Checklist Observación STOP Datos de quien realiza la observación
OBSERVACION DE CONDUCTA Nombre:______________________________
1 Tarjeta de Observación por persona observada Fecha:________________________________
Tarjeta No._______ Datos de la observación
Instrucciones: Departamento observado:_________________________
1)Planear observación hora y lugar Área observada:___________________________
2)Observar a la persona mínimo 5 min, llenar sólo lo observado Turno-Hora:________________
3)Retroalimentar a la persona de acuerdo a procedimiento Empresa a la que pertenece la persona observada:
4)Reportar tarjeta de acuerdo a procedimiento
General Uso de Equipo de protección personal que aplique
Inseguras Seguras Inseguras Seguras
Intervención equipo en movimiento Cabeza
Realización de LOTO Ojos y cara
Uso de joyería, ropa inadecuada Oídos
Uso de cinturón de seguridad Protección respiratoria
Sobrepasar velocidad máxima Manos y brazos
Uso de pasos peatonales Tronco
Respeto y uso de señalizaciones Piernas y pies
Uso celulares/rep audio al operar Para trabajos especiales
Posiciones de Gente-causas de lesión Herramientas y equipo
Inseguras *Incluído atropellamiento Seguras Inseguras Seguras
Golpear contra/por objetos * Adecuadas para la actividad
Que provoque atrapamiento Usadas correctamente
Que provoque caída En condiciones seguras
Contacto con temperaturas extremas Procedimientos
Contacto con corriente eléctrica Inseguros Seguros
Inhalar, absorber o tragar sustancias Disponibles
peligrosas Adecuados
Movimientos repetitivos Conocidos y comprendidos
Posiciones anormales- estaticas Usados
Actos seguros observados Para trabajos de alto riesgo:
Formato llenado/visible en área
Orden (Impacto de 5s en la seguridad)
Actos inseguros observados Inseguro Seguro
Conocido el estándar
Entendido el estándar
Orden de área llevado a cabo
Si aplica-Nombre persona observada: Condiciones inseguras? No. Tarjeta(s):
Retroalimentación