversos fármacos para el control de sus crisis, y el 20%
se pueden clasificar en varios grupos: a) primera generación
restante no responde a los tratamientos farmacológicos,
(fenitoína o difenilhidantoína, fenobarbital, primidona y
entre éstos el 1-3% son candidatos a cirugía.
etosuximida); b) segunda generación (carbamacepina, oxcar-
La elección del fármaco depende del tipo de crisis y del
bacepina, ácido valproico y algunas benzodiacepinas,
síndrome epiléptico (tabla 16-2). Normalmente se comien-
como diazepam, clonazepam o clobazam), y c) nuevos antie-
za a tratar a los pacientes que presentan más de una crisis
pilépticos (vigabatrina, lamotrigina, gabapentina, topirama-
no provocada durante un corto período. Hay que elegir el
to, felbamato, tiagabina, levetiracetam).
fármaco con menos efectos secundarios y, a la vez, el que
menos afecte a las funciones cognitivas. La dosis se esta-
blecerá de forma individualizada, y si tras un tiempo razo- Fenitoína
nable no se consigue control, se irá aumentando de for-
Mecanismo de acción. Inhibe los canales de sodio.
ma paulatina hasta el máximo tolerable por el paciente, y
en caso de continuar mal el control, se añadirá un segun- Farmacocinética. En la tabla 16-3 se recogen algunas de
do fármaco, intentando disminuir progresivamente la do- las características farmacocinéticas de los antiepilépticos
sis del primero para mantener al paciente en monoterapia. de primera y segunda generación, y en la tabla 16-4 los
Se deben agotar las posibilidades de la monoterapia antes rangos terapéuticos de las concentraciones plasmáticas
de plantearse el uso de varios fármacos. de antiepilépticos clásicos.
 ANTIEPILÉPTICOS 133

TABLA 16-3. Características farmacocinéticas y dosificación de los antiepilépticos clásicos

Fenitoína Fenobarbital Etosuximida Carbamazepina Ácido valproico

Parámetros farmacocinéticos
BO (%) > 95 90 100 80 > 95
tmáx (h) 3-12 1-6 1-4 2-8 1-4
Vd (l/kg) 0,8-1 0,6-1 0,7 0,8-1,4 0,1-0,3
Unión proteínas (%) 90 50 <5 75 85-95
Semivida (h) 15-120 50-120 30-60 10-40 6-18
% renal (inalterado) <5 20-50 20 <1 <4
% metabolizado (P-450) 90 30 65 65 10
Metabolitos activos (%) No No No Sí Sí
Tiempo nivel estable (días) 5-21 10-21 7-12 3-7 2-4

Interacciones farmacocinéticas
Afecta a otros fármacos Sí Sí No Sí Sí
Se ve afectado por otros fármacos Sí Sí Sí Sí Sí

Dosificación (mg/kg)
Inicial 15-20 15-20 — — 15-20
De mantenimiento
Adultos 4-6 2-3 15-30 8-16 20-30
Niños 5-10 3-6 20-40 15-30 30-60
Número de tomas 2 (1) 1 (2) 2 2 (3) 2 (3)

BO: biodisponibilidad oral; tmáx: tiempo que tarda en alcanzarse la concentración máxima; Vd: volumen de distribución.

TABLA 16-4. Rangos de las concentraciones La terapia a largo plazo puede causar hiperplasia gingi-
plasmáticas de los antiepilépticos habitualmente val, acné, hirsutismo e hipertrofia del tejido subcutáneo
monitorizados facial, dando lugar a una facies típica.
Fármaco Rango de concentraciones plasmáticas Interacciones farmacológicas. Pueden ocurrir como
resultado de alteraciones en la absorción o en el metabo-
Carbamacepina 4-8 (12) mg/l lismo del fármaco (comúnmente por interferencia con el
sistema enzimático citocromo P450). Reduce de forma
Fenitoína (5) 10-20 (25) mg/l
importante las concentraciones séricas de carbamacepi-
Etosuximida 40-80 (100) mg/l na, etosuximida, valproato, felbamato, lamotrigina, tiaga-
bina y topiramato, por lo que se necesitan dosis más altas
Fenobarbital 10 (15)-25 (40) mg/l de estos antiepilépticos; por el contrario, suele aumentar
las concentraciones de fenobarbital. A su vez, las concen-
Primidona 5-10 mg/l traciones de fenitoína son aumentadas por el felbamato y
el topiramato y reducidos por la vigabatrina. La carba-
Valproato sódico 50-100 (150) mg/l
macepina puede aumentar o reducir las concentraciones
de fenitoína y el fenobarbital puede aumentarlos inicial-
mente pero suele reducirlos con el tratamiento crónico.
No se producen interacciones con el uso combinado de
fenitoína y gabapentina. Otras interacciones se recogen
Efectos adversos. A dosis terapéuticas habitualmente se
en las tablas 16-5 y 16-6.
tolera bien, aunque puede dar lugar a letargia, movimientos
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

anormales, confusión mental y alteraciones cognitivas. A con- Aplicaciones terapéuticas y posología. Es el fármaco de
centraciones por encima del intervalo terapéutico pue- elección en el tratamiento de crisis tónico-clónicas y de crisis
de causar nistagmo, ataxia, disartria y encefalopatía. Con parciales simples y complejas, aunque en éstas está siendo
cierta frecuencia puede producir exantema y elevación de sustituido en parte por carbamacepina y valproato, fun-
las transaminasas y, ocasionalmente, reacciones idiosincrási- damentalmente en niños y mujeres, por sus menores
cas graves, como hepatitis (usualmente se inicia a los 30 efectos secundarios. Se considera también como fármaco
días del comienzo del tratamiento y aparece en menos de elección en el estado epiléptico, por la posibilidad de
del 1% y se asocia a un 12% de mortalidad), dermatitis administración intravenosa y por no potenciar la depre-
exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, contractura sión del sistema nervioso central (SNC) producida por
de Dupuytren, reacciones tipo lupus y anemia megalo- los fármacos administrados previamente para su trata-
blástica. miento (benzodiacepinas).
134 UNIDAD DIDÁCTICA VI: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

TABLA 16-5. Fármacos que aumentan o disminuyen las concentraciones de fenitoína y carbamacepina

Carbamacepina Fenitoína

 Concentración  Concentración  Concentración  Concentración

Cimetidina Fenobarbital Cimetidina Antiácidos

Isoniacida Fenitoína Isoniacida Etanol

Eritromicina Primidona Cloranfenicol Nicotina

Troleandomicina Valproato Clordiacepóxido Fenobarbital

Fenitoína Disulfiram Fenotiacinas

Verapamil Halotano Fenilbutazona

Fluritromicina Fenilbutazona Heparina

Diltiacem Propranolol Salicilatos

Nicotinamida Valproato

Imipramina

TABLA 16-6. Fármacos que pueden perder Efectos adversos. En adultos, somnolencia, depresión, fati-
efectividad o disminuir sus concentraciones al usarlos ga y apatía; en niños, bajo rendimiento escolar, insomnio, alte-
con carbamacepina o fenitoína ración de la memoria y agresividad.
En tratamientos de larga duración pueden aparecer
Administración
alteraciones del tejido conectivo que deben hacer considerar
con carbamacepina Administración con fenitoína
la retirada del fármaco.
Doxiciclina Carbamazepina Interacciones farmacológicas. Es el inductor enzimático
por excelencia, aumentando el metabolismo de fármacos
Fenobarbital Dicumarol
liposolubles. El fenobarbital reduce las concentraciones de
Fenitoína Doxiciclina muchos fármacos, como anticonceptivos orales, corticoides
y anticoagulantes orales. También reduce las concentra-
Warfarina Ácido fólico ciones de carbamacepina, etosuximida, valproato, felbama-
to, lamotrigina, tiagabina y topiramato. A su vez, la fenitoí-
Valproato Haloperidol na, el valproato y el felbamato aumentan las concentracio-
nes de fenobarbital. El riesgo de depresión respiratoria del
Anticonceptivos orales Anticonceptivos orales
fenobarbital es potenciado por las benzodiacepinas y el al-
Corticoides Teofilina cohol. Sus concentraciones son disminuidas por el ácido fó-
lico y las fenotiazinas, y aumentados por la acetazolamida.
Ciclosporina Vitamina D Aplicaciones terapéuticas y posología. Convulsiones tóni-
co-clónicas generalizadas. En niños, por sus efectos indesea-
bles sobre la esfera cognitiva, ha sido sustituido, casi com-
pletamente, por la carbamacepina o el valproato. En el
En adultos se comienza con 5 mg/kg/día en una sola anciano es conveniente evitarlo.
dosis o dos dosis diarias, si fueran necesarios más de 400 Se suele comenzar con 50 mg/día en adultos y
mg/día. En los niños se suelen requerir dosis más altas, y 4 mg/kg/día en niños, y aumentar de forma gradual has-
es preferible administrarlas a intervalos de 12 h. ta 100-200 mg/día, en una sola dosis nocturna, para mini-
mizar su efecto sedante.

Fenobarbital
Primidona
Mecanismo de acción. Parece ser que a nivel postsináp- Se metaboliza a fenobarbital y feniletilmalonamida.
tico produce una inhibición gabaérgica y reducción de la Es peor tolerado que el fenobarbital y con eficacia no su-
excitación colinérgica o glutamatérgica. perior, por lo que su uso clínico es escaso.
 ANTIEPILÉPTICOS 135

Etosuximida Valproato
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales (náuseas, Mecanismo de acción. Inhibe los canales de sodio y faci-
dolor abdominal, vómitos), del SNC (letargia, temblor, lita la acción del ácido gammaaminobutírico (GABA), a
ataxia, que no suelen correlacionarse con el nivel plasmá- través de un doble mecanismo aumentando su síntesis y
tico), y discrasias sanguíneas (poco frecuentes, pero con reduciendo su degradación.
un pésimo pronóstico).
Interacciones farmacológicas. El alcohol puede au- Efectos adversos. Por lo general es bien tolerado. Es el
mentar sus efectos sedantes. Las concentraciones de eto- antiepiléptico clásico que menos sedación ocasiona. Las
suximida pueden ser reducidas por la carbamacepina, la más frecuentes son las alteraciones gastrointestinales
fenitoína y el fenobarbital; el valproato puede aumentar (menores con los preparados de liberación retardada).
las concentraciones de etosuximida. Otros efectos, relacionados con la dosis son: temblor in-
tencional, que puede ser grave, aumento de peso por es-
Aplicaciones terapéuticas y posología. Se utiliza en au- timulación del apetito, pérdida o debilidad del cabello
sencias típicas y en algunas mioclonías. Es conveniente co- (usualmente transitoria) e irregularidades menstruales,
menzar con dosis bajas y aumentar de forma gradual se- incluso amenorrea.
gún respuesta clínica hasta 15-30 mg/kg/día en adultos y La hepatotoxicidad y la trombocitopenia son muy raras,
20-40 mg/kg/día en niños. pero se han descrito y se recomienda la realización de
controles hematológicos periódicos. Otro síndrome aso-
Carbamacepina ciado al uso de ácido valproico es la encefalopatía, no de-
pendiente de la dosis y que puede aparecer con dosis ba-
Mecanismo de acción. Bloquea las descargas de alta fre- jas. Está relacionada con la hiperamoniemia, y se pue-
cuencia, inhibiendo la entrada de sodio. den detectar alteraciones mentales graves y alteraciones
Efectos adversos. Se relacionan con las concentracio- en el electroencefalograma.
nes séricas e incluyen ataxia, mareos, vértigo, diplopía y vi- Interacciones farmacológicas. El ácido valproico inhi-
sión borrosa, los cuales se minimizan dividiendo la dosis be varios procesos metabólicos hepáticos, tales como oxi-
diaria. Otros efectos adversos incluyen náuseas, vómitos, dación, conjugación y epoxidación. Disminuye el metabo-
diarrea y estreñimiento. Hay que tener en cuenta que el pico lismo de la fenitoína (puede dar lugar a toxicidad por fe-
plasmático que se produce tras 2 h de su ingesta puede nitoína en ausencia de concentraciones plasmáticas
dar lugar a efectos secundarios en el SNC. Un alto nú- elevadas), carbamacepina epóxido, fenobarbital (la som-
mero de pacientes presenta alteraciones de las transamina- nolencia puede hacer necesaria la reducción de la dosis
sas hepáticas que no requieren la supresión de la medica- de fenobarbital) y lamotrigina. A su vez, la fenitoína, el
ción. Puede producir reacciones idiosincrásicas (exantema fenobarbital y la carbamacepina reducen de forma impor-
morbiliforme en un 10%, leucopenia discreta), arritmias tante las concentraciones de valproato, y con frecuencia
cardíacas y discinesias orofaciales. se necesita aumentar la dosis.
El efecto secundario más grave es la depresión de la El ácido acetilsalicílico disminuye el metabolismo del
médula ósea con anemia aplásica o agranulocitosis, aunque valproato. Al no tener los mismos efectos inductores de la
es extremadamente raro (1:200.000). Se deben realizar carbamacepina, la fenitoína y el fenobarbital, no reduce
controles hematológicos periódicos y se retirará el fárma- la eficacia de otros fármacos, como los anticonceptivos
co en pacientes que presenten leucocitos < 2.000/mm 3. orales y los corticoides.
Otros efectos secundarios son: hepatitis y reacciones cutá-
neas graves como dermatitis exfoliativa y síndrome de Stevens- Aplicaciones terapéuticas y posología. Indicado en con-
Johnson (1:10.000), que requieren la supresión de la me- vulsiones tónico-clónicas generalizadas y crisis parciales, ausen-
dicación. cias y profilaxis de convulsiones febriles. Es el más eficaz de los
clásicos frente a mioclonías. De elección en las epilepsias
Interacciones farmacológicas (tablas 16-5 y 16-6). La ox-
generalizadas idiopáticas de la infancia, en el síndrome de Len-
carbacepina se ha comenzado a utilizar en el tratamien-
nox-Gastaut y en el síndrome de West. La dosis de inicio en
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

to de crisis parciales. Tiene efectos secundarios más leves

el adulto es de 500 mg/día, en una o dos tomas, incre-
que la carbamacepina, y no se han descrito hepatotoxici-
mentándose según la respuesta. Como necesita varias se-
dad ni alteraciones hematológicas.
manas para ser totalmente efectivo, la dosis no puede ser
Aplicaciones terapéuticas y posología. Es el fármaco incrementada muy rápidamente.
más utilizado en crisis parciales y secundariamente generali- No existe una relación clara entre las concentraciones
zadas. Puede empeorar las crisis de ausencias, crisis mio- plasmáticas, el efecto clínico y la toxicidad. Debido a que
clónicas y atónicas. Suele comenzarse con 200 mg/día en las variaciones plasmáticas a lo largo del día son impor-
el adulto, aumentando hasta eficacia, alcanzar niveles te- tantes, la monitorización sistemática no es útil salvo que
rapéuticos o aparición de toxicidad (habitualmente con se correlacione con la situación clínica. La medición de
400-800 mg/día). Debido a su vida media corta, se debe las concentraciones debe hacerse siempre a la misma
tomar tres veces al día. hora del día porque tiene un ritmo circadiano endógeno.
136 UNIDAD DIDÁCTICA VI: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

BENZODIACEPINAS comunes son: somnolencia, vértigo y ataxia, y en algunos ca-

sos trastornos psiquiátricos graves, que suelen aparecer en
Facilitan la acción gabaérgica. A las dosis usadas en el pacientes con antecedentes detectables en la anamnesis,
tratamiento del estado epiléptico tienen un efecto similar y desaparecer tras la retirada del fármaco. En niños pue-
a la carbamacepina, la fenitoína y el valproato sobre los de provocar alteraciones de la conducta, hiperactividad y agi-
canales de sodio. tación. Produce reducción concéntrica del campo visual por
afectación de las células amacrinas de la retina.
Diazepam Interacciones farmacológicas. No se metaboliza por el
sistema microsomial hepático y se une poco a proteínas,
Es efectivo y seguro como medida de primera elec- sus interacciones farmacocinéticas son muy raras. Provo-
ción en el tratamiento de emergencia del estado epiléptico, y se ca una disminución en las concentraciones plasmáticas
prefiere la vía intravenosa. La vía rectal puede ser adecua- de fenitoína, y no afecta a las concentraciones plasmáti-
da en las crisis prolongadas, crisis seriadas o al inicio del esta- cas del resto de antiepilépticos.
do epiléptico previamente a la asistencia médica, al igual
que como profilaxis de convulsiones febriles. La dosis de dia- Aplicaciones terapéuticas y posología. Se suele asociar a
zepam recomendada en adultos es de 0,2-0,4 mg/kg/día. otros antiepilépticos en epilepsias parciales resistentes a otros
tratamientos (aunque se están consiguiendo resultados
en monoterapia). También es útil en los espasmos infanti-
Clonazepam les. Es eficaz en el síndrome de West, donde puede conside-
Indicado raramente como fármaco de primera elec- rarse de primera elección.
ción. Produce tolerancia más lentamente que el clobazam. Se usa a una dosis de 2-3 g/día, incluso 4 g/día en epi-
La dosis de clonazepam en el adulto es de 4 a 8 mg/día. lepsias resistentes. No produce tolerancia. Dado que su
Es efectivo para controlar varias formas de estado epi- eliminación es renal, para evitar toxicidad sería prudente
léptico, incluyendo las crisis tónico-clónicas generalizadas, au- reducir la dosis en ancianos o en pacientes con insuficien-
sencias, mioclonías, etc. Una sola dosis de 1-4 mg suele ser cia renal. Las concentraciones plasmáticas están relacio-
suficiente para abolir el estado epiléptico. nadas con la dosis, pero no hay correlación clara entre
concentración plasmática y actividad clínica. Por esto, se
cuestiona el uso de las concentraciones plasmáticas como
Clobazam guía para la dosificación, aunque sí pueden ser útiles para
Eficaz en el tratamiento de crisis generalizadas prima- el control del cumplimiento y para valorar el riesgo de to-
rias, crisis parciales, síndrome de Lennox-Gastaut y epilepsia re- xicidad. En la tabla 16-7 se recogen algunas característi-
fleja. El intervalo de dosificación es muy amplio (5- cas farmacológicas de los antiepilépticos nuevos.
30 mg). En la práctica habitual, lo usual es comenzar con
10 mg/día en una sola toma nocturna, y aumentar a 20- Lamotrigina
30 mg en una o dos tomas al día si fuese necesario.
Mecanismo de acción. Parece actuar estabilizando la
membrana mediante un mecanismo fenitoína-like, blo-
ANTIEPILÉPTICOS NUEVOS queando los canales de Na+ dependientes del voltaje e
No suelen utilizarse como primera opción de tratamien- inhibiendo la liberación de glutámico sobre los canales
de calcio, y por tanto, atenuando la excitación neuronal.
to. Su principal indicación es como coadyuvante de los de
segunda generación (carbamacepina y valproato), en lugar Efectos adversos. Los más comunes son vértigo, diplopía,
de los de primera generación (fenobarbital y fenitoína), mareo, ataxia, cefalea, cansancio, somnolencia, náuseas y vómitos
que son peor tolerados y presentan más interacciones. (en estos estudios no se valora la posibilidad de efectos se-
Son útiles en epilepsias parciales resistentes a otros trata- cundarios debidos a la combinación de varios fármacos).
mientos. En general tienen buena tolerabilidad, aunque En el 5% de los adultos aparecen reacciones cutáneas
algunos pueden producir reacciones idiosincrásicas graves, tipo exantema (la lamotrigina es el antiepiléptico que más
con escasas interacciones. se asocia a esta reacción adversa), que desaparecen a pe-
sar de seguir con tratamiento, siendo éste el efecto secun-
dario más importante.
Vigabatrina
Es el antiepiléptico que menos alteraciones produce
Mecanismo de acción. Es un análogo del GABA, inhibe sobre el ciclo menstrual. Se ha descrito que mejora la ca-
de forma irreversible la GABA-transaminasa. Como con- pacidad de atención y el estado de ánimo en niños con
secuencia de lo anterior, eleva las concentraciones de retraso psicomotor.
GABA en el cerebro y el líquido cefalorraquídeo.
Interacciones farmacológicas. Sus niveles se reducen
Efectos adversos. La incidencia de efectos adversos es más de la mitad a causa de la fenitoína, la carbamacepi-
baja y raramente provocan la suspensión del tratamiento na, el fenobarbital y la primidona, y son aumentados a
(5% de los casos). Son dependientes de la dosis y los más más del doble por el valproato. Las concentraciones de
 ANTIEPILÉPTICOS 137

TABLA 16-7. Características farmacocinéticas y dosificación de los nuevos antiepilépticos

Vigabatrina Gabapentina Lamotrigina

Parámetros farmacocinéticos
BO (%) 60-80 35-60 98
tmáx (h) 1-2 2-3 1-3
Vd (l/kg) 1,1 0,8 0,7-1
Unión proteínas (%) 55 22-25 0
Semivida (h) 5-8 5-7 15-60
Metabolitos activos No No No

Interacciones farmacocinéticas
Afecta a otros fármacos No No No
Se ve afectado por otros fármacos No No Sí

Dosificación (mg/kg) 30-60 13-17 1-6

BO: biodisponibilidad oral; tmáx: tiempo que tarda en alcanzarse la concentración máxima; Vd: volumen de distribución.

carbamacepina, fenitoína, ácido valproico y fenobarbital se ha extendido al tratamiento del dolor crónico, que es
no se alteran con la administración conjunta de lamotrigi- su principal indicación en la actualidad.
na. No se ha demostrado que la lamotrigina afecte a las No es necesario administrarlo de forma gradual. Ha-
concentraciones plasmáticas de los anticonceptivos orales. bitualmente se utilizan dosis que fluctúan entre 900 y
1.800 mg/día en tres tomas. No se ha establecido una
Aplicaciones terapéuticas y posología. Indicada en crisis
correlación clara entre concentraciones plasmáticas y
tónico-clónicas generalizadas y parciales resistentes a otros trata-
efecto terapéutico. Puede ser dosificada de acuerdo con
mientos, ausencias, crisis atónicas y mioclonías. La posología
la respuesta clínica sin necesidad de controlar las concen-
debe instaurarse de forma gradual. En monoterapia se em-
traciones plasmáticas.
pieza por 50 mg/día, hasta 200-400 mg/día en dos tomas
como dosis de mantenimiento. En niños sólo se recomien-
da su uso en casos de resistencia a otros tratamientos. Topiramato
Tiene una vida media larga, que permite la adminis- Mecanismo de acción. Modifica la actividad de los cana-
tración en una sola dosis nocturna. Cuando se asocia a les de sodio y de calcio dependientes del voltaje, bloquea
fármacos inductores enzimáticos puede ser necesario di- los receptores tipo A del GABA, bloquea de forma parcial
vidir la dosis en dos tomas diarias, ya que disminuye la y transitoria los receptores del glutamato e inhibe las iso-
concentración plasmática. No está bien establecido el va- enzimas CA-II y CA-IV de la anhidrasa carbónica.
lor de la medición de las concentraciones plasmáticas
Efectos adversos. Los más frecuentes son disminución de
para optimizar las dosis o reducir la aparición de efectos
secundarios. peso, anorexia, insomnio, mareos, cefaleas y trastornos del lengua-
je. Puede producir cálculos renales por la inhibición de la an-
hidrasa carbónica, y se han descrito algunos cuadros psicóti-
Gabapentina cos secundarios a su administración y también glaucoma.
Mecanismo de acción. Es un GABA mimético que actúa Interacciones farmacológicas. Se metaboliza un 20% en
sobre la bomba que excreta el GABA al espacio sináptico. el hígado y se excreta un 80% inalterado por vía renal,
por lo que su capacidad de interacción es baja.
Efectos adversos. Los más comunes son somnolencia,
Aplicaciones terapéuticas y posología. En crisis parciales
mareos y ataxia. Otros efectos, como exantema, leucopenia y
y generalizadas resistentes y en el síndrome de Lennox-Gastaut.
plaquetopenia, son menos frecuentes que con otros fárma-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se utiliza a dosis de 200-600 mg/día.

cos antiepilépticos. No se han descrito casos de hepatopa-
tía grave ni síndrome de Stevens-Johnson. No existe evi-
dencia clínica de efectos teratógenos. Tiagabina
Interacciones farmacológicas. Como no se metaboliza y Mecanismo de acción. Evita la recaptación de GABA a
no induce ni inhibe las enzimas microsomales hepáticas, nivel presináptico.
podría predecirse la ausencia de interacciones con otros Efectos adversos. Dolor abdominal, náuseas, vómitos, dia-
fármacos. rrea, mareos, somnolencia y temblor, que suelen remitir con
el tiempo.
Aplicaciones terapéuticas y posología. Eficaz en el trata-
miento de crisis parciales con o sin generalización secun- Interacciones farmacológicas. Es metabolizado por el
daria en pacientes resistentes a otros tratamientos. Su uso hígado y se excreta por vía renal. Por lo tanto, presenta
138 UNIDAD DIDÁCTICA VI: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

interacciones con fármacos inductores de las enzimas he- yas madres han tomado fármacos inductores enzimáticos,
páticas. como el fenobarbital, la fenitoína o la carbamacepina. En
estos casos se recomienda administrar vitamina K por vía
Aplicaciones terapéuticas y posología. Crisis parciales y
oral a la madre, de forma profiláctica, en las semanas pre-
crisis parciales secundariamente generalizadas. La dosis es de
vias al parto, y al hijo 1 mg de vitamina K por vía parente-
30-50 mg/día en varias tomas por su vida media corta.
ral en el momento del parto.
Con los datos de que se dispone en la actualidad, los
Felbamato nuevos antiepilépticos, en principio, no deben adminis-
trarse durante el embarazo.
Tiene un uso restringido por sus efectos secundarios
graves como anemia aplásica e insuficiencia hepática fulmi-
nante. Niños
Se utiliza en pacientes con resistencia al fármaco con
El conocimiento del síndrome epiléptico en cues-
crisis parciales simples, complejas y generalizadas y más espe-
tión puede ayudar a decidir cuál es el fármaco más apro-
cíficamente en el síndrome de Lennox-Gastaut.
piado. En caso de dudas se aconseja iniciar el tratamien-
to con ácido valproico, que es el de mayor espectro de
Levetiracetam actividad y el que menos contraindicaciones tiene. Es el
tratamiento de elección en las crisis generalizadas;
Mecanismo de acción. Antagonista del N-metil-D-as-
mientras que en las focales, la carbamacepina puede ser
partato (aminoácido excitador), que aumenta indirecta-
la de elección.
mente la acción del GABA (igual mecanismo de acción
No existe justificación en la actualidad para utilizar un
que el felbamato). Tiene efecto neuroprotector.
antiepiléptico nuevo como primera opción en un caso de
Efectos adversos. Pocos efectos secundarios tales como epilepsia de reciente comienzo.
somnolencia y mareo. Debemos procurar administrar el número mínimo de
dosis para una buena farmacocinética, y pautar horarios
Interacciones farmacológicas. No se metaboliza por la
de administración que no interfieran la vida normal y el
vía del citocromo P450, por lo que no interacciona con
descanso del paciente.
fármacos que se metabolicen por esa vía.
Algunos efectos adversos de los fármacos antiepilép-
Aplicaciones terapéuticas y posología. Crisis parciales con ticos son más frecuentes en determinadas edades; por
o sin generalización secundaria. Se suele iniciar una dosis ejemplo, el fallo hepático fulminante es 30-100 veces
de 500 mg (dos veces al día) que se puede incrementar más frecuente en niños que en adultos. La politerapia
(en 500 mg) cada 2-4 semanas. aumenta el riesgo. Los niños menores de 2 años son el
grupo de edad más vulnerable para presentar errores
congénitos del metabolismo, y es el grupo de edad en
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO el que es más necesaria la administración de ácido val-
EN GRUPOS ESPECIALES proico.
Embarazo
Debe intentarse el uso de monoterapia, a la dosis más
Ancianos
baja posible y repartida en varias tomas, para intentar evi- Como se ha expuesto, en este grupo de edad se pro-
tar los picos de dosis. El riesgo de malformaciones mayo- duce el segundo pico de incidencia de epilepsia, en la
res y anomalías menores es de dos a tres veces superior mayoría de los casos secundaria a ictus. El tipo de crisis
en los niños nacidos de madres con epilepsia que toman más frecuente son las crisis parciales con o sin generali-
antiepilépticos, que en los de madres sin epilepsia. El zación secundaria, y dentro de éstas las crisis parciales
riesgo de malformaciones aumenta conforme al número complejas. El tratamiento farmacológico en este grupo
de fármacos antiepilépticos que se tomen (5% con dos de edad tiene unas características especiales que se de-
fármacos, 10% con tres fármacos, 20% con más). ben tener en cuenta: por un lado, suelen ser pacientes
Ningún patrón de malformaciones es específico de que reciben varios fármacos y, por lo tanto, hay mayor
un determinado fármaco, pero se ha descrito que el áci- riesgo de interacciones; y por otro lado, existe mayor po-
do valproico y la carbamacepina están relacionados con sibilidad de efectos secundarios y cambios en la fisiología
un mayor número de malformaciones del tubo neural (1- corporal, que van a alterar la farmacocinética de los an-
2 y 0,5-1%, respectivamente). Se aconseja la administra- tiepilépticos.
ción de 5 mg al día de ácido fólico desde la etapa pre- La depresión se asocia en estos pacientes con frecuen-
concepcional y hasta el segundo trimestre del embarazo. cia a la epilepsia; hay que tener en cuenta que algunos
La fenitoína está más relacionada con anomalías congé- antidepresivos disminuyen el umbral para las convulsio-
nitas cardíacas y hendiduras orofaciales. nes y que el fenobarbital puede empeorar la depresión,
Las complicaciones hemorrágicas en el neonato son mientras que la carbamacepina y el ácido valproico tie-
poco frecuentes (10%) y ocurren sobre todo en hijos cu- nen cierta acción antidepresiva.
 ANTIEPILÉPTICOS 139

Los nuevos antiepilépticos tienen algunas característi- cumplimiento, cuando el tratamiento no es eficaz a pesar
cas que los pueden hacer preferibles en el anciano: su far- de utilizar dosis adecuadas, así como en la sospecha de to-
macocinética es más sencilla, lo que hace más fácil su ad- xicidad (especialmente para prevenir la toxicidad de fe-
ministración y evita interacciones, y sus efectos adversos nitoína y fenobarbital y, en politerapia, para identificar el
suelen ser menores. antiepiléptico causal).
Las determinaciones deben realizarse cuando el pa-
RETIRADA DEL TRATAMIENTO ciente lleve más de 1 mes de tratamiento, ya que aunque
CON ANTIEPILÉPTICOS el valproato, la primidona, la carbamacepina y la fenitoí-
na, a concentraciones bajas alcanzan el nivel estable antes
Aproximadamente en un 60% de los pacientes que de 1 semana, es conveniente esperar 1 mes para observar
permanecen sin crisis, la medicación puede retirarse con los efectos diferidos del valproato, para que se alcance el
éxito. En la bibliografía se recoge un período de entre 2 y nivel estable de fenobarbital derivado de la primidona,
5 años para iniciar la retirada del tratamiento. La reduc- para que se estabilice la autoinducción de la carbamace-
ción debe ser lenta (2-6 meses) para poder evaluar de for- pina y porque no sabemos si la fenitoína va a tener una
ma cuidadosa la respuesta en cada escalón, minimizan- semivida corta o larga. Cuando se sospeche incumpli-
do de esta forma el riesgo de crisis. miento, ineficacia o toxicidad, debe realizarse la determi-
nación antes de tomar medidas como la administración
MONITORIZACIÓN de una dosis de choque, o la supresión de la medicación.
DE LAS CONCENTRACIONES La extracción debe realizarse antes de que tome la dosis
de la mañana (unas 12 h después de la dosis de la no-
PLASMÁTICAS
che), especialmente en el caso del valproato, la primido-
La determinación de las concentraciones plasmáticas na y la carbamacepina, en los que hay notables fluctuacio-
de antiepilépticos es particularmente útil para ajustar la nes debido a su rápida eliminación. En situaciones en las
dosis al principio del tratamiento (en especial con la feni- que se sospeche cambios en las proteínas plasmáticas se
toína, por su cinética saturable) y, en politerapia, para va- debería realizar la determinación plasmática del fármaco
lorar las interacciones. También en la sospecha de in- en su forma libre.

PUNTOS IMPORTANTES PARA ENFERMERÍA

● La determinación de las concentraciones plasmáticas de antiepilépticos aporta una información muy valiosa para la in-
dividualización de la dosis de estos pacientes, por lo que se pondrá especial cuidado en la correcta extracción san-
guínea (en los tiempos adecuados) y en relación con la duración del tratamiento.

● La administración intravenosa de fenitoína requiere la monitorización de la presión sanguínea, la realización de un elec-

trocardiograma y el control respiración del paciente.

● Puede ser necesaria la administración profiláctica de vitamina K durante la última semana de gestación cuando la pa-
ciente recibe fenitoína (reducción de las concentraciones de vitamina K). También puede ser necesaria la administra-
ción de una dosis de vitamina K por vía intramuscular al recién nacido.

● En los ancianos los cuadros de confusión y agitación producidos por carbamacepina son más frecuentes, por lo que
habrá que extremar los cuidados en estos casos.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

● Es importante realizar pruebas de función hepática durante el tratamiento con carbamacepina y ácido valproico.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Flórez A, Armijo JA, Mediavilla A, editores. Farmacología humana.

4.a ed. Barcelona: Masson; 2003.
Armijo JA, Herranz JL. Fármacos antiepilépticos. Medicine. Malseed RT, Goldstein FJ, Balkon N. Pharmacology. Drug therapy
1998;7:4605-16. and nursing considerations. 4. a ed. Filadelfia: Lippincott Wi-
Berg AT, Shinnar S. Relapse following discontinuation of antiepi- lliams & Wilkins; 1995.
leptic drugs a meta-analysis. Neurology. 1994;44:601-8. Marson AG, et al. New antiepileptic drugs: a systematic review of
Fernández C. Tratamiento de las epilepsias. Tratamiento farmaco- their efficacy and tolerability. BMJ. 1996;42:1169-74.
lógico. Tratamiento quirúrgico. Estimulador vagal. Dieta cetó- Rochester JA, Kirchner JT. Epilepsy in Pregnancy. American Fa-
gena. Medicine. 2003;8:5155-61. mily Physician. 1997;15:1631-6.
140 UNIDAD DIDÁCTICA VI: FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Samuels P. Neurologic disorders. En: Gabbe SG, Niebyl JR, priateness of antiepileptic drug level monitoring. JAMA.
Simpson JL, Annas GJ, editors. Obstetrics: normal and pro- 1995;274:1622-6.
blem pregnancies. 3.a ed. Nueva York: Churchill-Livingstone; Zarranz JJ. Concepto de epilepsia, crisis epiléptica y estado de
1996. p. 1135-54. mal epiléptico. Clasificación y síndromes epilépticos. Medici-
Schoenenberger RA, Tanasijevic MJ, Jha A, Bates DW. Appro- ne. 2003;8:5125-7.

CASOS CLÍNICOS

34. Mujer de 67 años en tratamiento con carbamacepina, desde hace 15 días refiere mareos y dolor de cabeza. No pre-
senta ninguna crisis convulsiva desde el último año. ¿Qué actitud habría que tener con esta paciente?

35. Mujer de 35 años embarazada de 4 meses. Presenta epilepsia y está en tratamiento desde los 18 años sin un buen
control de sus crisis. Nos consulta porque ha decidido abandonar el tratamiento al conocer que el fármaco que toma
(carbamacepina) puede producir efectos malformativos en el feto.

36. Paciente de 68 años en tratamiento con carbamacepina desde hace 2 años por epilepsia secundaria. Vive solo y en
los últimos 2 meses ha sido trasladado al servicio de urgencias del hospital tras haber sufrido crisis convulsivas en ple-
na calle. Identifique el problema.

TEST DE AUTOEVALUACIÓN

91. ¿Qué fármaco es de elección en el tratamiento del estado epiléptico?

a) Carbamacepina.
b) Fenitoína.
c) Ácido valproico.
d) Lamotrigina.
e) Gabapentina.

92. ¿Qué antiepiléptico produce menos interacciones farmacológicas?

a) Carbamacepina.
b) Fenitoína.
c) Ácido valproico.
d) Vigabatrina.
e) Fenobarbital.

93. ¿Qué fármaco antiepiléptico se relaciona con reacciones adversas del tipo ataxia, mareo, vértigo?
a) Carbamacepina.
b) Fenitoína.
c) Ácido valproico.
d) Lamotrigina.
e) Fenobarbital.

94. ¿Qué sustancia es necesario administrar en la mujer embarazada en tratamiento con ácido valproico?
a) Vitamina E.
b) Viatamina A.
c) Vitamina B5.
d) Acido fólico.
e) Ninguna de las anteriores.

95. ¿Cuándo debe realizarse la monitorización de las concentraciones plasmáticas de antiepilépticos?

a) Transcurridos 5 días.
b) Transcurridos 15 días.
 ANTIEPILÉPTICOS 141

c) Transcurrido 1 mes.
d) Transcurridos 3 meses.
e) Transcurridos 6 meses.

96. ¿Para qué fármaco debe realizarse la monitorización de las concentraciones plasmáticas a la misma hora
del día?
a) Carbamacepina.
b) Fenitoína.
c) Ácido valproico.
d) Lamotrigina.
e) Fenobarbital.
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 UNIDAD DIDÁCTICA VII
FARMACOLOGÍA
EN ENFERMERÍA

18
ANSIOLÍTICOS
C.C. Sánchez Mateo

INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
La ansiedad es un estado de intranquilidad o de exci-
• Describir los síntomas psicológicos y tación que puede ser una respuesta defensiva normal
somáticos de la ansiedad. frente a situaciones de estrés o bien constituir un trastor-
• Diferenciar las distintas clases de fármacos no patológico cuando adquiere tal intensidad que impi-
ansiolíticos y su mecanismo de acción. de el funcionamiento normal de la persona. En la ansie-
• Conocer los principales efectos secundarios e dad patológica (vivencia de un sentimiento de amenaza
interacciones de los ansiolíticos. en ausencia de un peligro real o desproporcionado en re-
• Citar las principales indicaciones de los lación con el estímulo desencadenante) coexisten cam-
ansiolíticos. bios fisiológicos (disnea, sudoración, insomnio, temblor,
• Indicar los puntos de interés para enfermería taquicardia, cefaleas, mialgias, trastornos gástricos) con
cuando se administran estos fármacos. sentimientos psicológicos paroxísticos y persistentes (te-
mor frente a algo que se considera amenazante, irritabili-
dad, opresión).
En la actualidad se distinguen diferentes cuadros pa-
tológicos que cursan con ansiedad como síntoma predo-
minante: trastornos de ansiedad generalizada (ansiedad
difusa persistente que cursa con hiperactividad vegetati-
va, tensión muscular y/o hipervigilancia), trastornos de
pánico o crisis de angustia (cuadros súbitos recurrentes
de ansiedad aguda con sintomatología somática muy acu-
sada), trastornos obsesivo-compulsivos (conductas repeti-
tivas e intencionales, realizadas de forma estereotipada,
y que el individuo percibe como involuntarias, carentes
de sentido o repugnantes), trastornos de estrés postrau-
mático (memoria recurrente y pesadillas, conducta de
evitación y síntomas de hiperalerta que aparecen después
de episodios traumáticos) y fobias (temor patológico a un
objeto o a una situación concreta; por ejemplo, temor a
las alturas, miedo irracional a estar solo en lugares públi-
cos [agorafobia], miedo persistente e irracional a las rela-
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ciones sociales [fobias sociales], temor a volar). Además,

los síntomas de ansiedad concurren a menudo en otros
trastornos psiquiátricos (depresión, esquizofrenia, esta-
dos mentales de origen orgánico), y es necesario un diag-
nóstico correcto de estos procesos.
Los principales neurotransmisores implicados en la
etiología de los trastornos de ansiedad son el ácido gam-
ma-aminobutírico (GABA), la serotonina y la noradrenali-
na. Estos neurotransmisores participan en la regulación
de determinadas estructuras del sistema límbico (hipo-
campo y amígdala) que al ser activadas por percepciones

151
152 UNIDAD DIDÁCTICA VII: FARMACOLOGÍA EN ENFERMERÍA

amenazantes (o erróneamente evaluadas como amena- sedante e hipnótica. Todas las benzodiacepinas tienen las
zantes) originarían numerosas alteraciones conductua- mismas acciones farmacológicas, y las características far-
les, somáticas y vegetativas propias de los trastornos de macocinéticas (condicionan la distribución y duración
ansiedad. Además de estos tres sistemas de neurotransmi- del efecto del fármaco) son las que determinan que ten-
sores, en los últimos años se está prestando una especial gan distintas aplicaciones terapéuticas.
atención a la implicación de los neurotransmisores peptí-
Farmacocinética. Se absorben bien por vía oral, y la má-
dicos (colecistocinina, factor liberador de corticotropina,
xima absorción se produce entre los 30 y 180 min (algu-
neuropéptido Y, sustancia P, taquicininas) en los mecanis-
nas lo hacen más rápidamente que otras, dependiendo
mos de la ansiedad, y se han abierto nuevas vías para el tra-
del grado de liposolubilidad). Por vía intramuscular, la
tamiento farmacológico de esta enfermedad.
mayoría presenta una absorción lenta y errática (especial-
Los trastornos de ansiedad pueden tratarse con psi-
mente el diazepam y clordiazepóxido), produciendo con-
coterapia (mediante psicoanálisis o terapia conductista) y
centraciones plasmáticas insuficientes e irritación local
con distintas clases de fármacos denominados ansiolíti-
por cristalización del compuesto en el lugar de la inyec-
cos, fármacos antiansiedad o tranquilizantes menores
ción. La vía intravenosa se utiliza en emergencias, habi-
(este último término se utilizaba para diferenciarlos de
tualmente anticonvulsivas. Otra vía alternativa es la rectal,
los tranquilizantes mayores o antipsicóticos).
sobre todo en niños, por la que soluciones de diazepam
se absorben rápidamente.
CLASIFICACIÓN DE LOS ANSIOLÍTICOS Las benzodiacepinas son en general muy liposolubles,
lo que hace que muchas de ellas se acumulen de forma
Los barbitúricos y el meprobamato se utilizaron para
gradual en la grasa corporal, y su distribución es amplia,
el tratamiento de la ansiedad, pero debido a su acción an-
atravesando fácilmente la placenta y la barrera hemato-
siolítica inespecífica y a sus efectos tóxicos (producían to-
encefálica. Se unen en proporción elevada a las proteínas
lerancia, adicción, reacciones graves de abstinencia e in-
plasmáticas (> 90%) y tienen un elevado volumen de dis-
toxicación que ponían en peligro la vida cuando se toma-
tribución, lo que hace que su desplazamiento no suela
ban dosis excesivas), dejaron de usarse en los trastornos
ser de trascendencia clínica, salvo en situaciones especia-
de ansiedad cuando se inició el uso de las benzodiacepi-
les como quemados o pacientes con insuficiencia renal.
nas con fines terapéuticos. Los ansiolíticos se pueden
La mayoría experimenta una biotransformación en el hí-
clasificar en:
gado, que en algunos casos produce metabolitos activos
1. Fármacos que actúan sobre los receptores GABAA: (con semividas de eliminación superiores a las del fár-
benzodiacepinas (clordiazepóxido, diazepam, etc.). maco original) y se excretan por la orina en forma de
2. Fármacos que actúan sobre los receptores 5-HT1A: conjugados glucurónidos. La conversión metabólica del
buspirona. fármaco en metabolitos activos debe tenerse en cuenta,
3. Otros ansiolíticos: antidepresivos, antihistamínicos, ya que dosis diarias repetidas, suministradas durante más
bloqueadores betaadrenérgicos. de 1 o 2 semanas, pueden producir la acumulación de los
metabolitos activos del fármaco con la consiguiente apa-
rición de efectos colaterales no deseados (como sedación
BENZODIACEPINAS excesiva). La duración de su acción vendrá determinada
Mecanismo de acción. Incrementan los efectos inhibi- en cierto modo por las diferentes semividas plasmáticas,
dores del GABA, ya que facilitan su unión con los re- pudiéndose distinguir entre benzodiacepinas de acción
ceptores GABAA, los cuales están asociados a canales de larga o corta según que la semivida de eliminación eficaz
cloro. Las benzodiacepinas se unen a un receptor espe- (entendiéndose como tal la que presenta el preparado
cífico benzodiacepínico localizado en el complejo macro- original y los metabolitos activos de éste) sea superior o
molecular formado por el receptor GABA A y el canal de inferior a las 12 h (tabla 18-1).
cloro, produciéndose una modulación alostérica que fa- Efectos adversos. Los más frecuentes son: somnolencia,
cilita la interacción del GABA con su lugar específico de
sedación, desorientación, ataxia, incapacidad para coordinar
unión, aumentando la frecuencia de apertura de los ca-
movimientos finos o responder rápidamente a estímulo (deben
nales de cloro activados por éste. A este receptor no sólo
tomarse precauciones en los casos de conducción de ve-
se fijan las benzodiacepinas clásicas, sino también otras
hículos o manejo de maquinaria). Algunos pacientes
moléculas no benzodiacepínicas que actúan como ago- pueden presentar, paradójicamente, un aumento de la
nistas (como zopiclona o zolpidem) o antagonistas
agresividad, irritabilidad y ansiedad, incluso con dosis mo-
(como el flumazenilo). Además, en este complejo existen deradas, lo cual puede ser una manifestación del síndrome
otros sitios de unión para barbitúricos, picrotoxina, anes-
de abstinencia (v. más adelante) y es más agudo en las ben-
tésicos generales y esteroides, que también modifican de
zodiacepinas de acción corta, cuyo efecto desaparece más
forma facilitadora o inhibidora la apertura del canal en
rápidamente. Además, las benzodiacepinas pueden pro-
respuesta al GABA. ducir amnesia anterógrada (olvido de acontecimientos pró-
Acciones farmacológicas. Tienen una acción ansiolíti- ximos), por interferir con el proceso de consolidación y
ca, anticonvulsivante, miorrelajante central y una acción almacenamiento de la memoria. Otros efectos adversos
 ANSIOLÍTICOS 153

TABLA 18-1. Principales características farmacocinéticas síndrome es más probable, intenso y breve al interrumpir
de las benzodiacepinas el tratamiento con una benzodiacepina de acción corta
(debido al descenso brusco de las concentraciones en
T1/2 eficaz Absorción Metabolitos
Benzodiacepina (h) oral activos sangre), es menos pronunciado y dura varios días con las
de acción larga (la lentitud de eliminación compensa la
De acción larga supresión brusca del tratamiento). No obstante, las ben-
zodiacepinas de acción larga presentan mayores proble-
Bromazepam 10-20 Muy rápida Sí mas de acumulación con la administración repetida (apa-
rición de sedación excesiva, tendencia a los accidentes),
Clobazam 20-50 Lenta Sí
por lo que la selección de un tipo u otro debe basarse en
Clorazepato 40-60 Rápida Sí una evaluación de qué tipo de riegos (sedación o sinto-
dipotásico matología de retirada) son más probables o menos perju-
diciales en cada caso concreto.
Clordiazepóxido 7-30 Lenta Sí Para minimizar los cuadros de abstinencia se reco-
mienda utilizar las benzodiacepinas sólo cuando sea ne-
Diazepam 15-60 Muy rápida Sí cesario, a la dosis mínima efectiva y en tratamientos de
corta duración (preferiblemente inferiores a 1 mes y
Halazepam 15-35 Lenta Sí
nunca más de 4-6 meses). Además, no se debe interrum-
Ketazolam 50-100 Lenta Sí pir bruscamente la medicación, sino reducir la dosis de
forma gradual a lo largo de 4-8 semanas (reducir la dosis
Pinazepam 15-17 Muy rápida Sí a la mitad, mantenerla durante un período equivalente a
5 veces la semivida de eliminación y suspender definiti-
De acción corta vamente).
Los ancianos son más propensos a experimentar los
Alprazolam 11-15 Muy rápida No
efectos secundarios de las benzodiacepinas, y en ellos son
Bentazepam 3-4,5 Rápida No más frecuentes las reacciones paradójicas de insomnio y
agitación, así como el riesgo de caídas y fracturas (debido
Clotiazepam 4-18 Muy rápida No a sedación excesiva). Estos pacientes tienen una mayor
sensibilidad a la acción farmacológica (experimentan a
Lorazepam 10-20 Lenta No dosis más bajas tanto los efectos beneficiosos como los
perjudiciales) y deficiencias en la biotransformación he-
t1⁄2: vida media.
pática que provocan acumulación del fármaco (la semi-
vida de eliminación de ciertas benzodiacepinas puede lle-
son: debilidad, cefalalgia, visión borrosa, vértigos, náuseas, vó- gar a duplicarse). Por ello en pacientes geriátricos se de-
mitos, malestar epigástrico y diarrea. Pueden haber reacciones ben seleccionar benzodiacepinas no metabolizables en el
alérgicas, hepatotóxicas y hematológicas, pero la incidencia hígado y con una semivida de eliminación corta o inter-
es baja. Como sus efectos cardiovasculares son leves, se media y es recomendable ajustar progresivamente la do-
emplean mucho en pacientes con alteraciones cardíacas, sis (por regla general debe ser la mitad que la de los adul-
en quienes se ha observado que dosis terapéuticas produ- tos jóvenes).
cen en algunos casos hipotensión o reducción del gasto La intoxicación aguda de benzodiacepinas produce de-
cardíaco. Además, pueden deprimir el centro respirato- presión del sistema nervioso central que puede llegar al coma,
rio cuando se administran dosis elevadas o existe una en- pero muy rara vez se produce la muerte en adultos sanos,
fermedad respiratoria previa o miastenia (están contrain- a no ser que se hayan ingerido simultáneamente otros de-
dicadas en estas circunstancias). presores centrales (alcohol, anestésicos, opiáceos), ya que
Por otro lado, cuando se administran las benzodiace- puede producirse una depresión respiratoria intensa que
pinas durante un tiempo prolongado (más de 6 meses) incluso puede llegar a ser mortal. En estos casos puede ser
pueden aparecer con dosis terapéuticas usuales tolerancia útil la administración intravenosa de flumazenilo (antago-
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y dependencia psicológica y física, la cual se manifiesta en for- nista específico de las benzodiacepinas) con efecto rápido
ma de síndrome de abstinencia que aparece tras la supre- pero corto, ya que tiene una semivida de eliminación
sión del fármaco (ansiedad e insomnio de rebote, irritabi- (1 h) inferior a la de las benzodiacepinas, por lo que para
lidad, mareos, pérdida de apetito, alteraciones sensoria- evitar recaídas (después de la recuperación inicial) se
les, acompañado en ocasiones de temblor, rigidez debe repetir la dosis durante todo el período de perma-
muscular e incluso crisis convulsivas y psicosis). Este sín- nencia en plasma de dosis tóxicas de benzodiacepinas. No
drome es tanto más intenso cuanto mayor hayan sido la obstante, la mayoría de los cuadros de intoxicación aguda
dosis y el tiempo de administración (pueden aparecer revierten en 24 h sin más medidas que las habituales de
síntomas de abstinencia con dosis 2-5 veces las usuales a mantenimiento de constantes biológicas, lo que constitu-
las 2-3 semanas de tratamiento continuado o con dosis te- ye una ventaja importante dado que estos fármacos se
rapéuticas usuales tras 6-8 meses de tratamiento). Este utilizan a menudo en intentos de suicidio.
154 UNIDAD DIDÁCTICA VII: FARMACOLOGÍA EN ENFERMERÍA

Interacciones farmacológicas. Potencian los efectos BUSPIRONA

depresores del sistema nervioso central de otros fárma-
cos (alcohol, barbitúricos, antipsicóticos, opiáceos, an- Único fármaco ansiolítico derivado de las azaspirode-
tihistamínicos sedantes). Es de especial importancia la canodionas comercializado en España.
interacción con el alcohol, por el peligro que supone
para los conductores, ya que puede alterarse el estado Mecanismo de acción. La mayor parte del efecto ansio-
de conciencia y la capacidad de conducir. Por otro lítico se debe a disminución de la actividad serotoninérgi-
lado, antagonizan la acción de la levodopa. Con respec- ca por actuar como agonista parcial de los receptores se-
to a las interacciones farmacocinéticas, inhiben su me- rotoninérgicos 5-HT1A (a nivel presináptico tienen una
tabolismo hepático con posible potenciación de su ac- acción agonista sobre autorreceptores inhibitorios).
ción y/o toxicidad: cimetidina, diltiazem, disulfiram, Acciones farmacológicas. Presenta actividad ansiolítica y
isoniazida, antifúngicos imidazólicos, bloqueadores , antidepresiva, y su eficacia ansiolítica es similar a la de las
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina benzodiacepinas, pero se necesitan 2 semanas (a veces hasta
(ISRS), omeprazol y anticonceptivos orales, mientras 3-4 semanas) de tratamiento para que aparezca dicha ac-
que la fenitoína, el fenobarbital, la carbamacepina y la ción (lo que sugiere una modulación crónica de los recepto-
rifampicina lo incrementan (con posible pérdida de su res serotoninérgicos para que manifieste la actividad terapéu-
efecto). En grandes fumadores de cigarrillos puede es- tica). A diferencia de las benzodiacepinas, no tiene acción
tar disminuida la efectividad de estos fármacos a las hipnótica, sedante, anticonvulsivante o miorrelajante.
dosis habituales debido a que fumar cigarrillos produce
Farmacocinética. Se absorbe bien por vía oral, se une
inducción enzimática.
en un 95% a las proteínas plasmáticas y sufre intenso me-
Aplicaciones terapéuticas. Tratamiento de primera tabolismo de primer paso hepático, dando un metabolito
elección en los cuadros de ansiedad generalizada; práctica- activo con una actividad ansiolítica 20-25% de la buspi-
mente todas tienen la misma eficacia, aunque varía el rona, eliminándose por orina (29-63%) y por heces (13-
modo de utilizarlas en función de la duración del efec- 38%). Su semivida de eliminación es de 2-11 h. La far-
to y de la relación o posibilidad de separación del efec- macocinética de la buspirona no parece presentar altera-
to sedante. Además, pueden emplearse en algunos es- ciones en la población geriátrica.
pasmos y contracturas musculoesqueléticos, en cuadros epilép-
ticos y convulsivos, en medicación preanestésica, en el Efectos adversos. Los más frecuentes al principio del
tratamiento del delirium tremens y de los síntomas de absti- tratamiento son inquietud, nerviosismo, insomnio, cefaleas,
nencia alcohólica (tabla 18-2). Son poco eficaces en la an- parestesias, mareos, vértigos y náuseas, pero tienden a remitir
siedad asociada a las fobias, trastornos obsesivo-com- al continuar el tratamiento. Además, puede producir dis-
pulsivos y trastornos de estrés postraumático. Algunas foria, e incluso se ha notificado la aparición de pensa-
benzodiacepinas, como el alprazolam, pueden adminis- mientos suicidas. A diferencia de las benzodiacepinas, no
trarse a dosis más altas que las ansiolíticas en las depre- altera la memoria, no produce sedación, trastornos cog-
siones leves y en el tratamiento de los ataques de páni- nitivos o psicomotores ni se ha notificado el desarrollo de
co y agorafobia, pero aunque actúa en 1-2 días, no se dependencia física o abstinencia.
recomienda su uso sistemático en estos casos, ya que Interacciones farmacológicas. No potencia los efectos del
suele producir ansiedad de rebote entre las dosis y pue- alcohol ni otros fármacos depresores centrales. Se puede
de ser difícil interrumpir el tratamiento (aumenta el potenciar mutuamente la toxicidad de la buspirona y del dia-
riesgo de adicción y síndrome de retirada). Otras se uti- zepam. Pueden aparecer reacciones hipertensivas cuando
lizan sólo como hipnóticos (flurazepam, lormetazepam se asocia con los inhibidores de la monoaminooxidasa
o triazolam), antiepilépticos (clonazepam) o como se- (IMAO). El verapamilo, el diltiazem y la eritromicina incre-
dantes preanestésicos por vía parenteral (midazolam). mentan la concentración plasmática de la buspirona con
posible potenciación de su acción y/o toxicidad, mientras
Cuidados de enfermería. En general, las benzodiace-
que la rifampicina la disminuye (con inhibición de su efec-
pinas de acción corta se prescriben en un régimen de
to). A su vez, la buspirona incrementa las concentraciones
3 o 4 dosis diarias para mantener permanentemente el
plasmáticas de haloperidol (se desaconseja su asociación).
efecto ansiolítico y las de acción más prolongada se
dan en una sola dosis o dos veces al día, pero se tarda Aplicaciones terapéuticas. Indicada en el tratamiento a
de 6 a 10 días en alcanzar el nivel estable. Hay que re- corto plazo de los trastornos de ansiedad generalizada con o
cordar que los ancianos y debilitados son especialmen- sin depresión asociada (15-60 mg/día repartidos en 2-3 to-
te susceptibles a sus efectos adversos, por lo que debe- mas), alcanzándose el máximo beneficio terapéutico a las
rán recibir una dosis inicial menor. Además, los pacien- 4-6 semanas de tratamiento. También está indicada en
tes deben ser advertidos de que las benzodiacepinas aquellos casos en que las benzodiacepinas producen de-
pueden producir amnesia anterógrada y, con el uso masiados efectos secundarios (como en ancianos) o en
prolongado o dosis elevadas, adicción, presentándose aquellos pacientes con antecedentes de drogodependen-
un cuadro de abstinencia tras la interrupción brusca cia. Es poco eficaz en pacientes que previamente han sido
del tratamiento. tratados con benzodiacepinas y no es útil en casos agudos
 ANSIOLÍTICOS 155

TABLA 18-2. Aplicaciones terapéuticas y dosis oral diaria recomendada (adultos) para los trastornos de ansiedad

Dosis
Benzodiacepina Indicaciones autorizadas en España (mg/dia*) Observaciones

De acción larga

Bromazepam Ansiedad, fobia, obsesiones, angustia, dificultad de con- 4,5-36 Por lo general no está indicado en niños,
tacto interpersonal y comunicación, organoneurosis salvo indicación médica

Clobazam Estados de ansiedad agudos y crónicos, ansiedad que 20-80 Tratamiento coadyuvante en epilepsia, espe-
acompaña a los estados depresivos o a las psicosis, cialmente en formas parciales no controla-
alcoholismo, epilepsia das por tratamiento convencional

Clorazepato Ansiedad, fobia, histeria, insomnio 15-100 Se puede utilizar por vía intramuscular o
dipotásico intravenosa (dosis 20 mg/8 h)

Clordiazepóxido Ansiedad, fobia, histeria, insomnio, alcoholismo cróni- 15-75 En alcoholismo crónico puede llegarse a
co, espasmos musculares de variada etiología un máximo de 300 mg/día; uso acepta-
do en niños > 6 años

Diazepam Ansiedad (sola o asociada a otras alteraciones orgánicas 4-40 Puede utilizarse por vía intramuscular,
o psíquicas), insomnio, espasmos musculares, alco- intravenosa (5-10 mg/4-6 h) o rectal
holismo crónico, premedicación anestésica, epilepsia, (5-10 mg/día). Uso aceptado de la vía
espasticidad cerebral, terrores nocturnos y sonambu- rectal como anticonvulsivo en niños
lismo en niños, sedante en cirugía menor cuando se precisa acción rápida y la vía
parenteral sea indeseable o impracticable

Halazepam Neurosis (de ansiedad, fóbica, histérica) 60-160 Uso no recomendado en < 18 años

Ketazolam Neurosis de ansiedad, insomnio, espasmos muscula- 15-75 Uso no recomendado en < 18 años
res, espasticidad cerebral

Pinazepam Ansiedad y tensión de origen psiconeurótico, depresivo, 5-20 Uso no recomendado en niños
involutivo o psicosomático

De acción corta

Alprazolam Ansiedad, angustia con o sin agorafobia 1-4 Uso no recomendado en < 18 años

Bentazepam Ansiedad, fobia, histeria, insomnio 75-150 Uso no recomendado en niños

Clotiazepam Ansiedad, premedicación anestésica, neuroleptoanalgesia 15-60 Uso no recomendado en niños

Lorazepam Ansiedad, fobia, histeria, insomnio, alcoholismo crónico, 2-10 Uso aceptado en > 5 años
pánico, ansiedad ligada a procedimientos quirúrgicos
y/o diagnósticos, náuseas y vómitos inducidos por qui-
mioterapia

*Estas dosis deberán reajustarse en caso de insuficiencia hepática o renal, niños, ancianos y pacientes debilitados

de ansiedad (su efecto ansiolítico puede tardar hasta 3 se- OTROS ANSIOLÍTICOS
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

manas en aparecer), en crisis de angustia ni en la fobia

social. Este fármaco carece de actividad sobre el comple- Antidepresivos
jo receptor GABA-benzodiacepínico, por lo que no pue-
Algunos antidepresivos, como los tricíclicos, los ISRS, los
de ser utilizado para mejorar o prevenir los síntomas del
inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y
síndrome de abstinencia benzodiacepínica.
serotonina (IRNS), así como los IMAO, son el tratamiento
Cuidados de enfermería. La buspirona es una alternativa de elección en diversos cuadros de ansiedad (v. cap. 20).
no sedante a las benzodiacepinas, pero el efecto ansiolíti- Son los fármacos de elección en pacientes que pre-
co tarda semanas en aparecer (2-4 semanas). En caso de sentan un cuadro mixto de ansiedad y depresión, y también
cambio de benzodiacepinas a buspirona, debe retirarse resultan eficaces en los trastornos de ansiedad generalizada.
lentamente la benzodiacepina para evitar la abstinencia, En los trastornos obsesivo-compulsivos son eficaces los
ya que la acción farmacológica es totalmente diferente. ISRS (como fluoxetina, fluvoxamina o sertralina) y la clo-
156 UNIDAD DIDÁCTICA VII: FARMACOLOGÍA EN ENFERMERÍA

mipramina (antidepresivo tricíclico). Los trastornos de pá- Antihistamínicos

nico pueden tratarse con los ISRS, los antidepresivos tri-
cíclicos clomipramina e imipramina, así como con algu- Algunos antihistanímicos H1, como la hidroxizina, se
nos IMAO (tranilcipromina), aunque estos últimos no se pueden utilizar como ansiolíticos, aunque a dosis tan ele-
utilizan como fármacos de primera elección debido a las vadas que produce intensa sedación (400 mg/día). Estos
interacciones alimentarias que se pueden producir. Ade- fármacos están reservados, no obstante, para pacientes
más son útiles los antidepresivos tricíclicos de tipo seroto- propensos a la adicción, alcohólicos o resistentes a otros
nérgico y los ISRS en reducir las pesadillas y recuerdos trau- tratamientos.
máticos característicos de los trastornos por estrés postraumático,
aunque no se recomienda tratamiento sin psicoterapia. Bloqueadores betaadrenérgicos
La fobia social puede tratarse de forma satisfactoria con
una combinación de psicoterapia (terapia cognitiva con- Los bloqueadores , como el propranolol, se usan para
ductual) y farmacoterapia, como los ISRS (escitalopram y tratar algunas formas de ansiedad en que los síntomas físi-
paroxetina), la clomipramina (antidepresivo tricíclico), cos son importantes. Actúan bloqueando las manifestacio-
la tranilcipromina (IMAO) o la venlafaxina (IRNS). Para nes somáticas adrenérgicas de la ansiedad (palpitaciones,
las fobias específicas (como el miedo a las alturas o a los temblor, sudoración) al interrumpir el estímulo adrenérgi-
animales), no suele recomendarse la terapia farmacológi- co. Pueden ser útiles en las fobias sociales (al no interferir en
ca, sino la terapia conductual. la capacidad de atención, memoria, concentración) y en el
«pánico de escena» (ansiedad antes de actuar o hablar en
Cuidados de enfermería. Se utilizan dosis superiores de es- público) se sabe que 10-40 mg de propranolol 1 h antes de
tos fármacos en los trastornos de ansiedad a las necesarias en la actuación reduce de forma significativa la sintomatología
la depresión, y se necesitan de 1 a 3 meses para observarse somática y los temores derivados de ella.
efecto terapéutico. Algunos pacientes con trastornos de pá-
nico tienen dificultades de tolerancia por reacciones de hi- Cuidados de enfermería. Los bloqueadores  pueden
perestimulación, por lo que se recomienda comenzar el tra- producir bradicardia, insuficiencia cardíaca, broncoes-
tamiento con la dosis más baja posible e ir incrementándola pasmo y vasoconstricción periférica, por lo que no deben
de forma gradual o bien asociarlos inicialmente con una ser utilizados en pacientes asmáticos y en los que tienen
benzodiacepina para evitar el aumento inicial de la ansiedad. trastornos del ritmo cardíaco.

PUNTOS IMPORTANTES PARA ENFERMERÍA

● Las benzodiacepinas son los fármacos más utilizados para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, y su selección
depende de sus características farmacocinéticas.

● Se debe utilizar la dosis mínima eficaz de benzodiacepinas durante el menor tiempo posible y no interrumpir el tratamiento de
forma brusca ni modificar las dosis sin consultar con el médico (se puede producir dependencia y síndrome de abstinencia).

● No se deben tomar bebidas alcohólicas y no se aconseja la conducción de vehículos ni el manejo de maquinaria peli-
grosa o de precisión durante el tratamiento con benzodiacepinas.

● Se debe advertir al paciente de la posibilidad de amnesia anterógrada.

● Rara vez ocurre la muerte por una sobredosis de benzodiacepinas, a menos que se tomen otros fármacos depresores;
en casos graves se utiliza el flumazenilo como antídoto.

● La buspirona tiene acción ansiolítica sin producir sedación, incoordinación ni adicción, aunque puede tardar hasta
4 semanas en actuar.

● Las benzodiacepinas son poco eficaces en la ansiedad asociada a las fobias, trastornos obsesivo-compulsivos, trastor-
nos de pánico y trastornos de estrés postraumático; en estos casos, el tratamiento de elección son los antidepresivos.

● Los bloqueadores  son útiles para controlar las manifestaciones somáticas adrenérgicas de la ansiedad.

● No hay que olvidar que, en la mayoría de los casos, el tratamiento psicoterapéutico es necesario junto con el farma-
cológico en los trastornos de ansiedad.
 ANSIOLÍTICOS 157

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Kasper S, Resinger E. Panic disorder: the place of benzodiazepi-

nes and selective serotonin reuptake inhibitors. Eur Neuro-
Argyropoulos SV, Sandford JJ, Nutt DJ. The psychobiology of an- psychopharmacol. 2001;11:307-21.
xiolytic drugs. Part 2: pharmacological treatments of anxiety. Korpi ER, Sinkkonen ST. GABA A receptor subtypes as targets for
Pharmacol Ther. 2000;88:213-27. neuropsychiatric drug development. Pharmacol Ther. 2006;
Catálogo de especialidades farmacéuticas. Consejo General Co- 109:12-32.
legios Farmacéuticos, Einsa. Madrid; 2005. Lyliard RB. An overview of generalized anxiety disorder: disease
Clement Y, Chapouthier G. Biological bases of anxiety. Neurosci state-appropiate therapy. Clin Ther. 2000;22:A3-A24.
Biobehav Rev. 1998;22:623-33. Mitte K. A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmaco-
Gasior M, Carter RB, Witkin JM. Neuropeptide steroids: potential therapy in panic disorder with and without agoraphobia. J Af-
therapeutic use in neurological and psychiatric disorders. fect Disord. 2005;88:27-45.
Trends Pharmacol Sci. 1999;20:107-12. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Moore PK. Farmacología. 5.ª ed.
Hebb ALO, Poulin JF, Roach SP, Zacharko RM, Drolet G. Cho- Madrid: Elsevier; 2004.
lecystokinin and endogenous opioid peptides: interactive in- Rickels K, Rin M, Iyengar M, Duff D. Remission of generalized an-
fluence on pain, cognition, and emotion. Prog Neuro-Psycho- xiety disorder: a review of the paroxetine clinical trials data-
pharmacol Biol Psychiatry. 2005;39:1225-38. base. J Clin Psychiatry. 2006;67:41-7.
Hurlé MA. Fármacos ansiolíticos y sedantes. En: Flórez J, Armijo Silverstone PH. Qualitative review of SNRIs in anxiety. J Clin
JA, Mediavilla A, editores. Farmacología humana. 4.ª ed. Bar- Psychiatry. 2004;Suppl 17:19-28.
celona: Masson; 2003. p. 579-94. Yamada M, Yasuhara H. Clinical pharmacology of MAO inhibitors:
Michael Kapplan E, Dupont RL. Benzodiazepines and anxiety di- Safety and future. Neurotoxicology. 2004;25:215-21.
sorders: a review for the practicing physician. Curr Med Res
Opin. 2005;21:941-50.

CASOS CLÍNICOS

40. Paciente de 69 años de edad que acude a la consulta del médico porque desde hace 5 meses no puede dormir bien,
tiene molestias digestivas, cefaleas, dolores musculares y taquicardia; se encuentra irritable y nervioso sin motivo
aparente. Se le diagnostica un trastorno de ansiedad generalizada. ¿Qué benzodiacepina cree usted que le prescribi-
rán y por qué?

41. Paciente de 50 años, diagnosticado de un cuadro de ansiedad hace 6 meses, que está recibiendo tratamiento con al-
prazolam. Acude a urgencias por presentar vértigo, palpitaciones, temblores, sensación de mareo y malestar, dolores
musculares, irritabilidad, nerviosismo y ansiedad. Comenta que, como se encontraba mejor, dejó de tomar el tratamien-
to y aparecieron los síntomas. ¿A qué puede deberse la aparición de esta sintomatología?

42. Paciente de 30 años se le prescribe para el tratamiento de la ansiedad lorazepam. En la apertura de su historia médica
se le olvida mencionar que está tomando anticonceptivos orales (estrógenos) para el control de la natalidad. ¿Cree
usted que puede haber algún tipo de interacción entre estos fármacos?

TEST DE AUTOEVALUACIÓN

103. Señale la afirmación correcta acerca de las benzodiacepinas:

a) Son agonistas parciales de los receptores serotoninérgicos 5-HT1A.
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b) No potencian el efecto depresor del alcohol.

c) Se utiliza en los trastornos obsesivo-compulsivos.
d) No producen dependencia física y psíquica.
e) Incrementan los efectos inhibidores del ácido gamma-aminobutírico.

104. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la buspirona?

a) Inhibición de la recaptación de la serotonina.
b) Acción agonista parcial de receptores serotoninérgicos 5-HT1A.
c) Aumento de los efectos del GABA.
d) Agonista de receptores GABAB.
e) Antagonista betaadrenérgico.
158 UNIDAD DIDÁCTICA VII: FARMACOLOGÍA EN ENFERMERÍA

105. ¿Cuál de los siguientes fármacos no se utiliza en el tratamiento de la ansiedad?

a) Diazepam.
b) Buspirona.
c) Flumazenilo.
d) Ketazolam.
e) Clordiazepóxido.

106. ¿Cuál de los siguientes efectos adversos es propio de las benzodiacepinas?

a) Síndrome serotoninérgico.
b) Síndrome neuroléptico maligno.
c) Priapismo.
d) Síndrome de abstinencia.
e) Reacciones extrapiramidales.

107. Indique cuál de los siguientes fármacos se emplea preferentemente en el tratamiento de los trastornos de
pánico o crisis de angustia:
a) Propranolol.
b) Diazepam.
c) Imipramina.
d) Buspirona.
e) Hidroxizina.

108. Señale la afirmación correcta sobre el propranolol:

a) Es el fármaco de elección en el «pánico de escena».
b) Es inhibidor no selectivo de la recaptación de monoaminas.
c) Se utiliza ampliamente para el tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos.
d) Es un antihistamínico H1.
e) Produce dependencia física y psíquica tras tratamiento prolongado.
 19
HIPNÓTICOS
M.L. Villaverde Ruiz y L. Fernández López

INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS Se consideran hipnóticas todas aquellas sustancias capa-
ces de inducir y mantener el sueño sin producir anestesia.
• Conocer los fármacos con acción hipnótica.
El sueño está compuesto por dos estadios fisiológi-
• Identificar los posibles efectos secundarios de
cos: a) sueño REM (movimiento ocular rápido) que se ca-
estos fármacos.
racteriza por un grado de activación fisiológica similar al
• Determinar sus indicaciones según las
de la vigilia (excepto el tono muscular, ya que hay una
alteraciones del sueño.
atonía muscular) y porque durante éste se producen los
• Precauciones que se deben tomar para evitar
sueños más vívidos, y b) sueño NREM (movimientos ocu-
complicaciones.
lares no rápidos), durante éste la mayoría de las funcio-
• Aprender a asesorar sobre medidas higiénicas
nes fisiológicas están marcadamente reducidas en com-
que favorezcan el sueño natural.
paración con el estado de vigilia. En este sueño se distin-
guen cuatro fases: fase I, adormecimiento; fase II, sueño
superficial, y fases III y IV, sueño profundo o lento. El
sueño tiene una naturaleza cíclica, habitualmente pro-
gresa desde la vigilia, a través de las fases del sueño
NREM, hasta el inicio del primer episodio REM.
Ningún fármaco cumple las características del hipnó-
tico ideal: conciliar rápidamente el sueño, no modificar
el patrón normal del sueño conservando su eficacia, cu-
brir la totalidad del sueño, no presentar efecto residual al
día siguiente (somnolencia diurna, dificultad de concen-
tración, etc.), no inducir tolerancia y/o dependencia.
Los trastornos del sueño pueden clasificarse en: pri-
marios, relacionados con otras patologías mentales y rela-
cionados con enfermedades orgánicas o inducidos por
el consumo de sustancias. El insomnio es un problema
común y con relativa frecuencia es un síntoma de una pa-
tología de base (enfermedad mental u orgánica); por
tanto, descubrir la causa será fundamental para aplicar
un correcto tratamiento; además, en todos los casos, es
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importante seguir unas normas o principios generales so-

bre una adecuada higiene del sueño.

CLASIFICACIÓN

Hipnóticos benzodiacepínicos
Todas las benzodiacepinas presentan cierto efecto
hipnótico-sedante, pero atendiendo a sus propiedades
farmacocinéticas y farmacodinámicas, algunos están pre-
ferentemente comercializados como hipnóticos.

159
160 UNIDAD DIDÁCTICA VII: PSICOFARMACOLOGÍA

Según los tiempos de eliminación, parámetro que de- Sus acciones se manifiestan en distintos parámetros
pende de la distribución y metabolización, las benzodia- del sueño: aumentan la duración del sueño, disminuyen
cepinas pueden ser: a) de acción muy corta (< 6 h): tria- el tiempo de comienzo del sueño, así como la cantidad
zolam, midazolam, brotizolam; b) de acción corta (6- de despertares nocturnos, no reducen la duración total
14 h): alprazolam, lorazepam, lormetazepam, loprazolam, de los estadios REM, disminuyen la fase I o de adormeci-
oxazepam; c) de acción intermedia (12-14 h): flunitraze- miento, no afectan o aumentan la fase II (sueño superfi-
pam, nitrazepan, clonazepam, bromazepam, y d) de ac- cial) y respetan o prolongan las fases III y IV de sueño
ción larga (> 24 h): medazepam, quazepam, flurazepam, delta (sueño profundo).
ketazolam, diazepam, cloracepato. El clormetiazol es un derivado de la fracción tiazólica
Los fármacos con semivida prolongada tienen la venta- de la vitamina B1 y al parecer su efecto hipnótico se debe
ja de que producen síntomas de abstinencia menos inten- a que favorece de forma general la actividad gabaérgica.
sos y los inconvenientes de una mayor acumulación del
fármaco, mayor deterioro psicomotor y sedación diurna.
Los de semivida breve tienen la ventaja de una menor acu-
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
mulación y menor sedación diurna, y como inconvenien-
tes, que producen síntomas de abstinencia más tempranos
Benzodiacepinas
y más intensos, así como más insomnio «de rebote». Acciones ansiolíticas, anticonvulsivantes, sedantes-hip-
nóticas, miorrelajantes.
Hipnóticos no benzodiacepínicos
Entre ellos se encuentran la ciclopirrolona (zopiclo- No benzodiacepínicos
na), que es un hipnótico de acción media; la imidazopiri- Tienen acciones similares, aunque las acciones de la
na (zolpidem), que es un hipnótico de acción corta, y el zopiclona y el zolpidem se centran fundamentalmente so-
clormetiazol. bre las propiedades sedantes-hipnóticas.

Otros psicofármacos con acción sobre el sueño FARMACOCINÉTICA

Entre los antidepresivos se encuentran los siguientes:
Las benzodiacepinas se absorben con facilidad des-
amitriptilina (entre los tricíclicos), mianserina, trazodona
pués de la administración oral, y alcanzan la máxima con-
y mirtazapina. En estos antidepresivos, el efecto hipnóti-
centración en 1-4 h. Presentan una alta fijación a proteí-
co es un efecto colateral resultado de su acción sedante.
nas (85-100%) y debido a su elevada liposolubidad atra-
Entre los neurolépticos: levopromacina, olanzapina y
viesan fácilmente la barrera hematoencefálica y la
quetiapina. Estos fármacos no son propiamente hipnóti-
placenta, y se excretan en la leche materna. Se metaboli-
cos, si bien es su efecto sedante el que hace que puedan
zan en el hígado, produciendo en algunos casos metabo-
usarse con esta finalidad en algunos casos (v. cap. 22).
litos con actividad farmacológica que alargan la vida me-
dia de la benzodiacepina. La excreción se produce prin-
MECANISMO DE ACCIÓN cipalmente por orina y en menor proporción por heces.
En la tabla 19-1 se muestran algunos parámetros farmaco-
Benzodiacepinas cinéticos de estas sustancias (entre las benzodiacepinas se
Tienen un perfil farmacológico característico, básica- han seleccionado las que suelen emplearse como hipnó-
mente ejercen sus efectos a través de su unión al receptor ticos).
benzodiacepínico que forma parte del complejo receptor La vía de administración habitual de estas sustancias,
GABA, que modula la apertura de los canales de cloro, cuando se utilizan como hipnóticos, es la oral. Es aconse-
produciendo una hiperpolarización celular que se tradu- jable utilizar las mínimas dosis durante el menor tiempo
ce en una disminución de la excitabilidad neuronal. La posible. En ancianos, por norma general, es aconsejable
unión a los receptores benzodiacepínicos de tipo omega 2 utilizar la mitad de la dosis que en adultos debido a que
explica las acciones ansiolíticas y anticonvulsivantes, y la se eliminan con mayor lentitud. También es aconsejable
unión a los receptores de tipo omega 1 el efecto hipnóti- ajustar las dosis en caso de insuficiencia renal y/o hepá-
co-sedante. Tienen efecto inductor del sueño dependien- tica. La posología indicada en adultos y ancianos se expo-
do de la dosis, producen un aumento en el tiempo total ne en la tabla 19-2.
del sueño y un retraso en la aparición y duración de la fase Las benzodiacepinas pueden alterarse con la exposi-
REM, así como una reducción de las fases I, III y IV. ción a la luz.

No benzodiacepínicos EFECTOS ADVERSOS

La zopiclona también se fija a los receptores GABA Tanto las benzodiacepinas como los hipnóticos no
benzodiacepínicos y el zolpidem tiene una acción agonis- benzodiacepínicos pueden tener efectos adversos simila-
ta específica sobre el receptor benzodiacepínico omega 1. res. Efectos neuropsiquiátricos: somnolencia diurna, amne-
 HIPNÓTICOS 161

TABLA 19-1. Farmacocinética de algunos hipnóticos

Fármaco Unión a proteínas plasmáticas (%) Tmáx (h) t1/2 (h) Metabolitos activos

Triazolam 85 1,2 2,6 No son significativos

Brotizolam 90 1,1 5 _

Midazolam 2 0,3 1,5-3 Sí

Lormetazepan 85 0,8-1,2 9-12 No

Loprazolam 80 15-30 8 Sí

Flunitrazepam 77-88 1 15-24 No

Nitrazepam 87 1-2,4 25-35 No

Flurazepam 97 15-45 50-100 Sí

Clormetiazol 65 0,15-1 4 -

Zopiclona 45 1,5 5-6 No significativos

Zolpidem 92 0,5–3 2,4 No significativos

Tmáx: pico plasmático máximo; t1/2: vida media plasmática.

TABLA 19-2. Posología, velocidad de absorción y tipo de acción de algunos hipnóticos

Fármaco Velocidad de absorción Tipo de acción Posología media en adultos (mg/día) Posología en ancianos

Triazolam Rápida Corta 0,125-0,250 0,125

Midazolam Rápida Corta 7,5-15 7,5

Brotizolam Rápida Corta 0,25-0,50 0,125

Clormetiazol Rápida Corta 400-800 200-400

Zopiclona Rápida Corta 7,5 3,75

Zolpidem Rápida Corta 10 5

Loprazolam Lenta Intermedia 1-2 0,5-1

Alprazolam Intermedia Intermedia 0,5 0,25

Lorazepam Intermedia Intermedia 1-2 0,5

Lormetazepam Rápida Intermedia 1-2 0,5

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Flunitrazepam Rápida Intermedia 0,5-1 0,5

Flurazepam Rápida Prolongada 15-30 7,5-15

Bromacepam Rápida Prolongada 1,5-3 0,75

sia anterógrada, obnubilación, déficits cognitivos leves, incoordi- rebote» puede observarse en la retirada de las benzodia-
nación motora, mareo, debilidad muscular, astenia, apatía, di- cepinas de acción corta o intermedia, efecto que ha sido
ficultad de concentración, disminución del estado de alerta y ce- atribuido a la imposibilidad de restablecer la homeostasia
falea. También insomnio de rebote (dificultad de concilia- del complejo GABA, mientras que no suele manifestarse
ción del sueño) después de su uso; el insomnio «de con las de acción larga. Efectos no neuropsiquiátricos: hipo-
162 UNIDAD DIDÁCTICA VII: PSICOFARMACOLOGÍA

tensión, taquicardia, palpitaciones, náuseas, diarreas, sequedad tiva puede incrementar la aparición de efectos secunda-
de boca, sabor metálico, reacciones cutáneas, prurito, alteraciones rios y aumentar el riesgo de depresión respiratoria. El uso
de la libido, diplopía, visión borrosa, y en pocas ocasiones he- conjunto con benzodiacepinas aumenta el riesgo de apa-
patotoxicidad y alteraciones hematológicas. rición de síndrome de deprivación. La zopiclona tiene si-
Raramente se presenta «reacción paradójica», carac- nergia aditiva con los depresores neuromusculares (cura-
terizada por ansiedad, excitación, hiperactividad, agresi- rizantes, miorrelajantes). Sustancias inductoras de las en-
vidad, irritabilidad, desorientación temporo-espacial, hi- zimas hepáticas CYPA34 (rifampicina, carbamacepina,
perreflexia, sueños vívidos, pesadillas. Es más frecuente fenobarbital, difenilhidantoína) disminuyen las concen-
con el empleo de triazolam, y las personas más predis- traciones plasmáticas de zopiclona y zolpidem. Fármacos
puestas son las ancianas. inhibidores de estas enzimas (eritromicina, ketoconazol)
Crean dependencia física y tolerancia, aumentando el ries- por inhibición metabólica aumentan las concentraciones
go cuando se utilizan dosis altas durante períodos pro- de zopiclona y zolpidem. La cimetidina disminuye el acla-
longados, por lo que se recomienda utilizar las mínimas ramiento plasmático del clormetiazol por inhibición me-
dosis, durante el menor tiempo posible y no interrumpir tabólica, alargando su vida media. Se han descrito casos
bruscamente el tratamiento sino de forma gradual para aislados de interacción con propanolol.
evitar el síndrome de abstinencia, caracterizado por: in-
quietud, ansiedad, insomnio y temblor, y en los casos graves
APLICACIONES TERAPÉUTICAS
puede cursar con delirios, alucinaciones y convulsiones.
La administración de benzodiacepinas de vida media
corta, con una vida media similar a la del sueño fisiológi-
INTERACCIONES
co y sin metabolitos activos de larga o media duración, tal
vez serían las más adecuadas como hipnóticos. En el insom-
Benzodiacepinas nio de conciliación se debe utilizar de forma preferente
Interacciones comunes (v. cap. 18). los fármacos de absorción rápida y vida media corta. En
el despertar frecuente o temprano y si existe ansiedad
matutina son preferibles los fármacos de acción interme-
No benzodiacepínicos dia o larga. En los ancianos es recomendable adminis-
El uso conjunto con depresores del sistema nervioso trar preferentemente clormetiazol.
central (alcohol, barbitúricos, opioides, antihistamínicos, El zolpidem es eficaz para inducir el sueño, por lo que
antidepresivos tricíclicos, neurolépticos) por sinergia adi- está especialmente indicado en el insomnio de concilia-

TABLA 19-3. Efectos a corto y largo plazo de los hipnóticos

Fármaco Efecto a corto plazo Efecto a largo plazo Efectos secundarios

Triazolam Eficaz en inducción y mantenimiento Pérdida de eficacia Insomnio «de rebote»

Ansiedad diurna

Brotizolam Eficaz en inducción Leve o nula pérdida de eficacia Escasa somnolencia

No insomnio «de rebote»

Midazolam Algo eficaz en inducción Levemente eficaz Insomnio «de rebote»

Ansiedad diurna

Lormetazepam Eficaz en inducción Pérdida de eficacia Insomnio «de rebote»

Ansiedad diurna

Loprazolam Eficaz en inducción y mantenimiento Leve pérdida de eficacia Escasa somnolencia

Escaso insomnio «de rebote»

Flunitrazepam Eficaz en inducción Leve pérdida de eficacia Insomnio «de rebote»

Nitrazepam Eficaz en inducción Leve pérdida de eficacia Insomnio «de rebote»

Flurazepam Eficaz en inducción y mantenimiento Leve pérdida de eficacia Somnolencia diurna

Zopiclona Eficaz en inducción y mantenimiento No pérdida de eficacia Insomnio «de rebote»

Zolpidem Eficaz en inducción No pérdida de eficacia Insomnio «de rebote»

 HIPNÓTICOS 163

ción, y la zopliclona es eficaz para inducir y mantener el No se recomienda su empleo durante el embarazo y
sueño, por lo que está indicado en el insomnio de conci- la lactancia, pues se excretan en la leche materna.
liación, en el despertar nocturno y temprano por la maña- Usar con precaución en ancianos, en casos de insufi-
na. Ambas sustancias están indicadas en el tratamiento a ciencia renal, hepática y/o respiratoria crónica, en pa-
corto plazo del insomnio, se recomienda no exceder las 4 cientes con trastornos cognitivos, así como en pacientes
semanas incluyendo el período de retirada del producto. con antecedentes de drogodependencia.
El insomnio transitorio y de corta duración puede tra- Se desaconseja formalmente el uso simultáneo de be-
tarse con hipnóticos. En el insomnio crónico siempre bidas alcohólicas con cualquiera de estas sustancias, tanto
tendrá que tratarse la causa que lo produce y los hipnóti- benzodiacepínicas como no benzodiacepínicas.
cos se administrarán como complemento, de forma dis- La zopiclona contiene almidón de trigo, lo que debe-
continua, uno de cada 3 días. En general, se aconsejan rá tenerse en consideración en pacientes con enferme-
tratamientos continuos a corto plazo o discontinuos a dad celíaca.
más largo plazo.
En la tabla 19-3 se exponen los efectos a corto y largo
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
plazo de estos fármacos.
Conviene controlar la presión arterial ante el riesgo
de producir hipotensión y observar la aparición de pro-
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
blemas respiratorios que pudieran agravarse por estas
Están contraindicados en la miastenia grave y la insu- sustancias.
ficiencia respiratoria aguda y/o grave debido a su efecto Es recomendable estar atentos a la posible aparición
miorrelajante, en la insuficiencia hepática grave, en el de una reacción paradójica, especialmente en ancianos.
síndrome de apnea del sueño y en el glaucoma de ángu- En los pacientes ancianos con un mayor deterioro
lo cerrado, ya que el posible efecto anticolinérgico puede cognitivo conviene vigilar el nivel de conciencia, por la
aumentar la presión intraocular. posibilidad de que induzcan cuadros confusionales.

PUNTOS IMPORTANTES PARA ENFERMERÍA

● El insomnio puede ser un síntoma de un trastorno subyacente, por lo que su tratamiento correcto implica abordar la en-
fermedad de base.

● El insomnio con relativa frecuencia es el resultado de una serie de hábitos inadecuados de vida; por tanto, se recomien-
da dar consejos generales sobre la adecuada higiene del sueño: no dormir durante el día, no tomar sustancias esti-
mulantes (café, té, bebidas de cola, alcohol) durante la tarde, evitar ambientes ruidosos o muy luminosos durante la no-
che, evitar las cenas pesadas, etc.

● Por el riesgo de dependencia y tolerancia que conllevan los hipnóticos, se recomienda restringir su uso a situaciones
puntuales y mantenerlos el menor tiempo posible, así como retirarlos de manera gradual para evitar la aparición de po-
sibles síntomas de abstinencia.

● Es importante saber que, aunque con carácter infrecuente, los hipnóticos pueden producir una reacción paradójica, es
decir, producir efectos contrarios a los esperados.

● Se debe advertir al paciente de la conveniencia de evitar las bebidas alcohólicas por la suma de efectos, así como acon-
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sejar que se extremen los cuidados si se hace uso de maquinaria peligrosa o en la conducción de vehículos, ya que los
hipnóticos aumentan los tiempos de respuesta y/o disminuyen el estado de alerta.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Kaplan y Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. Barcelona: Waverly His-

pánica S.A.; 2004.
Azanza JR. Guía práctica de psicofármacos, opioides y drogas de Saiz J, Montes JM. Fármacos sedantes/hipnóticos. Medicine.
abuso. Madrid: Roche; 1995. 2003;8:5711-4.
Camara JM, Dualde F. Manual de Psicofarmacoterapia. Madrid: Stephen MS. Psicofarmacología esencial. Bases neurocientífi-
You & Us, S.A.; 2001. cas y aplicaciones clínicas. Barcelona: Editorial Ariel S.A.;
Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA. Tratado de Psiquiatría. Barce- 2002.
lona: Ancora S.A.; 1996. Vázquez Barquero JL. Psiquiatría en atención primaria. Madrid:
Holbrook AM. Treating insomnia. BMJ. 2004;329:1198-9. Aula Médica, S.A.; 1998.
164 UNIDAD DIDÁCTICA VII: PSICOFARMACOLOGÍA

CASOS CLÍNICOS

43. Mujer de 78 años de edad afectada de deterioro cognitivo leve, en tratamiento desde hace 4 días con lormetazepam,
y que presenta un cuadro de irritabilidad, excitación nocturna y desorientación temporo-espacial. ¿Cuál debe ser la
actitud terapéutica que tomar?

44. Varón de 19 años de edad, sin antecedentes de patología física o psíquica alguna, que presenta dificultad para con-
ciliar el sueño antes de la madrugada y con prolongación de las horas del sueño hacia la mañana. ¿Cuál debe ser la
actitud terapéutica a tomar?

45. Paciente de 25 años de edad que presenta desde hace unas 2 semanas cambios comportamentales, irritabilidad, sus-
picacia y dificultad para conciliar el sueño por la presencia de alucinaciones auditivas. ¿Cuál sería el tratamiento far-
macológico indicado para este tipo de insomnio?

TEST DE AUTOEVALUACIÓN

109. En un paciente con una insuficiencia respiratoria aguda está contraindicado:

a) Las benzodiacepinas de vida media larga.
b) Antidepresivos tricíclicos.
c) Quetiapina.
d) Clometiazol.
e) Todos.

110. La reacción paradójica producida por los hipnóticos, se caracteriza por:

a) Euforia.
b) Somnolencia.
c) Excitación, ansiedad.
d) Aumento de los reflejos.
e) Apatía.

111. La retirada brusca de los hipnóticos benzodiacepínicos conlleva un riesgo de:

a) Síndrome de abstinencia.
b) Hipersomnia refleja.
c) Letargia.
d) Síndrome depresivo.
e) Euforia.

112. El uso de hipnóticos requiere precauciones en:

a) Miastenia grave.
b) Insuficiencia respiratoria.
c) Apnea del sueño.
d) Glaucoma de ángulo cerrado.
e) En todas ellas.

113. En un paciente anciano tratado con hipnóticos de forma habitual, se debe controlar:
a) Nivel de conciencia.
b) Diuresis.
c) Ritmo cardíaco.
d) Coloración de piel y mucosas.
e) Coloración de heces.
 HIPNÓTICOS 165

114. La vía de administración habitual de los hipnóticos es:

a) Oral.
b) Intramuscular.
c) Subcutáneo.
d) Inhalada por vía bronquial.
e) Todas.
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