FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR
DATOS PERSONALES
ESPINOZA ORTIZ LIMBER
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
DNI CARNÉ DE EXTRANJERIA Nº R.U.C
Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO
DOMICILIO ACTUAL
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O LUGAR
DISTRITO NÚMERO INTERIOR
REFERENCIA
ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL
SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)
AFP/ONP
HABITAD DECRETO LEY HORIZONTE PROFUTURO
ONP 25897 AFP. INTEGRA PRIMA
CARNÉ (CUSPP) FECHA DE AFILIACIÓN DOCUMENTO DE AFILIACIÓN
ESSALUD
ESSALUD - Autogenerado EsSalud Vida: Sí ( ) No ( )
DATOS PARA PAGO
Banco depósito sueldo Número de cuenta Tipo de moneda
DATOS DE ESTUDIOS
COMPLETA Y/O
EDUCACIÓN CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA
INCOMPLETA
PRIMARIA
SECUNDARIA
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EDUCACIÓN CENTRO DE COMPLETA (*) GRADO
SUPERIOR ESPECIALIDAD ESTUDIOS DESDE HASTA Y/O ACADÉMICO
INCOMPLETA OBTENIDO
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
ESPECIALISTA
SUBESPECIALIDAD
MAESTRIA
DOCTORADO
(*) Indicar el grado académico: TITULADO – BACHILLER – EGRESADO – ESTUDIANTE
CONOCIMIENTO DE IDIOMAS Y/O DIALECTO
LEE HABLA ESCRIBE
IDIOMA Y/O
CON SIN CON SIN CON SIN
DIALECTO
FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD
DERECHOHABIENTES:
Cónyuge/Concubina (o):
Parentesco: Cónyuge ( ) Concubina ( ) Sexo: M (X ) F( )
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Tipo de documento:DNI ( )C.E. ()Pasaporte ()Partida de nacimiento ()
Número de documento: Fecha de nacimiento: Edad:
Situación: a) Activo ( )
b) Baja por: Divorcio ( ) Fin de concubinato ( ) Otro ( ) Fecha: _/_ / _
Indicador de domicilio (lugar donde vive): Domicilio del trabajador ( ) Otro domicilio ( )
(Solo si marcó la opción ”Otro domicilio”, llenar los datos de Domicilio )
DOMICILIO
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O LUGAR
DISTRITO NÚMERO INTERIOR
Hijo:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Tipo de documento:DNI ()C.E. ()Pasaporte ()Partida de nacimiento ()
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Número de documento: Fecha de nacimiento: Edad:
Situación: a) Activo ( )
b) Baja por: Divorcio ( ) Fin de concubinato ( ) Otro ( ) Fecha: _/_ / _
Indicador de domicilio (lugar donde vive): Domicilio del trabajador ( ) Otro domicilio ( )
(Solo si marcó la opción ”Otro domicilio”, llenar los datos de Domicilio )
DOMICILIO
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O LUGAR
DISTRITO NÚMERO INTERIOR
Hijo:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
Tipo de documento:DNI ()C.E. ()Pasaporte ()Partida de nacimiento ()
Número de documento: Fecha de nacimiento: Edad:
Situación: a) Activo ( )
b) Baja por: Divorcio ( ) Fin de concubinato ( ) Otro ( ) Fecha: _/_ / _
Indicador de domicilio (lugar donde vive): Domicilio del trabajador ( ) Otro domicilio ( )
(Solo si marcó la opción ”Otro domicilio”, llenar los datos de Domicilio )
DOMICILIO
AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O LUGAR
DISTRITO NÚMERO INTERIOR
*Adjuntar copias DNI
Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la empresa en la que laboró
a efectuar las verificaciones que juzgue necesarias; así mismo me comprometo a presentar los documentos
que me soliciten
Lima, _de _ de 2021
Firma del Trabajador
DNI Nº _ _
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DECLARACIÓN JURADA SOBRE DIRECCIÓN
DOMICILARIA (ACTUAL)
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos y
conforme a la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo con la Ley Nº
27444 y el código penal vigente.
APELLIDOS Y NOMBRES: ______________________________________________________
CARGO:________________________________________D.N.I. Nº : _
UBICACIÓN GEOGRAFICA:
Av. Jr. Calle. Psje. Carretera : _ _ ____
Urbanización o lugar _________________________________________________________
Distrito: _
Puntos de Referencia para la ubicación:
_ _
Lima, _de del 2021
El(a) firmante se responsabiliza por la veracidad de los datos consignados en el presente documento.
Nota.- El trabajador está obligado a informar al área responsable, sobre cualquier cambio en la dirección de su
domicilio en un plazo de 24 horas.
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