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Técnica de hernioplastia por vía
transabdomino-preperitoneal
G. Fromont
La hernioplastia transabdominal preperitoneal (TAPP) consiste en la inserción de un
refuerzo protésico en el espacio preperitoneal. Cuenta con las ventajas de cualquier
procedimiento laparoscópico: reducción de las molestias, de la invalidez, beneficios
estéticos y, frente a la vía totalmente extraperitoneal (TEP), facilidad de aprendizaje y
posibilidad de reparación bilateral. El inconveniente de la abertura del peritoneo obliga a
realizar una peritonización rigurosa. Mediante tres trocares periumbilicales, a partir de
una incisión peritoneal por encima de las fosas inguinales, se abre el espacio
preperitoneal y después el de Retzius hasta el psoas. La inserción de una prótesis de
polipropileno de 13/15 cm permite la reparación de todas las hernias inguinales o
crurales, primarias o recidivadas, simples o irreducibles. La fijación mediante grapas debe
respetar las fibras nerviosas para no provocar secuelas dolorosas. El cierre del peritoneo
mediante sutura en bolsa de tabaco debe permitir evitar las oclusiones del intestino
delgado. Existen numerosas variantes técnicas respecto a la localización y tamaño de los
trocares, así como a la naturaleza y forma del biomaterial sintético empleado.
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Palabras Clave: Hernioplastia; Peritonización; Espacio de Retzius; Ligamento de Cooper
Plan 5% de recidivas [1, 2]. Dichos procedimientos son: la
técnica totalmente extraperitoneal (TEP) y la técnica
transabdominal preperitoneal (TAPP) que es el tema de
¶ Introducción 1
este capítulo. Comparada con la laparotomía [3, 4], la
¶ Indicaciones 1 técnica TAPP tiene las ventajas potenciales de cualquier
¶ Preparación y anestesia 2 procedimiento laparoscópico: disminución del dolor y
¶ Técnica quirúrgica 2 de la limitación posterior, y mejor resultado estético,
Instrumental 2 pero cuenta con los inconvenientes de la anestesia
Colocación del paciente 2 general, de una mayor duración operatoria y de un
Creación del neumoperitoneo 2 coste más elevado. Comparada con la TEP [3, 5, 6], es más
Colocación de los trocares 2 fácil de aprender, ofrece una excelente visibilidad del
Anatomía endoscópica 2 conjunto de la cavidad abdominopélvica, de las zonas
Disección 3 herniarias y de los elementos anatómicos del espacio
Inserción de la prótesis 4 preperitoneal, ofrece un amplio espacio de trabajo, lo
Peritonización y cierre 4 que permite una reparación bilateral. Su inconveniente
es la abertura del peritoneo, que expone al riesgo de
¶ Variantes técnicas 5
lesiones viscerales, y además obliga a cerrarlo, con la
Vía de acceso 5
posibilidad de que aparezcan complicaciones oclusivas.
Trocares 5
La técnica descrita es la que emplea el autor desde hace
Tipo de hernia 5
15 años, sabiendo que existen numerosas variantes.
Tipo de prótesis 5
Tipo de peritonización 6
Conversión en laparotomía 6
■ Indicaciones
Todas las variedades anatomoclínicas de las hernias
■ Introducción inguinales pueden tratarse por la vía TAPP: hernias
inguinales indirectas y directas, inguinoescrotales
El tratamiento de las hernias inguinales por vía (incluidas las voluminosas hernias por deslizamiento del
laparoscópica emplea dos técnicas cuyo principio es colon), hernias crurales y obturatrices, hernias no
idéntico: la colocación en el espacio preperitoneal de un complicadas o irreducibles, hernias primarias o recidiva-
refuerzo protésico cuya eficacia se ha demostrado en la das. Las contraindicaciones relativas son los anteceden-
cirugía convencional por vía posterior con menos de un tes de laparotomía infraumbilical que requieran una
Técnicas quirúrgicas Digestivo 1
E – 40-137-B ¶ Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal
eliminación de las adherencias. Las contraindicaciones
absolutas son de tipo general, por no poderse realizar la
anestesia, y deben buscarse en el estudio preoperatorio.
Los antecedentes de prostatectomía por vía alta no
contraindican la técnica TAPP.
■ Preparación y anestesia
La preparación local incluye la desinfección del
ombligo y el vaciamiento vesical mediante micción o
por sondeo en caso de antecedentes de trastornos
funcionales del tracto urinario inferior. La antibiotico-
profilaxis se administra de forma sistemática y la
anestesia debe ser general.
■ Técnica quirúrgica
Instrumental
• Un trocar de 10 mm; Figura 2. Posición de los trocares (tratamiento de una hernia
• dos trocares de 5 mm; inguinal derecha).
• pinzas de prensión atraumática;
• un gancho monopolar; laparotomía infraumbilical, se prefiere el acceso subcos-
• un par de tijeras; tal izquierdo, lo que permite una posible eliminación de
• un portaagujas de 5 mm; adherencias. El neumoperitoneo se mantiene a
• un empujanudos de 5 mm; 15 mmHg.
• una grapadora de 5 mm;
• un insuflador electrónico de alto flujo; Colocación de los trocares (Fig. 2)
• una fuente de luz fría de xenón;
• una cámara endoscópica; El trocar óptico de 10 mm se sitúa sobre la línea
• una óptica de 0°; media por encima del ombligo, más o menos alto en
• un monitor de alta definición. función de la distancia umbilicopúbica, para disponer
de un espacio de trabajo suficiente. Se realiza una
incisión de 10 mm sobre la piel y la aponeurosis a nivel
Colocación del paciente (Fig. 1)
de la línea alba. Dos trocares de 5 mm completan este
El paciente se coloca en decúbito supino, con ambos dispositivo, en el borde lateral del músculo recto, sobre
brazos a lo largo del cuerpo, lo que permite realizar una una línea horizontal que pasa por el ombligo en caso de
reparación bilateral. El cirujano se coloca del lado hernia bilateral, y un poco desplazada hacia abajo para
opuesto a la hernia y el ayudante al lado de la misma. el trocar de 5 mm, contralateral a la hernia en caso de
La columna de vídeo se sitúa a los pies del paciente. La reparación unilateral.
mesa está en posición de Trendelenburg de 10°.
Anatomía endoscópica (Fig. 3A, B,Fig. 4)
Creación del neumoperitoneo
Conocer la anatomía endoscópica garantiza el éxito
Puede realizarse por punción supraumbilical con de la intervención [7] . Dos referencias anatómicas
aguja de Veress o bajo control visual durante la intro- verticales se reconocen con facilidad: en la parte medial,
ducción del trocar óptico. En caso de antecedente de el ligamento umbilical que recubre la arteria umbilical
y en la parte lateral, el relieve de los vasos epigástricos
(ligamento de Hesselbach). Estas dos referencias delimi-
tan dos fosas inguinales: la lateral, que es lateral a los
vasos epigástricos y constituye la localización de la
hernia indirecta, en el orificio profundo del trayecto
inguinal. La fosa medial, que es medial a los vasos, es
la localización de la hernia directa. Por debajo de los
vasos epigástricos aparecen (en el varón) el conducto
deferente por la parte medial y los vasos espermáticos
por la lateral. Forman un triángulo («triángulo
funesto»), donde aparece la salida de los vasos ilíacos
externos. En esta zona está prohibido realizar cualquier
disección o grapado. La hernia crural aparece como una
fosa que se localiza medial a los vasos ilíacos. Cuando
se abre el peritoneo, se identifican los elementos prece-
dentes. En la parte medial, tras abrir en primer lugar el
espacio de Retzius, se identifica con facilidad el liga-
mento de Cooper, así como la vaina del músculo recto,
que representa el límite medial de la zona de debilidad
de las hernias directas. Una rama venosa anastomótica
(«corona mortis») cruza de forma inconstante al liga-
mento de Cooper y conviene evitarla durante el gra-
pado. En la parte lateral, el arco iliopectíneo representa
el límite inferior de la zona de posible grapado a la
pared muscular anterior. El arco y los vasos espermáticos
Figura 1. Colocación del paciente (tratamiento de una hernia forman un triángulo donde aparece el relieve del psoas,
inguinal derecha). por donde emergen los nervios cutáneo femoral lateral
2 Técnicas quirúrgicas Digestivo
Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal ¶ E – 40-137-B
Figura 3. Anatomía endoscópica transpe-
ritoneal en el varón.
A. Hernia indirecta. 1. Ligamento umbilical;
2. conducto deferente; 3. vasos epigástricos;
4. músculo psoas; 5. vasos espermáticos; 6.
vasos ilíacos externos.
B. Hernia directa.
Figura 4. Anatomía endoscópica preperitoneal en el varón.
Abertura en primer lugar del espacio de Retzius y exposición del
ligamento de Cooper. 1. Hernia obturatriz; 2. ligamento de
Cooper; 3. hernia crural; 4. músculo recto; 5. fascia transversal; 6.
hernia directa.
Figura 5. Triángulo «funesto» (rojo) y triángulo «del dolor»
(azul). 1. Conducto deferente; 2. vena ilíaca externa; 3. arteria
ilíaca externa; 4. ramo genital del nervio genitofemoral; 5. pedí-
y genitofemoral («triángulo del dolor»). Cualquier culo espermático; 6. arco iliopectíneo; 7. ramo femoral del nervio
coagulación o grapado en esta zona puede provocar una genitofemoral; 8. nervio cutáneo femoral lateral; 9. músculo
neuralgia [8] (Fig. 5). psoas.
Disección
Comienza por una incisión del peritoneo a lo largo
de una línea que se extiende entre la espina ilíaca
anterosuperior y el borde lateral del pedículo umbilical,
2-3 cm por encima del orificio herniario afectado. Esta
incisión es cada vez más corta según se adquiere expe-
riencia, lo que limita las posibles dificultades de perito-
nización (Fig. 6).
La disección debe hacerse en contacto con el perito-
neo, comenzando por el espacio de Retzius. Resulta útil
prolongar la incisión peritoneal a lo largo del pedículo
umbilical y en ocasiones seccionarlo tras su coagulación
para encontrar con facilidad el tejido celular paravesical,
identificar un posible cuerno vesical y liberar la espina
del pubis y el ligamento de Cooper, que se reconoce con
facilidad. La tracción sobre el labio inferior de la
incisión peritoneal facilita la introducción de gas en el
espacio infraperitoneal, lo que realiza una neumodisec-
ción. La disección se prolonga en sentido lateral en el
espacio de Bogros hasta ver la vena ilíaca externa y el Figura 6. Incisión del peritoneo por encima de los elementos
relieve del psoas. del cordón.
Técnicas quirúrgicas Digestivo 3
E – 40-137-B ¶ Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal
Figura 7. Disección del saco peritoneal de una hernia indirecta
por tracción y sección con gancho.
Figura 9. Despegamiento del borde anterior del peritoneo.
Figura 10. Forma y dimensiones de la prótesis (para una
hernia derecha).
Inserción de la prótesis
Figura 8. Parietalización de los elementos del cordón.
En caso de hernia directa, suele ser útil, antes de
colocar la prótesis, fijar la fascia transversal a nivel del
En el caso de una hernia directa, la reducción ya está ligamento de Cooper mediante grapado, para limitar el
asegurada por la disección del espacio de Retzius. El espacio muerto y de ese modo el riesgo de seroma.
«falso saco» representado por la fascia transversal Se emplea una prótesis de polipropileno de 15×15 cm.
dehiscente se rechaza hasta exponer el ligamento de Su forma trapezoidal (Fig. 10) se adapta al relieve de los
Cooper. En caso de hernia indirecta, la disección (en vasos ilíacos. Mide 13 cm en su borde medial y su
contacto estricto con el peritoneo) (Fig. 7) se acompaña longitud debe ser siempre de 15 cm. La inserción se
de una tracción considerable sobre el saco peritoneal realiza por el trocar de 10 mm. Se enrolla en un soporte
con sección de los tractos fibrosos, lo que permite rígido como la aguja de Veress, de su borde lateral hacia
liberar los elementos del cordón subyacente (pedículo el medial. Se dispone en vertical en el espacio de Reztius
espermático y conducto deferente) hasta encontrar el y se desenrolla de la parte medial a la lateral con la
aspecto en V invertida delimitada por ambas estructuras. ayuda de dos pinzas de prensión (Fig. 11). Se mantiene
De este modo se libera el conducto deferente hasta su en posición medial mediante la pinza homolateral y se
cruce con la arteria umbilical y el pedículo espermático desenrolla con la pinza contralateral. La tracción sobre
se parietaliza lo más lejos posible sobre el músculo psoas el colgajo peritoneal inferior permite colocar de forma
(Fig. 8). El ligamento de Cooper, que se reconoce con adecuada la prótesis en la zona de reflexión. La fijación
facilidad, se hace evidente. Esta disección se realiza con se asegura a continuación mediante grapado, con dos
tijeras cerradas de punta roma y sin coagulación, o bien grapas en el ligamento de Cooper y en el pubis, dos en
con un gancho monopolar. Los vasos ilíacos no deben los bordes medial y lateral del músculo recto y una
desnudarse de peritoneo. lateral al pedículo epigástrico, a poca distancia de éste
La tracción sobre el borde superior del peritoneo último para no arriesgarse a traumatizar el nervio
(Fig. 9), a veces difícil a nivel del pedículo epigástrico, cutáneo femoral lateral (Fig. 12).
permite completar el despegamiento y facilitar la peri- La prótesis así colocada recubre el ligamento de
tonización. El ligamento redondo, en la mujer, puede Cooper, la fascia transversal, los vasos epigástricos, el
seccionarse. El saco peritoneal suele ser simplemente cordón espermático y el psoas, sobrepasando amplia-
rechazado, sin resecarse. Los sacos voluminosos pueden mente el orificio inguinal profundo.
incidirse alrededor del orificio inguinal y su parte distal
dejarse en su sitio, lo que evita las consecuencias de una Peritonización y cierre (Fig. 13)
disección amplia, que es una posible causa de una
colección hemática o serosa. En caso de hernia crural, la La peritonización debe ser totalmente hermética para
reducción de un lipoma voluminoso herniario puede evitar cualquier riesgo de desgarro residual que pueda
requerir que se amplíe la parte medial del orificio crural. originar una oclusión postoperatoria [9] . Se realiza
4 Técnicas quirúrgicas Digestivo
Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal ¶ E – 40-137-B
No está justificado dejar drenaje.
El abdomen se desinfla a continuación y se cierran las
incisiones. Todos los orificios aponeuróticos de 10 mm
.1
deben suturarse con hilo reabsorbible. En las incisiones
cutáneas se aplican suturas intradérmicas con poliglac-
tina de reabsorción rápida.
■ Variantes técnicas
Vía de acceso
En caso de laparotomía media, es preferible la inser-
ción del trocar óptico en la región subcostal izquierda,
lo que permite una posible liberación de adherencias. La
reparación herniaria suele poder realizarse por esta vía
Figura 11. Introducción de la prótesis en el espacio de Retzius
sin que deba colocarse un trocar suplementario
y desenrollamiento de la parte medial a la lateral.
supraumbilical.
Trocares
Algunos cirujanos colocan un trocar de 12 mm en la
región pararrectal derecha. Por esta vía, se puede intro-
ducir una grapadora de 12 mm, e incluso la óptica, lo
que evita que se crucen las manos del cirujano y del
ayudante.
Una estrategia diferente consiste en la utilización de
un trocar de 12 mm supraumbilical que permite la
introducción de la prótesis y de la grapadora bajo
control visual mediante una óptica de 5 mm en posi-
ción lateral.
Tipo de hernia
En caso de hernia inguinoescrotal voluminosa, el saco
puede dejarse en su sitio e incidirse el peritoneo alrede-
dor del orificio herniario. Puede utilizarse un dren,
Figura 12. Fijación mediante grapas. 1. Dos grapas sobre el introducido por un trocar de 5 mm directamente en la
ligamento de Cooper; 2. dos grapas sobre el músculo recto; 3. bolsa, bajo control visual. El dren puede atravesar en
una grapa lateral al pedículo epigástrico. ocasiones la peritonización. En caso de deslizamiento
del colon izquierdo, la técnica es idéntica tras la reduc-
ción del contenido, absteniéndose de realizar cualquier
despegamiento del colon, que provocaría unas dificulta-
des considerables de la peritonización.
En caso de hernia irreducible, es indispensable realizar
la reducción antes de iniciar cualquier disección. Se
efectúa con maniobras externas e internas y puede
requerir la abertura del saco a nivel del cuello herniario,
a distancia de las estructuras vasculares, sobre todo del
pedículo epigástrico.
Ante una hernia recidivada tras una plastia protésica
por laparotomía o laparoscopia, es necesario dejar el
material existente en su sitio. El riesgo de desgarro
vesical en este caso puede justificar el sondeo. La
peritonización puede ser más difícil, y requerir sistemas
de deslizamiento del peritoneo vesical, e incluso la
Figura 13. Cierre del peritoneo mediante sutura en bolsa de utilización de biomateriales de tipo compuesto
tabaco. En las hernias bilaterales, es preferible utilizar dos
prótesis, porque la colocación de una sola prótesis
semirrígida de gran tamaño sería más difícil.
mediante una sutura que comienza de la parte lateral a
la medial, seguida de una bolsa de tabaco con un hilo
de reabsorción lenta. Los dos extremos de la sutura se
Tipo de prótesis
exteriorizan a través del trocar de 5 mm. Esto se sigue Se dispone de numerosos productos manufacturados:
de un nudo extracorpóreo que se empuja hacia un implantes con memoria de forma con o sin recubri-
punto lateral para que se deslice el peritoneo vesical y miento, y anatómicos, preformados o precortados para
repartir por igual la presión a nivel de la sutura. el paso del cordón y que requieren una disección entre
éste y el plano vascular subyacente, premontados en un
Un desgarro residual requiere una sutura o un gra- sistema de colocación con material de fijación inte-
pado complementario. grado.
Técnicas quirúrgicas Digestivo 5
E – 40-137-B ¶ Técnica de hernioplastia por vía transabdomino-preperitoneal
Los biomateriales sintéticos no reabsorbibles son de Conversión en laparotomía
dos tipos: poliéster y polipropileno. Las prótesis de
polipropileno pueden ocasionar una reacción fibroblás- Cuando está justificado por dificultades o complica-
tica más intensa. Hay que saber que puede producirse ciones, la actitud más lógica es acceder al espacio
una retracción de su superficie de hasta el 30% con el preperitoneal por una incisión media con implantación
tiempo [10]. de una prótesis.
.
Tipo de peritonización ■ Bibliografìa
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G. Fromont (gfromont@[Link]).
Clinique du Bois-Bernard, route de Neuvireuil, 62320 Bois-Bernard, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fromont G. Technique de hernioplastie par voie
transabdomino-prépéritonéale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-137-B, 2006.
Disponible en [Link] (sitio en francés)
Título del artículo: Technique de hernioplastie par voie transabdomino-prépéritonéale
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias
6 Técnicas quirúrgicas Digestivo
