EXPLORACIÓN FÍSICA NORMAL
A la exploración física consciente, orientado, alerta, cooperador, pupilas isocóricas y
normoreflexicas; piel y tegumentos con adecuado estado de hidratación y coloración;
cráneo normocéfalo, cuello cilíndrico sin cadena ganglionar palpable y sin datos de
ingurgitación yugular. tórax normolíneo, con ruidos cardíacos rítmicos y de buen tono
sin presencia de soplos o ruidos agregados, campos pulmonares con presencia de
murmullo vesicular, no crépitos o sibilancias, abdomen globoso, no doloroso a la
palpación, normo peristalsis, extremidades íntegras sin edema, llenado capilar normal .
A LA EXPLORACIÓN FÍSICA CONSCIENTE, ORIENTADO, ALERTA, COOPERADOR,
PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMOREFLEXICAS; PIEL Y TEGUMENTOS CON ADECUADO
ESTADO DE HIDRATACIÓN Y COLORACIÓN; CRÁNEO NORMOCÉFALO, FARINGE
NORMAL, CUELLO CILÍNDRICO SIN CADENA GANGLIONAR PALPABLE Y SIN DATOS DE
INGURGITACIÓN YUGULAR. TÓRAX NORMOLÍNEO, CON RUIDOS CARDÍACOS
RÍTMICOS Y DE BUEN TONO SIN PRESENCIA DE SOPLOS O RUIDOS AGREGADOS,
CAMPOS PULMONARES CON PRESENCIA DE MURMULLO VESICULAR, NO CRÉPITOS O
SIBILANCIAS, ABDOMEN GLOBOSO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NORMO
PERISTALSIS, EXTREMIDADES ÍNTEGRAS SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR NORMAL
EXPLORACION NIÑO
A la exploración física activo, reactivo, pupilas isocóricas y normoreflexicas; piel y tegumentos
con adecuado estado de hidratación y coloración; cráneo normocéfalo, faringe hiperémica con
exudados purulentos, cuello cilíndrico cadena ganglionar palpable izquierda, sin datos de
ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, con ruidos cardíacos rítmicos y de buen tono sin
presencia de soplos o ruidos agregados, campos pulmonares con presencia de murmullo
vesicular, no crépitos o sibilancias, Abdomen, blando, depresible, no doloroso a la palpación,
normo peristalsis, extremidades íntegras,llenado capilar normal.
NOTA DE GRAVEDAD
Paciente femenino de 74 años de edad en su primer día de estancia hospitalaria en el servicio
de urgencias con los siguientes diagnósticos:
-Neumonía probablemente de origen viral
-Diabetes Mellitus tipo II en control
- DHE (hiponatremia leve, crónica, hipoosmolar, hipocloremia leve)
- Cervicovaginitis
Neurológico: Bajo sedación con midazolam a 0.17 mg/kg/hr, dexmedetomidina a 0.9
mcg/kg/hr con Rass de -4, cráneo normocéfalo, sin exostosis o alteraciones, pupilas
isocóricas, normoreflexicas,cuello cilíndrico, móvil, sin adenomegalias palpables con
presencia de ingurgitación yugular, no presencia de irritación meníngea, Kerning y
Brudsissky Negativos.
Respiratorio: Con apoyo ventilatorio con tubo orotraqueal con tubo 7.5 mm a 24 cm de
arcada dentaria, con parámetros ventilatorios con un Volumen total de 360 ml , PEEP de 7,
FiO2 del 85%,FR 16, adecuados movimientos de amplexión amplexación, campos
pulmonares hipoventilados, sin presencia de crépitos o estertores.
Hemodinámico: sin apoyo de vasopresor, presentado PAMs no perfusoras de 52 mmhg,
con Fc de 94, ruidos cardíacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia, sin soplos,
galope o S3, enzimas cardiacas normales; cpk-mb 82.6.
Gastrometabolico: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo blando y depresible,
doloroso a la palpación media y profunda en hipocondrio derecho, peristalsis levemente
disminuida, Electrolitos con presencia de hipocloremia leve, hiponatremia leve, crónica,
hipoosmolar con osm de 274 mosmol; cloro 97.7 mmol/l, potasio 3.75 mmol/l sodio,132.4
mmol/l, glucosa 98, exceso de base -5.4 mmol/l
Nefro Hídrico: con gasto urinario de 0.2 cc/kg/hr en 16 hrs, con azoados dentro de
parámetros de normalidad con urea 24.00 mg/dl, bun 11,creatinina sérica 0.80 mg/dl, enzimas
musculares dentro de parámetros de normalidad; cpk 66.5 u/l, se colocó sonda foley
observándose leucorrea fétida amarillenta.
Hematoinfeccioso: afebril con temperatura de 36.5 grados reportada por enfermería,
laboratoriales con presencia de leucocitosis sin neutrofilia, linfopenia, resto con parámetros
dentro de la normalidad; leucocitos 16.3 eritrocitos 4.70, hb 14.4 g/dl hematocrito 46.1 %, vcm
98 fl , hcm 30.6 pg/cel, plaquetas 208, neutrófilos 71.7% linfocitos 22.1%, mucosas y
tegumentos con adecuado estado de coloración, subhidratados, llenado capilar de 2
segundos.
Paciente femenino de 74 años de edad con diagnósticos previamente comentados, a la
entrega de guardia se encuentra paciente con intubación orotraqueal, en parámetros de
Bipap en dosis de sedación, sin analgesia por lo cual se ajustaron parámetros ventilatorios,
se ajusta dosis de benzodiacepina, agonista alfa 2 y de se decide iniciar anestésico
intravenoso para llevar a la paciente a sedación de rass de -5, radiografía de tórax con
presencia de opacidades dispersas multifocales y consolidaciones peribronquiales por lo
cual se decide la toma de prueba rápida de covid y se solicita PCR para influenza; se
toman laboratoriales complementarios ya que no contamos con pruebas de función
hepática para estadificación, a la colocación de sonda foley se observa abundante
secreción vaginal fétida amarillenta por lo cual se decide iniciar con antibioticoterapia, se
solicita cuantificación de líquidos estricta para valorar índice urinario por oliguria con IU de
0.2cc/kg/min, se encuentra con pams no perfusorias por lo cual se inicia manejo con
aminas a dosis de 0.08 mgc/kg/hr manteniendo pams >65, re valoración posterior con
resultados
Port PSI 94 puntos con una mortalidad de 8.2 a 9.3%; CURB -65 3 puntos con una
mortalidad a 30 días de 14%
1.- Ayuno
2.- Sol. Salina 0.9% 500 ml para 8 horas
3.- medicamentos:
Norepinefrina 80cmg aforados en 100 cc de nacl 0.9% pasar a 8ml/hr
Propofol 1 gr sin diluir pasar en BIC a 6ml dosis respuesta
Midazolam 105 mg en 100 cc de nacl pasar a 12 ml/hr
Ceftriaxona 1 gr iv cada 12 horas
Dexmedetomidina 400 mcg aforados en 100 ml de sol. salina al 0.9% para pasar a 4.1 ml/h
Osetalmivir capsula 75 mg c 12 hrs
4..medidas generales
camilla con barandales en alto
posición semi fowler
control estricto de líquidos y cuantificacion por turno
reportar eventualidades
Neurológico: Bajo sedación con Propofol a dosis de 2mg/kg obteniendo Rass -5, pupilas
anisocóricas (izquierda 2mm y derecha 5mm) , hiporreflexicas ,Hematoma palpebral
derecho y escoriaciones a nivel de región frontotemporal derecha, cuello cilíndrico, móvil,
sin adenomegalias palpables, no presencia de irritación meningea, Kerning y Brudzinski
Negativos.
Cardiopulmonar: apoyo ventilatorio con tubo orotraqueal con tubo 7.5mm a 22 de arcada
dentaria, con parámetros ventilatorios calculados con un peso ideal para la talla de
66.47kg, a 6lts x Peso Ideal, con un Volumen total de 400ml , PEEP de 5, FiO2 del 35%,,
adecuados movimientos de amplexión amplexación, campos pulmonares ventilados, ruidos
cardíacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia, sin soplos, galope o S3.
Hemodinamico: sin apoyo de vasopresor y presentado PAMs perfusorias de 96mmhg, con
Fc de 63.
Gastrometabolico: Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación media y
profunda, peristalsis presente, sonda orogastrica con presencia de gasto hematico residual,
Electrolitos con cl 110.9 K 4.43 Na 139.9 y CPK 865,
Genitourinario: sonda foley a derivación con gasto 250 cc en turno previo de coloración
amarillenta, VOGEL 3, no presencia de sedimentos o hematuria, con IU en 24 horas de 0.7
ml/kg/hr, azoados urea 35 BUN 16 Creat 0.92 con una Relación BUN/Creat 17.
Hematoinfeccioso: sonda orogastrica con presencia de sangrado, Leucocitos 7.4,
Eritrocitos 5.20, Hemoglobina 15.5, Hematocrito 47.5
1.- ayuno hasta nueva orden
2.- Sol. salina al 0.9% 500 ml para 8 horas
3.- medicamentos:
metilprednisolona 80 mg iv cada 8 horas
paracetamol 1 gr IV cada 8 horas
ceftriaxona 1 gr iv cada 12 horas
dexmedetomidina 400 mcg aforados en 100 ml de sol. salina al 0.9% para pasar a 4.1 ml/h
4.- oxigeno suplementario por cánulas nasales de alto flujo a fio2 de 80%, flujo de 50 l, ajustar
para mantener fr <30 rpm y sat o2 >92%
5.- gasometria arterial de control
[Link] generales
camilla con barandales en alto
posicion fowler
control estricto de liquidos, cuantificacion por turno
vigilar estado neurológico y patron respiratorio
curva termica y control por medios fisicos
oximetria por turno y reportar
labs control: bh,qs,es,pfh,gas arterial, ego
rx de torax portatil
reportar eventualidades
MEDIDAS GENERALES
[Link] generales
-Signos vitales por turno y CGE
-Monitorizar oximetria de pulso y FC
-Curva térmica y control por medios fisicos
-Vigilar patron respiratorio
-Oxígeno suplementario para mantener oximetrias de pulso entre 92-96%
-Camilla con barandales en alto
-Medidas de precaución estandar
-Reportar eventualidades
-Pasa a piso de pediatria
MEDIDAS GENERALES
CGE Y SVT
VIGILAR PATRÓN DE DOLOR
CURVA TÉRMICA Y CONTROL POR MEDIOS FÍSICOS
CAMILLA CON BARANDALES ALTOS
CONTROL DE LÍQUIDOS ESTRICTO
DXTX POR TURNO CON EIARSC 180-220: 2UI 221-250: 4UI 251-300: 6UI 301-
350: 8UI >351:10UI REPORTAR <80 O >180 MG/DL
DXTX POR TURNO Y REPORTAR <80 O >180 MG/DL
LABS BH,QS,ES,
REVALORACIÓN CON RESULTADOS.
RESPIRATORIO INDICAS
CITAS DE CONTROL EN SU UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR
CLARITROMICINA JARABE
LAVADOS NASALES CON SOLUCIÓN SALINA EN CADA NARINA 1 JERINGA 5 ML C 8 HRS
PARACETAMOL JARABE
ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE DATOS DE ALARMA: FIEBRE QUE NO CEDA TRAS
LA APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS, DIFICULTAD PARA RESPIRAR SATURACIÓN >90%,
RESPIRAR RAPIDO, IRRITABILIDAD INTENSA, LABIOS AZULES ETC
a. CUIDADOS NEUROLOGICOS
MEDIDAS GENERALES
ta cada 4 horas y reportar
b. vigilar datos de deterioro neurologico
c. dxtx por turno y reportar en caso de <80 mg/dl o mayor de 18mg/dl
d. curva termica y control por medios fisicos
e. cabecera a 45 grados
f. control de líquidos estricto
g. oximetría de pulso por turno y puntas nasales en caso de <93%
h. laboratoriales bh,qs,es,pfh,tiempos,gasometria venosa
i. tac de craneo
j. reportar eventualidades
NOTA RESPIRATORIO
Paciente masculino de 31 años de edad con los siguientes antecedentes de importancia:
Crónico degenerativos, alérgicos, fracturas negadas
Inicia su padecimiento actual hace 2 días con presencia de tos, cefalea, rinorrea hialina,
congestión nasal se automedico con antigripales más refiere que al pasar el efecto continúa
con malestar, además de añadirse dolor en pecho al toser.
A la exploración física consciente, orientado, alerta, cooperador, pupilas isocóricas y
normoreflexicas; piel y tegumentos con adecuado estado de hidratación y coloración; cráneo
normocéfalo, faringe hiperémica sin exudados purulentos, cuello cilíndrico sin cadena
ganglionar palpable y sin datos de ingurgitación yugular. tórax normolíneo, con ruidos cardíacos
rítmicos y de buen tono sin presencia de soplos o ruidos agregados, campos pulmonares con
presencia de murmullo vesicular, no crépitos o sibilancias, abdomen globoso, no doloroso a la
palpación, normo peristalsis, extremidades íntegras sin edema, llenado capilar normal.
Paciente masculino de 31 años de edad con diagnóstico de faringitis, sin criterios de
hospitalización por lo cuales se decide tratamiento ambulatorio con control con su médico
familiar, se otorgan medidas higiénico dietéticas,tratamiento médico inicial, datos de alarma
para acudir a urgencias.
CITAS DE CONTROL EN SU UMF
DICLOFENACO 75 IM DU
PARACETAMOL 500 MG 2 TAB C 8 HRS POR 5 DÍAS
LORATADINA 10 MG 1 C 12 HRS POR 5 DÍAS
NAPROXENO 250 MG 2 TAB C 8 HRS POR 3 DÍAStos
ACUDIR EN CASO DE DATOS DE ALARMA: DOLOR INTENSO EN PECHO, DIFICULTAD
PARA RESPIRAR, EXTREMIDADES O LABIOS MORADOS, SATURACIÓN <90% ETC
A su ingreso se recibe paciente con TA 166/147 FC 192 FR 22 SAT 100%
Neurológico: consciente, orientado, alerta cooperador , cráneo normocéfalo, sin exostosis o
alteraciones, pupilas isocóricas, normoreflexicas,cuello cilíndrico, móvil, sin adenomegalias
palpables sin presencia de ingurgitación yugular.
Respiratorio: Con puntas nasales a 3 lts con saturaciones > 90%, adecuados movimientos de
amplexacion, campos pulmonares hipoventilados, sin presencia de crépitos o estertores.
Hemodinámico: sin apoyo de vasopresor, presentado PAMs a su ingreso de 153 mmhg, con Fc
de 192, ruidos cardíacos rítmicos aumentados de intensidad y frecuencia, sin soplos, galope o
S3. .
Gastrometabolico: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo blando y depresible,no
doloroso a la palpación, peristalsis normal.
Nefro Hídrico: aun sin uresis reportada por enfermería, sin balance de líquidos que comentar
Hematoinfeccioso: afebril con temperatura de 36.5 grados reportada por enfermería, mucosas
y tegumentos con ligera palidez con adecuada hidratación, llenado capilar de 2 segundos.
DIAGNÓSTICO:
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Paciente masculino de 47 años de edad, con diagnóstico de taquicardia supraventricular, a su
ingreso se reporta con FC de 192 y ta de 166/147 por lo cual se pasa a área de estabilización
en donde mediante monitor se corrobora FC de 177 y TA inicial con PAM de 87, monitor con
presencia de taquicardia supraventricular de complejos estrechos; paciente
hemodinámicamente estable por lo cual se procede a la realización de maniobras vagales sin
mejoría de la frecuencia cardiaca, se pasa adenosina dosis inicial de 6mg sin mejoría con una
dosis posterior de 12 mg aun sin mejoría, saturación la cual desciende <80% por lo cual se
realiza cambio a mascarilla reservorio a 5 lts, se corrobora TA con PAM DE 60 mmhg por lo
cual se procede a realizar cardioversión eléctrica sincronizada previa analgesia con propofol a
0.9mg/kg y buprenorfina 150 mcg y consentimiento del paciente; se realiza cardioversión con
100 J, sin mejoría de la frecuencia cardiaca, por lo cual se procede a realizar segunda
cardioversión sincronizada a 150J con mejoría; paciente con ritmo sinusal FC 88, se procede a
dejar bomba de infusión de amiodarona a 1mg/min por las primeras horas, paciente delicado el
cual amerita vigilancia estrecha, se solicitan electrocardiogramas de control y laboratoriales con
re valoración posterior.
AYUNO
SOLUCIÓN HARTMAN 1000 P 12 HRS
MEDICAMENTOS
AMIODARONA 150 MG EN 100 CC DE NACL 0.9% PASAR A 40 ML/HR POR 6
HORAS
PARACETAMOL 1 GR C 8 HRS VO EN CASO DE DOLOR
MEDIDAS GENERALES
TOMA DE TA Y FC CADA 4 HORAS Y REPORTAR
VIGILAR PATRÓN DE DOLOR
CURVA TÉRMICA Y CONTROL POR MEDIOS FÍSICOS
CAMILLA CON BARANDALES ALTOS
CONTROL DE LÍQUIDOS ESTRICTO
VIGILANCIA HEMODINÁMICA
MONITOR CARDIACO CONTINUO
REPORTAR SÍ FC >150 LPM
DXTX POR TURNO Y REPORTAR <80 O >180 MG/DL
LABS BH,QS,ES, CPK, CPK MB
EKG
REVALORACIÓN CON RESULTADOS.
Paciente masculino de 39 años de edad en sus primeras horas de estancia
intrahospitalaria con los siguientes diagnósticos:
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA CRÓNICA DE LA FEMORAL
SUPERFICIAL Y POPLÍTEA IZQUIERDA
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA EN CONTROL
Al pase de visita se refiere con mejoria clinica
A la exploración física consciente, orientado, alerta, cooperador, pupilas isocóricas y
normoreflexicas; piel y tegumentos con adecuado estado de hidratación y coloración;
cráneo normocéfalo, faringe normal, cuello cilíndrico sin cadena ganglionar palpable y
sin datos de ingurgitación yugular. tórax normolíneo, con ruidos cardíacos rítmicos y de
buen tono sin presencia de soplos o ruidos agregados, campos pulmonares con
presencia de murmullo vesicular, no crépitos o sibilancias, abdomen globoso, doloroso
a la palpación profunda en fosa iliaca izquierda, normo peristalsis, extremidad inferior
izquierda con hommans y ollow positivo, edema ++, hiperemia e hipertermia casi en su
totalidad, así como presencia de venas superficiales, llenado capilar conservado.
Laboratoriales: leu 9.1 nru 64.1 hb 18.1 hto 54.5 tp 11.4 inr 1.07 ttp 33 flu 82.8 urea 22
bun 10 cr 0.96 fa 85.9 p 3.3 ca 9.6 cl 99.4 k 4.78 na 133.6 mg 1.91 dhl 185.2
USG DOPPLER: Conclusiones: Presencia de trombosis venosa profunda crónica en
vena femoral superficial y poplítea izquierda. Edema [Link] mayor sin
alteraciones.
Paciente masculino de 39 años de edad con diagnósticos previamente comentados, se
tomaron laboratoriales en los cuales se encuentran dentro de rangos de normalidad sin
alteraciones, sólo se reporta hiponatremia crónica hipoosmolar, usg doppler con reporte
de TVP crónica, se continúa con manejo con antitrombóticos; se solicita rx de
abdomen, pendiente resultado de ego, revaloración con resultados .
1. DIETA PARA HIPERTENSO
2. SOL. HARTMANN 1000 ML IV PARA 24 HRS
MEDICAMENTOS
ENOXAPARINA 60 MG SC C 24 HRS
ENALAPRIL 10 MG 1 C12 HRS
ACENOCUMARINA 4 MG, DAR 1/2 TABLETA LU-MI-VI, DAR 1/4 MA-JU-SAB Y DOM
PARACETAMOL 750 MG VO CADA 8 HRS EN CASO DE DOLOR O FIEBRE
4. MEDIDAS GENERALES
VIGILAR PATRÓN DE DOLOR
CURVA TÉRMICA Y CONTROL POR MEDIOS FÍSICOS
CAMILLA CON BARANDALES ALTOS
CONTROL DE LÍQUIDOS ESTRICTO
5. DXTX POR TURNO Y REPORTAR <80 O >180 MG/DL
EGO
RX DE ABDOMEN
REVALORACIÓN CON RESULTADOS.
5. GRACIAS
Paciente masculino de 64 años de edad el cual acude a valoración por hematuria de 1
día de evolución.
Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:
Enfermedad de Crohn de 6 años de diagnóstico en tratamiento con sulfasalazina
1 c 12 hrs, azatioprina 1 c 8 hrs, amora inyecciones c 15 días, omeprazol 1 c 24
hrs
Hipertensión arterial de 2 años de diagnóstico en tratamiento con nifedipino 1 c
12 horas
Hernia de disco de L4/L5 L5/S1 de 2 meses de diagnóstico en tratamiento con
tramadol/paracetamol 1 c 12 hrs, aplicación de betametasona 1 ampolleta cada
tercer dia por 1 mes
Inicia su padecimiento actual hace 15 días con retención urinaria a la cual se le coloca
sonda foley con mejoria de sintomas, ayer refiere se atora su sonda en la silla de
ruedas lo cual le causa dolor y posterior sangrado, motivo por el cual acude.
A la exploración física consciente, orientado, alerta, cooperador, pupilas isocóricas y
normoreflexicas; piel y tegumentos con adecuado estado de hidratación y coloración;
cráneo normocéfalo, faringe normal, cuello cilíndrico sin cadena ganglionar palpable y
sin datos de ingurgitación yugular. tórax normolíneo, con ruidos cardíacos rítmicos y de
buen tono sin presencia de soplos o ruidos agregados, campos pulmonares con
presencia de murmullo vesicular, no crépitos o sibilancias, abdomen plano, no doloroso
a la palpación, con sonda foley a derivación con hematuria en bolsa y sonda con orina
de características normales, no coagulos, normo peristalsis, extremidades íntegras sin
edema, llenado capilar normal.
Paciente masculino de 64 años de edad el cual acude por hematuria, se realiza
cambio de sonda foley, con orina de características normales, ya no se encuentra
sangrado activo motivo por el cual se egresa del servicio; ya cuenta con cita en
urología el dia martes 17 de enero.
ALTA A DOMICILIO
CONTINUAR CON TRATAMIENTO DE BASE
NO APLICARSE INYECCIONES DE BETAMETASONA
ACUDIR A CITA DE UROLOGÍA EL MARTES 17 DE ENERO 2023
CITAS DE CONTROL CON MEDICO FAMILIAR
ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE DATOS DE ALARMA: SANGRADO INTENSO
DE SONDA FOLEY, COÁGULOS, DOLOR INTENSO, NO SALIDA DE ORINA,
FIEBRE,ETC
Paciente masculino de 60 años de edad, originario y residente de lagos de moreno,
niega enfermedades cronicodegenerativas, antecedentes quirugicos negados,
tabaquismo positivo a razon de 15 cigarros diarios en un periodo de 30 años,
alcoholismo cada fin de semana hasta llegar a la embriaguez, alergias negadas.
Inicia padecimiento actual el dia de ayer mientras se encontraba en horas de trabajo
como copiloto de la unidad de transporte, aproximadamente a las 18:30 hrs, al intentar
esquivar a un auto que freno su movimiento, pierden el control de la unidad lo que
provoca que el camion presente volcadura sobre su lado derecho, afectando
unicamente al copiloto (el paciente en cuestion) recibiendo multiples contusiones y
heridas cortates por vidrio principalmente en hemicuerpo derecho, auxiliado por
paramedicos, es trasladado a este hospital por sus propios medios para su atencion, a
su ingreso con ta de 146/97 mmhg.
A la exploración física consciente, orientado, alerta, cooperador, pupilas isocóricas y
normoreflexicas; piel y tegumentos con adecuado estado de hidratación y coloración;
cráneo normocéfalo, faringe normal, cuello cilíndrico sin cadena ganglionar palpable y
sin datos de ingurgitación yugular. tórax normolíneo, no doloroso a la palpación, con
ruidos cardíacos rítmicos y de buen tono sin presencia de soplos o ruidos agregados,
campos pulmonares con presencia de murmullo vesicular, no crépitos o sibilancias,
abdomen globoso, no doloroso a la palpación, normo peristalsis, extremidad superior
derecha con puntos de sutura de 10 cm de largo, friable, con secreción serohemática,
no purulenta y dermoabrasiones hasta muñeca y dedos, llenado capilar normal.
Laboratorios: leu 14.9 neu 81.6 hb 16.5 hto 50 plaq 229 glu 149.5 urea 41 bun 19 cr
0.86 cl 104.9 k 4.13 na 135.2 cpk 362.2
RX de tórax : sin fracturas costales aparentes
Rx de brazo derecho: sin fracturas aparentes
Paciente maculino de 60 años de edad con contusiones por accidente automovilístico,
sin datos de fracturas, solo herida en brazo ya con puntos de sutura de 10 cm de largo,
hemodinámicamente estable, asintomático, por lo cual se decide su egreso con
tratamiento médico, citas de control con su médico familiar, datos de alarma para
acudir a urgencias en caso de ser necesario.
ALTA A DOMICILIO
CITAS DE CONTROL CON SU MÉDICO FAMILIAR
CUIDADOS DE HERIDA: LAVADO DE HERIDA CON AGUA Y JABÓN C 12 HORAS,
RETIRO DE PUNTOS EN 10 DÍAS EN SU UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR
DICLOXACILINA 500 MG 1 C 8 HRS POR 7 DÍAS
PARACETAMOL 500 MG 2 TAB C 8 HRS POR 5 DÍAS
NAPROXENO 250 MG C 8 HRS EN CASO DE DOLOR NO MÁS DE 3 DÍAS
ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE: DOLOR , SANGRADO POR HERIDA O
SALIDA DE PUS, CAMBIOS DE COLORACIÓN DE HERIDA, FIEBRE, AUMENTO DE
TEMPERATURA DE HERIDA, VÓMITOS, NÁUSEAS O DOLOR DE CABEZA .
Paciente femenino de 48 años en sus primeras horas de estancia intrahopitalaria con los
siguientes diagnósticos:
ANEMIA GRADO IV OMS MICROCITICA HIPOCROMIA EN ESTUDIO
PEDICULOSIS
Al pase de visita se refiere asintomatica, con mejoria de sintomas de su ingreso
A la exploración física consciente, orientada, alerta, cooperadora, pupilas isocóricas y
normoreflexicas; piel y tegumentos con adecuado estado de hidratación con palidez
generalizada; cráneo normocéfalo, faringe normal, cuello cilíndrico sin cadena ganglionar
palpable y sin datos de ingurgitación yugular. tórax normolíneo, con ruidos cardíacos
rítmicos y de buen tono con presencia de soplo sistólico, campos pulmonares con
presencia de murmullo vesicular, no crépitos o sibilancias, abdomen globoso, no doloroso a
la palpación, normo peristalsis, extremidades íntegras edema +, llenado capilar normal.
Laboratoriales: leu 7.4 neu 61.3 hb 5.7 hto 23.6 vcm 89 hcm 21.5 ccmh 24.2 o +
Paciente femenino de 48 años de edad con diagnósticos previamente comentados, anemia
probablemente secundaria a deficiencia de hierro debido a que el padre refiere posterior a
fallecimiento de madre hace 5 meses episodio de depresión en la cual no se alimentaba se
transfunde 1PG, aún pendiente segundo paquete, egreso al término del segundo paquete.
DIETA NORMAL
TRANSFUNDIR SEGUNDO PAQUETE AL TÉRMINO DEL PRIMERO
SVPT Y CGE
CAMILLA CON BARANDALES ALTOS
REPORTAR REACCIONES ALÉRGICAS
REPORTAR EVENTUALIDADES
VALORAR ALTA AL TÉRMINO TRANSFUSIÓN
GRACIAS
Nombre: Ramiro Vargas Navor
Edad: 38
Nacionalidad: Mexicana
EC: UL
Lugar de nacimiento: Lagos de Moreno, Jalisco
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Obrero
Religion: Catolica
Grupo y rh: Desconoce
AHF:
Abuelo paterno: Finado, desconoce antecedentes
Abuela paterna: Finada, desconoce antecedentes
Abuelo materno: Finado, conocido diabetico
Abuela materna: Finada, conocida diabética e hipertensa
Padre: Finado debido a cirrosis hepática en 2018
Madre: Viva, conocida diabética controlada
APNP:
Vivienda: Habita en casa propia con techo de material, piso de mosaico, en el que
habitan 2 personas (él y su pareja, no tienen hijos), tiene 2 cuartos, un baño
intradomiciliario, una cocina, también cuenta con los servicios básicos como: luz, agua
potable, gas, recolección de basura. Zoonosis positiva (3 perros domésticos)
Inmunizaciones: presenta cartilla de vacunación, cuenta con el esquema de vacunación
completo de acuerdo con su edad.
Toxicomanías: Tabaquismo positivo desde los 18 años de edad a razón de 6 cigarrillos
al dia, dejado hace 1 mes (índice tabáquico de 7.2)
Etilismo positivo desde hace 25 años a razón de 6 vasos sin llegar a la embriaguez; sin
embargo, desde hace 5 años (asociado a fallecimiento de su padre) aumentó consumo
de alcohol a razón de 2 litros de tequila al día en promedio llegando a la embriaguez.
Ha sido anexado en 1 ocasión durando internado 1 mes sin embargo a sus salida su
consumo siguió a razón de 0.5 litros de tequila al dia (anexo en 2022)
El paciente menciona haber consumido cristal a los 20 años de edad no siendo activa
desde aquel entonces.
APP:
Enfermedades propias de la infancia: Varicela a los 2 años concluyendo el
padecimiento sin complicaciones.
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos: Laparotomía hace 24 años debido a contusión
por arma blanca en abdomen
Hospitalizaciones: Antecedente de 1 hospitalización en agosto del 2022 debido a
intoxicación etílica siendo diagnosticado con sindrome de supresión etílica (laboratorios
del 30/08/22: leucocitos 4.7, hb 15.8, hto 45.7, plaquetas 200, neutrófilos 43.7%, TP
11.3, INR 1.05. glucosa 75.1, Urea 15, BUN 7.2, Creatinina 0.77, BT 1.56, BD 0.67, BI
0.89, Albumina 4.43, ALT 131, AST 404.2, FA 65.9, calcio 9, cloro 100.8, potasio 3.52,
sodio 139.9, magnesio 1.90, DHL 342.
Antecedentes alérgicos: Negados
Antecedentes transfusionales: Negados
Antecedentes psiquiátricos: Negados
Enfermedades diagnosticadas: Negadas
PA: Acude el día de hoy al servicio acompañado de su pareja después de presentar
una crisis convulsiva tipo tónico clónica de menos de 1 minuto de duración con pérdida
del estado de alerta, niega traumatismos en ninguna parte del cuerpo. Posterior a su
ingreso niega nuevos episodios de convulsiones; refiere haber tenido solo 1 episodio
anterior a éste hace 1 año en el cual también fue hospitalizado en esta misma unidad.
EF:
TA: 116/72 FC: 85 FR: 18 TEMP: 36.5 PESO: 66.5 kg TALLA: 1.7 mts SAO2%:
955
Aspectos generales: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y
persona, en posición decúbito supino, normolineo, sin alteraciones esqueléticas
Piel: A la inspección se observa tono de piel moreno, sin lesiones aparentes; a la
palpación no se encontraron lesiones o masas, tegumentos hidratados con llenado
capilar <3s.
Cabeza: A la inspección se encuentra normocéfalo, simétrico, sin lesiones en la piel. A
la palpación se confirma la inexistencia de lesiones. No presenta alopecia, cabello
ligeramente graso, con buena implantación y distribución.
Cara: Es simétrica, redondeada, sin masas palpables. Cejas a la inspección y
palpación, con buena distribución e implantación. Parpados con buena amplitud de
fisura palpebral. Buena calidad de cierre y apertura de ambos ojos, conjuntiva de buen
color, esclerótica de color blanco, las pupilas se encuentran isocóricas; reflejos
pupilares normales y consensual adecuados; movimientos oculares adecuados. Oídos
a la inspección sin lesiones, pabellones auriculares no doloroso a la palpación; nariz a
la inspección alas nasales simétricas, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de
lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales; a la palpación no se
encuentran zonas dolorosas. Boca a la inspección externa se observan labios
simétricos colores rosa oscuro, resecos, comisuras labiales sin desviaciones, no hay
presencia de caries, piezas dentales completas.
Cuello: A la inspección se encuentra cilíndrico, con tráquea central desplazable, sin
lesiones de conducción en la ventilación. A la palpación no se encuentran
adenomegalias.
Tórax:
Posterior: a la inspección se observa movimientos respiratorios no aumentados,
simétricos, sin deformaciones, sin lesiones ni cicatrices. A la palpación se revelan
vibraciones vocales normales y se encuentran conservados los movimientos de
amplexión y amplexación, no palpables cadenas ganglionares ni masas. A la percusión
revela timpanismo generalizado. A la auscultación sin presencia de estertores o
sibilancias.
Anterior: A la inspección es eumorfico, sin deformidades, simétrico, sin cicatrices ni
lesiones. No se palpa cadena ganglionar axilar. Se percute matidez generalizada. A la
auscultación se percatan ruidos respiratorios con las mismas características que en el
tórax posterior, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, no se escuchan
soplos ni ruidos agregados.
Abdomen: A la inspección se encuentra simétrico, plano y blando con perístalsis
normal. A la palpación sin presencia de dolor. Presencia de hepatomegalia palpable
debajo del reborde costal sin presencia de deformidad del mismo.
Extremidades: simétricas e integras, sin datos de edema presente, con pulso
periféricos presentes, llenado capilar < 3s. Miembros superiores con escala de Daniel´s
4/5 y los miembros inferiores con escala 4/5. Con presencia de temblor en
extremidades superiores al intentar levantarlas.
Sistema neurológico: Sin alteraciones, consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio
y persona.
LABS:
4/02/2023 02:20 am
Leucocitos 8.3, hemoglobina 14.2, hematocrito 43.0 %, plaquetas 153, neutrófilos
totales: 63.5% 5.26, glucosa sanguínea 97.1, urea 20, bun 9, creatinina sérica 0.77,
bilirrubina totales 2.63, bilirrubina directas 1.36, bilirrubina indirectas 1.27, tgp/alt
116.8, tgo/ast 476.4, fosfatasa alcalina 121.70, fosforo 3.8, calcio sérico 8.7, cloro
94, potasio 3.42, sodio 134.7, magnesio. 1.69, deshidrogenasa láctica 340.8
Tx:
