EMBARAZO ECTOPICO.

El embarazo ectópico (EE) es la implantación del óvulo fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio. A
diferencia del término embarazo extrauterino, el EE incluye las gestaciones en la porción intersticial tubárica, así
como el embarazo cervical.

Fue descrito por primera vez en el siglo XI y durante años se le consideró un fenómeno fatal en todos los casos. En la
Edad Media se creia que la causa era una emoción violenta durante el coito que producía la concepción. La primera
comunicación de un ectópico sin romper aparece al final del siglo XVII en una autopsia realizada a una prisionera
condenada a muerte.

En 1883, Lawson Tait, en Londres realiza con éxito la primera salpingectomía y fue una contribución extraordinaria
para disminuir la mortalidad materna. Actualmente el EE ha pasado de ser un accidente obstétrico poco frecuente
pero que requería una laparotomía urgente con el objetivo de salvar la vida, a ser una situación más frecuente con
un diagnóstico más precoz y un tratamiento médico o quirúrgico con el objetivo de preservar la fertilidad.

La incidencia de embarazos ectópicos comunicados esta aumentando. Este incremento junto con el diagnóstico cada
vez más precoz ha conducido a que las cifras de mortalidad hayan disminuido radicalmente. Actualmente se habla
de 3,8 muertes por 1.000 ectópicos, siendo la primera causa de muerte materna en el primer trimestre, casi siempre
por hemorragia.

Después de la fecundación y el tránsito por las trompas de Falopio, lo normal es que el blastocisto se implante en el
recubrimiento endometrial de la cavidad uterina. La implantación en cualquier otro sitio se considera ectópica y
representa el 1 a 2% de todos los embarazos en el primer trimestre en Estados Unidos. Esta pequeña proporción
causa una cifra desproporcionada del 6% de todas las muertes relacionadas con el embarazo.

ETIOLOGÍA.

A pesar de los avances diagnósticos, la etiología del EE continúa siendo discutible en casi un 50% de los casos ya que
entre el 30-70% de los casos las trompas son histológicamente normales. Los factores de riesgo más relevantes en la
historia clínica de la paciente son la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), la cirugía de las trompas, las técnicas de
reproducción asistida y la utilización de dispositivos intrauterinos (DIU).

EIP: Constituye la causa más frecuente de EE, debido al incremento de las enfermedades de transmisión sexual. Esta
estrecha relación se explica fácilmente por quedar afectada la actividad ciliar y la motilidad tubárica indispensable
para el transporte ovular además de las posibles adherencias residuales al proceso que puedan producir compresión
tubárica.

Cirugía tubárica previa: Tanto las técnicas reconstructivas como la cirugía conservadora pueden producir
acodamiento, estrechamiento y fibrosis de segmentos tubáricos, fundamentales en la migración del óvulo. Una
mujer con antecedente de un EE y cirugía conservadora tiene un riesgo diez veces superior de tener un EE posterior.

Anticoncepción: Todos los métodos anticonceptivos no quirúrgicos disminuyen la posibilidad de EE excepto el

dispositivo intrauterino (DIU). Un estudio realizado por Ory llegó a la conclusión que la contracepción disminuye el
riesgo de EE, aunque las portadoras de DIU presentan un riesgo tres veces superior de EE que una mujer que toma
anticonceptivos orales, pero el mismo riesgo que la mujer que usa cualquier método anticonceptivo no anovulatorio.
La relación entre DIU, enfermedad inflamatoria pélvica y EE parece ser debida a que, al contrario que otros
anticonceptivos, no protege frente a las enfermedades de transmisión sexual, y por tanto, es lógico que se den más
casos entre sus portadoras.

Inducción de la ovulación: se asocia con un incremento del riesgo de EE. Las principales causas podrían estar
relacionadas con:

 Aumento de la concentración estrogénica, que altera la contractilidad y actividad ciliar de la trompa.

  Liberación de múltiples ovocitos en distintas fases de desarrollo.
 Aumento del grosor de la corona radiata, que dificulta la progresión por la trompa.

PATOGENIA.

Cualquier factor que afecte a la capacidad de la trompa para transportar los gametos o embriones favorecerá la
implantación ectópica. Todas las situaciones que predisponen al desarrollo de un embarazo ectópico tienen en
común la producción de una lesión del epitelio tubárico y/o la interferencia en la movilidad de las trompas. El
embrión anormalmente implantado presenta anomalías y se interrumpe espontáneamente en el 80% de las
gestaciones ectópicas. El aborto tubárico espontáneo ocurre en la mitad de los casos.

MANIFESTACIONES CLINICAS.

La clínica viene dada por el tiempo de evolución del EE.

En el EE no accidentado, los signos y síntomas clínicos son muy escasos y poco característicos. Hasta en un 40-60%
de los casos es totalmente asintomático. Cuando hay síntomas clínicos casi siempre aparece dolor difuso y
discontinuo en hipogastrio o fosas ilíacas y amenorrea, que puede faltar al confundirse la metrorragia con la
menstruación (dicha metrorragia suele ser intermitente y escasa). Entre los signos clínicos, el más común es un tacto
vaginoabdominal doloroso y aunque no es frecuente, la existencia de una masa pélvica localizada bien a nivel
anexial, bien en el fondo de saco de Douglas, es altamente sugestiva de EE.

En el EE accidentado (aborto y rotura tubárica), el dolor abdominal aumenta de intensidad, sobre todo tras la rotura,
pudiendo incluso reflejarse a nivel costal y subescapular, por irritación del nervio frénico. La metrorragia es
constante. El estado general está afectado por el intenso dolor, la defensa peritoneal, Blumberg positivo y sobre
todo por la hemorragia interna (Figura 9). Dependiendo del grado de anemia, podemos encontrar a la paciente en
shock hipovolémico o consciente, pero con palidez de piel y mucosas, taquicardia e hipotensión. En la exploración
ginecológica se aprecia un tacto vaginal muy doloroso con masa pélvica palpable (a veces menos evidente que en el
EE no accidentado), reacción peritoneal con saco de Douglas abombado y defensa abdominal. En casos muy
extraños, el embrión y los productos de la concepción pueden someterse a una deshidratación in situ con la
formación de un litopedion.

EMBARAZO TUBARICO.

Casi 95% de los embarazos ectópicos se implanta en los diversos segmentos de la trompa de Falopio y dan lugar a
embarazos. En muchos casos de embarazo ectópico tubárico existen algunas anormalidades anatómicas subyacentes
en la trompa de Falopio. Las cirugías por un embarazo tubárico previo, para restauración de la fecundidad o para
esterilización confi eren el riesgo más alto de implantación tubárica. Después de un embarazo ectópico previo, la
probabilidad de recidiva se aproxima al 10%.

Los resultados del embarazo tubárico incluyen rotura, aborto tubárico o fracaso del embarazo con resolución. En
caso de rotura, los productos de la concepción que se expanden e invaden la trompa pueden desgarrarla en
cualquiera de varios sitios. Como regla, si la trompa se rompe en las primeras semanas, lo más probable es que el
embarazo se localice en la porción ístmica, mientras que la ampolla es un poco más distensible.

En el aborto tubárico, la hemorragia interrumpe la conexión de la placenta y las membranas con la pared tubárica. Si
la separación placentaria es completa, es probable que todo el producto se expulse por la fi mbria hacia la cavidad
peritoneal. En ese momento cesa la hemorragia y los síntomas desaparecen después.

Existen diferencias entre el embarazo ectópico “agudo” recién descrito y el embarazo ectópico “crónico”. Los
embarazos ectópicos agudos más frecuentes son los que tienen una concentración alta de β-hCG sérica y
crecimiento rápido, lo que conduce al diagnóstico inmediato. Conllevan un riesgo más alto de rotura tubárica. En el
embarazo ectópico crónico, el trofoblasto anormal muere al inicio, por lo que la concentración sérica de β-hCG es
negativa o estática baja. Por lo general, los embarazos ectópicos crónicos se rompen más adelante, si acaso, pero a
menudo forman una masa pélvica compleja, que a menudo es la razón que obliga a una cirugía diagnóstica.

EMBARAZO CERVICAL.

Es la Implantación y desarrollo del huevo en el canal endocervical. Su frecuencia varía entre 1/2.500 y 1/18.000
partos.

La característica más notable es su elevada morbilidad, debida a cuadros hemorrágicos, que en la mayor parte de los
casos se presentan en los intentos de evacuar el útero en el transcurso del legrado por un supuesto aborto, los
cuales requieren histerectomía en el 45-80% de los casos. El síntoma más común es la hemorragia indolora
espontánea e irregular, con o sin amenorrea. En la exploración vaginal se aprecia un cuello en tonel. Por ecografía se
identifica un saco gestacional de características normales alojado en el canal endocervical, y una cavidad uterina
vacía con reacción decidual presente. Llamará la atención también la elongación desproporcionada del cérvix
respecto al cuerpo uterino.

El tratamiento de elección es el médico mediante la instilación intraovular de 25 mg de MTX, diluido en 1 ml de

solución, bajo ETV.

La histerectomía total cuando las técnicas conservadoras no han logrado solucionar la hemorragia o se trate de una
multigesta que no desee más descendencia o el legrado del canal endocervical con taponamiento posterior del
mismo, y ligadura de las ramas cervicales de la arteria uterina.

EMBARAZO OVARICO.

Es una forma poco común de EE. Su incidencia parece estar aumentando, situándose actualmente entre 1/7000-
1/2675 partos. Los criterios para la identificación histológica del embarazo ovárico fueron descritos por Spielgelberg
en 1978:

 En el lado afectado la trompa, incluyendo las fimbrias, debe estar intacta.

 El saco gestacional debe ocupar una posición normal en el ovario.
 El saco gestacional debe estar conectado al útero por el ligamento uteroovárico.
 Alrededor del saco debe haber tejido ovárico.

El embarazo ovárico puede ser primario (fecundación del ovocito en el interior del folículo o en la superficie ovárica),
o secundario (implantación tras un aborto tubárico). Los factores de riesgo y la sintomatología son similares a los
descritos para el embarazo tubárico aunque es más frecuente cuando se utilizan técnicas de reproducción asistida. El
diagnóstico preoperatorio, e incluso el intraoperatorio, resulta muy difícil.

En la mayoría, el diagnóstico se obtiene mediante el estudio histopatológico. Hoy día, tanto la ecografía vaginal
como la laparoscopia pueden hacer sospechar la localización ovárica de la gestación. El tratamiento se realiza con
técnicas quirúrgicas conservadoras, tanto por vía laparotómica como laparoscópica. Se han descrito buenos
resultados con la utilización por vía sistémica o local de MTX.

EMBARAZO ABDOMINAL.

Presencia del embrión o feto y la placenta implantada en la cavidad peritoneal.

Su frecuencia varia de 1/10.000-1/12.000 partos. La mortalidad que presenta es del 5‰ de las gestantes, 7 veces
superior a otros tipos de embarazo ectópico. Puede ser primario (la implantación tuvo lugar en la actual localización)
o secundario (tras un aborto tubárico se reimplantó en cavidad peritoneal). La mayoría de todos los embarazos
abdominales, salvo que no existan las trompas, se reconocen como secundarios.
La gestación se interrumpe con frecuencia, pero excepcionalmente puede evolucionar a la viabilidad fetal en cuyo
caso se identifican las partes fetales muy superficiales e intenso dolor con los movimientos fetales y gran sensibilidad
abdominal. Puede existir falso trabajo de parto. El tratamiento es siempre quirúrgico. Existe riesgo de hemorragia al
intentar extraer la placenta si está implantada sobre vasos importantes o estructuras vitales, por lo que es mejor
dejar la placenta in situ, para que sufra una necrosis aséptica. El uso de MTX por vía sistémica favorece la involución
de la placenta.

EMBARAZO INTERSTICIAL.

Menos del 2% de los embarazos ectópicos tubáricos se implantan en el segmento intersticial, que discurre por el
interior de la pared uterina. Historicamente se ha sostenido que no suelen generar clínica antes de la semana 12
debido a la distensibilidad del miometrio que rodea esta porción de la trompa aunque según recientes estudios
debutan en periodos más iniciales (7 semanas de media). El diagnóstico suele darse tras la aparición de los síntomas
característios de una gestación ectópica y en un alto porcentaje de los casos con se descubre hasta la visión directa
del mismo ya sea por laparoscópia o lapartomia.

Presentan más riesgo de presentarlo mujeres con un ectópico ipsolateral previo o sometida a salpinguectomia y
mujeres sometidas a técnicas de reproducción asistida. Las posibilidades terapéuticas oscilan entre el uso de
metotrexate sistémico, la resección cornual y la histerectomía. No hay en la actualidad datos que avalen una u otra
técnica.

DIAGNOSTICO.

El diagnóstico se basa en 3 pilares fundamentales: exploración clínica, ecografía y, cuando no es suficiente con
ambas, las determinaciones seriadas la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (β-HCG)
(recomendación tipo B). Casi siempre es posible efectuar el diagnóstico de forma ambulatoria.

Exploración clínica: El examen pélvico es, con frecuencia, inespecífico, pero son bastante constantes el dolor a la
movilización cervical y la presencia de una masa anexial, igualmente dolorosa. En caso de rotura del embarazo
ectópico suele aparecer irritación peritoneal (signo de Blumberg o defensa abdominal) y un cuadro de shock.

Ecografía : Gracias a los avances tecnológicos y a la formación en ecografía obstétrica, es posible diagnosticar por
imagen un embarazo ectópico en etapas cada vez más precoces. Debe comenzarse con sonda abdominal, pero es
imprescindible completarla con sonda vaginal, con un ecógrafo de alta resolución y utilizando el zoom para
magnificar las áreas a estudiar: sobre todo la cavidad endometrial y las zonas anexiales. A pesar de todo ello, hasta
un 15-35% de las gestaciones ectópicas no se ve por ecografía.

Son signos sospechosos de embarazo ectópico:

– Presencia de un útero vacío, especialmente si el endometrio es grueso.

– Presencia de un seudosaco intraútero.
– Signo del «doble halo» en la trompa.
– Visualización de un saco gestacional fuera del útero: con presencia de vesícula vitelina e incluso, a veces, de
embrión. Es el único diagnóstico de certeza exclusivamente ecográfico.
– Doppler color positivo en los dos casos anteriores.
– Líquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual. Se debe tener cuidado cuando se emplee la sonda
vaginal, pues suele ser fácil sobreestimar esta cantidad, sobre todo si se posee poca experiencia. La
visualización ecográfica de una gestación intrauterina, prácticamente, excluye el embarazo ectópico.

Determinaciones seriadas de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (por método ELISA): La β-HCG
es producida por las células del trofoblasto y, en las primeras semanas de un embarazo normoevolutivo,
aproximadamente duplica su valor cada 2 días (válido para cifras inferiores a 10.000 mU/ml). Un aumento menor es
sugestivo de embarazo no viable (aborto o ectópico). Si existe una sospecha de embarazo ectópico y la ecografía no
es concluyente deben realizarse determinaciones de β-HCG.

Si la gestación intrauterina no es visible por ecografía transvaginal con valores de β-HCG > 1.000- 2.000 mU/ml,
existe una alta probabilidad de gestación ectópica. Este valor discriminatorio de la β-HCG dependerá de la calidad del
equipo ecográfico y de la experiencia del ecografista.

La combinación de ecografía transvaginal y determinaciones seriadas de β-HCG tiene una sensibilidad del 96%, una
especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del 95% para el diagnóstico de embarazo ectópico: éstas son las
pruebas más eficientes para este diagnóstico.

TRATAMIENTO.

Tratamiento médico con metotrexato: El metotrexato es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis de
novo de purinas y pirimidinas, interfiriendo con la síntesis de ADN y la multiplicación celular. El trofoblasto, por su
rápida proliferación, es un tejido especialmente vulnerable a la acción del metotrexato. El metotrexato se ha
demostrado muy eficaz en el tratamiento médico del embarazo ectópico y es tan efectivo como el tratamiento
quirúrgico.

Criterios de inclusión:

– Mujer sana, hemodinámicamente estable y que ofrezca garantías de que cumplirá el tratamiento.
– Sin signos de rotura del embarazo ectópico.
– Diámetro máximo del huevo no superior a 4 cm.
– β-HCG inferior a 5.000-10.000 mU/ml. Con cifras < 5.000 mU/ml la probabilidad de solucionar el embarazo
ectópico es superior al 90%, pero con > 10.000 mU/ml, la probabilidad es inferior al 82%.
– La presencia de latido cardíaco embrionario o de líquido libre en la pelvis no contraindica por sí sola la
terapia médica con metotrexato11, pero lo hace menos aconsejable.
– Consentimiento informado.
– Evitar el embarazo en los tres próximos meses al tratamiento para evitar los efectos teratógenos.

Tratamiento quirúrgico

Hasta hace poco era considerado como el tratamiento estándar en el embarazo ectópico, dado que resuelve el
problema definitivamente y es además más eficiente que otros tratamientos. Sin embargo, en la actualidad no es así
y el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico ha sido desplazado por el tratamiento médico.

En la actualidad las principales razones para optar por la cirugía de entrada serían:

– Paciente que no cumple los criterios de tratamiento médico.

– Necesidad de utilizar la laparoscopia para diagnosticar el embarazo ectópico.
– Rotura o sospecha de rotura de un embarazo ectópico.