4/08/2020
Ficha Única de Datos
La Oficina General de Recursos Humanos solicita llenar la "Ficha de Datos Personales - CAS" que recaba información detalla
servidor, la misma que permitirá conocer su desarrollo académico y profesional para futuras acciones administrativas. La pre
carácter de Declaración Jurada, emitida de acuerdo al Principio de Presunción de Veracidad, previsto en numeral 1.7 del artíc
artículo 51 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: ALVARADO ERAZO LUIS ALBERTO
DNI Nº 70443389 RUC Nº
Fecha de nacimiento 8/03/1989 Distrito-Provincia-Departamento
Teléfono fijo Teléfono móvil
Correo electrónico personal [email protected] Grupo sanguíneo
Enfermedades /Alergias NINGUNA
En caso de emergencia
MARIO LUIS ALVARADO PALOMINO
contactar a:
Teléfonos del contacto de
Parentesco PAPA
emergencia
Estado Civil ( X ) Soltero (a) ( ) Casado (a) ( ) Viudo (a) ( ) Divorciado (a) ( ) Conviviente
Discapacidad ( ) Sí ( X ) No
Tipo de discapacidad ( ) Físicas ( ) Sensoriales ( ) Mentales ( ) Intelectuales
DOMICILIO
Tipo de Vía (marcar con "X")
( ) Avenida ( ) Jirón ( X ) Calle ( ) Pasaje ( ) Alameda ( ) Malecón
( ) Parque ( ) Plaza ( ) Carretera ( ) Trocha ( ) Otros: Especificar
PEDRO DE CANDIA 311 SURCO Número :
Nombre de la vía :
Interior :
Tipo de Zona (marcar con "X")
( X ) Urbanización ( ) Pueblo Joven ( ) Unidad Vecinal ( ) Conjunto Habitacional
( ) Asentamiento Humano ( ) Cooperativa ( ) Residencial ( ) Zona Industrial
( ) Grupo ( ) Caserío ( ) Fundo ( ) Otros especificar
Número :
Nombre de la zona:
SURCO Interior :
Provincia
Ubicación geográfica: Departamento LIMA
Distrito
Referencia:
(Indicar Avenida/Calle y/o ALTURA 12 DE LA AVENIDA PRIMAVERA
Institución cercana)
Favor completar esta información con firma en esta carilla.
Referencia: 4/08/2020
(Indicar Avenida/Calle y/o ALTURA 12 DE LA AVENIDA PRIMAVERA
Institución cercana)
DATOS FAMILIARES
Apellidos y Nombres: Fecha Nacimiento Número de DNI Parentesco
MARIO LUIS ALVARADO PALOMINO 2/01/1954 6724119 PAPA
CARMEN ARACELI ERAZO DE ALVARADO 24 / 12 / 54 6724119 MAMA
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DATOS PROFESIONALES / ACADÉMICOS
Profesión MEDICO
Fecha de Colegiatura 1/03/2017 Lugar de Colegiatura
Fecha hasta la cual se
01 / 06 /2020 Nº de Colegiatura
encuentra habilitado
Estudios Superiores (Universitario - Técnico)
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA MEDICO GENERAL 2007/2016
/
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Estudios Postgrado (Especialidad)
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término
/
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Especialización - Diplomados
Año
Centro de Estudios Materia
Inicio/Término
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Cursos - Seminarios
Año
Centro de Estudios Materia
Inicio/Término
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4/08/2020
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
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4/08/2020
DATOS LABORALES
Experiencia Laboral
Institución / Empresa Cargo - Actividad desempeñada
COORDINADOR DE PROGRAMA DE DONANTES MEDULA OSEA
HOSPITAL CARRION " HUANCAYO
CLINICA CAYETANO HEREDIA HUANCAYO MEDICO EMERGENCIA
CENTRO DE SALUD ACORIA HUANCAVELICA MEDICO EMERGENCIA
CLINICA SANTO DOMINGO
MEDICO EMERGENCIA
HUANCAYO
CLINICA CHENET JEFE DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
CENTRO MEDICO SAN VICENTE DIRECTOR MEDICO
CENTRO DE SALUD MILITAR DE LA 31° BRIGADA DE INFANTERÍA
MEDICO SERUMS
- IV DIVISIÓN DEL EJÉRCITO, CHILCA - HUANCAYO
CENTRO DE SALUD ACORIA HUANCAVELICA MEDICO EMERGENCIA
TOTAL DE EXPERIENCIA GENERAL (CONSIDERAR DE FORMA OBLIGATORIA) 48 MESES DE EXPERIENCIA LABOR
DECLARACIÓN JURADA DE IMPEDIMENTOS E INCOMPATIBILIDADES
Declaro bajo juramento lo siguiente:
REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES
X
SI NO
REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES
X
SI NO
REGISTRAR ANTECEDENTES JUDICIALES
X
SI NO
X TENER INHABILITACIÓN VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO, CONFORME AL REGISTRO NAC
SI NO SANCIONES CONTRA SERVIDORES CIVILES (RNSCC)
ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS (REDAM)
X
SI NO
X ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO NACIONAL DE ABOGADOS SANCIONADOS POR MALA PRÁCTICA PRO
SI NO (En caso corresponda)
X ESTAR INSCRITO EN LA RELACIÓN DE PROVEEDORES SANCIONADOS POR EL TRIBUNAL DE CONTRATAC
SI NO ESTADO CON SANCIÓN VIGENTE
ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES (REDERECI) Y POR LO TA
X CON NINGUNO DE LOS IMPEDIMENTOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 5 DE LA LEY 30353 (LEY QUE CR
SI NO PARA ACCEDER AL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Y CONTRATAR CON EL ESTADO
X TENER CONDENA POR TERRORISMO, APOLOGÍA DEL DELITO DE TERRORISMO Y OTROS DELITOS, SEÑA
SI NO Nº 30794
TENER IMPEDIMENTO, INCOMPATIBILIDAD O ESTAR INCURSO EN ALGUNA PROHIBICIÓN O RESTRICCIÓN
X POSTOR O CONTRATISTA Y/O PARA POSTULAR, ACCEDER O EJERCER EL SERVICIO, FUNCIÓN O CARGO
SI NO POR EL MVCS.
SER CÓNYUGE, CONVIVIENTE O PARIENTE HASTA EL SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINID
X PERSONAS SEÑALADAS EN LOS LITERALES a) AL g) DEL ARTÍCULO 11 DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE
CONTRATACIONES DEL ESTADO
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4/08/2020
SER CÓNYUGE, CONVIVIENTE O PARIENTE HASTA EL SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINID
X PERSONAS SEÑALADAS EN LOS LITERALES a) AL g) DEL ARTÍCULO 11 DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE
SI NO CONTRATACIONES DEL ESTADO
PERCIBIR SIMULTÁNEAMENTE REMUNERACIÓN, PENSIÓN U HONORARIOS POR CONCEPTO DE LOCACIÓ
X ASESORÍAS O CONSULTORÍAS, O CUALQUIER OTRA DOBLE PERCEPCIÓN O INGRESOS DEL ESTADO, SA
EJERCICIO DE LA FUNCIÓN DOCENTE EFECTIVA Y LA PERCEPCIÓN DE DIETAS POR PARTICIPACIÓN EN U
SI NO DIRECTORIOS DE ENTIDADES O EMPRESAS ESTATALES O EN TRIBUNALES ADMINISTRATIVOS O EN OTR
COLEGIADOS
LA PRESENTE FICHA DEBERÁ SER RUBRICADA Y FIRMADA POR EL SERVIDOR
02 / 08 /2020
Fecha Firma:
Día Mes Año
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4/08/2020
Foto actualizada
- CAS" que recaba información detallada del
uras acciones administrativas. La presente tiene
cidad, previsto en numeral 1.7 del artículo IV y en el
istrativo General.
10704433897
SURCO/LIMA/LIMA
976614272
O+
999365217
( ) Divorciado (a) ( ) Conviviente
( ) Óvalo
( ) Conjunto Habitacional
( ) Zona Industrial
( ) Otros especificar
LIMA
SURCO
VENIDA PRIMAVERA
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4/08/2020
VENIDA PRIMAVERA
Institución/
Entidad en la que
Parentesco
labora o presta
servicios
CLINICA SAN
MARCOS
AMA DE CASA
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4/08/2020
DICO
LIMA
77251
Nivel alcanzado (Titulado/Bachiller Egresado/ Estudiante)*
MEDICO CIRUJANO
Nivel alcanzado (Magíster/Doctorado/Egresado/ Estudiante)*
Certificación obtenida
Certificación obtenida
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4/08/2020
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4/08/2020
Inicio Término
04/10/2019 05 /05 /2020
01 /06 /2017 30/11/2017
1/04/2019 16 /07/19
1/06/2017 01 /03/2018
01 /09 /2019 30/03/2019
1/04/2018 31/10/2018
1/05/2017 1/05/2018
16/06/2020 16/08/2020
/ / / /
/ / / /
8 MESES DE EXPERIENCIA LABORAL EN TOTAL
COMPATIBILIDADES
AL ESTADO, CONFORME AL REGISTRO NACIONAL DE
RIOS MOROSOS (REDAM)
SANCIONADOS POR MALA PRÁCTICA PROFESIONAL (RNAS)
ONADOS POR EL TRIBUNAL DE CONTRATACIONES DEL
ACIONES CIVILES (REDERECI) Y POR LO TANTO NO CONTAR
ARTÍCULO 5 DE LA LEY 30353 (LEY QUE CREA EL REDERECI)
NTRATAR CON EL ESTADO
DE TERRORISMO Y OTROS DELITOS, SEÑALADOS EN LA LEY
EN ALGUNA PROHIBICIÓN O RESTRICCIÓN PARA SER
EJERCER EL SERVICIO, FUNCIÓN O CARGO CONVOCADO
DO GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD DE LAS
CULO 11 DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY DE
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DO GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD DE LAS
4/08/2020
CULO 11 DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY DE
HONORARIOS POR CONCEPTO DE LOCACIÓN DE SERVICIOS,
ERCEPCIÓN O INGRESOS DEL ESTADO, SALVO POR EL
PCIÓN DE DIETAS POR PARTICIPACIÓN EN UNO DE LOS
TRIBUNALES ADMINISTRATIVOS O EN OTROS ÓRGANOS
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