CAPÍTULO 12

CEFALEA DE TIPO TENSIONAL

Grace Forde

1. ¿Existe un término médico para referirse a las cefaleas cotidianas?

Sí. El tipo más frecuente de cefalea primaria es la cefalea de tipo tensional (CTT). Casi todo el mundo
ha sufrido una CTT en algún momento de su vida y alrededor del 40% de la población ha sufrido una
en el último año. Aunque la incidencia es ligeramente superior en las mujeres, la proporción por sexos es
muy próxima a 1:1. La CTT afecta a pacientes de todas las edades, pero es más frecuente en las edades
medias de la vida. Es siete veces más frecuente que la migraña, pero es mucho menos discapacitante.
Sin embargo, como es tan frecuente, la CTT produce un impacto social equivalente o mayor al de las
migrañas.
2. ¿Qué significa que una cefalea sea «primaria» o «secundaria»?
En las cefaleas primarias la cefalea es el problema. En las cefaleas secundarias la cefalea es un síntoma
de una patología subyacente, como un tumor cerebral.
3. ¿Cuál es el abordaje para el diagnóstico de una cefalea de tipo tensional?
Los pasos para el diagnóstico de la CTT son similares a los empleados para el diagnóstico de las
migrañas. Las cefaleas secundarias se excluyen basándose en una historia clínica dirigida y una
exploración médica general y neurológica exhaustivas. Si se identifican signos de alerta, se debe realizar
un estudio para diagnosticar o excluir las causas de cefalea secundaria. Si durante la historia clínica o
la exploración no se observan signos de alarma, el paso siguiente es diagnosticar un tipo específico de
cefalea primaria. Si el paciente puede ser asignado a una categoría diagnóstica estándar, se debe iniciar
el tratamiento tras establecer el diagnóstico. Si la cefalea es atípica y no cumple criterios de una cefalea
primaria, vuelva a considerar la posibilidad de una cefalea secundaria.
4. ¿Cómo se define la cefalea de tipo tensional?
Las cefaleas tensionales se caracterizan por ataques recurrentes de dolor de cabeza sin signos
específicos asociados. Para diagnosticar una CTT, la Sociedad Internacional de Cefaleas requiere que
exista una historia de al menos 10 ataques a lo largo de la vida. Sin embargo, al inicio de la evolución
de la CTT los pacientes no habrán sufrido todavía dicho número de episodios. Para diagnosticar esta
enfermedad deben existir dos de las siguientes cuatro características del dolor:
• Dolor en ambos lados de la cabeza (dolor bilateral).
• Dolor continuo o de tipo presión.
• Dolor de intensidad leve o moderada.
• Dolor que no empeora con la actividad física rutinaria.
El dolor de la CTT es a menudo bifrontal, bioccipital o nucal. Puede describirse como una sensación
de presión similar a la de llevar puesto un sombrero que queda demasiado apretado, como un dolor
localizado a modo de cinta del pelo, o como una sensación de presión en el vértice de la cabeza.
En ocasiones, el dolor se asocia con dolor a la palpación de los músculos pericraneales. Las cefaleas
duran típicamente de 30 minutos a varios días, pero lo frecuente es que duren varias horas.
5. ¿Cuál es la frecuencia de la cefalea de tipo tensional?
La CTT es el tipo de cefalea más común, con una prevalencia a lo largo de la vida del 88%
en las mujeres y del 69% en los hombres.
6. ¿Existen diferentes tipos de cefalea de tipo tensional?
Tradicionalmente, la CTT se divide en dos grandes grupos: episódico y crónico. Por definición, los ataques
episódicos se producen menos de 15 días al mes (o 180 días al año) y la cefalea crónica se produce
15 días o más al mes durante al menos 6 meses (o 180 días al año). Por lo demás, las características
clínicas de los ataques son muy parecidas. Las CTT crónicas afectan aproximadamente al 3%
de la población.
7. Diferencie la cefalea crónica de tipo tensional de la migraña crónica.
En el diagnóstico diferencial de la CTT crónica se debe incluir la migraña crónica (o transformada).
Aunque tanto la CTT crónica como la migraña transformada se caracterizan por los ataques frecuentes
de cefalea leve o moderada, ambos trastornos son diferentes. Como su nombre indica, la migraña
crónica evoluciona a partir de la migraña episódica, a medida que las cefaleas aumentan en frecuencia
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y disminuyen en gravedad, y las características de la migraña específica remiten. La CTT crónica puede
aparecer de novo o en pacientes con CTT episódica. Los pacientes con migraña crónica pueden sufrir
episodios ocasionales de migraña verdadera.
8. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la cefalea de tipo tensional?
La CTT debe distinguirse de otros tipos de cefaleas primarias y secundarias. Su localización bilateral,
la intensidad del dolor leve o moderado, y la ausencia de signos autonómicos la diferencian de la cefalea
en racimos con relativa facilidad (v. cap. 11). La distinción respecto a la migraña se trata en la pregunta 9.
En los pacientes con cefaleas que parezcan una CTT se deben descartar causas estructurales
o metabólicas subyacentes.
Al inicio del cuadro, los tumores cerebrales y otras masas intracraneales suelen producir cefaleas
sordas bilaterales, que pueden ser difíciles de diferenciar de la CTT. Las cefaleas producidas por los
tumores cerebrales suelen progresar en frecuencia y gravedad, y a menudo se asocian con síntomas
y signos neurológicos focales o signos de elevación de la presión intracraneal. Cuando las cefaleas del
mismo tipo han estado presentes durante meses o años y las exploraciones neurológicas son normales,
es poco probable que se trate de cefaleas secundarias.
9. ¿Cómo se diferencian las cefaleas de tipo tensional de las migrañas?
Las características diagnósticas de las CTT y las migrañas difieren de forma llamativa:

Dolor de la migraña Dolor de la CTT

Unilateral Bilateral
Pulsátil Dolor continuo o sensación de presión/opresión
Moderado o grave Leve o moderado
Agravado por la actividad física rutinaria No agravado
(p. ej., subir escaleras)

Además, la CTT se caracteriza por la ausencia de los síntomas asociados que definen las migrañas.
De modo específico, la CTT episódica no se acompaña por lo general de aura o náuseas y raramente
cursa con fotofobia o fonofobia (no ambas).
10. ¿Cómo se diferencian las cefaleas de tipo tensional de las cefaleas sinusales?
Las CTT y las cefaleas sinusales a menudo son confundidas. Lo anterior es especialmente probable
cuando la cefalea posee una distribución frontal; la localización sobre los senos frontales y/o maxilares
crea confusión diagnóstica. Las cefaleas sinusales se asocian con dolor a la palpación del seno, fiebre,
goteo posnasal y secreción nasal purulenta. Las cefaleas sinusales raramente producen cefaleas breves
y recurrentes.
11. ¿Cuál es la fisiopatología de la cefalea de tipo tensional?
El mecanismo del dolor de la CTT sigue siendo desconocido. Este trastorno era conocido como cefalea
por contracción muscular, basado en la suposición de que el dolor era debido a la contracción excesiva
de los músculos esqueléticos del cuello y de la cintura escapular. El término «cefalea tensional» se
utilizaba en ocasiones para sugerir que el estrés o la tensión psicológica eran la causa fundamental del
trastorno. El término «CTT» pretende insinuar que desconocemos qué está «tenso», en caso de que algo
lo esté. Aunque en la CTT existe un alto grado de contracción muscular, estos niveles no superan a los
observados en los pacientes con migrañas. Aunque el estrés es un desencadenante en algunos pacientes
con CTT, el trastorno puede presentarse en ausencia de estrés y pueden existir niveles de estrés
importantes sin que cursen con CTT.
Hay quien opina que la CTT es una forma de migraña leve, pero la respuesta al fármaco
sumatriptán sugiere que esto es cierto tan solo en algunos pacientes. Según el estudio Spectrum,
el sumatriptán trata eficazmente la CTT en pacientes que también padecen migraña. El sumatriptán
es ineficaz en los pacientes sin migraña (v. cap. 10). Los factores que empeoran la CTT son la disfunción
oromandibular, el estrés psicosocial, los trastornos psiquiátricos y el abuso de fármacos.
12. ¿La cefalea de tipo tensional es un trastorno genético?
No existen pruebas claras de que la CTT episódica sea un trastorno familiar. Los estudios recientes
sugieren que la CTT crónica, al igual que la migraña, presenta agrupación familiar.
13. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas de la cefalea de tipo tensional?
El tratamiento de la CTT, al igual que el tratamiento de la migraña, puede dividirse en dos categorías
principales: tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Los tratamientos farmacológicos se dividen
en agudos (supresores) y preventivos (profilácticos). Tenga en cuenta que los pacientes con CTT leve

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e infrecuente puede que solo estén buscando un diagnóstico y la tranquilidad de saber que las cefaleas
no se deben a una enfermedad grave. Puede que estos pacientes no precisen tratamiento farmacológico.
14. ¿Qué son los factores desencadenantes?
Los factores desencadenantes son aquellos que precipitan el dolor de cabeza en un paciente vulnerable
desde el punto de vista biológico, pero no son la causa fundamental de la cefalea. Cuando se plantea
el tratamiento, es importante comenzar identificando los factores que empeoran o desencadenan las
cefaleas y distinguir los factores desencadenantes de las causas. El estrés psicológico, relacionado
quizá con la esfera laboral o la situación familiar, puede ser un factor desencadenante importante.
Los factores desencadenantes tradicionales de la migraña, como los factores dietéticos, saltarse comidas,
las interrupciones del sueño, los cambios de tiempo y los factores hormonales, en ocasiones contribuyen
a la CTT.
15. Verdadero o falso: la cafeína puede desencadenar una cefalea.
Parcialmente verdadero: la interrupción de la ingesta de cafeína puede desencadenar una cefalea.
Si un paciente bebe varias tazas de bebidas con cafeína o toma diariamente medicaciones que contengan
cafeína, la ausencia de cafeína puede desencadenar una cefalea. Algunos pacientes se despiertan
los fines de semana por la mañana con cefalea porque todavía no han tomado su taza habitual de café.
Las cefaleas asociadas con la interrupción de la ingesta de cafeína son muy frecuentes incluso
entre los consumidores moderados de cafeína.
16. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas no farmacológicas para la cefalea episódica
de tipo tensional?
La resolución de las situaciones estresantes en ocasiones mejora el control de la cefalea. Los métodos de
control del estrés, como las técnicas de relajación o biorretroalimentación, a menudo resultan de utilidad.
La terapia cognitivo-conductual también puede resultar útil. Algunos pacientes encuentran que factores
posturales (como trabajar un tiempo prolongado con la cabeza en posiciones extrañas) contribuyen a la
cefalea. Para estos pacientes pueden resultar útiles los cambios ergonómicos en el puesto de trabajo o
simplemente el hecho de levantarse para estirarse. La regularidad en las comidas, los patrones de sueño
uniforme y el ejercicio pueden ayudar a eliminar la cefalea.
Cuando la CTT se asocia con espasmo o dolor a la palpación de la musculatura cervical
o pericraneal, las técnicas físicas, como la aplicación de calor local o de compresas frías y el uso de una
almohada cervical pueden resultar de utilidad. También se utiliza la diatermia, la fisioterapia, los masajes
y las inyecciones en los puntos desencadenantes. Se ha descrito que la estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea alivia la CTT.
17. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas agudas para la cefalea de tipo tensional
episódica?
La CTT puede ser tratada con analgésicos simples, es decir, con especialidades farmacéuticas sin
prescripción (EFP), como la aspirina, el paracetamol, el ibuprofeno, el naproxeno sódico y el ketoprofeno.
Cuando las EFP no proporcionan un alivio adecuado, pueden emplearse medicamentos de
prescripción médica. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el naproxeno sódico,
550 mg, o el diflunisal, 500 mg, pueden resultar útiles cuando los AINE de venta sin prescripción
no lo son. Los opioides transnasales pueden resultar de utilidad en CTT graves resistentes a otros
tratamientos; sin embargo, se debe tener muy en cuenta el peligro de abuso de este tipo de fármacos.
Por lo general, las medicaciones agudas no deberían ser utilizadas más de 2 o, a lo sumo, 3 días
por semana para evitar las cefaleas de rebote.
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18. ¿Qué es una cefalea de rebote?

Los medicamentos utilizados para el alivio de las cefaleas pueden convertirse en una causa de dolor
de cabeza si se utilizan en exceso. Prácticamente cualquier medicación puede producir una cefalea de
rebote, por lo que es importante limitar la dosis de todas las medicaciones agudas. Los medicamentos
que tienen mayor probabilidad de producir cefalea de rebote son los analgésicos combinados, como los
productos que contienen cafeína y butalbital. De media, la CTT episódica ocurre dos veces al mes.
En la CTT crónica, que cursa con 15 cefaleas o más al mes, el riesgo de cefalea de rebote es importante.
19. ¿Por qué numerosos tratamientos contra la cefalea contienen cafeína?
La cafeína ingerida en el momento de la cefalea aumenta la eficacia de los analgésicos. Por este
motivo, los pacientes a menudo se toman una taza de café a la vez que se toman el analgésico o
utilizan asociaciones farmacológicas que contengan cafeína. La mejor recomendación es reducir el
consumo de cafeína los días que no duela la cabeza (a una taza de té o café al día) y reservar la cafeína
por sus efectos medicinales para los días que duela la cabeza. Debe tenerse en cuenta que sin cafeína
y descafeinado no es lo mismo; las bebidas descafeinadas siguen teniendo cafeína, aunque en menor
cantidad.
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20. ¿Los fármacos preventivos tienen algún papel en el tratamiento de la cefalea de tipo
tensional?
El tratamiento preventivo se utiliza tan solo en un pequeño porcentaje de los pacientes que sufren CTT.
Las medicaciones preventivas deben tenerse en cuenta en pacientes que sufran 3 o más cefaleas diarias
incapacitantes al mes. Además, el tratamiento preventivo puede desempeñar un papel en el manejo de los
pacientes con riesgo de sufrir cefalea de rebote debido a la necesidad de utilizar analgésicos con frecuencia.
El tratamiento preventivo es una opción terapéutica cuando la medicación aguda es ineficaz o está
contraindicada. Por último, si el paciente sufre otra patología (p. ej., una depresión) que precise tratamiento,
resulta apropiado tratar tanto la cefalea como la otra patología con un solo fármaco siempre que sea posible.
21. ¿Cuáles son los tratamientos preventivos de elección para la cefalea de tipo
tensional?
Los fármacos más utilizados son los antidepresivos. Los antidepresivos tricíclicos son la elección
estándar. En mi práctica, prefiero la nortriptilina y la doxepina por producir menos efectos adversos
anticolinérgicos que la amitriptilina. La pauta habitual comienza con una dosis baja al acostarse
(10-25 mg), que se aumenta gradualmente según sea necesario y según tolerancia. Los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se utilizan en ocasiones para la prevención de la CTT.
La fluoxetina ha demostrado ser eficaz en un pequeño estudio controlado de pacientes con cefalea crónica
diaria. Los otros ISRS no han sido estudiados, pero se utilizan con frecuencia.
Si los antidepresivos resultan ineficaces o están contraindicados, la CTT también puede tratarse con
muchos de los fármacos utilizados para la prevención de la migraña. Los bloqueantes de los canales de
calcio y el divalproato sódico son por lo general más eficaces que los betabloqueantes. La administración
diaria de un AINE de acción prolongada, como el naproxeno sódico, también se utiliza en ocasiones con
fines preventivos. El relajante muscular tizanidina ha sido también útil en estos pacientes, sobre todo los
que tienen CTT crónica.
22. ¿Los abordajes terapéuticos de la cefalea de tipo tensional crónica y episódica
son iguales o diferentes?
Las intervenciones conductuales encaminadas a reducir la frecuencia de los ataques son especialmente
importantes en la CTT crónica. Aunque las opciones terapéuticas agudas son similares, debido a la
frecuencia de los ataques, los pacientes con CTT crónica poseen un riesgo superior de sufrir cefalea de
rebote. La utilización de los tratamientos agudos que producen cefalea de rebote debe ser evitada o se
debe reducir de modo importante. Lo deseable es tratar a estos pacientes con fármacos preventivos.

PUNTO S C LAV E
1. La CTT es el tipo de cefalea más frecuente.
2. El mecanismo de la CTT es desconocido.
3. En el tratamiento de la CTT pueden emplearse medidas sintomáticas o preventivas. Los fármacos
preventivos deben considerarse en aquellos pacientes con CTT que sufren más de 3 días de cefalea
incapacitante al mes.

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