Dr. Jorge F. Pérez Martínez.
Especialista de II grado en Oftalmología
Profesor Asistente.
Capsulorrexis Circular Continua
Capsulorrexis: Es la abertura de la cápsula anterior del cristalino de forma uniformemente continua y sin
solución de continuidad en sus 360º grados.
En Canadá, Howard Gimbel la desarrollo en 1984 denominándole Capsulotomía Continua y la presento
a la Academia Americana de Oftalmología en 1985. En Alemania, Thomas Neuhann la desarrollo en 1984
denominándole Capsulorhexis y la presento a la Sociedad Alemana de Oftalmología en 1985. En Japón,
Kimiya Shimizu la desarrollo en 1986 denominándole Capsulectomia Circular.
Debido a esto, para dar crédito a los investigadores que participaron en su creación se denomina
Capsulorhexis Circular Continua CCC. La cirugía de Catarata en general y la Facoemulsificación en
particular experimentaron un avance formidable cuando estos investigadores de forma independiente
pero casi simultáneamente desarrollaron la Capsulorrexis, porque revolucionó el modo de hacer
Facoemulsificación y sin la cual no se concibe la realización de esta cirugía en la actualidad. La
*Capsulorhexis hizo fácil lo que era difícil*: La inserción intrasacular LIO, con ello mejoró mucho su
centrado, haciendo más regular el anillo capsular anterior y mejorando su soporte antero-posterior, lo
que permite mejorar los cálculos refractivos, además el anillo capsular anterior mantiene una gran
elasticidad durante la cirugía, permitiendo maniobras que antes y después fueron descritas, como la
hidrodisección (Faust 1984), la subsiguiente rotación del núcleo, el tallado profundo de Gimbel (1987), la
división en cuatro «in situ» de Sheperd (1990); la hidrodelineación de Anis (1991) y por supuesto nuevas
formas de efectuar la facoemulsificación como las microincisionales biaxiales actuales, que dependen
también de la elasticidad del borde capsular para su ejecución. Tal ha sido el éxito de la
Facoemulsificación que no solamente la catarata es la cirugía más frecuente en toda la medicina, sino
que, por su bajo número de complicaciones a medio plazo, el vaciamiento del cristalino transparente se
emplea ya para corregir los defectos de refracción y la presbicia. En resumen, podemos decir que tras el
elaborado hallazgo inicial de la instrumentación necesaria, el éxito y progreso de la Facoemulsificación
han girado no en torno de la pequeñez de la incisión córneo-escleral, como fue su propósito de origen,
sino alrededor de la forma de abrir el saco capsular. Tanto que hoy podemos catalogar sus edades
evolutivas de acuerdo con la forma de abrir la cápsula anterior.
Anatomía aplicada
El saco capsular tiene un diámetro entre 9 a 10 mm y las fibras zonulares avanzan desde el ecuador sobre la
capsula anterior y se insertan de 1.25 a 2.00 mm en toda la periferia 360º de la capsula anterior, pero no tienen
una inserción con un diámetro uniforme, de modo que podemos decir que hay un área central en la capsula
anterior de un diámetro de 5mm libre de zonula, por fuera de esta área hay una zona de transición 1- 1.5 mm que
está entre los 5 y 6 mm de diámetro que el numero de fibras zonulares son pocas, y no afectan la dirección del
movimiento de la Rhexis, por fuera de los 6mm hay una zona rica en fibras zonulares, si la Rhexis penetra en esta
zona es muy difícil recuperarla hacia el área libre de zonula. Recordar que la magnificación Corneal es de 1.15
veces la imagen real, por lo que una Capsulorrexis que aparentemente tiene 6 mm en realidad tendrá 5.2 mm. La
cápsula anterior en un individuo joven es muy elástica por lo que estira mucho antes de rasgar. Con conforme
avanza la edad la cápsula se vuelve más firme, por lo que entre los 40 a 60 años edad es normalmente más fácil
de manejar.
Espesor de la capsula del cristalino
Polo anterior
Polo posterior
Área central en la capsula anterior de un diámetro de 5mm libre Esquema de la capsula del cristalino (saco o bolsa
de Zónula. Fuera de los 6mm de diámetro hay una zona rica en capsular) que muestra su espesor relativo en las
fibras zonulares. Diámetro del Cristalino 9 a 10 mm y las fibras distintas zonas.
zonulares avanzan hasta 2 mm en la capsula anterior: 9 – 2 = 6,
conclusión: La Capsulorrexis debe ser menor de 6 mm en el área
libre de Zónula, para que la capsula rasgue de forma continua.
Dibujo correspondiente al espacio que rodea al cristalino y a la
Inserción zónular en toda la periferia 360º de la zonula anterior. La zonula anterior se extiende hasta la capsula
capsula anterior, la Córnea y el Iris fueron anterior del cristalino donde se insertan 1.25 a 2.00 mm en toda la
removidos y el ojo está teñido con hematoxilina. periferia 360º.
Ventajas de la capsulorrexis
Permite realizar la emulsificación en saco capsular por lo que disminuye el daño endotelial.
Conserva íntegra la estructura del saco capsular, lo que permite implantar LIO de diámetros
ópticos pequeños, evitando su descentrado.
Facilita la implantación del LIO en el saco capsular al tener como referencia el borde capsular.
Hidrodisección más segura.
Permite implantar el LIO encima de la cápsula anterior si se produce ruptura de la capsula
posterior.
Mayor predictibilidad refractiva al facilitar la implantación del LIO en el saco capsular.
Evita la ruptura zonular al no tener colgajos capsulares.
Facilita la aspiración de las células epiteliales situadas debajo de la capsula anterior previniendo
la opacidad de la capsula posterior.
Facilita la aspiración del viscoelástico.
Instrumental para realizar la Capsulorhexis Circular Continua ccc.
Puede ser realizada con:
Capsulótomo o Cistótomo
Pinza Uttrata para ccc.
Pinza Microfaco para ccc
Capsulótomo o Cistótomo En *C* el bisel está alineado con el cuerpo Pinza Uttrata Pinza Microfaco
de la aguja, esto posibilita el efecto de
Rhexis recta desde el centro capsular hacia
la periferia.
Colorantes que tiñen la capsula anterior
1.- Azul de Trypan 0.05% a 0.1%
2.- Verde de Indocianina 0.5%
3.-Fluoresceína Sódica 2%
4.-Violeta de Genciana 0.01%
Capsulorrexis Circular Continua realizada con pinza de Utrata y Capsulorrexis Circular Continua realizada con pinza para
capsula anterior teñida con verde de Indocianina. Microfaco y capsula anterior teñida con azul de Tripano
(trypan blue).
Principios mecánicos de la capsulorrexis para el avance del desgarro de forma circular continua
Mecanismo de rasgado: La dirección de tracción del desgarro es siempre hacia el centro capsular y
perpendicular a la dirección del desgarro, ya que la capsula rasga por la tangente entre el sentido de
tracción y la resistencia que ofrece la capsula periférica con las fibras zonulares que se inserta sobre ella.
Para avanzar debemos coger el colgajo lo más cerca posible del punto de avance del desgarro por lo que
debemos retomarlo cada 2 ó 3 horas.
Mecanismo de arrastre: Una vez hecho el desgarro capsular, lo halamos sobre sí mismo y hacemos que
avance, cuando tenemos que rectificar la dirección del desgarro siempre debemos recurrir al
mecanismo de rasgado.
Dirección de tracción
Resistencia
de la
capsula periférica
Dirección del desgarro
Mecanismo de rasgado Mecanismo de arrastre
El papel del Viscoelástico en la CCC
Uno de los pasos claves para lograr una capsulorrexis de primera guarda relación con el uso de
viscoelástico en la cámara anterior. El viscoelástico de alta densidad es usado no solo para proteger el
endotelio corneal y otros tejidos adyacentes, sino que también sirve como una tercera mano que amplía
el espacio de trabajo y facilita las maniobras del cirujano. También ayuda a aplanar la cápsula anterior
contrarrestando fuerzas Centrípetas que actúan en el proceso y que tienden a desviar el rasgado
capsular hacia la periferia, que es un área rica en las inserciones zonulares y luego que la rasgadura
capsular penetra en esta área se hace difícil corregir la dirección hacia el área libre de zonula.
Manteniendo la cámara anterior repleta de viscoelástico facilita la correcta realización del
procedimiento CCC.
Para realizar una Capsulorhexis Circular Continua controlada debemos conocer el sistema de fuerzas
Centrípetas que actúan sobre la capsula anterior y que tienden a desviar el rasgado capsular hacia la
periferia:
Fuerzas Centrípetas ¿Cómo se generan?
Se originan a partir de:
La presión que ejerce en su contra el contenido del cristalino.
La presión vítrea positiva.
La inserción radial de las fibras zonulares.
¿Cómo contrarrestar las Fuerzas Centrípetas?
1ero Manteniendo la profundidad de la cara anterior con el uso de viscoelástico.
2do Comenzar el rasgado de la capsula desde el centro.
El VE aumenta la presión en cámara anterior contrarrestando El rasgado de la capsula se comienza desde el centro
las fuerzas centrípetas que tienden a desviar el rasgado capsular con el cistótomo.
hacia la periferia.
Técnica para realizar una Capsulorhexis Circular Continua:
El cirujano experimentado generalmente prefiere realizar la CCC con una aguja-cistótomo. Muchos
cirujanos usan un calibre 26 G con la punta doblada en un ángulo recto. La aguja es preparada con dos
movimientos separados : 1) el bisel de una aguja recta 26 se fija con un porta agujas resistente y se
dobla en 90º con un movimiento vertical, posteriormente se dobla en 90º el cuerpo de la aguja recta 26
próximo a su unión con la jeringuilla y finalmente la punta de la aguja biselada que ya estaba doblada
en 90º es rotada de manera que el borde cortante del bisel esté alineado con el cuerpo de la aguja, esto
posibilita el efecto de Rhexis recta desde el centro del cristalino hacia la periferia.
Se comienza con una punción al centro de la cápsula desde el cual se inicia una capsulectomía lineal que
se extiende hacia la periferia con un desgarro radial de 2.5 mm a 3 mm de largo desde el centro y
luego se continúa circunferencialmente en dirección de las manecillas del reloj, o al contrario, como sea
más cómodo para el cirujano completando cuidadosamente un círculo y obteniendo una Rhexis
completa. En lo personal realizamos la Rhexis con capsulótomo en sentido anti- horario como lo describe
el Dr. Blumenthal. Después de completar el primer paso de la Rhexis lineal desde el centro hacia la
periferia, se retrocede con el cistótomo y se coloca en la cápsula cerca del fin de la capsulectomía lineal
y se presiona y se tracciona la capsula hacia el centro del cristalino, la capsula se desgarrara en un
patrón curvo hasta tomar la dirección que usted desea, para continuar la Rhexis es importantísimo
avanzar el rasgado capsular de forma controlada, esto se logra colocando la aguja- cistótomo contra la
superficie interna del flap capsular haciendo un vector de fuerza centrípeto, que se logra traccionando de
la superficie interna de la capsula hacia el centro capsular y perpendicular a la dirección del desgarro, de
esta forma se produce un rasgando tangencial, ya que la capsula rasga por la tangente entre el sentido
de tracción y la resistencia que ofrece la capsula periférica con las fibras zonulares que se insertan sobre
ella. Para avanzar se va retomando la capsula propiamente dicha y no la porción plegada del colgajo, lo
más cerca posible del punto de avance del desgarro por lo que debemos retomarla cada 2 ó 3 horas las
veces que sea necesario para continuar la ruptura capsular circular hasta completar el círculo, es
importante tener presente que si queremos avanzar de forma circular la dirección de tracción de la
fuerza que se aplica con la aguja- cistótomo debe cambiar continuamente y formando un ángulo de 90º
grado respecto al rasgado de la capsula y el vector de tracción que se dirige al centro capsular. Si
queremos avanzar de forma circular, pero reduciendo el diámetro de la Rhexis, la dirección de tracción
de la fuerza que se aplica con la aguja- cistótomo debe tomar un ángulo menor de 90º entre el rasgado
de la capsula y el vector de tracción que se dirige al centro capsular y si queremos avanzar de forma
circular, pero aumentando el diámetro de la Rhexis, la dirección de tracción de la fuerza que se aplica
con la aguja- cistótomo debe tomar un ángulo mayor de 90º entre el rasgado de la capsula y el vector
de tracción que se dirige al centro capsular. De modo que el vector del movimiento combinado del
cistótomo es controlado por usted y lo cambiará tanto como observe que requiera cambiar la dirección
del rasgado de la capsula.
Durante todo el desarrollo del proceder es importante:
1ero Visualización completa en la cápsula que se logra con un acercamiento y enfoque con el
microscopio.
2do Mantener la profundidad de la cámara anterior a lo largo del procedimiento para contrarrestar las
fuerzas centrípetas que tienden a desviar el flap capsular hacia la periferia.
3ero La dirección circular de la capsulorhexis siempre debe ser paralela al borde pupilar.
En resumen: La ruptura capsular circular hasta completar el círculo la dirección de tracción del desgarro
debe ser siempre hacia el centro capsular y perpendicular al dirección del desgarro, ya que la capsula
rasga por la tangente entre el sentido de tracción y la resistencia que ofrece la capsula periférica con el
soporte zonular que se inserta sobre ella. Para avanzar se va retomando la capsula propiamente dicha y
no la porción plegada del colgajo lo más cerca posible del punto de avance del desgarro por lo que
debemos retomarlo cada 2 ó 3 horas, ya que permite dirigir mejor el movimiento y evaluar mejor la
presión y la tracción.
La aguja- cistótomo tracciona la superficie interna de la capsula propiamente dicha en dirección al centro
capsular haciendo un vector de fuerza centrípeto, perpendicular a la dirección del desgarro (en ángulo de
90º), de esta forma se produce un rasgando tangencial, ya que la capsula rasga por la tangente entre el
sentido de tracción sobre la superficie interna de la capsula propiamente y la resistencia que ofrece la
capsula periférica con las fibras zonulares que se inserta sobre ella. Para avanzar con la ruptura capsular
circular se va retomando la capsula propiamente lo más cerca posible del punto de avance del desgarro
por lo que debemos retomarlo cada 2 ó 3 horas las veces que sea necesario.
La superficie interna de la capsula propiamente (Y) es traccionado por la aguja- cistótomo generando el
vector (F) y la resistencia que ofrece la capsula periférica con las fibras zonulares que se insertan sobre
ella (X) generan el vector (R) como se representa en el 1er dibujo. La combinación de los vectores R y F,
determina la dirección de la Rhexis a través de la capsula, representada con la flecha amarilla., en el 2do
dibujo la superficie capsula propiamente (ABC) y la resistencia que ofrece la capsula periférica con las
fibras zonulares que se inserta sobre ella (1,2,3). La combinación de los vectores C y 3 determina la
dirección de la Rhexis a través de la capsula, representada con la flecha blanca discontinua.
Metodológicamente algunos autores describen en cuatro zonas el área donde se realiza la Rhexis: zona I
(entre hora 6 y 3), zona II (entre hora 3 y 12), zona III (entre hora 12 y 9) y zona IV (entre hora 9 y 6).
Zona I (entre hora 6 y 3)
Es la zona de comienzo de la capsulorhexis donde cada cirujano debe aprovechar la oportunidad de ver
y sentir que toca la cápsula con la punta del cistótomo.
Es fácil de realizar la capsulorhexis aquí porque la cámara anterior está repleta de viscoelástico, el
desgarro es pequeño todavía, es un área que está alejada de la paracentesis y permite realizar un arco
de movimiento más amplio con el cistótomo, paralelo a la pupila.
Zona II (entre hora 3 y 12)
Muchos cirujanos se estresan de la extensión que toma la capsulorhexis en esta zona, lo que induce
innecesariamente a disminuir el diámetro de la Rhexis.
Tomar las precauciones para no extender la rasgadura capsular hacia la periferia, manteniendo la
cámara anterior repleta de viscoelástico, retomando el flap capsular lo más cerca posible del punto de
avance del desgarro y realizando correctamente la tracción sobre la capsula propiamente dicha porque
en esta zona comienza a cambiar de la dirección en que traccionamos el flap capsular hacia el centro de
la capsula porque inicialmente con respecto a la posición del cirujano halamos la capsula propiamente,
pero ya en esta zona comenzamos a empujar la capsula propiamente y el flap capsular hacia el centro
capsular.
Zona III (entre hora 12 y 9)
Ésta es la zona mayor riesgo para extender la rasgadura capsular hacia la periferia que es un área rica
en las inserciones zonulares y luego que la rasgadura capsular penetra en esta área se hace difícil
corregir la dirección hacia el área libre de zonula, aunque no imposible. Entre los factores que actúan
para hacer de esta zona la de mayor riesgo se citan:
El colgajo capsular está cerca de la paracentesis y es más grande en el tamaño.
La velocidad con que rasga la capsula es relativamente más alta.
Para disminuir el riesgo se aconseja mantener la cámara anterior repleta de viscoelástico.
Zona IV (entre hora 9 y 6)
Ésta es la zona de terminación de la capsulorhexis, a estas alturas el cirujano estará seguro y feliz, pero
afirman algunos autores que no se debe ser demasiado confiado, en esta zona se puede modificar el
tamaño de la capsulorhexis antes de la terminación.
Metodológicamente son cuatro zonas el área donde se realiza la
Rhexis.
Diámetro de la Capsulorhexis Circular Continua
El diámetro de la Capsulorhexis Circular Continua es motivo de controversia entre los cirujanos, la
mayoría está de acuerdo en que esta debe ser de 5.25mm. Para cirujanos experimentados que dominan
la facoemulsificación, es generalmente aconsejable usar una Rhexis de 5.5 mm completamente cerrada.
Esto facilita la técnica de facoemulsificación ideal realizada en forma muy segura dentro de la bolsa
capsular, sobre todo en casos en los que el núcleo es muy duro, se considera que es más prudente
realizar una Rhexis no tan pequeña, preferiblemente no menor de 5.0 mm de diámetro, para facilitar la
realización de las técnicas de picado o de chopping, que son las más recomendadas para extraer un
núcleo duro. Sin embargo el tamaño de la capsulorrexis, puede ser mejor determinado por el tipo y
modelo de lente intraocular a ser implantado. Recordar que la magnificación Corneal es de 1.15 veces la
imagen real, por lo que una Capsulorrexis que aparentemente tiene 6 mm en realidad tendrá 5.2 mm.
La mayoría está de acuerdo en que esta debe ser de 5.25mm.
Bibliografía:
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