Nombre del paciente:
Fundamentos: Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de
servicios de atención medica; artículo 80, 81,82, 83; Norma Oficial Mexicana, NOM- NSS y agregados:
004-SSA3-2012, del expediente clínico, numerales 4.2, 10.1, 10.1.2, [Link] y NOM-
006-SSA3-2011. Edad:
Servicio:
Cama: Lugar y fecha:
Yo como paciente (x), familiar ( ), tutor ( ) o Representante Legal ( )
Nombre:
Expreso mi libre voluntad para autorizar el procedimiento anestésico o sedación requerido (a):
Nombre:
Se me ha explicado en forma clara y lenguaje sencillo todo lo que a continuación se detalla en lenguaje técnico. He comprendido
satisfactoriamente la naturaleza y propósito de la técnica de anestesia, así como la probabilidad de cambio de técnica durante el
mismo procedimiento quirúrgico si fuese necesario, se me ha dado la oportunidad de aclarar todas mis dudas.
Entiendo que el anestesiólogo empleara todos los medios a su alcance buscando seguridad para mi durante el acto anestésico. Sin
embargo, soy consciente que no existe garantía absoluta de resultados con la anestesia seleccionada y se me ha explicado los
posibles riesgos seleccionados con su administración.
Técnica general y sedación: complicaciones de la instrumentación y el manejo de la vía aérea, laringoespasmos, broncoespasmos,
efectos colaterales de los medicamentos, hipotermia, hipertermia, alteraciones cognoscitivas y psicomotoras, arritmias,
convulsiones, paro cardiaco y muerte.
Técnicas conductivas neuroaxial: hematoma, abscesos epidurales, lesión neurológica, cefaleas, síntomas neurológicos transitorios,
neuro-toxicidad de anestésicos locales y agentes aditivos, paro cardiorrespiratorio y muerte.
También se me ha explicado los riesgos relacionados con las enfermedades pre existentes y su incidencia en el resultado final. Se me
advierte que hay otros riesgos probables (reacciones alérgicas y/o idiosincrásicas a medicamentos, productos sanguíneos y
elementos de monitoreo).
La anestesia será administrada por uno de los anestesiólogos institucionales de nuestra unidad.
Doy consentimiento para que se me administre la anestesia descrita y se me practiquen los procedimientos de monitoreo invasivo
intraoperatorios necesarios (colocación de sondas, catéteres, canalización de línea arterial) durante la relación del acto quirúrgico,
recibiendo explicación de las indicaciones, riesgos potenciales y complicaciones. Doy mi consentimiento para la aplicación de terapia
transnacional de los diferentes componentes si fuera necesario durante el procedimiento quirúrgico, habiendo recibido explicación
de la indicación y riesgos inherentes a cada uno, otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y
urgencias derivadas del acto médico señalado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva.
Diagnostico:|
Procedimiento médico o intervención: Electiva ( ) Urgente ( )
Procedimiento anestésico o de sedación proyectada:
Procedimiento médico, tratamiento o intervención quirúrgica proyectada:
Riesgos más frecuentes inherentes al procedimiento anestésico o de sedación en la condición
actual del paciente:
Complicaciones:
Beneficios:
Posibles alternativas (si las hubiera):
Nombre completo y firma: Nombre completo y firma:
A) CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
PROCEDIMIENTOS QUE REQUIEREN ANESTESIA
GENERAL, REGIONAL O SEDACIÓN.
B) CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
INGRESAR AL SERVICIO DE URGENCIAS
Nombre del paciente:
NSS y agregados:
Fundamentos: Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de
servicios de atención medica; artículo 80, 81,82, 83; Norma Oficial Mexicana, NOM-
Edad:
004-SSA3-2012, del expediente clínico, numerales 4.2, 10.1, 10.1.2, [Link] y apéndice
D-17.
Lugar y fecha:
Con motivo de presentarme a urgencias y/o admisión hospitalaria de este HTO CMN Puebla del IMSS,
Yo como paciente (x), familiar ( ), tutor ( ) o Representante Legal ( )
Nombre: _________________________________________________________
Expreso mi libre voluntad para autorizar mí, o el, ingreso de:
Nombre: __________________________________________________________
Al servicio de urgencias después de haberme proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual
fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los beneficios y posibles
riesgos de dicha estancia en urgencias así como las complicaciones y secuelas, derivadas a los auxiliares de diagnóstico requeridos y
de la terapia propuesta para la (s) enfermedad (es) que motivan el ingreso actual de igual forma hago constar que el médico me
informo cuando los hay, la existencia de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos alternativos, el derecho a cambiar mi
decisión en cualquier momento que lo desee y manifieste; con el propósito de que mi atención sea adecuada me comprometo a
proporcionar información completa y veraz así como seguir las indicaciones médicas: así mismo autorizo al personal de salud para la
atención de contingencias y urgencias que se presenten durante mi estancia hospitalaria sean estas derivadas o no de la atención
medica motivo de mi ingreso, atendiendo al principio la libertad prescriptiva. Entiendo que personal en formación del área de salud
(médicos internos o estudiantes) pudieran participar en mi atención supervisados médicos y enfermeras calificados. Otorgo mi
autorización HTO CMN Puebla para hacer uso de mi nombre, numero de cama y estado de salud; en el entendido que aparecen en
las pantallas del sistema centro de información hospitalario en urgencias (sistema de información tipo aeropuerto).
Diagnostico:|
Procedimiento y / o tratamiento propuesto:
Riesgos más frecuentes inherentes a la hospitalización y a la (s) enfermedad (es) que padezco:
Beneficios que se obtendrán con el tratamiento propuesto:
Posibles complicaciones:
Posibles alternativas (si las hubiera):
Paciente, familiar, tutor o representante legal Testigo por parte del paciente.
responsable.
Nombre completo y firma: Nombre completo y firma:
Médico tratante: Testigo por parte de la institución:
Nombre completo y firma: Nombre completo y firma:
Nombre del paciente:
Fundamentos: Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de
servicios de atención medica; artículo 80, 81,82, 83; Norma Oficial Mexicana, NOM- NSS y agregados:
004-SSA3-2012, del expediente clínico, numerales 4.2, 10.1, 10.1.2, [Link] y apéndice
D-17. Edad:
Servicio: Cama: Lugar y fecha:
Yo como paciente (x), familiar (), tutor ( ) o Representante Legal ( )
Nombre: _________________________________________________________________
Expreso mi libre voluntad para autorizar mí, o el, ingreso de:
Nombre: _________________________________________________________________
Después de haberme proporcionado la información completa sobre mi (o la) enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en
forma amplia, precisa y suficiente, en el lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los beneficios, posibles riesgos,
complicaciones y secuelas. De igual forma el médico me informo sobre la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a
cambiar mi (la) decisión en cualquier momento y manifestarla antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi
atención sea adecuada, me comprometo a proporcionar información completa, así como seguir las indicaciones médicas. (bajo
supervisión de los médicos calificados).
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico señalado,
atendiendo al principio de libertad prescriptiva.
Procedimiento o intervención quirúrgica: Electiva ( ) Urgente ( )
Diagnóstico previo al procedimiento o intervención quirúrgica:
Procedimiento o intervención quirúrgica proyectada:
Riesgo:
Beneficios:
Complicaciones:
Posibles alternativas (si las hubiera):
Nombre completo y firma: Nombre completo y firma:
Paciente, familiar, tutor o persona legal responsable Testigo por parte del paciente
Nombre completo y firma: Nombre completo y firma:
Médico tratante Testigo por parte de la institución
C) CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
PROCEDIMIENTO INVASIVO Y/O INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA
ÍNDICE
1. Carátula_____________________________________________________________________ 1
2. índice _______________________________________________________________________2
3. Antecedentes_________________________________________________________________
3.0 Introducción__________________________________________________________
3.1 Quemaduras__________________________________________________________
3.2 Complicaciones inmunitarias de las quemaduras_____________________________
3.3 Complicaciones del sistema Redox. _______________________________________
3.4 Complicaciones infecciosas de las quemaduras______________________________
3.5 Tratamiento con epifast R para heridas por quemaduras. _______________________
3.1.1 Antecedentes generales. ______________________________________________
3.1.2 Antecedentes específicos. ____________________________________________
[Link] Terapia basada en secretomas de células madre mesenquimales. ____________
3.1.3 Efectos antimicrobianos y regenerativos de secretomas derivados de células madre
mesenquimales. ________________________________________________________
4. Planteamiento del problema_____________________________________________________
5. Pregunta de investigación_____________________________________________________
6. Justificación________________________________________________________________
7. Hipótesis________________________________________________________________
8. Objetivos________________________________________________________________
8.1 Objetivos generales. __________________________________________________
8.2 Objetivos específicos. ________________________________________________
9. Metodología________________________________________________________________
9.1 Diseño de la investigación. ____________________________________________
9.2 Universo de trabajo. _________________________________________________
9.3 Ubicación temporoespacial. ___________________________________________
9.3.1 Lugar. _________________________________________________________
9.3.2 Periodo_________________________________________________________
9.4. Muestra. ________________________________________________________
9.4.1 Técnica de muestreo. _____________________________________________
9.4.2 Muestra. _______________________________________________________
9.5 Criterios de selección. ______________________________________________
9.5.1 Criterios de inclusión. _____________________________________________
9.5.2 Criterios de exclusión. ____________________________________________
9.5.3 Criterios de eliminación. ___________________________________________
9.6 Variables. ________________________________________________________
9.6.1 Definición de variables. ___________________________________________
9.6.2 Operacionalización de variables. ____________________________________
10. Plan de análisis de los datos__________________________________________________
11. Limitaciones del estudio_____________________________________________________
12. Consideraciones éticas_____________________________________________________
13. Referencias bibliográficas_____________________________________________________
