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com

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47
Epistaxis
Edward C. Kuan, James N. Palmer

PUNTOS CLAVE de epistaxis siempre debe ser considerado en el diagnóstico diferencial (

Tabla 47.1).
Como es más un síntoma que una condición única, los principios de
• La epistaxis es una queja otorrinolaringológica común
manejo que rodean la epistaxis varían significativamente, aunque todos
encontrada por múltiples disciplinas médicas y es la
requieren abordar la causa subyacente del sangrado. Además, a pesar de
emergencia otorrinolaringológica más común.
su alta incidencia y las múltiples formas propuestas para tratarla, la
• La anatomía vascular de la nariz es extremadamente rica, epistaxis, en un estudio nacional realizado en el Reino Unido, se asocia con
con irrigación bilateral de los sistemas carotídeo externo e una tasa de recurrencia del 13,9 % y una tasa de mortalidad del 3,4 %
interno. dentro de los 30 días posteriores a la presentación.7Esto destaca la
• La evaluación inicial debe incluir la evaluación de los ABC y la importancia de familiarizarse con un enfoque sistemático del problema.
identificación de cualquier causa subyacente que predisponga al Durante las últimas décadas, se han propuesto varias pautas o protocolos
sangrado. para guiar a los médicos sobre el tratamiento óptimo de este trastorno
• La identificación del sitio de sangrado permite el control directo de la
común.8-14Comprender las posibles etiologías, la anatomía vascular y los
fuente, a menudo con cauterización o agentes hemostáticos.
tratamientos médicos y quirúrgicos, tanto en términos de opciones como
de tiempo, es esencial para optimizar los resultados y, a menudo, salva
• Las medidas conservadoras para el control de la epistaxis incluyen
vidas. La Academia Estadounidense de Otorrinolaringología–Cirugía de
mantener la presión, el uso de vasoconstrictores tópicos y, en
Cabeza y Cuello está preparando actualmente una Guía de práctica clínica
algunos casos, inspiración nasal suave.
para la epistaxis, que se publicará en junio de 2019.
• Aunque es eficaz en los casos en que no se puede encontrar el origen
del sangrado, el taponamiento nasal es incómodo, provoca
traumatismos en la mucosa nasal y puede ser costoso.
ANATOMÍA
• La ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina es un medio
seguro y eficaz para controlar la epistaxis y evitar la necesidad de un La cavidad nasal y los senos paranasales tienen un suministro de sangre
taponamiento nasal posterior. intensamente rico de las arterias carótidas internas y externas.Recuadro
47.1,Figura 47.1). Hay una red extremadamente rica de anastomosis
• Dependiendo de la anatomía, el sangrado de la arteria etmoidal
vasculares entre los lados izquierdo y derecho y entre los diversos
anterior puede controlarse mediante endoscopia o mediante un
afluentes terminales. En términos generales, la epistaxis se divide en
abordaje transorbitario.
anterioryposteriorFuentes de sangrado.Epistaxis anteriorrepresenta la
• La epistaxis refractaria debida a tumores nasales, trauma facial o lesión gran mayoría (> 90%) de los casos y normalmente se origina en el plexo de
de la carótida, o para el control vascular preoperatorio, puede ser Kiesselbach (área pequeña) en el tabique nasal anterior, que es una
adecuada para la embolización radiológica intervencionista. confluencia de ramas distales de la arteria etmoidal anterior, la arteria
• La telangiectasia hemorrágica hereditaria es un trastorno vascular esfenopalatina, la arteria palatina mayor y arteria labial superior (Figura
autosómico dominante que se presenta con epistaxis recurrente. 47.2). Debido a su ubicación anterior, el plexo de Kiesselbach está sujeto a
Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen fotocoagulación frecuentes flujos de aire turbulentos, lo que provoca sequedad de la
con láser o cauterización de telangiectasias nasales, mucosa local y aumento de la fragilidad cuando se irrita. Las desviaciones
septodermoplastia o cierre nasal. del tabique nasal pueden empeorar aún más el flujo de aire turbulento y
también contribuir a la epistaxis anterior en esta ubicación.
Epistaxis posteriortípicamente surge de ramas de la arteria
esfenopalatina. A menudo se puede visualizar una red prominente de
arterias posterior a la raíz del cornete inferior y la parte horizontal del
La epistaxis, conocida convencionalmente como hemorragia nasal, es cornete medio y se denomina plexo de Woodruff.Figura 47.3). Esta
la urgencia otorrinolaringológica más frecuente. Más del 60% de la área está formada por ramas de la arteria esfenopalatina y la arteria
población se ve afectada en algún momento, y el 6% requiere faríngea ascendente y está implicada como una fuente común de
atención médica.1Es una condición a la que se enfrentan múltiples epistaxis posterior. La arteria maxilar (anteriormente conocida como
especialidades, médicos de atención primaria, médicos de urgencias, laarteria maxilar interna), que es una rama terminal de la arteria
otorrinolaringólogos, hematólogos/oncólogos y genetistas, por carótida externa, se divide en sus propias ramas terminales, las
nombrar algunos. De hecho, aproximadamente 1 de cada 200 visitas arterias esfenopalatina, palatina descendente, infraorbitaria y alveolar
al servicio de urgencias se centra en el tratamiento agudo de la posterosuperior, a medida que discurre a través de la fosa
epistaxis.2Existe una distribución bimodal para la incidencia máxima, pterigopalatina de lateral a medial. La arteria esfenopalatina ingresa a
siendo los niños menores de 10 años y los adultos mayores de 35 la cavidad nasal a través del agujero esfenopalatino y, en este punto,
años los más afectados.3Además, la epistaxis tiende a ser más común exhibe un patrón de ramificación muy variable.Figura 47.4).15,16En la
entre los hombres, y tienden a ocurrir más visitas en el invierno.4 mayoría de los casos, hay dos ramas clínicamente importantes: las
Una posible explicación de la variación entre hombres y mujeres es que el ramas septal posterior y nasal lateral posterior. La rama septal
estrógeno parece tener un efecto protector sobre la vasculatura nasal,5y la posterior discurre de lateral a medial a través de la coana superior por
estación invernal, sobre todo en motivos geográficos menos húmedos, debajo del ostium natural del seno esfenoidal. Es la arteria nombrada
tiende a irritar la mucosa nasal y aumentar el riesgo de sangrado.6La gran que irriga el colgajo nasoseptal vascularizado pediculado y no es
mayoría de los casos se deben a un traumatismo mucoso local, ya sea por infrecuente que se lesione cuando se extiende la esfenoidotomía
traumatismo digital (hurgarse la nariz), sonarse la nariz vigorosamente o hacia abajo.17La rama nasal lateral posterior se divide aún más en
exposición a climas fríos y secos. Sin embargo, causas más raras afluentes, que suministran

733
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2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 CAPITULO 47Epistaxis733.e1

Resumen Palabras clave

47
La epistaxis es la urgencia otorrinolaringológica más frecuente. Las Epistaxis
medidas conservadoras son eficaces en la gran mayoría de los casos y el embalaje
éxito de la hemostasia depende de la identificación del origen del hemostasia
sangrado. El taponamiento nasal controla la mayoría de los casos de esfenopalatino
epistaxis, pero es incómodo y puede empeorar el traumatismo nasal. La etmoidal anterior
ligadura quirúrgica de la arteria esfenopalatina es una forma segura y embolización
eficaz de tratar la epistaxis refractaria, mientras que la embolización puede telangiectasia hemorrágica hereditaria
reservarse para casos específicos.

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734 PARTE IVSinusitis, Rinología y Alergia/Inmunología

TABLA 47.1Diagnóstico diferencial de Epistaxis los cornetes superior, medio e inferior. Estas ramas se encuentran
durante los procedimientos de reducción o resección de cornetes y se
Etiología general Trastornos Específicos
ubican en la raíz posterolateral de cada estructura. La arteria palatina
mucosa primaria Irritación de la mucosa (p. ej., clima frío y seco): descendente viaja inferiormente hacia el canal palatino mayor y se
generalmente espontáneo convierte en las arterias palatinas mayor y menor dentro del paladar
Presión positiva continua en las vías duro y blando, respectivamente. Luego, las tributarias de la arteria
respiratorias Cánula nasal
palatina mayor viajan anteriormente y vuelven a entrar en la nariz a
desviación septal
través del agujero incisivo, proporcionando irrigación vascular al
perforación septal
sistémico general Hipertensión
tabique anteroinferior y al piso nasal.
Arteriosclerosis La arteria carótida interna irriga la cavidad nasal a través de las ramas
Telangiectasias hemorrágicas hereditarias (Figura 47.5) de la arteria oftálmica. Las arterias etmoidales anterior y posterior se
Trombocitopenia: primaria, inducida por fármacos, ramifican desde la arteria oftálmica dentro de la órbita medial y viajan de
leucemia/linfoma lateral a medial (y de posterior a anterior) a través de los agujeros
Uso de agentes antiplaquetarios/ etmoidales anterior y posterior dentro de la base anterior del cráneo,
anticoagulantes Enfermedad hepática crónica, respectivamente. En aproximadamente el 30% de los pacientes existe
cirrosis Enfermedad renal crónica
también una arteria etmoidal media situada entre ambas, aunque tiende a
Trauma manipulación digital
ser unilateral y situada dentro de la base del cráneo.18,19Aunque las arterias
sonarse la nariz
etmoidales posteriores casi siempre están ubicadas dentro de la base del
Fracturas faciales o de la base del cráneo (p. ej., anterior
arterias etmoidales) cráneo, las arterias etmoidales anteriores están "bajas" o ubicadas debajo
Cuerpo extraño de la base del cráneo, hasta en el 25% de los casos.20-22La epistaxis que
Perforaciones surge de las arterias etmoidales anterior o posterior requiere la rotura del
lesión química vaso dentro de un mesenterio por debajo de la base del cráneo o dentro
iatrogénico Postoperatorio de cirugía nasal, septal o sinusal de su canal óseo y generalmente ocurre solo después de un traumatismo
(Figura 47.6) en la base del cráneo o una disección quirúrgica.
Colocación de sonda nasogástrica
Taponamiento nasal
drogas esteroides nasales tópicos ADMINISTRACIÓN
Aerosoles salinos
Abuso de cocaína Consideraciones iniciales
Infeccioso Rinosinusitis viral, bacteriana y fúngica
Inflamatorio Granulomatosis con poliangitis (Wegener) Antes de la evaluación de cualquier paciente con epistaxis, el
Sarcoidosis otorrinolaringólogo debe considerar posibles condiciones subyacentes que
Granulomatosis eosinofílica con poliangitis puedan complicar el manejo. Por ejemplo, uso de agentes antiplaquetarios
(Churg-Strauss) (p. ej., aspirina, clopidogrel y medicamentos antiinflamatorios no
Neoplásico Hemangioma (Figura 47.7) Granuloma
esteroideos), uso de anticoagulantes (p. ej., warfarina, enoxaparina y
piógeno (Figura 47.8) Papiloma:
heparina), uso de suplementos herbales (p. ej., jengibre, gingko biloba y
angiofibroma juvenil escamoso invertido (
Figura 47.9) Malignidad—carcinomas, ginseng), coagulopatía sistémica ( p. ej., cirrosis hepática), uremia (p. ej.,
sarcomas y insuficiencia renal), trombocitopenia (p. ej., quimioterapia y neoplasias
linfomas malignas hematológicas) y otros trastornos hemorrágicos predisponentes
hematológico Hemofilia (p. ej., enfermedad de von Willebrand y hemofilia) son factores que pueden
Enfermedad de von Willebrand hacer que el control de la hemorragia intranasal sea mucho más Es
probable que el control desafiante y exitoso solo sea posible si se abordan
las causas subyacentes (Tabla 47.2). Se cree que la hipertensión arterial
tiene alguna asociación con la epistaxis, aunque hay datos contradictorios.
Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que la presencia de
hipertensión confirió más del 50% de riesgo de epistaxis.23
La evidencia que sugiere un vínculo se basa en un mayor desgaste a largo plazo
y cambios ateroscleróticos en las paredes de los vasos pequeños debido al
aumento de las presiones hemodinámicas,24-27mientras que la evidencia en
RECUADRO 47.1Abastecimiento vascular de la cavidad nasal contra de un vínculo propone que la hipertensión de hecho puede ser un
subproducto de la ansiedad inducida por la epistaxis.28,29En cualquier caso,
Arteria carótida externa Arteria carótida interna parece que el control de la epistaxis es más desafiante en pacientes hipertensos
y, como principio,29lograr un buen control de la presión arterial puede ayudar a
Arteria maxilar interna* Arteria oftálmica*
mitigar la incidencia y la gravedad de la epistaxis.
Arteria esfenopalatina Arteria etmoidal anterior
Durante la evaluación inicial, se debe prestar atención a los "ABC",
Rama septal posterior Ramas Arteria etmoidal media
es decir, evaluar los signos vitales, el estado cardiovascular y el
nasales laterales posteriores (variable)
volumen circulatorio como resultado de la pérdida de sangre. La
Cornete superior Arteria etmoidal posterior
epistaxis de gran volumen puede causar aspiración de sangre, y para
Cornete medio
aquellos pacientes con poca reserva pulmonar, puede ser necesaria la
cornete inferior
intubación endotraqueal para la estabilización a corto plazo. Se debe
Arteria palatina descendente*
intentar determinar el lado, la cantidad, el momento, la frecuencia y la
Arteria palatina mayor Arteria
duración de la pérdida de sangre. Debe obtenerse un acceso
facial*
intravenoso, preferiblemente con agujas de gran calibre para aquellos
Arteria labial superior
pacientes con gran pérdida de volumen, para la reanimación con
Arteria faríngea ascendente Arteria
vidiana (puede ser de la interna
líquidos. El signo clínico más temprano de pérdida aguda de sangre es
carótida)
la taquicardia. La hipotensión ortostática también puede estar
presente temprano. Las membranas mucosas secas, la palidez de las
* Indica ramas que no irrigan directamente la cavidad nasal. mucosas y la hipotensión son signos posteriores y presagian una
pérdida significativa de sangre.

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 CAPITULO 47Epistaxis 735

Oftálmica A.
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Etmoidal anterior a.
Etmoidal anterior a.
Posterior Posterior
etmoidal a. etmoidal a.

Área de aspérula
Kiesselbach
Esfenopalatino a. plexo o
Interno
pequeña área
carótida a.
A Maxilar A.
rama septal de
Anterior esfenopalatino a.
etmoidal a.
Posterior
etmoidal a.

Oftálmica A.

Plexo de Kiesselbach
o Zona pequeña
Interno
carótida a.

Maxilar A.
esfenopalatino
B agujero
Figura 47.1(A) Anatomía vascular de la pared nasal lateral (izquierda) y tabique nasal (derecha). (B) Diagrama que representa los
afluentes que irrigan la cavidad nasal a medida que se ramifican desde los troncos principales que surgen de la cara y el cuello.
una., arteria. (De Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND (eds):Atlas de Cirugía Endoscópica de Senos paranasales y Base de Cráneo
, ed 2, Filadelfia: Elsevier, 2013.)

Medio
cornete

Choana

Inferior
cornete

Figura 47.3Plexo de Woodruff visto en la pared nasal lateral posterior izquierda

durante una endoscopia nasal. (De Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND (eds):Atlas
de Cirugía Endoscópica de Senos paranasales y Base de Cráneo,ed 2, Filadelfia:
Elsevier, 2013.)

Figura 47.2Plexo de Kiesselbach visto en el tabique nasal anterior derecho

durante una endoscopia nasal. (De Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND (eds):Atlas
de Cirugía Endoscópica de Senos paranasales y Base de Cráneo, ed 2, Filadelfia:
Elsevier, 2013.)

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736 PARTE IV Sinusitis, Rinología y Alergia/Inmunología

norte = 2 norte = 6 norte = 18 norte = 16 norte = 6 norte = 1 norte = 6

norte = 5 norte = 1 norte = 5 norte = 1 norte = 1 norte = 2 norte = 1

Figura 47.4Diagramas que ilustran la anatomía muy variable de la arteria

esfenopalatina cuando entra en la cavidad nasal posterior a la cresta
etmoidal. (Modificado de Simmen D, Raghavan U, Manestar M, et al: La
anatomía de la arteria esfenopalatina para el cirujano endoscópico del
seno.Soy J Rhinol20, 502–505, 2006).

Figura 47.6Sangrado de la rama del cornete medio de la arteria

esfenopalatina izquierda después de la resección del cornete medio.

Figura 47.5Endoscopia nasal de la cavidad nasal izquierda en un paciente con

telangiectasia hemorrágica hereditaria. Obsérvense las numerosas telangiectasias
mucosas que cubren el cornete inferior y la mucosa del tabique nasal.

se debe obtener el hematocrito y el tipo de sangre para determinar la

necesidad de transfusión. Las pautas actualizadas recomiendan considerar
la transfusión a un nivel de hemoglobina de 7 g/dL o menos (8 g/dL para
pacientes con comorbilidades cardiovasculares o después de cirugía Figura 47.7Hemangioma del tabique nasal derecho.
cardíaca u ortopédica) en pacientes adultos que por lo demás están
hemodinámicamente estables.30
Recomendar a los pacientes que utilicen estas medidas con más frecuencia
durante el clima más frío, debido al riesgo elevado de epistaxis.
Medidas preventivas
Debido a que muchos casos de epistaxis recurrente ocurren por
Medidas conservadoras
traumatismo o irritación de la mucosa del plexo de Kiesselbach, la
hidratación tópica y la humidificación nasal a menudo son una estrategia En general, la mayoría de los casos de epistaxis anterior se pueden controlar con
muy eficaz para prevenir la epistaxis anterior.31,32Se pueden aplicar cremas, una presión firme aplicada al tejido blando/parte cartilaginosa de la parte
jaleas o ungüentos humectantes de venta libre en el vestíbulo nasal varias anterior de la nariz durante 15 a 20 minutos mientras la cabeza se inclina hacia
veces al día para tratar la cavidad nasal anterior, y los aerosoles nasales de adelante (es decir, la barbilla hacia el pecho) en posición erguida. Hay dos
solución salina se pueden usar de manera similar para humectar las áreas componentes críticos de este principio de gestión. El primero es "no mirar" o
media o posterior de la nariz. cavidad nasal. Se debe advertir a los luchar contra la tentación de liberar la presión antes de que se acabe el tiempo
pacientes sobre el traumatismo directo en la punta de la uña o del frasco asignado para verificar si el sangrado ha cesado. Los tapones de plaquetas
rociador, que inevitablemente empeorará el sangrado. Los autores tardan hasta 20 minutos en formarse y es posible que no funcionen

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 CAPITULO 47Epistaxis 737

TABLA 47.2Condiciones predisponentes que pueden empeorar la epistaxis y

formas sugeridas para abordar la causa subyacente 47
Condición predisponente administración

Agentes antiplaquetarios (p. ej., aspirina, El efecto persiste hasta por 7 a 10 días
clopidogrel y AINE) Suspender el medicamento, si es posible
La transfusión de plaquetas puede ayudar, pero

no completamente
Los AINE son más fácilmente reversibles
con plaquetas
Anticoagulación (p. ej., warfarina, Duración variable del efecto basada
enoxaparina y heparina) drogado
Suspender la medicación, si es
posible Warfarina: FFP, vitamina K
Suplementos de hierbas (p. ej., jengibre, Duración del efecto variable
gingko biloba y ginseng)
Trombocitopenia Transfusión de plaquetas (objetivo

> 50.000/µL para sangrado activo,

> 10,000/µL para prevenir
el sangrado espontáneo)
Cirrosis hepática Monitorear PT/INR
FFP para hemorragia aguda
Insuficiencia renal y uremia Desmopresina
Hemodiálisis
Enfermedad de von Willebrand Desmopresina (tipos 1 y 2A)
Reemplazo del factor VIII
Hemofilia Reemplazo de factores
Figura 47.8Granuloma piógeno del cornete medio izquierdo.
FFP, Plasma fresco congelado;EUR, razón normalizada internacional;
AINE, fármacos anti-inflamatorios no esteroideos;PT, tiempo de protrombina.

oler varias veces por minuto hasta que cese el sangrado. Como
anécdota, esto es especialmente efectivo para pacientes que
presentan epistaxis de exudado lento después de cirugía nasal, septal
o sinusal, porque sus cavidades nasales tienden a estar más abiertas
después del tratamiento quirúrgico de las fuentes de obstrucción,
introduciendo así más flujo de aire laminar. A veces se forma un gran
coágulo y ocluye las vías respiratorias nasales, lo que disminuye la
eficacia de esta estrategia, y puede justificarse una succión suave a lo
largo del piso de la nariz.
Un complemento útil para el control de la epistaxis es el uso de
vasoconstrictores tópicos. Tradicionalmente, la cocaína ha desempeñado un
papel importante en la hemostasia de los senos paranasales, pero en la
actualidad se usa con menos frecuencia debido a su condición de sustancia
controlada y otros posibles efectos adversos. En cambio, la oximetazolina, un α
selectivo1-agonista de los receptores adrenérgicos y α2-agonista parcial de los
receptores adrenérgicos, se ha convertido en el vasoconstrictor tópico más
fácilmente disponible utilizado en el tratamiento de la epistaxis. Tiene un
excelente perfil de seguridad con absorción sistémica limitada y es relativamente
económico.33Una estrategia común es aplicar un aerosol de oximetazolina en el
o los lados sangrantes antes de mantener la presión con la cabeza inclinada
hacia adelante. En su mayor parte, la vasoconstricción lograda con agentes
tópicos se suma a la presión mantenida para lograr la hemostasia. Sin embargo,
el uso de oximetazolina debe limitarse a 3 días o menos para minimizar el riesgo
Figura 47.9Angiofibroma juvenil visto a través de una endoscopia de rinitis medicamentosa. Además, existe alguna evidencia que sugiere que el
nasal derecha. ácido tranexámico oral y/o tópico puede ayudar en el tratamiento de la epistaxis.
34

si no se le da tiempo a madurar. La segunda es hacer que el paciente

Inyección del Gran Canal Palatino
permanezca erguido en la posición inclinada hacia adelante ("mentón
hacia el pecho") porque inclinar la cabeza hacia atrás para evitar la salida Antes de realizar una cirugía endoscópica de los senos paranasales, se ha
de sangre por las fosas nasales puede causar deglución involuntaria (con demostrado que la inyección de lidocaína y epinefrina diluida en el canal palatino
vómitos posteriores) y aspiración. de sangre. El paciente debe permanecer mayor mejora el campo quirúrgico y la hemostasia intraoperatoria,
tranquilo durante este tiempo; a veces es útil una bolsa de hielo sobre la especialmente cuando se diseca la cavidad etmoidal posterior.35
frente y/o la cara. El canal palatino mayor conduce superiormente al agujero esfenopalatino
Una estrategia alternativa para el manejo de la epistaxis de frecuencia lenta y, por lo tanto, ejerce un efecto hemostático directamente sobre la arteria
es a través de una inspiración nasal suave, muy similar a "olfatear" el aire. La esfenopalatina. Bharadwaj y Novotny informaron una tasa de control de la
idea es que la entrada y salida constante de aire crea un efecto de secado local epistaxis posterior del 90 % en una cohorte de 61 pacientes con esta
sobre las superficies sangrantes. Se pregunta a los pacientes técnica, aunque el 36 % desarrolló epistaxis recurrente y requirió una

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738 PARTE IVSinusitis, Rinología y Alergia/Inmunología

inyección adicional (con hemostasia posterior).36La inyección se realiza anestesiado y descongestionado (p. ej., con lidocaína y oximetazolina), y la
con una aguja de jeringa larga de calibre 25 doblada 1,5 cm desde la anestesia local (p. ej., lidocaína con epinefrina diluida) pueden ser útiles.
punta y se avanza hacia el canal palatino mayor ubicado justo medial Por lo general, un ajuste de 15 W es suficiente para el control dirigido
al segundo molar superior. La aguja debe caer fácilmente en un incluso de hemorragias arteriales, con un riesgo mínimo de causar
espacio y debe aspirarse para garantizar que no se administre traumatismo colateral de la mucosa.
epinefrina por vía intravascular a los vasos palatinos descendentes. Alternativamente, se pueden usar materiales hemostáticos tópicos
Luego, se administra 1 mL de epinefrina diluida y posteriormente se absorbibles en el sitio de sangrado para promover la agregación de plaquetas y
vuelve a evaluar el grado de epistaxis. la activación local de la vía de coagulación. Esto tiene la ventaja adicional de
minimizar la incomodidad de la cauterización y evitar el trauma de la mucosa
como en el caso del taponamiento nasal. Algunos materiales incluyen celulosa
Examen con identificación de fuente regenerada oxidada (Surgicel, Ethicon, Somerville, NJ),47
Identificar el origen del sangrado en un paciente con epistaxis es esponja de gelatina (Gelfoam, Pfizer, New York City, NY), colágeno
fundamental para adaptar el tratamiento.37,38El otorrinolaringólogo debe microfibrilar (Avitene, CR Bard, Murray Hill, NJ), pegamento de fibrina
usar protección para los ojos, reunir toallas y palanganas para que el (Tisseel, Baxter, Deerfield, IL),48-50y trombina con matriz de gelatina (Floseal,
paciente recoja la sangre y adquirir una fuente de luz y un dispositivo de Baxter, Deerfield, IL). Floseal, especialmente, ha ganado popularidad
succión, con varios calibres de succión, si es posible. La sangre y los recientemente como un potente agente hemostático que puede usarse
coágulos intranasales se deben succionar suavemente con una punta de tanto para la epistaxis anterior como posterior.51-54En todos los casos, el
succión Frazier de pequeño calibre (8, 10 o 12 French) y se debe examinar material hemostático se aplica suavemente sobre el sitio de sangrado y se
la nariz con una linterna frontal o con un endoscopio rígido. Aunque puede debe ejercer una presión suave hacia la superficie sangrante para
proporcionar una excelente visualización, el nasolaringoscopio flexible a “empujar” el material hemostático hacia adentro.
menudo requiere el uso de dos manos y evita la instrumentación En todos los casos en los que el tratamiento dirigido es exitoso, una ventaja
simultánea del sitio de sangrado. Además, la cavidad oral y la orofaringe significativa es que el paciente puede no requerir ingreso. Luego de una
deben succionarse a fondo con una punta de succión Yankauer para hemostasia exitosa, se debe indicar a los pacientes que se abstengan de sonarse
garantizar la eliminación de toda la sangre que pueda tragarse o aspirarse, la nariz durante al menos 1 semana. El área cauterizada formará una costra, que
así como para verificar si continúa el sangrado posterior. debe dejarse sola para que se desprenda espontáneamente, dejando una
superficie cicatrizada. Los pacientes pueden hidratar las cavidades nasales con
aerosoles salinos y cremas para evitar la acumulación de costras.
Abordar la coagulopatía
La corrección, o al menos la mitigación, de cualquier causa subyacente de
Embalaje Nasal
coagulopatía es esencial para el tratamiento exitoso de la epistaxis (ver Tabla
47.2). De hecho, según un estudio de Jones et al., casi la mitad de los pacientes Si el otorrinolaringólogo no puede identificar el origen del sangrado, si el
que presentaban epistaxis tenían estudios de coagulación anormales.39Sin sangrado proviene de múltiples fuentes, si no se dispone de equipo
embargo, el examen de laboratorio de rutina no es necesario (y no es rentable) a especializado o experiencia en manejo endoscópico, o si el paciente no puede
menos que haya información sugerente derivada de la historia, como tolerar una manipulación nasal extensa al lado de la cama, entonces se puede
antecedentes de sangrado positivo, uso de agentes anticoagulantes/ justificar el taponamiento nasal como medida temporal medida o gestión
antiplaquetarios o enfermedad hepática crónica.40 definitiva. Un estudio epidemiológico basado en la población de los
El uso de warfarina a largo plazo es bastante común en pacientes que presentan departamentos de emergencia de los EE. UU. identificó el nivel socioeconómico
epistaxis, lo que representa el 8% de las admisiones al servicio de urgencias.41Para más bajo, la geografía dentro del sur o el medio oeste, el estado hospitalario no
aquellos pacientes que son supraterapéuticos con warfarina, está indicada la reversión traumático, la anticoagulación a largo plazo, el sexo masculino, la edad avanzada
del efecto anticoagulante, aunque es posible que no sea necesario revertir los pacientes y la temporada de invierno como factores de riesgo asociados con el uso de
que están dentro del rango terapéutico designado.42La reversión de la warfarina se taponamiento nasal. como forma inicial de manejo de la epistaxis.55Un análisis
puede realizar mediante la administración de plasma fresco congelado mientras se de costos realizado a fines de la década de 1990 encontró que el taponamiento
detiene la warfarina. La vitamina K tiene un inicio de acción más lento y retrasa el nasal era en general más o tan rentable como la ligadura arterial o la
reinicio de la warfarina debido a su vida media más larga (efectos hasta 1 semana embolización.56; sin embargo, los cargos del departamento de emergencia
después de la administración). Los pacientes con antecedentes de consumo de alcohol tienden a ser más costosos cuando se realizó el taponamiento nasal.55
pueden tener un mayor riesgo de epistaxis recalcitrante debido a sus efectos en la El primer paso en la mayoría de los casos es colocar un taponamiento nasal
disminución de los niveles de fibrinógeno en plasma;43por lo tanto, esto debe anterior. Estos pueden ser absorbibles o no absorbibles y generalmente se
comprobarse en la historia.44,45 pueden insertar en la cavidad nasal con pinzas de bayoneta o manualmente, con
un espéculo nasal para dilatar las fosas nasales. Es importante dirigir el
taponamiento nasal a lo largo del eje del piso nasal hacia abajo y no hacia arriba,
Tratamiento dirigido: cauterización o agentes
hacia el cornete medio y la base del cráneo (Figura 47.10). El relleno absorbible
hemostáticos tópicos de uso común incluye espuma de poliuretano sintético (Nasopore o Hemopore,
Puede usarse cauterización química o eléctrica para el control local de la Stryker, Kalamazoo, MI) y ácido hialurónico (MeroGel, Medtronic, Minneapolis,
epistaxis. Más comúnmente, las barras de nitrato de plata se pueden usar para MN).57
aplicar cauterización química a un vaso prominente de la mucosa nasal. La Estos materiales tienden a descomponerse una semana después de la colocación
técnica es menos efectiva cuando el vaso está sangrando activamente, y si esto y se pueden succionar y desbridar fácilmente en el consultorio. Sin embargo, las
ocurre, puede ayudar la presión firme con un apósito después de la aplicación de principales desventajas son que los tapones nasales absorbibles normalmente
cauterización.46Existe un riesgo teórico de causar una perforación del tabique no aplican una presión significativa y, por lo tanto, pueden no ser adecuados
nasal al cauterizar los lados opuestos de la mucosa del tabique nasal en una sola para controlar hemorragias arteriales, y existe un riesgo potencial de
sesión, y esto debe evitarse. traumatismo excesivo de la mucosa nasal durante la colocación. Sin embargo, en
Para pacientes con sangrado activo, el electrocauterio monopolar o comparación con el taponamiento no absorbible, el taponamiento absorbible
bipolar, preferiblemente usado junto con un dispositivo de succión, es parece ser mejor tolerado por los pacientes, con mejores puntuaciones de dolor
extremadamente efectivo para controlar el sitio del sangrado, y satisfacción.58
independientemente de si es venoso o arterial. Puede usarse sobre sitios Las compresas no absorbibles (p. ej., alcohol polivinílico [Merocel, Medtronic,
de exudación mucosa o una arteria que bombea activamente. Aunque Minneapolis, MN; Rhino Rocket, Summit Medical, Berkeley Heights, NJ]) suelen
comúnmente se realiza en el quirófano bajo anestesia general, el ejercer más presión debido a su capacidad para absorber el agua circundante y
electrocauterio se puede realizar en el consultorio despierto para pacientes expandirse. Por lo tanto, incluso pueden controlar las hemorragias arteriales de
que pueden tolerar algunas molestias. Las cavidades nasales deben estar alta presión, pero deben eliminarse.

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 CAPITULO 47Epistaxis 739

47

Figura 47.10De izquierda a derecha, la figura muestra la colocación del taponamiento nasal, una tomografía computarizada coronal y
una tomografía computarizada sagital de los senos paranasales. La colocación adecuada del taponamiento nasal debe seguir el eje del
piso de la nariz en un vector algo inferior(parte superior). La colocación incorrecta tiende a desviar al operador hacia arriba, donde el
empaque puede asentarse contra el cornete medio u otras estructuras, causando molestias y una hemostasia ineficaz.(abajo).

después de permanecer en el lugar durante 3 a 5 días.59Debido a la presión

continua ejercida sobre todas las superficies de la mucosa nasal con una mayor
absorción de agua de la mucosidad circundante, la extensión del trauma de la
mucosa puede ser mayor que en el caso de los tapones absorbibles, que, en
algunos casos, pueden empeorar el sangrado. Una forma de disminuir el trauma
de la mucosa es cubrir el paquete no absorbible con un dedo de guante de látex
y suturar los extremos, creando lo que se conoce como cuna para el dedo, antes
de la colocación (Figura 47.11). Algunas compresas no absorbibles, como Rapid
Rhino (Arthrocare, Austin, TX), tienen manguitos de globo anteriores y/o
posteriores incorporados que se pueden inflar con agua para proporcionar
puntos de presión adicionales según las ubicaciones esperadas de las
hemorragias.54,60,61Antes de retirar el taponamiento, los tapones nasales deben
humedecerse con agua o solución salina porque los tapones tienden a secarse
cuando se dejan colocados durante varios días.
Para taponamientos nasales anteriores unilaterales o incluso algunos casos
de taponamientos nasales no absorbibles bilaterales, es posible que los
pacientes no requieran ingreso para monitoreo. El taponamiento nasal tiende a
ser bastante incómodo para los pacientes y puede conducir a un mayor trauma
de la mucosa en múltiples áreas, hipoxia, dolor, sequedad nasal, epífora por Figura 47.11“Dedal” hecho a la medida usando alcohol polivinílico (Merocel) de
obstrucción del conducto nasolagrimal, disfunción de la trompa de Eustaquio y 10 cm cubierto con el dedo medio de un guante de látex y asegurado en su
sinusitis iatrogénica por bloqueo de los orificios naturales. La remoción del lugar con una sutura de Prolene 2-0. La adición del guante de látex es menos
empaque también es incómoda y provoca ansiedad. Por estas razones, siempre traumática durante la colocación y retirada del relleno.
que sea posible, se debe intentar primero el tratamiento dirigido de la fuente del
sangrado.
El “estándar de oro” para el taponamiento nasal es la colocación de un previamente. A esto le sigue el taponamiento anterior, generalmente en el
taponamiento nasofaríngeo posterior (p. ej., sonda de Foley y esponjas forma de largo1 2- a tiras de gasa vaselina de 1 pulgada, para llenar el
para las amígdalas) seguido de un taponamiento anterior. Esto suele estar cavidades nasales bilaterales. Los autores recomiendan dos modificaciones
indicado para hemorragias arteriales posteriores o epistaxis refractarias al técnicas importantes: una es unir los extremos de las múltiples tiras de
cauterio y al taponamiento anterior. Más popularmente, el procedimiento gasa para que todas las gasas puedan retirarse al mismo tiempo sin riesgo
implica el enhebrado de un globo de Foley de gran diámetro (es decir, 12 o de retención de cuerpos extraños y posible aspiración; otra es comenzar a
14 French) con un globo de 30 cc a través de una fosa nasal, en la colocar la gasa con los extremos fuera de la nariz, trabajando los extremos
nasofaringe y hacia abajo en la orofaringe donde la punta distal debe ser solo después de que ya se haya empaquetado una cantidad sustancial de
visible en la parte posterior. de la boca (Figura 47.12). Solo cuando se gasa para que los extremos no caigan inadvertidamente en la orofaringe.
confirme que la punta distal está en la orofaringe, se debe inflar el Igualmente importante es asegurar el globo en su lugar sin ejercer una
manguito con 5 a 10 ml de agua y retirarlo para ocluir la coana, lo que presión indebida contra las alas nasales y, por lo tanto, algún tipo de
puede taponar el sangrado posterior o, al menos, dirigirlo. relleno, generalmente gasa o improvisado.

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740 PARTE IVSinusitis, Rinología y Alergia/Inmunología

debe darse a la realización de tratamiento local, dirigido de los sitios de

sangrado, si todavía está presente. En última instancia, el taponamiento nasal,
aunque es eficaz para controlar la epistaxis en la mayoría de los casos, es
incómodo y, a menudo, requiere vigilancia hospitalaria y puede causar un
traumatismo nasal indebido adicional.

Ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina

A lo largo de los años, la ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina

(ESPAL) ha ganado prominencia como una forma confiable, segura y eficaz
de controlar la epistaxis refractaria a las medidas conservadoras y como
sustituto del taponamiento nasal.72-75El procedimiento generalmente se
realiza bajo anestesia general. El paso inicial es identificar la cresta
etmoidal, que es una pequeña cresta ósea orientada medialmente anterior
o anteroinferior al agujero esfenopalatino.Figura 47.13). Es posterior a la
pared posterior del seno maxilar, superior al borde inferior de la parte
horizontal del cornete medio, anterior a la cara del esfenoides e inferior al
área retromaxilar de las celdillas etmoidales posteriores. En el 95% de los
casos, el agujero esfenopalatino se encuentra a 1 mm de la cresta
etmoidal.76
La mucosa puede incidirse por delante y elevarse posteriormente
hasta que se identifique la cresta etmoidal. A continuación, se extrae
la cresta con gubias de Kerrison, que deben exponer las ramas de la
arteria esfenopalatina que emergen de los agujeros en la parte
Figura 47.12Vista crítica de la punta del balón de Foley en la orofaringe al posterior. A menudo, se puede colocar una sonda roma detrás de las
colocar el taponamiento posterior. Se debe confirmar la colocación ramas y diseccionarlas medial y lateralmente para aislarlas una por
adecuada antes de inflar el globo. una para la ligadura. Existen numerosas técnicas para la ligadura
arterial, incluida la colocación de clips, electrocauterio bipolar o
electrocauterio monopolar, y dependen de la preferencia del cirujano.
Una vez que se ha confirmado la hemostasia, se puede volver a
Se recomienda la modificación del propio balón proximal.62-65 colocar el colgajo y se coloca una pequeña cantidad de material
La necrosis del ala nasal puede ocurrir con el mal manejo del globo nasal y hemostático soluble (p. ej., Avitene o Surgicel) sobre el área disecada.
es notoriamente difícil de reconstruir.66,67Finalmente, los pacientes con No está indicado el taponamiento nasal posoperatorio. Los pacientes
taponamiento nasal posterior con balón deben ser monitoreados con pueden ser monitoreados durante la noche para cualquier sangrado
oximetría de pulso continua y telemetría, con consideración de ingreso a la recurrente,
unidad de cuidados intensivos para aquellos pacientes con comorbilidades Una supuesta razón de la epistaxis recurrente después de la ESPAL es
cardíacas o pulmonares preexistentes.68Otra preocupación teórica para la imposibilidad de identificar y cortar todas las ramas de la arteria
justificar la monitorización cardíaca es la activación del reflejo nasocardíaco esfenopalatina cuando entra en la cavidad nasal. Las diversas tributarias
en ciertos individuos sensibles, donde la estimulación nasal continua de la arteria esfenopalatina pueden ramificarse en cualquier punto entre la
puede producir una bradicardia refleja.69A pesar de esto, una revisión fosa pterigopalatina y la cavidad nasal, formando numerosos agujeros. Por
sistemática no encontró que las complicaciones respiratorias sean más lo tanto, aunque la anatomía es muy variable, debe intentarse una
prevalentes entre los pacientes con taponamiento nasal.70 búsqueda significativa de múltiples ramas.dieciséis
Existe cierto debate sobre la necesidad de antibióticos sistémicos ESPAL es altamente eficaz en el control de la epistaxis a largo plazo (>
profilácticos para pacientes con taponamiento nasal. La enseñanza tradicional es 90%).77En una serie inicial, las tasas de control inicial fueron del 87 %, sin
que el taponamiento nasal actúa como un tampón dentro de un rico medio de que se encontraran complicaciones.72En comparación con el taponamiento
cultivo bacteriano (sangre y mucosidad), por lo que se corre el riesgo de sinusitis nasal, una serie que involucró a 537 pacientes informó que el
oportunista y potencialmente conducir aEstafilococo- Síndrome de shock tóxico taponamiento nasal posterior logró la hemostasia en el 62 % de los casos,
mediado. Por lo tanto, los antibióticos sistémicos con cobertura antiestafilocócica mientras que el manejo quirúrgico fue exitoso en el 97 % de los casos.78
generalmente se consideran profilácticos para pacientes con taponamiento Además, un análisis de costos reveló que ESPAL tendía a ahorrar mucho
nasal. Sin embargo, una revisión sistemática que evaluó los eventos adversos en más que el taponamiento nasal posterior, incluso si la duración del
990 pacientes en seis estudios no encontró casos de síndrome de shock tóxico taponamiento posterior se redujera a 2 días,79y otro estudio notó una
cuando no se usaron antibióticos profilácticos.71Aunque es poco probable que disminución en la duración de la estadía en comparación con el
ocurra en esta población, los peligros del síndrome de shock tóxico taponamiento nasal (3 días versus 6 días).80Las quejas más comunes
probablemente superen los riesgos de desarrollar resistencia a los antibióticos, y incluyen formación de costras nasales y parestesia nasopalatina, las cuales
los autores recomendarían un curso corto (1 a 2 semanas) de clindamicina y/o suelen ser transitorias.
trimetoprima-sulfametoxazol mientras se realiza el taponamiento nasal. en su
lugar.
Ligadura endoscópica de la arteria maxilar
La resolución de la epistaxis aguda se confirma mediante el examen
directo de las fosas nasales anteriores y la orofaringe (descendente desde Un medio alternativo para eludir la disección y el control individual de
arriba). Se debe dejar el taponamiento nasal para permitir la formación de todas las tributarias esfenopalatinas es lograr el control proximal a través
un coágulo maduro en los sitios de sangrado. Por lo general, esto tomará de la ligadura de la arteria maxilar.Figura 47.14).81,82La exposición de este
entre 1 y 5 días. Puede ser más cómodo humedecer el empaque antes de vaso de gran calibre implica una antrostomía maxilar con exposición de la
retirarlo, y los pacientes deben usar un aerosol nasal de solución salina a pared posterior del seno maxilar. Se extirpa la mucosa que recubre la
partir de 1 a 2 días después de que no haya más sangrado. Una vez que se pared posterior y se perfora ampliamente el hueso subyacente o se extrae
retira el taponamiento, se debe volver a intentar la endoscopia nasal o el con gubias de Kerrison. Profundo al hueso se encuentra el periostio de la
examen con luz frontal para evaluar cualquier sangrado residual. fosa pterigopalatina, que debe conservarse mientras se extrae el hueso. El
Igualmente importante es evaluar el traumatismo en la mucosa nasal, que periostio se puede electrocauterizar para exponer la grasa de la fosa
a menudo puede provocar un sangrado adicional. La consideración debe pterigopalatina.

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 CAPITULO 47Epistaxis 741

47
MONTE

tu
tu
MONTE

Figura 47.13Exposición de la arteria esfenopalatina izquierda(flecha izquierda)con posterior electrocauterio bipolar. La crista
ethmoidalis se ha resecado para el acceso.MONTE,cornete medio;tu,proceso uncinado. (De Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND
(eds):Atlas de Cirugía Endoscópica de Senos paranasales y Base de Cráneo, ed 2, Filadelfia: Elsevier, 2013.)

Crista La arteria maxilar viaja de lateral a medial y, a menudo, se puede ver como
etmoidal una estructura pulsátil una vez que se expone la grasa. Se puede usar una
sonda roma para aislar el tronco principal y diseccionar tanto medial como
Interno lateralmente para acomodar la colocación del clip. Deben colocarse dos
maxilar a. clips proximalmente sobre toda la circunferencia del vaso y uno
distalmente; se aplica electrocauterio bipolar entre los clips y la arteria
seccionada. Se coloca material hemostático soluble sobre el campo y se
vigila al paciente durante la noche. Los aerosoles de solución salina nasal
se pueden iniciar 1 o 2 días después de la operación.
Los resultados informados para la ligadura de la arteria maxilar son
Medio
cornete comparables con los logrados con ESPAL, aunque la ligadura de la arteria
maxilar se realiza con frecuencia para procedimientos de la base del cráneo,
como abordajes transpterigoideos o resección de angiofibromas juveniles.75,81
Anteriormente, la ligadura de la arteria maxilar se realizaba mediante un
abordaje transantral (Caldwell-Luc). Aunque esto proporciona un excelente
acceso a los instrumentos y aún se prefiere en muchos casos que
requieren una exposición prolongada, los abordajes endoscópicos
modificados del seno maxilar lateral y la fosa infratemporal han descartado
la necesidad absoluta de abordajes abiertos.83,84Debido a la disección más
extensa de la fosa pterigopalatina, existe un mayor riesgo para las
estructuras neurales circundantes, incluido el nervio vidiano (disminución
del lagrimeo y ojos secos), el nervio palatino mayor (parestesia palatina) y
el nervio infraorbitario (parestesia nasal y de la mejilla) .

Esfenopalatino a.
esfenopalatino Ligadura de la arteria carótida externa
agujero
Una opción de último recurso para el control de la epistaxis severa
Figura 47.14Esquema que representa la anatomía de la arteria maxilar derecha refractaria es la ligadura de la arteria carótida externa ipsilateral a través
dentro de la fosa pterigopalatina y la arteria esfenopalatina derecha cuando de un abordaje transcervical.85,86Debido a técnicas endoscópicas más
sale del agujero esfenopalatino. Tenga en cuenta la relación con la crista sofisticadas que permiten una mejor visualización y disección, esto ya no
ethmoidalis. (De Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND (eds): Atlas de Cirugía se ve favorecido debido a su naturaleza más invasiva sin un beneficio
Endoscópica de Senos paranasales y Base de Cráneo, ed 2, Filadelfia: Elsevier, adicional comprobado.
2013.)

Ligadura de la arteria etmoidal anterior

Una fuente poco común de epistaxis proviene de la arteria etmoidal anterior,
que generalmente surge de un traumatismo en la base del cráneo (p.

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742 PARTE IVSinusitis, Rinología y Alergia/Inmunología

fracturas naso-órbito-etmoidales) o lesión iatrogénica (p. ej., cirugía sugiere que las distancias progresivas entre la cresta lagrimal anterior, el
endoscópica de los senos paranasales o de la base del cráneo). La arteria agujero etmoidal anterior, el agujero etmoidal posterior y el canal óptico
tiene una ubicación bastante variable, pero siempre se puede encontrar son de 24, 12 y 6 mm, respectivamente. Sin embargo, un estudio
entre la segunda y la tercera lámina.87El riesgo de lesión de la arteria cadavérico reciente encontró que, aunque las distancias son relativamente
etmoidal anterior es mayor cuando se encuentra dehiscente de la base del consistentes, el número de forámenes no lo es, y los otorrinolaringólogos
cráneo. Los factores de riesgo para las arterias etmoidales anteriores bajas deben ser conscientes de la posibilidad de múltiples ramas.91,92La incisión
incluyen la presencia de una celdilla de aire etmoidal supraorbitaria, una puede cerrarse con suturas de tripa de absorción rápida y tratarse con
clasificación de Keros alta (fosa olfatoria más profunda) y una mayor pomada oftálmica de eritromicina durante varios días después de la
distancia entre la pared anterior del seno frontal y la base del cráneo.22Si la operación.
arteria etmoidal anterior se secciona más medialmente, el resultado
probable es una epistaxis que es poco probable que se detenga sin una
embolización
intervención quirúrgica (debido a su ubicación superior en la cavidad
nasal). Si se corta más lateralmente, el muñón proximal puede retraerse La angiografía cerebral con embolización transarterial realizada por radiólogos
hacia la órbita y producir un hematoma retrobulbar, que es una intervencionistas es una opción eficaz para el tratamiento de la epistaxis
emergencia quirúrgica que requiere descompresión orbitaria inmediata. Al recalcitrante, con éxito informado en el 75% al 92% de los casos.Figura 47.16).
realizar una cirugía de la base del cráneo anterior (p. ej., enfoques Las ventajas incluyen evitar la necesidad de anestesia general y su uso en
93-95

transcribiformes y transplanum), las arterias etmoidales anterior y malos candidatos quirúrgicos. Sin embargo, la embolización inadvertida de
posterior a menudo se ligan profilácticamente para la resección del tumor. vasos no objetivo o la migración de materiales embólicos se ha asociado con
La ligadura endoscópica de la arteria etmoidal anterior comienza con ceguera (arteria oftálmica), accidente cerebrovascular (arteria carótida interna) y
una etmoidectomía completa y la definición de la base del cráneo etmoidal. otras complicaciones relacionadas con el infarto vascular. Otras posibles
20,88Si la arteria etmoidal anterior está ubicada dentro de un canal óseo, es complicaciones incluyen la formación de hematomas en el sitio de punción (p.
posible que deba perforarse suavemente para exponer el vaso; de lo ej., arteria femoral) y daño renal agudo debido a la administración de material de
contrario, se puede usar una cureta para manipular los fragmentos óseos contraste yodado. De acuerdo con una revisión sistemática que evaluó el
fuera del vaso (Figura 47.15). Se pueden aplicar clips si el vaso está aislado, tratamiento quirúrgico versus radiológico intervencionista de la epistaxis en
aunque el electrocauterio bipolar en un nivel bajo es igualmente eficaz adultos, se informó accidente cerebrovascular en 1,1% a 1,5% de los casos.95
para lograr la hemostasia. No es necesario seccionar la arteria después de
la cauterización, a menos que se desee una entrada en la base del cráneo. La arteria maxilar es el vaso objetivo más comúnmente seleccionado para
la embolización en pacientes con epistaxis. También se pueden embolizar
Como alternativa, las arterias etmoidales pueden ligarse a través de un otros afluentes del sistema carotídeo externo, pero no se recomienda la
abordaje transorbitario abierto. La incisión de Lynch es un abordaje embolización para el sistema carotídeo interno debido al riesgo de
sencillo de la anatomía en esta área, aunque tiene la desventaja potencial accidente cerebrovascular y/o ceguera. Desde una perspectiva económica,
de dejar una cicatriz visible. El abordaje precaruncular o transcaruncular es la embolización parece ser más costosa que el manejo quirúrgico.96,97
una técnica más nueva, sin cicatrices, que ofrece una excelente exposición Hay ciertas indicaciones específicas para cuando la embolización es una
de las arterias etmoidales anterior y posterior dentro de sus agujeros opción más deseada que el manejo quirúrgico de la epistaxis. En primer lugar, la
óseos.89,90Se incide la carúncula lagrimal (transcaruncular) o se hace una embolización es eficaz para el control de la epistaxis por carcinoma
incisión anterior a ella (precaruncular), con disección a través de los nasofaríngeo.98-100y otros tumores del tracto sinonasal. Debido a que la mayoría
pliegues conjuntivales superior e inferior. Se identifica el músculo de de los casos ahora son resecables quirúrgicamente, esta es una estrategia eficaz
Horner y se deja sin disecar, y se realiza una incisión vertical en la para obliterar los vasos que alimentan el tumor sin violar la superficie externa.
periórbita posterior a su inserción para exponer la lámina papirácea. La En segundo lugar, la embolización preoperatoria es útil para los tumores
elevación roma posterior revelará los agujeros neurovasculares etmoidales vasculares, especialmente los angiofibromas juveniles, antes de la resección
secuencialmente, que pueden ligarse y dividirse. Enseñanza anatómica quirúrgica y se ha demostrado que reduce la pérdida de sangre intraoperatoria
tradicional debido a la desvascularización del tumor.101-104
De hecho, en algunos casos, la disminución de la vascularización en realidad
disminuye ligeramente el tamaño del tumor, mejorando así el acceso quirúrgico.
En tercer lugar, en casos de trauma craneofacial con anatomía distorsionada y
fragmentos óseos móviles, la embolización es potencialmente útil para controlar
la hemorragia oronasal.105,106Finalmente, la epistaxis de la arteria carótida, ya sea
Senos frontales por lesión carotídea iatrogénica durante la cirugía endoscópica de los senos
paranasales o de la base del cráneo o por reventón por otras causas externas, se
Orbita trata de manera definitiva con control local en el sitio del sangrado intranasal
seguido de tratamiento radiológico intervencionista.107-110

Pulpa
EPISTAXIS PEDIÁTRICA

Anterior A menos que haya una causa subyacente inusual (p. ej., coagulopatía y tumor), la
arteria etmoidal epistaxis en los niños invariablemente se resuelve sola con un tratamiento
conservador. El traumatismo digital es extremadamente común en esta
población y es una causa frecuente de epistaxis anterior autolimitada. La
hidratación de las fosas nasales anteriores y la humidificación de la mucosa
nasal siguen siendo estrategias eficaces en esta cohorte.111En los niños que
cooperan, se ha demostrado que la adición de cauterio con nitrato de plata es
muy eficaz para tratar los vasos septales prominentes.112,113Los niños pequeños
que presentan epistaxis grave recurrente deben someterse a pruebas de
Figura 47.15Vista endoscópica de la arteria etmoidal anterior izquierda. El detección de trastornos hemorrágicos como la hemofilia o la enfermedad de von
canal óseo se perfora como preparación para el electrocauterio bipolar. (De Willebrand. El angiofibroma juvenil debe ser parte del diagnóstico diferencial
Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND (eds):Atlas de Cirugía Endoscópica de Senos para cualquier varón adolescente que se queje de obstrucción nasal unilateral y
paranasales y Base de Cráneo, ed 2, Filadelfia: Elsevier, 2013.) epistaxis.

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 CAPITULO 47Epistaxis 743

47

A B
Figura 47.16Angiografía cerebral preembolización (A) y postembolización (B) de un angiofibroma juvenil del lado
izquierdo. Observe el rubor del tumor(flechas punteadas)alimentado por la arteria esfenopalatina/maxilar izquierda(
flecha sólida)desaparecen en esta embolización exitosa. (De Chiu AG, Palmer JN, Adappa ND (eds):Atlas de Cirugía
Endoscópica de Senos paranasales y Base de Cráneo, ed 2, Filadelfia: Elsevier, 2013.)

Telangiectasia hemorrágica hereditaria

(Osler-Weber-Rendu)
La telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT, Osler-Weber-Rendu) es un
trastorno vascular multisistémico autosómico dominante que causa la
formación de telangiectasias cutáneas y mucosas variables, así como
malformaciones arteriovenosas en los pulmones, el cerebro y el hígado. La
epistaxis por telangiectasias nasales es la queja más común en los
pacientes con HHT y afecta a más del 90 % de las personas. Con la
progresión de la enfermedad a lo largo del tiempo, los pacientes presentan
epistaxis repetidas de diversa gravedad y frecuencia, con un impacto
negativo significativo en la calidad de vida.114-116Estos pacientes también
son propensos a recibir transfusiones repetidas debido a su epistaxis. La
coordinación de la atención multidisciplinaria entre otorrinolaringólogos,
genetistas, radiólogos intervencionistas y otros especialistas es de vital
importancia en la atención a largo plazo de estos pacientes.117
Se aplican medidas conservadoras para la mayoría de los casos de epistaxis
relacionada con HHT. La humidificación nasal y la evitación del traumatismo (es
decir, minimizar el taponamiento nasal) previenen el traumatismo involuntario
de las telangiectasias.118La terapia hormonal con agentes antiestrógenos (p. ej.,
tamoxifeno) se ha explorado por sus efectos antiendoteliales, con promesa
demostrada en algunos estudios.119-121El bevacizumab intranasal, un anticuerpo
monoclonal antivascular del factor de crecimiento endotelial A, se exploró
recientemente para su uso en la epistaxis relacionada con la HHT. Sin embargo,
en este punto, la evidencia actual es contradictoria con respecto a su eficacia.
Figura 47.17septodermoplastia. Se recolectan injertos de piel de espesor parcial y se
122-126
aseguran sobre el pericondrio septal. (De Palmer JN, Chiu AG, Adappa ND (eds):Atlas de
Respecto a los tratamientos quirúrgicos, el procedimiento más realizado es
Cirugía Endoscópica de Senos paranasales y Base de Cráneo, edición 1.)
la cauterización y/o fotocoagulación con láser de las telangiectasias nasales.127-132
Para lograr la ablación de la submucosa de los vasos sanguíneos mientras se
intenta preservar la mucosa, se usa comúnmente el láser de titanil fosfato de
potasio (KTP). Los resultados posteriores a los tratamientos con láser son a perforaciones septales, aunque muchos pacientes con THH suelen presentar
variables, pero generalmente disminuirán la gravedad y la frecuencia de la perforaciones secundarias a episodios repetidos de taponamiento nasal.
epistaxis en el transcurso de meses o años, con la correspondiente mejora en la Los tratamientos quirúrgicos realizados con menos frecuencia para la
calidad de vida de los pacientes.133 epistaxis relacionada con HHT incluyen septodermoplastia y cierre nasal.137La
Otros instrumentos térmicos, como el electrocauterio bipolar y el coblador, septodermoplastia implica la extirpación de la mucosa del tabique nasal y del
también son complementos efectivos del tratamiento con láser y pueden ser suelo nasal (que albergan telangiectasias), dejando intacto el pericondrio
más efectivos cuando las telangiectasias están sangrando activamente.134-136Es subyacente y reemplazándolo con un injerto de piel de espesor parcial.Figura
importante señalar que los tratamientos térmicos bilaterales pueden conducir a 47.17).127,138,139Cierre nasal, o procedimiento de Young modificado por Lund,

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744 PARTE IVSinusitis, Rinología y Alergia/Inmunología

ABC
Resucitacion fluida
Establecer acceso intravenoso Completar
hemograma, tipo y tamizaje Controlar
hipertensión
Tratar cualquier causa subyacente que predisponga al
sangrado.

coágulos de succión Fuente identificada hemostasia lograda

Examinar la nariz con lámpara de cabeza o Electrocauterio bipolar, cauterio de nitrato Humidificación nasal, aerosoles nasales de solución salina,
endoscopia rígida paraidentificar fuente de de plata o agente hemostático tópico cremas nasales para las fosas nasales anteriores
sangrado

Fuente no identificada o incapaz de controlar

Taponamiento nasal: soluble frente a no Ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina

soluble, anterior frente a posterior, minimizar Evaluar todas las posibles áreas de sangrado
el traumatismo nasal Considerar la posibilidad de múltiples ramas
Considere antibióticos profilácticos Mantenga el
empaque en 1 a 5 días dependiendo de la gravedad
Si vuelve a sangrar con el empaquetamiento o después del empaquetamiento
del sangrado
remoto Angiografía y embolización

trauma facial
Carcinoma nasofaríngeo u otro
tumor nasosinusal
Lesión carotídea

Figura 47.18Algoritmo para el manejo de la epistaxis cuando las medidas conservadoras han fallado. Es importante discutir con el
paciente el punto de bifurcación de la decisión entre el taponamiento nasal y la ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina.

produce el cese completo del sangrado cuando hay un cese completo y la hemostasia exitosa depende de la identificación de la fuente del sangrado. El
del flujo de aire a través de la nariz y se reserva para los casos más taponamiento nasal controla la mayoría de los casos de epistaxis, pero es
graves que han fallado con otros tratamientos.140-142 incómodo y puede empeorar el traumatismo nasal. La ligadura quirúrgica de la
arteria esfenopalatina es una forma segura y eficaz de tratar la epistaxis
refractaria, mientras que la embolización puede reservarse para casos
RESUMEN específicos.
La epistaxis es la emergencia otorrinolaringológica más común y se
presenta un algoritmo para su manejo (Figura 47.18). Las medidas Para obtener una lista completa de referencias, visiteExpertConsult.com.
conservadoras son eficaces en la gran mayoría de los casos,

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