CURSO CLÍNICO SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA Tratamiento > Inhibidores >T

 abla 5. Respuesta al tratamiento Autor Bibliografía

selectivos Respuesta Respuesta parcial Enfermedad Antonio 1. OECD. State of Health in the EU: Perfil 12. G
 arcía-Candel F, Melero Amor A, Gómez-
El curso clínico de la LLC es El paciente con LLC No se debe de utilizar el tratamiento antitumoral antes de tiempo,
>T
 abla 4. Preguntas a llevar a cabo en Atención Primaria de la BCL-2 completa progresiva Lafuente Sanitario del país 2017-España. Eur Obs Heal Espuch J, Moraleda Jiménez JM. Protocolo
muy heterogéneo, desde una estable no existe en la actualidad evidencia de que esta actuación mejore Todos los siguientes Syst Policies. diagnóstico de las linfocitosis agudas
para el seguimiento de los pacientes con LLC BCL-2 es una proteína que Lafuente
enfermedad indolente y estable Pacientes con confirmación la supervivencia de los pacientes afectados. Las indicaciones Parámetro Todos los siguientes documentados ≥ 2 Al menos uno 2. N
 ational Cancer Institute website. Cancer y crónicas. Medicine - Programa de
regula la apoptosis y que evaluados ≥ 2 meses meses; comparado con de los siguientes
Especialista en Medicina Stat Facts: Leukemia - Chronic Lymphocytic Formación Médica Continuada Acreditado.
hasta formas más agresivas diagnóstica, pero sin • ¿Ha perdido peso en las últimas semanas? establecidas para el tratamiento con agentes antitumorales en la LLC Familiar y Comunitaria. 2012;11(21):1317-20.
se halla sobreexpresada después de finalizar los valores detectados
Leukemia (CLL). 2018. Disponible en: https://
relacionadas con una menor enfermedad activa y que no • ¿Tiene fiebre o sensación distérmica, fundamentalmente por las se definen en las guías internacionales IWCLLSG(3, 13). Centro de Salud [Link]/statfacts/html/[Link]. 13. H
 allek M, Cheson BD, Catovsky D,
en la LLC, lo que produce el tratamiento antes del tratamiento Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Döhner
esperanza de vida(17). La LLC es están recibiendo tratamiento tardes/noches? Las opciones de tratamiento para la LLC son variadas y en gran
La Almunia. Sector 3. G
 arcía-Marco JA, Delgado J, Hernández-Rivas
un aumento de la Zaragoza 3. Zaragoza JA, Ramírez Payer Á, Loscertales Pueyo J, H, et al. Guidelines for diagnosis,
habitualmente asintomática en específico. La anamnesis medida dependen de la edad y condiciones del paciente y de la Tamaño Ausencia de adenopatía Reducción ≥ 50 % del Nuevas adenopatías Jarque I, et al. Actualización de las guías indications for treatment, response
• ¿Tiene sudores diferentes a los que tiene habitualmente? supervivencia de las Colaborador del GdT
estadios tempranos y la mayoría (tabla 4) y la exploración de ganglios significativa en la tamaño de los ganglios (> 1,5 cm) o aumento nacionales de consenso del Grupo Español assessment and supportive management
Si es así, ¿son de predominio nocturno? gravedad de la enfermedad. células tumorales y de Cáncer de la semFYC de Leucemia Linfocítica Crónica para el of Chronic Lymphocitic Leukemia. Blood.
de los pacientes no manifiestan linfáticos exploración física linfáticos ≥ 50 % en ganglios
física irán orientadas a la resistencia a diversos tratamiento y seguimiento de la Leucemia 2018;131(25):2745-60.
síntomas en el diagnóstico(18); tan solo • ¿Se siente más cansado de lo habitual? linfáticos examinados Linfocítica Crónica. Med Clin (Barc). 2017
identificar precozmente fármacos antineoplásicos. previamente
© IM&C, S.A.
Apr 21;148(8):381.e1-381.e9. Disponible en:
14. E ichhorst B, Robak T, Montserrat E,
el 10-15 % precisan de tratamiento aquellos signos y • ¿Ha notado si tiene algún bulto en alguna región del cuerpo Alberto Alcocer, 13, 1.º D
[Link]
Ghia P, Hillmen P, Hallek M, et al.
28036 Madrid Chronic Lymphocytic Leukaemia: ESMO
en el momento del diagnóstico(19). > Quimioterapia > Inhibidores •V
 enetoclax: inhibe
LEUCEMIA LEUCEMIA
síntomas que indiquen (laterocervical y supraclavicular, axilar, inguinal)? Tamaño Ausencia de hepato o Reducción ≥ 50 % del Nueva hepato o Tel.: 91 353 33 70 article/pii/S0025775317300337?via%3Dihub. Clinical Practice Guidelines. Annals of
GUÍA DE Se pueden consultar los estadios actividad de la LLC, y es • ¿Tiene molestias abdominales? •A
 nálogos de la purina: de los receptores
(BCRi)
selectivamente la
proteína antiapoptótica
de hígado
o bazo
esplenomegalia física tamaño de hígado o bazo esplenomegalia o
aumento de cualquier
[Link] 4. K
 ipps TJ. Lymphocytosis and
lymphocytopenia. En: Kaushansky K,Lichtman
Oncology.2015;26:v78–v84.
GUÍA DE
de la enfermedad en la tabla 3.
CONSULTA LINFOCÍTICA CONSULTA
LINFOCÍTICA
© semFYC. 15. K
 ipps TJ, Stevenson FK, Wu CJ, Croce CM,
aconsejable la realización incluyen fludarabina, Diputaciò, 320 MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Prchal
• ¿Ha tenido infecciones desde la última vez que vino a la consulta? órgano de ≥ 50 % Packham G, Wierda WG, O’Brien S, et al.

AP
pentostatina y cladribina. A pesar de que la LLC no BCL-2, ayudando así a JT, eds. Williams hematology. 8th ed. New
RÁPIDA de un hemograma con
RÁPIDA
08009 Barcelona Chronic lymphocytic [Link] Rev Dis
restablecer la apoptosis York: The McGraw-Hill Companies Inc.

CRÓNICA CRÓNICA
>T
 abla 3. Estadios periodicidad semestral. Tomada de referencia 7. •A
 gentes alquilantes: incluyen tiene una diana molecular Linfocitos < 4.000/µl Descenso ≥ 50 % del Aumento ≥ 50 %
Tel.: 93 317 03 33 Primers. 2017 Jan 19;3:16096
EN EN
[Link] 2010;1141-52.
de la enfermedad específica, la inhibición del de las células tumorales. recuento de linfocitos de los linfocitos 16. N
 abhan C, Rosen ST. Chronic lymphocytic
clorambucil y ciclofosfamida, ISBN: 978-84-7867-694-1 5. A
 merican Cancer Society. Chronic leukemia: a clinical review. JAMA. 2014 Dec
que se han usado desde hace receptor de la célula B (BCRi) Depósito legal: Lymphocytic Leukemia. 2018;1-44.
Enfermedad El paciente con LLC Recuentos •N
 eutrófilos: > 1.500/µl • N
 eutrófilos: > 1.500/µl • T ransformación a 3;312(21):2265-76.
en estado incipiente activa más tiempo. desempeña un papel crucial > Trasplante sanguíneos sin factores de sin factores de histología más agresiva
M-18377-2019 6. T erese Winslow LLC, Medical and Scientific
17. G
 onzález-Gascón Y, Marín I, Hernández-
Illustration. 2018. Disponible en: [Link]
en la fisiopatología de la de progenitores crecimiento exógenos crecimiento exógenos •A  parición de citopenia
Ni los propietarios del co-
[Link]/.
Sánchez M, Rodríguez-Vicente A-E, Sanzo C,
• Estadio de Binet A y B Pacientes con, al menos, uno • Conglomerados adenopáticos de gran tamaño (> 10 cm) o •B
 endamustina: es un agente pyright ni el patrocinador Aventín A, et al. A high proportion of cells
enfermedad. hematopoyéticos •P
 laquetas: > 100.000/µl • P
 laquetas: > 100.000/µl atribuible a LLC pueden ser considerados 7. GlobaLLC. Iniciativa estratégica de salud en carrying trisomy 12 is associated with a worse
sin enfermedad activa de los siguientes criterios(3, 13): linfadenopatías de crecimiento progresivo. alquilante con propiedades legalmente responsables
• Ibrutinib e idelalisib: No es una opción de sin factores de mejoría del 50 % • L a progresión de Leucemia Linfocítica Crónica. 2018. outcome in patients with Chronic Lymphocitic
• Rai 0, I y II sin enfermedad activa de un análogo de purina. crecimiento exógenos respecto al inicio sin cualquier citopenia
de la aparición de infor-
8. B
 urger JA, O’Brien S. Evolution of CLL Leukemia. Hematol Oncol. 2016;34(2):84-92.
• Insuficiencia medular • Tiempo de duplicación linfocitario ≤ 6 meses o incremento superior inhiben los receptores de tratamiento muy utilizada en mación inexacta, errónea
Disponible en: [Link]
treatment — from chemoimmunotherapy to
ni indicación de tratamiento progresiva, definida al 50 % de la linfocitosis en 2 meses (únicamente aplicable con la actualidad. No obstante, •H
 emoglobina: factores de crecimiento que se produce o difamatoria, siendo los
los linfocitos B (BCR). Estos autores los responsables targeted and individualized therapy. Nat Rev hon.2196%5Cn[Link]
por la presencia o el linfocitosis > 30 × 109/l). > Anticuerpos receptores se encuentran podría ser una opción > 11,0 g/dl exógenos ≥ 3 meses después de la misma. Clin Oncol. 2018 Aug;15(8):510-527. pubmed/25689772.
Enfermedad avanzada sin transfusión •H emoglobina: > 11,0 g/dl del tratamiento si la
empeoramiento de anemia monoclonales en la superficie de células razonable a considerar en Reservados todos los de- 9.INSERM. Prevalence and incidence of rare 18. G
 aidano G, Foà R, Dalla-Favera R. Review
• Anemia y/o trombocitopenia autoinmunes que no responden al de eritrocitos o mejoría del 50 % biopsia de la médula rechos. Ninguna parte de diseases: Bibilographic data. Orphanet Rep series Molecular pathogenesis of Chronic
• Estadio de Binet A y B con o trombocitopenia. Se clasifican según el antígeno normales y cancerosas. los pacientes con LLC que Ser Rare Dis Collect. 2016;(1):1-60. Lymphocytic Leukemia. J Clin Invest.
CON LA COLABORACIÓN DE tratamiento inmunosupresor. eritropoyetina respecto al inicio sin ósea demuestra esta publicación puede
enfermedad activa o estadio contra el que van dirigidos(20): La activación de los BCR ha sido refractaria o que ser reproducida, transmi- 10. N
 abhan C, Aschebrook-Kilfoy B, Chiu BC,
2012;122(10):3432-8.
de Binet C • Esplenomegalia progresiva • Pérdida de peso > 10 % en 6 meses, astenia (escala Eastern transfusión de eritrocitos infiltrado de células tida en ninguna forma o
Smith SM, Shanafelt TD, Evens AM, et al. The 19. S harma S, Rai KR. Chronic lymphocytic
ha recidivado con rapidez a
ES-ABBV-180323

•R
 ituximab, ofatumumab da lugar a la proliferación o eritropoyetina clonales de LLC medio alguno, electrónico
o masiva, esto es, > 6 cm Cooperative Oncology Group, ECOG > 2), fiebre > 38 ºC, sin infección, Impact of Race, Ethnicity, Age, and Sex on leukemia (CLL) treatment: So many choices,
• Rai 0-II con enfermedad activa o y obinutuzumab: contra el celular y favorece la tratamientos actualmente o me­cánico, incluyendo
Clinical Outcome in Chronic Lymphocytic such great options. Cancer. 2019 Feb 26.
indicación de tratamiento Rai III-IV por debajo del reborde durante más de 2 semanas o sudoración nocturna durante más Síntomas Ausentes Se deben registrar los No definidos las fotocopias, grabacio-
CD20, que está expresado en supervivencia de las células considerados como óptimos, nes o cualquier sistema
Leukemia: A Comprehensive SEER Analysis 20. A
 EAL, Asociación Española de Afectados
costal. de 1 mes. Se observa alguna característica a reseñar. generales síntomas que persisten de recuperación de alma- in the Modern Era. Leuk Lymphoma.2014 por Linfoma, Mieloma y Leucemia. 2018.
Tomada de referencia 7. las células B en más de un 95 %. cancerosas. o que presentan una del(17p). Dec;55(12):2778-84.
durante > 1 mes cenaje de información, sin Disponible en: [Link]
permiso escrito del titular 11. L eukemia & Lymphoma Society. Chronic linfocitica-cronica-espana/5-tratamiento-de-
Tomada de referencia 7. del copyright. Lymphocytic Leukemia. 2014. la-leucemia-linfocitica-cronica/.
 Leucemia linfocítica crónica
DEFINICIÓN
Los linfocitos son células mononucleadas pequeñas que constituyen una
INCIDENCIA
Y PREVALENCIA FACTORES DE RIESGO
DIAGNÓSTICO
GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN AP ESCALAS DE CLASIFICACIÓN Y PRONÓSTICO
parte integral del sistema inmune (figura 1). El número absoluto normal Diagnóstico del paciente asintomático > Figura 4. Algoritmo diagnóstico de LLC para pacientes Actualmente, existen principalmente dos sistemas de clasificación
La LLC es la forma más • Edad: el riesgo de desarrollar LLC aumenta > Figura 3. Criterios diagnósticos de la LLC
es de 1.500-4.000/μl (o 1,5-4,0 × 109/l), porcentaje del 25-36 % en la asintomáticos de pacientes en los diferentes estadios de LLC(7, 13-16): el Sistema
Introducción
frecuente de leucemia con la edad, de forma que mayoritariamente El diagnóstico de la LLC se produce, en más del 75 %, de una forma 1. M
 orfología de las células
fórmula leucocitaria normal(4). La leucemia se define como un cáncer > Presencia de al menos 5 x 109 (5.000/µl) linfocitos B en sangre
Rai y el Sistema Binet. Ambos se basan en la exploración física y
en los adultos de los se diagnostica en personas mayores de 65 generalmente casual, a partir de una analítica llevada a cabo por motivos periférica durante al menos 3 meses.
linfoides: linfocitos

LABORATORIO
de los tejidos sanguíneos que se caracteriza por la proliferación y 3. Compatible con patología maduros, pequeños, en pruebas de laboratorio (tabla 2).
países occidentales, años; solamente un 10 % de los casos de LLC que, a priori, nada tienen que ver con la LLC.
España es el país con la esperanza de vida más elevada de todos los acumulación de leucocitos anormales o sus precursores. Incluye, por • Los adultos normales tienen entre 1.500 y 3.500 linfocitos por oncohematológica con escaso citoplasma
tanto en términos de aparece tempranamente, en una edad por microlitro de sangre. 2. Resultado

clínico
y un núcleo denso con
países de la Unión Europea. El cáncer supone la segunda causa de lo general, cuatro tipos, según el linaje celular de la enfermedad y la En Atención Primaria (AP), el hallazgo en una analítica de un paciente
incidencia como de debajo de los 50 años(10). anormal cromatina condensada;
> Tabla 2. Sistemas de clasificación de pacientes en LLC
mortalidad, tras las enfermedades cardiovasculares, y causa el 27 % velocidad a la cual progresa(5): con una linfocitosis absoluta superior a los 5.000/mm3 en sangre debe 5. Compatible con patología es posible observar las
prevalencia, donde > Las células de LLC son habitualmente linfocitos maduros,
de las muertes(1). • S exo: la LLC es ligeramente más frecuente activar la alerta de una posible LLC y debe solicitarse un frotis de sangre infecciosa sombras de Gümprecht.
Estadio Descripción
• Leucemia mieloide aguda. • Leucemia linfocítica aguda. representa alrededor pequeños, con un borde de citoplasma estrecho, un núcleo denso, Estas células se
en los hombres que en las mujeres, sin periférica (figura 2).
La leucemia linfocítica crónica (LLC) es la neoplasia hematológica más • Leucemia mieloide crónica. • Leucemia linfocítica crónica. del 30 % de las sin núcleos evidentes y con cromatina agregada parcialmente. encuentran mezcladas RIESGO SISTEMA BINET
que se conozca una causa que lo explique. con prolinfocitos en un
frecuente en los adultos de los países occidentales. Es poco frecuen- leucemias, siendo más El frotis de sangre periférica de la LLC se caracteriza por la presencia de CD5
Paciente adulto
porcentaje inferior al Bajo Binet A Hb ≥ 10 g/dl, plaquetas ≥ 100 x 109/l
te antes de los 50 años (incidencia 5/100.000 habitantes/año), menos frecuente en hombres •R
 aza: la LLC es más común en Europa y linfocitos maduros, pequeños, con escaso citoplasma y un núcleo denso
CD19
1. Solicitar frotis 6. Seguimiento 10 %. Si el porcentaje
> F igura 1. CD20 > Las células de LLC coexpresan los antígenos de superficie CD19,
habitual y < 3 regiones de nódulos linfáticos
América del Norte que en Asia. Se cree que asintomático con de sangre

Atención Primaria
del 20 % de todos los diagnósticos(2), pero su incidencia aumenta con Esquema de que en mujeres, con con cromatina condensada; es posible observar las sombras nucleares de CD20, CD23 de los linfocitos B y el antígeno CD5 de los linfocitos T. de prolinfocitos es
periférica > 55 %, se considera Medio Binet B Hb ≥ 10 g/dl, plaquetas ≥ 100 x 109/l
la edad y lo hace de forma considerable en personas mayores de diferenciación CÉLULA MADRE
una proporción de 2:1 las diferencias en riesgo están relacionadas Gümprecht (figura 2). > Cada clon de células leucémicas está restringido a la expresión de linfocitosis, esto es, un leucemia prolinfocítica
SANGUÍNEA
cadenas ligeras kappa o lambda de las inmunoglobulinas. y ≥ 3 regiones de nódulos linfáticos
70 años, hasta llegar a 30/100.000 habitantes/año(3); sin embargo, el con factores genéticos más que ambientales.

MÉDICO
CD25
de las células aproximadamente(8). recuento absoluto de (LP) y, si es entre > 10 %
CÉLULA MADRE MIELOIDE CÉLULA MADRE LINFOIDE
• Todas las células de LLC de una única célula tienen el mismo subtipo de moléculas de 8. Repetición y < 55 %, se denomina Alto Binet C Hb < 10 g/dl, plaquetas < 100 x 109/l
uso creciente de nuevos fármacos que aumentan la supervivencia de sanguíneas En la actualidad, la • F actores de riesgo genético: los estudios > Figura 2. linfocitos superior a 7. Resultado
hemograma NO
anticuerpos a partir de la célula original, que se denomina monoclonalidad. normal forma intermedia LLC/LP.
los pacientes podría conllevar un aumento de la prevalencia de esta a partir de la prevalencia de LLC realizados hasta el momento no muestran Leucemia linfocítica a los 3 meses RIESGO SISTEMA RAI
MIELOBLASTO
5.000/mm3 2. C
 onfirmación de la
enfermedad. célula madre en Europa se estima crónica B. Frotis
LINFOBLASTO que los cambios en el ADN relacionados Tomada de referencia 13.
4. Derivación a presencia de linfocitos B Bajo Rai 0 Linfocitosis > 5 x 109/l
progenitora en 27/100.000 de sangre periférica clonales compatibles
En los próximos años, el médico de familia se enfrenta al reto de
GRANULOCITOS
con la LLC se hereden, sino que las Hematología
BASÓFILO >T
 abla 1. Síntomas asociados SÍ con LLC. El fenotipo Medio Rai I Linfocitosis y adenopatía
identificar precozmente los nuevos casos de LLC, en su mayoría asin-
EOSINÓFILO
habitantes(9). modificaciones tienen lugar a lo largo de con infiltración Diagnóstico 9. Derivación a Hematología ¿Linfocitosis? típico de LLC es:
con la LLC Medio Rai II Linfocitosis y hepatomegalia y/o
tomáticos, detectar aquellos síntomas que pueden hacer sospechar LINFOCITO B LINFOCITO la vida. Se considera que los parientes de por linfocitos del paciente CD5+, CD23+, FMC7-,
GLÓBULOS ROJOS
NEUTRÓFILO LINFOCITO T CITOLÍTICO
primer grado (padres, hermanos o hijos) maduros • Adenopatías no dolorosas, duras CD22/79b -/+, y expresión esplenomegalia
la enfermedad, conocer los medios diagnósticos a su alcance, las op- NATURAL
con síntomas y de un tamaño superior a 1,5 cm. débil de inmunoglobulinas
de los pacientes con LLC tienen el doble 10. Diagnóstico diferencial. Alto Rai III Linfocitosis y Hb < 11 g/dl con
ciones de tratamiento que ofrecerá el hematólogo y sus posibles in- PLAQUETAS GLÓBULOS BLANCOS Para los casos en los que el Pruebas complementarias
de superficie (Score de

HEMATÓLOGO
de riesgo de padecer esta enfermedad Tomada de referencia 12. • Hepato/esplenomegalia. Matutes, Matutes et al.). o sin adenopatía/organomegalia
teracciones con el resto de tratamientos que precisarán los pacientes paciente presenta una linfocitosis en sangre periférica: ¿Resultados compatibles Otros antígenos a
afectados por otras comorbilidades. Reconocer los signos y síntomas
Tomada de referencia 6.
que los que no tienen estos antecedentes. Derivado el paciente al hematólogo, se completará el estudio con el • Pérdida de peso de, al menos, un 10 % con LLC? Alto Rai IV Linfocitosis y plaquetas < 100 x 109/l
superior a 5.000/mm3 y además • Hemograma realizar son CD200 y
que hagan sospechar la activación de la enfermedad será de vital inmunofenotipado mediante citometría de flujo y la determinación de en 6 meses y sin causa aparente. SÍ CD43 por su valor en el con o sin adenopatía/organomegalia
La LLC se origina en las células de la médula, precursoras de los Entre los genotipos que predicen un peor refiera alguno de los signos • Frotis de sangre periférica(1) NO
otros antígenos que permitirán el diagnóstico diferencial con otros • Sudoración, generalmente nocturna. • Fenotipado mediante citometría diagnóstico diferencial
importancia en el tratamiento y pronóstico de la enfermedad. linfocitos T, linfocitos B y las “natural killers”, y se caracteriza por la pronóstico de la enfermedad se encuentra y síntomas asociados a la LLC de otros síndromes Tomada de referencias 7 y 13.
síndromes linfoproliferativos (figura 3). • Fiebre de origen desconocido (FOD) de, de flujo(2) 12. Seguimiento
La estrecha colaboración de todos los profesionales implicados en la acumulación progresiva de linfocitos maduros en la sangre, la médula la deleción del brazo largo del cromosoma 11 (tabla 1), el médico de AP recomendado LLC
linfoproliferativos y CD49d • Riesgo bajo (Binet A, Rai 0, Rai I): supervivencia media que supera los 13 años.
ósea y el tejido linfático. El 95 % de los casos de LLC se observa en [del(11q)] y la deleción del brazo corto Se puede consultar el algoritmo diagnóstico de la LLC para pacientes derivará al paciente directamente al menos, 2 semanas de duración. por su valor pronóstico.
• Riesgo medio (Binet B y Rai II) una supervivencia media de 8 años.
atención del paciente con LLC es un reto y, en buena parte, de ello por Hematología
dependerá la mejor atención a los pacientes afectados por LLC. linfocitos B, y es un tipo de cáncer indolente, de lento crecimiento(7). del cromosoma 17 [del(17p)](11). asintomáticos en la figura 4. a Hematología. Modificada de referencia 7. Tomada de referencia 7. • Riesgo alto (Binet C y Rai III, IV) poseen una esperanza de vida media de 2 años(15).