EPOC: III.

FACTORES DE RIESGO
• Tabaquismo: constituye el factor de riesgo + importante. Su intensidad debe
I. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA: limitación CRÓNICA POCO REVERSIBLE al flujo aéreo asociada a una REACCIÓN INFLAMATORIA crónica debida, cuantificarse mediante el índice de años-paquete (nº de cigarrillos al día /20 x nº
principalmente, al HUMO DE TABACO. de años que haya fumado). Se considera de riesgo una exposición de al menos 10
§ Obstrucción crónica al flujo aéreo se define mediante la espirometría con un valor del FEV1/FVC < 0,7 (o por debajo del límite inferior de la años-paquete.
normalidad en personas mayores de 60 años). • Exposiciones laborales: el polvo de las minas de carbón y los humos de
§ Problemas con frecuencia asociados a la EPOC: ENFISEMA y la BRONQUITIS CRÓNICA (BC). combustión de biomasas (un modo de cocinar en algunos países) también
o ENFISEMA (dx ap): dilatación no uniforme de los espacios alveolares distales con pérdida de elasticidad pulmonar, destrucción de los ácinos y constituyen factores de riesgo independientes para la EPOC.
ausencia de alteraciones fibróticas. • Infecciones respiratorias de repetición durante la infancia.
o BRONQUITIS CRÓNICA (dx clínico): tos crónica productiva > 3 meses al año durante 2 años consecutivos, en ausencia de otras neumopatías. • Factores genéticos: como el déficit grave de la alfa-1-antitripsina.
Actualmente, la EPOC es la 4ª causa de muerte en el mundo. En España, la prevalencia es aproximadamente del 10% y afecta a más de dos millones de
personas, aunque solo un 30% están diagnosticados. Su frecuencia aumenta con la edad, en el sexo masculino y predomina en pacientes de un nivel socioeconómico bajo, aunque en los últimos años existe un aumento de la incidencia en el sexo
femenino.
COMORBILIDADES: son muy frecuentes en la EPOC y pueden generar problemas en el diagnóstico y el tratamiento. Entre las más importantes cabe mencionar: insuficiencia cardiaca (IC), asma bronquial, síndrome de apnea-hipopnea del
sueño (SAHS), cáncer de pulmón, osteoporosis, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, ansiedad, depresión, arritmias, disfunción muscular esquelética, anemia y obesidad.

II. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1. SÍNTOMAS Grado Dificultad Respiratoria
§ Disnea con el ejercicio: síntoma principal. Presenta un desarrollo progresivo hasta limitar las actividades más sencillas de la vida diaria. La escala
de disnea más utilizada es la escala modificada del British Medical Research Council (mMRC) 0 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso
§ Tos: suele ser productiva y de predominio matutino.
§ Producción de esputo: un volumen mayor de 30 ml en 24 horas sugiere la existencia de bronquiectasias. Un esputo purulento o un aumento 1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada
de su volumen de inicio agudo pueden indicar exacerbación.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad,
§ Puede ser normal. En la EPOC grave, se observa una insuflación del tórax (por aumento del diámetro anteroposterior). En la auscultación destaca caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a
el alargamiento de la espiración con disminución del murmullo vesicular, junto con presencia de roncus y sibilancias. En fases avanzadas, hay descansar al andar en llano al propio paso
pérdida de peso a expensas de masa muscular y tejido adiposo; un índice de masa corporal menor de 21 kg/m2 indica mal pronóstico. Cuando se
asocia a hipertensión pulmonar se pueden observar signos de sobrecarga ventricular derecha, cianosis en los labios y en las zonas acras. 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos
§ Las ACROPAQUIAS o hipocratismo digital NO son un SIGNO DE EPOC y su presencia obliga a identificar otras causas (cáncer pulmonar, de andar en llano
bronquiectasias, etc.).
4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
vestirse o desvestirse
IV. DIAGNÓSTICO
1. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA: Permiten establecer el diagnóstico, seguir la evolución y la respuesta al tratamiento, cuantificar la gravedad, Escala de disnea modificada del British Medical Research Council (mMRC).
estimar el pronóstico, así como valorar la gravedad de los episodios de exacerbación.
1.1. ESPIROMETRÍA forzada: el cociente FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,7 (o del límite inferior de la normalidad en personas mayores de 60 años) se considera obstrucción al flujo aéreo. FEV1 es el mejor indicador de la gravedad y se
utiliza para la clasificación espirométrica de la enfermedad. Otro índice de obstrucción es el índice de Tiffeneau, cociente entre el FEV1 y la capacidad vital (VC) lenta, que actualmente no se emplea.
o Clasificación espirométrica de la GRAVEDAD de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica según GOLD (FEV1/FVC < 0,7%) à FEV1 POSBRONCODILATADOR (%): LEVE (≥ 80%), MODERADA (≥ 50% y < 80%), GRAVE (≥ 30% y <
50%), MUY GRAVE (≤ 30% o < 50% con insuficiencia respiratoria)
o Indicaciones: se recomienda la realización a todos los pacientes con sospecha de EPOC (> 35 años fumadores o exfumadores con síntomas respiratorios) y en el seguimiento a largo plazo de forma anual.
o Contraindicaciones: absolutas son inestabilidad hemodinámica, embolismo pulmonar (hasta estar adecuadamente anticoagulado), neumotórax reciente (2 semanas tras la reexpansión), hemoptisis aguda, infecciones respiratorias
activas, infarto de miocardio reciente (7 días), angina inestable, aneurisma de aorta torácico que ha crecido o de gran tamaño (mayor de 6 cm), hipertensión intracraneal y desprendimiento agudo de retina.
1.2. PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN: establece el grado de reversibilidad y es imprescindible en el estudio inicial para valorar el grado de obstrucción. Se utiliza para la valoración del fenotipo EPOC-asma.
1.3. VOLÚMENES pulmonares estáticos: se miden habitualmente por pletismografía. Permiten descartar RESTRICCIÓN asociada y valorar el GRADO DE ATRAPAMIENTO aéreo.
à Se recomienda su medición en: EPOC grave o muy grave, EPOC leve o moderada con sospecha de atrapamiento aéreo, enfermedad restrictiva asociada y valoración preoperatoria de candidatos a resección pulmonar.
1.4. Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO): esta prueba está indicada en pacientes con FEV1 inferior al 50%, si se sospecha enfisema y en la valoración preoperatoria de candidatos a resección pulmonar.
1.5. Función muscular respiratoria: incluye la presión inspiratoria máxima (PIM), la presión espiratoria máxima (PEM) y la espirometría en decúbito. Indicada si se sospecha disfunción muscular respiratoria, parálisis diafragmática o si la
disnea es desproporcionada con relación al valor del FEV1.
1.6. Gasometría arterial basal: está indicada en la EPOC grave o muy grave, en EPOC moderada con saturación de oxígeno (SaO2) < 92% a nivel del mar, y para la prescripción y seguimiento de oxigenoterapia domiciliaria.
1.7. PRUEBAS DE EJERCICIO: MARCHA DE 6 MINUTOS (PM6M), la prueba de lanzadera, la bicicleta ergométrica o el tapiz rodante. Estas pruebas están indicadas en la valoración del riesgo quirúrgico en la resección pulmonar,
evaluación de la respuesta terapéutica y valoración de la incapacidad laboral. Además, estas pruebas proporcionan información integrada sobre el impacto funcional de la enfermedad.
2. OTRAS PRUEBAS RESPIRATORIAS
2.1. Estudio de sueño (oximetría nocturna, poligrafía, polisomnografía): está indicado si se sospecha la coexistencia de SAHS, hipoventilación alveolar o se sospecha insuficiencia respiratoria (IR) nocturna (por ejemplo, si existe poliglobulia o
signos de IC derecha en ausencia de IR diurna) (ver Capítulo 31. “Trastornos respiratorios durante el sueño”).
2.2. NIVELES DE ALFA-1-ANTITRIPSINA: debe realizarse en toda EPOC, al menos una vez, ESPECIALMENTE EN PACIENTES CON ENFISEMA que presenten: a) antecedentes mínimos de tabaquismo; b) EPOC prematura (menores de
45 años); c) antecedentes familiares de neumopatía o familiares directos con déficit de alfa-1-antitripsina; d) predominio de enfisema en los lóbulos inferiores en la radiografía de tórax o la tomografía computarizada (TC).
3. EXÁMENES RADIOLÓGICOS: La radiografía de tórax puede ser normal o puede mostrar datos de enfisema (como bullas, aplanamiento de diafragmas, aumento del espacio retroesternal, atenuación de la trama vascular o hiperlucidez del
parénquima pulmonar). La TC de alta resolución tiene mayor sensibilidad para el diagnóstico de enfisema; se recomienda en la evaluación de tratamientos quirúrgicos, para identificar bronquiectasias y ante la sospecha de cáncer de pulmón. Se
debe realizar la TC en inspiración y espiración para valorar traqueomalacia, atrapamiento aéreo y afectación de pequeña vía aérea.
4. EXÁMENES CARDIOLÓGICOS: El ECG es útil para el estudio de arritmias asociadas. El ECOCARDIO valora la disfunción ventricular, las valvulopatías y el diagnóstico de patología cardiaca asociada; se recomienda en caso de que el paciente
presente manifestaciones clínicas o una disnea desproporcionada a la alteración funcional.
5. CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA
Su objetivo es valorar el impacto de la enfermedad en las actividades cotidianas del paciente, medir la eficacia del tratamiento o detectar el comienzo de las exacerbaciones. Los más utilizados en la práctica clínica son el Chronic Obstructive
Pulmonary Disease Assessment Test (CAT)y el Cuestionario Clínico para la EPOC (CCQ; disponible en: http://www.fundacionneumologica.org/asma/CCQ7.htm). En investigación, se utilizan el Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) y el St.
George’s Respiratory Questionnaire (SGQR).
6. ÍNDICES PRONÓSTICO (útil para indicación trasplante):
o Índice BODE (EJERCICIO): Body Mass Index (IMC <21), Obstruction (FEV1), Disnea (mMRC), Exercise (test de marcha 6m) à con una puntuación del 0 al 10 . Este índice permite predecir mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en estos pacientes
o Índice BODEx (EXACERBACIONES) : = que BODE pero Ex (historial exacerbaciones graves que han requerido visita a urgencias à con una puntuación del 0 al 9; cuartil 1 (0-2 puntos), cuartil 2 (3-4), cuartil 3 (5-6), cuartil 4 (7-9).

V. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

1. Clasificación según la guía española de manejo de la EPOC – GESPOC: La guía española de manejo de la EPOC (GesEPOC) reconoce cuatro fenotipos excluyentes entre sí, por las características clínicas, pronósticas y de respuesta al tratamiento:
2. Clasificación según la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
Clasifica a los pacientes sobre la base de su sintomatología (bien por el grado de disnea o bien por la puntuación del CAT), el grado de limitación del flujo aéreo (FEV1) valorado mediante espirometría y el riesgo de exacerbaciones.

También se ha identificado el subgrupo de asma-EPOC overlap (ACOS), que se caracteriza por limitación persistente del flujo aéreo con características asociadas de asma bronquial. Los pacientes con esta enfermedad presentan características
clínicas y funcionales de ambas enfermedades.
VI. TRATAMIENTO EN EL PACIENTE ESTABLE
1. No farmacológico
1.1. Abandono del tabaco: es una medida fundamental, pues mejora la supervivencia y se asocia a una reducción de la
pendiente caída del FEV1. Combinar la farmacoterapia con las medidas de apoyo mejora la probabilidad de que un paciente deje de
fumar. Los tres fármacos más empleados son la VARENICLINA, un receptor agonista/antagonista del ácido nicotínico, el
BUPROPIÓN y el tratamiento de sustitución con nicotina disponible en goma de mascar, PARCHE TRANSDÉRMICO, pastilla, aerosol
e inhalador nasal.
1.2. Vacunación: todos paciente EPOC se recomienda la administración anual de la vacuna antigripal. De la vacuna
antineumocócica polisacárida 23 valente se recomienda una sola administración a todos los pacientes con EPOC mayores de 65
años y su aplicación cada 5 años en los menores de esa edad. La vacuna conjugada 13 valente se recomienda una sola vez
(separada 1 año de la polisacárida si se hubiera puesto antes).
1.3. Rehabilitación respiratoria: mejora la tolerancia al esfuerzo, la disnea, la calidad de vida, el índice BODE y la
supervivencia, y reduce la frecuencia de exacerbaciones, la utilización de servicios sanitarios y el número de ingresos. Está indicada
especialmente en pacientes con disnea no controlada con el tratamiento, con mala tolerancia al esfuerzo y con restricción de las
actividades.
1.4. Nutrición y actividad física: el paciente con EPOC debe evitar el sedentarismo y hacer ejercicio físico diario. La nutrición es
importante para evitar el sobrepeso y, sobre todo, la desnutrición, ya que comporta peor pronóstico.

2. Tratamiento farmacológico:
La base del tratamiento de la EPOC estable son los BRONCODILATADORES DE LARGA DURACIÓN (BDLD). El tratamiento
depende de la sintomatología y riesgo (GOLD) y del fenotipo (GesEPOC).
o Fenotipo no agudizador à BDLD, en monoterapia o combinados.
o Fenotipo mixto à BDLD combinados con corticoides inhalados (CI).
o Fenotipo agudizador:
o con enfisema à BDLD y se añaden CI si no se consigue el control.
o con bronquitis crónica à BDLD, a los que se añaden CI o inhibidores de la fosfodiesterasa 4 para
reducir la frecuencia de exacerbaciones. En casos con infección bronquial crónica documentada y
bronquiectasias, la antibioterapia crónica (bien con macrólidos o, menos estudiados, con
fluorquinolonas) reduce la frecuencia de exacerbaciones.

2.1. Broncodilatadores
2.1.1. Inhaladores de acción corta: se encuentran los agonistas beta-2 (SABA), que incluyen el salbutamol (100 μg por
pulsación) y la terbutalina (500 μg), y los anticolinérgicos (SAMA) como el bromuro de ipratropio (20 μg). Son útiles en el rápido control de los síntomas.
2.1.2. Inhaladores de acción prolongada: incluye los agonistas beta-2 de vida media larga (LABA) como el salmeterol y el formoterol, y los de ultra larga como son el vilanterol, el olodaterol y el indacaterol. Entre los anticolinérgicos de
larga acción (LAMA), se encuentran el bromuro de tiotropio, el aclidinio, el umeclidinio y el glicopirronio. Reducen la sintomatología y el número de exacerbaciones y aumentan la tolerancia al ejercicio, la función pulmonar y la calidad de vida.
2.1.3. Combinación de glucocorticoides inhalados y agonistas beta-2 de acción prolongada: mejoran la funció n pulmonar y la sintomatología, además de reducir la gravedad y frecuencia de las exacerbaciones. Se indica en
pacientes con EPOC grave (con dos o más exacerbaciones anuales) o con fenotipo asma-EPOC. Los pacientes deben enjuagarse la boca después de cada uso para prevenir la candidiasis oral y la disfonía.
Las diferentes formas de presentación comercializadas actualmente y su posología se muestran en la tabla XV.

2.2. Metilxantinas: la más utilizada es la teofilina. Es poco eficaz y muy tóxica, con un margen beneficio/riesgo estrecho, además de múltiples interacciones farmacológicas. Requiere monitorización durante 1-2 semanas después del ajuste de la
dosis y, por lo menos, dos veces al año, intentando mantener niveles en sangre en el rango 5-15 mg/ml. Una dosis inicial prudente puede ser 200 mg/12 h.
2.3. Agentes mucolíticos-antioxidantes: entre ellos se encuentran la carbocisteína y la N-acetilcisteína. Tienen un efecto modesto en la reducción de
las exacerbaciones, menor que el de los broncodilatadores o corticoides inhalados. Indicaciones de oxigenoterapia crónica domiciliaria:
2.4. Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (PDE4): el único comercializado es el roflumilast. Está indicado en el fenotipo exacerbador con bronquitis PaO2 Indicación Calificador
crónica. Reduce el número de exacerbaciones, con efecto modesto en la obstrucción al flujo aéreo o en los síntomas. Hay que vigilar estrechamente al
paciente, pues son frecuentes los efectos secundarios, sobre todo la pérdida de peso y los efectos gastrointestinales. ≤ 55 Absoluta Ninguno
2.5. Alfa-1-antitripsina: en pacientes con fenotipo homocigoto PiZZ, obstrucción al flujo aéreo y niveles séricos bajos de esta enzima. Se aconseja al
paciente que se vacune contra la hepatitis B antes de dicho tratamiento de refuerzo. 55-60 Relativa con calificador Hipertensión pulmonar a Cor Pulmonale
2.6. Corticosteroides orales: NO SE RECOMIENDAN COMO TERAPIA DE MANTENIMIENTO. Poliglobulia o Hematocrito > 55%
2.7. Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD): se ha demostrado que reduce la mortalidad y mejora la función física y mental en los pacientes con Edemas por insuficiencia cardiaca derecha
EPOC e IR. Los criterios deben valorarse en estabilidad clínica. ß Intelecto
2.8. Ventilación mecánica no invasiva domiciliaria: podría ser beneficiosa en pacientes con IR hipercápnica y múltiples ingresos con fallo
ventilatorio, aunque no hay una clara evidencia de que pacientes con una EPOC estable se beneficien de VMNI domiciliaria. Otra entidad son los pacientes ≥ 60 Ninguna, excepto con Desaturación (pO2 <55) en ejercicio o con
con síndrome overlap, de EPOC y SAHS u otra alteración ventilatoria o del centro respiratorio asociada. calificador el sueño, con disnea limitante que
responde al oxígeno (1º descartar SAOS)
2.9. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
o Trasplante pulmonar: mejora la función pulmonar, la tolerancia al esfuerzo, el intercambio gaseoso y la calidad de vida y la supervivencia (cuando está bien indicado). Los criterios de derivación para la valoración inicial del candidato
a trasplante en el Hospital 12 de Octubre son: FEV1 < 40% o índice BODE > 5, con deterioro clínico-funcional a pesar de: máximo tratamiento farmacológico, abandono del tabaco al menos 6 meses antes, rehabilitació n respiratoria
correcta, OCD y cirugía reductora de volumen (si estuviese indicada); FEV1 ≥ 40% con frecuentes reingresos por exacerbaciones agudas (> 3 al año) con hipercapnia; Los criterios de trasplante pulmonar son un BODE ≥ 7 o al menos
alguno de los siguientes: FEV1 posbroncodilatador < 20-25%, DLCO < 20%, hospitalizaciones previas con agudización e hipercapnia con PaCO2O > 55 mm Hg, hipertensión pulmonar o cor pulmonale a pesar de la oxigenoterapia
o Bullectomía: en pacientes con bullas que ocupan más de un tercio del hemitórax acompañadas de evidencia radiológica de compresión del parénquima pulmonar y función pulmonar relativamente conservada.
o Cirugía de reducción de volumen pulmonar (LVRS): indicada en pacientes con enfisema predominante en los ló bulos superiores y poca capacidad de ejercicio. Las características ideales de los pacientes candidatos a esta
cirugía son: Edad menor de 75 años; Disnea severa a pesar del tratamiento médico óptimo y rehabilitación; Abstinencia de tabaco desde al menos 6 meses antes; Obstrucción del flujo aéreo con FEV1 entre 20-45%; DLCO mayor del
20%; Incremento del volumen residual mayor del 150%; TC con hiperinsuflación y enfisema heterogéneo con predominio en los lóbulos superiores; Una PM6M con distancia mayor de 140 metros postrehabilitación.
2.9.4. Válvulas y coils endobronquiales: como con la LVRS, su objetivo es favorecer el colapso de áreas enfisematosas con hiperinsuflación, mejorando la mecánica diafragmática y el trabajo respiratorio, pero sin la morbilidad y mortalidad
de la LVRS. Puede hacerse con válvulas endobronquiales (Zephyr® o IBV®) o con coils (PneumRx®). Aunque están aprobados en algunos países, por el momento no existe evidencia suficiente para su uso fuera de ensayos clínicos.

VII. EXACERBACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Deterioro de la situación clínica basal del paciente de inicio agudo que cursa con aumento de la disnea, incremento de la expectoración y/o aumento de la purulencia del esputo (criterios de Anthonissen), o la combinación de cualquiera de estos
tres síntomas, que requiere un cambio terapéutico.
FACTORES ASOCIADOS A NECESIDAD DE ASISTENCIA HOSPITALARIA.
1. ETIOLOGÍA: Dependiente del paciente Gravedad de la exacerbación
Etiología de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 2. VALORACIÓN INICIAL
2.1. Criterios de asistencia hospitalaria
Etiología Agente Tipo de germen Edad > 70 años Disnea brusca o rápidamente progresiva
Se deben considerar factores asociados al paciente, la
gravedad de la exacerbación, la necesidad de monitorización, Mal estado general Disnea importante (3-4 mMRC) o
Infecciosa Bacteriana Principalmente Haemophilus pruebas diagnósticas y tratamiento y el fracaso terapéutico
(75%) influenzae, Streptococcus taquipnea
(50%) ambulatorio .
pneumoniae y Moraxella catharralis
Incapacidad para el autocuidado Uso de musculatura accesoria
Pseudomonas aeruginosa. 2.2. Pruebas complementarias en urgencias
CULTIVO DE ESPUTO en caso de: o Gasometría arterial. Antes de iniciar el Comorbilidad asociada grave Deterioro del nivel de consciencia
o aislamiento previo de la mismo tratamiento (siempre y cuando la situación clínica
o EPOC exacerbador frecuente lo permita), obtenida de manera basal (si el EPOC muy grave Fibrilación auricular o arritmias
o hospitalización reciente (< 3 meses) paciente tiene OCD, extraer bajo su suplemento de ventriculares
o uso frecuente de antibióticos (≥ 4 veces/año) oxígeno habitual). Es importante para valorar la
o bronquiectasias acidosis respiratoria y la hipoxemia. OCD o hipercapnia previa Taquicardia (mayor de 110 latidos por
o uso de corticoides sistémicos de forma o Pulsioximetría. Identifica la hipoxemia y la minuto) y taquipnea (más de 25
prolongada respuesta al tratamiento. respiraciones por minuto)
o uso de ventilación mecánica o Analítica completa. Con hemograma, glucosa,
urea, creatinina, sodio, potasio y reactantes de fase Exacerbaciones recurrentes Acidosis respiratoria
Vírica (30%) Rhinovirus y otros virus, incluido Influenza
aguda. La determinación de péptido natriurético
Ingresos hospitalarios previos por Empeoramiento de la hipoxemia e
cerebral (proBNP) puede ayudar a discriminar la
Otros (20%) Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma EPOC hipercapnia basales
disnea de causa cardiaca.
pneumoniae
o Radiografía posteroanterior y lateral de Colonización crónica de bacterias Sospecha de complicación pulmonar
No Contaminación atmosférica, humos, vapores, bajas temperaturas, tórax. Identifica neumonía, neumotórax, derrame
multirresistentes (neumonía, tromboembolia pulmonar,
infecciosa incumplimiento terapéutico, cirugía reciente, traumatismo torácico, pleural o IC izquierda. neumotórax) o extrapulmonar
(25%) tromboembolia pulmonar, neumotórax, insuficiencia cardiaca o Tinción de Gram y cultivo de esputo. No se
congestiva, arritmias, depresión respiratoria de origen debe solicitar a todos los pacientes con EPOC.
medicamentos y exacerbaciones de origen desconocido

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

3. TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO AMBULATORIO

o Se debe continuar el tratamiento habitual del paciente. Además, es preciso optimizar el tratamiento inhalatorio con broncodilatadores de acción corta. Usualmente se prescriben 2-4 inhalaciones (hasta un máximo de 6) cada 4-6
horas de BROMURO DE IPRATROPIO (20 μg/pulsación) + SALBUTAMOL (100 μg/pulsación) o terbutalina (500 μg/pulsación).
o Antibioterapia si esputo purulento, durante 5-7 días (suele prolongarse en caso de Pseudomonas aeruginosa). à amoxicilina/ácido clavulánico 875 mg/125 mg/8 horas, cefditoren 200-400 mg/12 h, levofloxacino 500 mg-750
mg/24 h o moxifloxacino 400 mg/24 h, durante 5 a 7 días.
o Se debe considerar el uso de GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS en pacientes con exacerbación de EPOC grave y en casos de exacerbación leve o moderada con evolución inicial desfavorable. à prednisona 0,5 mg/kg/día (dosis máxima
40 mg/día) o equivalente (5 mg de prednisona = a 4 mg de metilprednisolona = 20 mg de hidrocortisona), durante 5-10 días. Se deberá realizar control evolutivo a las 72 horas.

3.2. Tratamiento hospitalario à Ventilar por BOCA

Ventilación mecánica Broncodilatación Oxigenoterapia Gluco corticoides Antibioterapia

No invasiva Para el manejo sintomático de la disnea, se inicia Indicada para tratar la IR agudizada. Su Se recomienda PREDNISONA DE 40 MG (o Si esputo purulento, en las exacerbaciones
Si hipercapnia + acidosis respiratoria tratamiento por vía inhalatoria de broncodilatadores administración con mascarillas tipo Venturi su equivalente) al día durante 5-10 días, graves y cuando se requiera ventilación
sin no respuesta rápida al de acción corta. Se comienza bromuro de ipratropio permite obtener una fracción inspiratoria de aunque existe evidencia insuficiente sobre su mecánica.
tratamiento inicial. de 500 μg + salbutamol 2,5-5 mg/6 h. oxígeno (FiO2) más constante. Tras alcanzar duración óptima.
Para la nebulización se diluyen con suero fisiológico al cierta estabilidad en el patrón respiratorio, Los antibióticos recomendados son:
En caso de disnea con uso de la 0,9% hasta un volumen de 3 ml (algunos preparados ya puede administrarse mediante gafas nasales. Es preferible la terapia con metilprednisolona § LEVOFLOXACINO 500-750 mg/24 h iv o vo
musculatura accesoria y respiración no precisan esta dilución) y se nebulizan durante 5-10 (30-40 mg). § MOXIFLOXACINO 400 mg/24 h iv o vo
abdominal con riesgo de fracaso minutos. Objetivo à SpO2 entre 88% y 92% para § AMOXICILINA-ÁCIDO CLAVULÁNICO 1-2
ventilatorio inminente, puede estar Es posible repetir dicha dosis a la hora y a las dos evitar el riesgo de encefalopatía La budesonida nebulizada, aunque costosa, g/8 h iv (o 875/125 mg vo)
indicada para prevenirlo y evitar la horas si no existiese mejoría. hipercápnica, puesto que la administración puede ser una alternativa a los § CEFTRIAXONA 1-2 g/12-24 h iv.
intubación. La nebulización se consigue con cazoletas apropiadas y de oxígeno puede asociarse a mayor glucocorticoides orales.
flujo de aire comprimido (preferiblemente) o de oxígeno hipercapnia, particularmente si los niveles de En caso de sospecha de infección
Invasiva a partir de 8 l/min.
presión parcial de oxígeno (pO2) o SpO2 son por Pseudomonas spp, se puede utilizar :
o Fracaso terapéutico altos, debido a varios mecanismos (cambios § ceftazidima 1-2 g/8 h iv
o contraindicación de la VMNI En caso de hipercapnia crónica o patología asociada a
en la distribución ventilación/perfusión, § cefepime 1-2 g/12 h iv
o Hipoxemia refractaria hipoventilación nocturna, las NEBULIZACIONES
efecto Haldane y, en menor medida, § piperacilina-tazobactam 4 g/0,5 g/6-8 h iv
o Acidosis severa (pH < 7,25) PUEDEN EXACERBAR DICHA HIPERCAPNIA, por lo
reducción del estímulo respiratorio e § levofloxacino 750 mg iv o vo.
o Complicaciones cardiovasculares que no son recomendables. De ser imprescindible, se
hipoventilación central).
o Fallo multiorgánico debe administrar durante un máximo de 5 minutos
En caso de sospecha clínica y epidemiológica
o Parada respiratoria. con vigilancia clínica.
En cualquier caso, es necesario mantener un de gripe, es posible añadir oseltamivir 75
Otra opción es utilizar inhaladores de dosis medida
nivel mínimo de oxígeno (SpO2 en torno al mg/12 h vo durante 5 días.
(MDI) para sustituir las nebulizaciones. Es importante
88 % o pO2 mayor de 50-55 mm Hg) con
saber que cada ampolla de nebulización de bromuro
independencia de la retención de CO2, y La antibioterapia se debe ajustar según
de ipratropio contiene 500 μg y cada pulsación del
valorar VMNI en caso de que se desencadene criterio médico sobre la base de la respuesta
MDI es 20 μg (la dosis de 500 μg equivale a 25
acidosis respiratoria (y nunca en esa situación clínica, analítica y los resultados
pulsaciones); lo mismo sucede con el salbutamol (la
retirar la oxigenoterapia, permitiendo microbiológicos.
dosis de 2,5 mg equivale a 25 pulsaciones).
hipoxemia grave).

Otras medidas complementarias:

o Colocar al paciente en sedestación o en decúbito supino con la cabeza elevada a unos 30°.
o Diuréticos en caso de datos clínicos de IC.
o Prevención con inhibidores de secreción gástrica en pacientes con acidosis respiratoria o situación de estrés.
o Prevención de trombosis venosa profunda con heparinas de bajo peso molecular en pacientes con escasa movilidad.
o Favorecer la movilización y la deambulación precoz una vez estabilizado el paciente, e incentivar la tos eficaz para conseguir un mejor control de las secreciones.
 Principio activo Nombre comercial Tipo de dispositivo Concentración Dosis

LAMA Tiotropio Spiriva® Handihaler® 18 mg 1 inhalación/24 horas

Respimat® 2,5 mg 2 inhalaciones/24 horas

Aclidinio Eklira®, Bretaris® Genuair® 322 mg 1 inhalación/12 horas

Glicopirronio Seebri®, Enurev®, Tovanor® Breezhaler® 44 mg 1 inhalación/24 horas

Umeclidinio Incruise® Ellipta® 55 mg 1 inhalación/24 horas

Olodaterol Striverdi® Respimat® 2,5 mg 1 inhalación/24 horas

LABA Indacaterol Onbrez®, Oslif® Hirobriz®, Breezhaler® 150-300 mg 1 inhalación/24 horas

Aclidinio + Formoterol Duaklir®, Brimica® Genuair® 340 mg/12 mg 1 inhalación/12 horas

Tiotropio + Olodaterol SPIOLTO® Respimat® 2,5 mg/ 2,5 mg 2 inhalaciones/24 horas

LAMA
+ Umeclidinio + Vilanterol ANORO® Ellipta® 55 mg/ 22 mg 1 inhalación/24 horas
LABA
Indacaterol + Glicopirronio ULTIBRO®, XOTERNA®, ULUNAR® Breezhaler® 110 mg/50 mg 1 inhalación/24 horas
85 mg/43 mg

Formoterol + Budesonida Symbicort®, Rilast® Turbuhaler®, Spiromax®, 4,5 mg/160 mg o 9 mg/320 mg 1-2 inhalaciones/12 horas
Duoresp®, Biresp® Buformix® Easyhaler®

Salmeterol + Fluticasona Seretide®, Plusvent®, Inhaladuo®, Cartucho presurizado/ 25 mg/125 mg o 50 mg/250 y 500 mg 1-2 inhalaciones/12 horas
Anasma® Accuhaler®
Airflusal® Fospiro®
CI
+ Fluticasona + Formoterol Flutiform® Cartucho presurizado 125 mg/5 mg o 250 mg/10 mg 1-2 inhalaciones/12 horas

LABA Formoterol + Beclometasona Foster®, Formodual® Modulite 6 mg/100 mg 1-2 inhalaciones/12 horas
NEXThaler® 6 mg/100 mg

Furoato de fluticasona + RELVAR® Ellipta® 92 mg/22 mg 1 inhalación/24 horas

Vilanterol