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INCAPACIDAD MEDICA ADMISION INICIAL 0001866859 DATOS DEL PACIENTE = eotousde CE 1087882110 aden: CARLOS AUGUSTO LOPEZ IBAREZ cn yom: 122721 1 at ‘Sow: MASCIANO ——Ede)3Saton Fotmtinsces800 ado ch SOLTEROWA) ‘ho ToMADoRAWeR “Tye TOMAZCRUANE ARADO AR CLYNUCA ‘ines: MZ 24 LTSt RANCHOGHANDE Tella: 04360300 ZAY MIA meee ene ‘eum o7ROS TRABAIADORES DE SEFUICIDS 7 Retponaaie: RCONSON LOPEZ ‘ecko: 0700397 Pawines PADRE sehiohanit ‘Aesrpatora FRANKLIN SANCHEZ Tein: 314058858 ‘Peerteeco OTRO ‘ies rae ‘meer SEGUROS OE VA SURANTICANA Pa AR Ingreso# 288300 a ‘naan: 12081087 DATOS DE INCAPACIDAD ‘Tipo de Ineapactdad: ——_—Enformedad Ganoral Fecha: 28/10/2021 Diagnéstco: S800, CONTUSION DE LA RODILLA Fecha Ineo: 27/10/2021 Fecha Termin: 10/11/2021 Dias 15 ‘Obsorvadién: (asl ‘PEDRO ERNESTO VIEIRA JIMENEZ ima dl pacionte Reg. Medion: 1087881352 ‘Codigo de Habilitaci6n N°: 230010029701 Ientfoacion: 1087881352 Fecha de impresiom: 26/10/2021 10:07 AM CALISA- Historia Cinica Pag. 1 dat INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR 0 CONTRATANTE ar. |sura > EPS ala que ests athodo ‘Coctgo EPS ARL ala, |ASOCIACION MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA SALUD EPS. aa nah ti atts (codigo AR muna aque ot afndoPRoTECCION ® ; 0 ex ((vantneacion general dota empresa err bo Two Esler © conrane C commana ee Namba acca concn = rst emouons coven nro wenn estou toncsoses ovneroocomere SEARED AACR RLS ON NOC me AO ot COROT MMOIE ENOL amb oraz ec sucenes exo sa ode erteacn Ga Gos Cam Cur tm mes tenn een i = cnannmesun-ioe see mn two dettnica epee nce ne ‘ssovrzc@onrotra cou amraoun woes gun (Centro de trabajo donde labora el trabajador 270 0 Gol ean ge Yabap sons ms ee Sa EGSAT Cace ee en cage eaten el ete ova awe Drecin reste rs ccana-c re ton Dapaaena wan canooen women eu cn 1: Sci da a porno que oe ncn ) ‘jo devinculacin Pana Maen Cooper Ceasers nae ns come reer poo Seon sno — \ovez woe coms wena ech cece sero 19 entenn — = Cw Boo Coe Cw Cm ome cone rau ree ener vnc to core ecg a AUIILIAR CODINA SAG connoan torre ca ce ‘psn hal Tango ost habia amomer dl |GOSINEROS Y AFINES = Fecha de gn 9 oresn str hore (nrmat arearmegret (Giermacion sobre elaccidente =) canna easemecnme eau -Focha del accidente: be veces 27102021 1240-00 . Jomada ane nea Lect aterm wu Enema Com es i Duta are tap ce 1a con cs acces | so me avn? " « S| ccmmiiien rowan corooes eu cn "pode ace IB] oa remo torso prev al accidents = : S| oo © lr rato ‘i oupome —C Raceanea aaa 6 Pros dl rae 600 of ARL SURASA, Porte de presunto accidente de trabajo agra 1 ae 2 iP ee nde eu tor pinacoesoaerates tres 0 rovesn hrs esas depras conetees pasos C eases Paquin tea decals eid tana rae tes comnae © O40 Tipo de Lesion © rscurs onto 2 ‘Toracoeagunce, cetgane musa, ben cand dn snr Aretcen 0 emudescin 6 cate crasenoeslsarens ‘Agee del acer (con que se lesioné ol wabjado) waganas yo oases C waaoe de vaneone © pears Ar ince pts es a mes te Coos spores no cits nmaes woe posits aa) © Agere a clea oat eas ([eserncin dl aeicere ‘SEGUN MANIFESTAELEWPLEADO Se ENGONTRABA EN EXITO MAEDAEN EL AREA DE Chee ce ergess Pare del cup sparentement foctado © caee Cop cute roo rc ea courant asi spr 8s) Crome pee mano cee ware 6 aren errs Cee acon ites kanes ori Ccuemaava nnrarir s louactn aie st ero po clei vane maceade coneambile C asoun C eo nis noroase tc race ela iactn C tenes mane Coe Mocansoso forma del acessete 6 cost eens © cass one C Pando conse ges C sopamencs sect, eas ence abe vinnie C bettsons coun contempt enters C beonecons canara conta ences (C beeecenoconsca cn ataneas acres adsconas eects © ces ero cone epee: ow (CONS ANWEL (RESEALON © TROPIEZO QUE CAUSA CAD. i) ETERI SURTIENGD A PIN BICONES AL TRASUAGIRGE AA GTRA BION SE SESGA'SEavenve at so Sv rcmwn QUEDA LE QUEDO GEBAUO De SU CUERDO CAUSANODLE UN FLERTE COLOR FU TRASLASADO ALA CLNICA Vigitabo «cha de diigenciamiento del informe del accidente Fecha de recibido en ARL SURA ARL SURAS.A. ewmonascun eine —~—‘anpemnan permet 8 |, tommy Troe a ve oe See iz coorere oe | ees nal = P Cargo ee a pao epenab lino Repent ede) ees ee i | Sy ec Se : mer aru sura® Fecna impresion zo-20et ossez2 Reporte de presunto accidente de trabajo «Pagina «2 ce 2

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