Medicina Legal de Costa Rica

On-line version ISSN 2215-5287Print version ISSN 1409-0015

Med. leg. Costa Rica vol.20 n.2 Heredia Sep. 2003

Duelo y pérdida.

Dra. Rosa Elena Vargas Solano *.

Resumen

La forma en que los seres humanos expresamos el duelo está estrechamente relacionada con la
cultura a la que pertenecemos, por ejemplo vestirse de negro; a las situaciones que rodean dicha
pérdida; a la edad de la persona que fallece; o a sí dicha muerte fue anticipada, por ejemplo en
personas enfermas o de manera repentina como en la las muertes violentas, pero no solo con la
muerte nos expresamos con duelo y perdida, sino que estos síntomas se ven en otros eventos que
representan perdida alguna. Las manifestaciones y los síntomas con los que cada una de las
personas responde a dichas pérdidas, son diferentes, de aquí que en la actualidad el duelo sea
considerado como un Síndrome.

La duración del mismo, inicia a las pocas horas del evento y por lo general tiende a desaparecer al
cabo de seis meses a un año del evento. Cuando los síntomas no desaparecen al final de este
tiempo, o son de características diferentes a las esperadas, podemos entonces hablar de un duelo
patológico el cual analizaremos en este ensayo, por ser algunas veces resarcible dicha pena, o
bien por lo menos se intenta que lo sea en algunos casos y cada vez con mayor frecuencia.

Palabras clave

Duelo, luto, pena, perdida, síndrome, duración, duelo patológico, impacto, repliegue, recuperación,
reincorporación inmediata.

Summary

The way in which human beings expresses our grief has a strict relation with the culture we are
immerged in - for example wearing black when mourning - , with the situation involving the
departed, with the age of the deceased, or if that death was anticipated - for example in ill people -
or if it was sudden - like in a violent death. But we do not only express our grief or mourning
because of death, otherwise these symptoms are common in other events that signify some kind of
loss. The manifestations and the symptoms with each people respond to this loss are different, this
is the reason to consider grieving a syndrome.

This syndrome may be established a few hours after the loss and can elapse from 6 to 12 months.
When the symptoms do not disappear at the end of this time, or their characteristics are different to
the expected, we can talk about the pathological grief, theme that we are treating in this essay.

Key words

Grief, mourning, shame, loss, syndrome, duration, pathological grief, impact, reprieve, recuperation,
immediate reincorporation.
Recibido para publicación: 03-07-03
Aceptado para publicación: 17-07-03
Conferencia dictada en las XVII Jornadas de Medicina Legal, Hotel Fiesta, Puntarenas, 29-30-31
de agosto 2003.

Introducción.

Todos los seres humanos durante la vida, enfrentamos múltiples y diversas pérdidas, que nos
llevan indiscutiblemente a vivir un duelo.

El duelo es un sentimiento subjetivo que aparece tras una pérdida. Es un proceso por medio del
cual asumimos, asimilamos, maduramos y superamos la misma.

Si bien el proceso de duelo puede desencadenarse por múltiples razones (postulado por Freud
1912), en este artículo se hará referencia al proceso de duelo desencadenado por la pérdida de un
ser querido.

Uno de los eventos más difíciles de afrontar para los seres humanos es, la muerte de un ser
amado. Cuando esto sucede, se activan una serie de mecanismos psíquicos que se encargan de
ayudarnos a enfrentar el acontecimiento y por lo tanto, a superarlo.

La forma en que los seres humanos expresamos el duelo está estrechamente relacionada con la
cultura a la que pertenecemos (por ejemplo vestirse de negro), a las situaciones que rodean dicha
pérdida, a la edad de la persona que fallece y sí dicha muerte fue anticipada (por ejemplo en
personas enfermas) o repentina (por ejemplo las muertes violentas).

Las manifestaciones y los síntomas con los que cada una de las personas responde a dichas
pérdidas, son diferentes, de aquí que en la actualidad el duelo sea considerado como un
Síndrome.

Concepto de duelo.

El duelo es definido como: "La pérdida de un familiar y/o un ser querido con sus consecuencias
psico-afectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicológico evolutivo
consecutivo a la pérdida."
(Borgeois, 1996) (tabla 1)

Tabla 1.

Concepto de duelo:

"La pérdida de un familiar y/o un ser querido con

sus consecuencias psico-afectivas, sus
manifestaciones exteriores y rituales y el proceso
psicológico evolutivo consecutivo a la pérdida"

Borgeois, 1996

Este autor destaca dos aspectos diferenciales en la reacción de pesar: las consecuencias de la
pérdida y las acciones del individuo encaminadas a la adaptación y superación de la misma.
Desde el punto de vista nosológico, el duelo, se encuentra recogido en las clasificaciones
psiquiátricas modernas, como sigue:

1. DSM IV (1994): se diagnostica en el código V, no atribuible a trastorno mental.

2. CIE 10 (1992): se emplea el código Z 63.4, para el duelo normal y el epígrafe de los trastornos
de adaptación F.43, para el duelo patológico.

Proceso de duelo.

El duelo ocurre o se inicia inmediatamente después, o en los meses siguientes a la muerte de un

ser querido y está limitado a un período de tiempo que varía de persona en persona (no se
extiende a lo largo de toda la vida)

El duelo no siempre es consecutivo al fallecimiento. En múltiples casos el carácter previsible de la

muerte del ser querido, provoca una reacción emocional que se denomina "duelo anticipado". Esta
situación puede atenuar el choque emocional frente al deceso y facilitar la resolución del duelo
posterior o bien estrechar la relación entre el moribundo y el doliente intensificando el posterior
sentimiento de pérdida y complicando la correcta evolución.

El trabajo psicológico del duelo es un proceso complejo, que implica deshacer los lazos contraídos
con el ser querido, para enfrentarse al dolor de la pérdida; es en esta actitud en la que la persona
entra realmente en el proceso personal del duelo.

Todas las personas que sufren pérdidas afectivas atraviesan un proceso de duelo y es inevitable
sentir tristeza ante semejante acontecimiento. En el duelo la pérdida es real, o sea que se pierde
un objeto del mundo externo y se sabe cual es, la persona comienza con conductas anormales (no
patológicas), que supera con el paso del tiempo. Hay una menor productividad y el mundo queda
pobre y vacío.

Etapas del duelo normal.

Diversos autores distinguen tres estadios o etapas en la evolución normal del duelo, las mismas
son: (tabla 2)

Tabla 2
Etapas del duelo:
- Fase de impacto (Silverman) o
impasibilidad (Parkes y Clayton): de pocas
horas a una semana.

- Fase de depresión (Clayton) o de

repliegue (Silverman): de un mes a un
año.

- Fase de recuperación, curación o

restitución: después del año.

Fase de impacto: dura de pocas horas a una semana después del deceso, que puede cursar tanto
con embotamiento como con liberación emocional intensa, no siendo consciente de lo sucedido y
mostrando una conducta semiautomática.
Es el momento de los ritos sociales y familiares del duelo que facilitan la resolución de esta fase.
Desde el punto de vista psicopatológico, la ansiedad es la emoción predominante produciéndose
igualmente un estrechamiento del campo de la conciencia.

Fase de "repliegue" o depresiva: se prolonga a lo largo de varias semanas o meses, se inicia con
sintomatología depresiva inhibida, seguida de episodios de protesta-irritación y aislamiento.

Los rituales socio-religiosos han finalizado, la persona se encuentra sola ante la realidad de la
pérdida y frecuentemente con la exigencia social imperiosa de reincorporación inmediata a su vida
habitual: retorno al trabajo, cuidado de los familiares a su cargo, etc.

Durante este período el estado de ánimo es superponible al de un trastorno depresivo.

Fase de "recuperación": se produce al cabo de seis meses o un año.

Durante la misma se retorna al nivel de funcionamiento previo, siendo capaz el deudo del
establecimiento de nuevos lazos afectivos. Frecuentemente esta etapa coincide, con el primer
aniversario del deceso produciéndose en este período una intensificación emocional en la línea de
la nostalgia, tristeza, llanto, recuerdo doloroso, etc., que duran unos días y que finalmente marcan
el final del duelo.

Pero hay otros factores que intervienen en el curso de la reacción de duelo, dichos factores se
citan a continuación: (tabla 3)

Tabla 3
Factores que influyen en el curso de la reacción de
duelo:
- La personalidad de deudo

- La naturaleza de vínculo de relación

- El tipo de muerte

- Los antecedentes personales del deudo

- Las características de entorno

Cuadro Clínico.

La reacción normal ante la perdida de un ser querido, es con frecuencia un trastorno depresivo
típico, caracterizado por:

- bajo estado de ánimo,

- sentimientos de culpa (lo que se pudo hacer),

- deseos de muerte (morir en su lugar o con ella),

- trastornos sensoperceptivos (alucinaciones auditivas)

- anorexia,
- pérdida de peso,

- insomnio,

- Abandono de sus actividades socio-laborales.

La Asociación Americana de Psiquiatría (APA), señala, que cuando el cuadro depresivo persiste
más de dos meses desde el fallecimiento y concurren otros síntomas que se citaran a continuación
(Tabla 4), se debe plantear el diagnóstico de "trastorno depresivo mayor".

Tabla 4
Diagnóstico de trastorno depresivo mayor en el duelo:
- La culpa por las cosas más que por las acciones,
recibidas o no recibidas por el superviviente en el
momento de morir la persona querida.

- Pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con

el sentimiento de que el superviviente debería haber
muerto con la persona fallecida.

- Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.

- Enlentecimiento psicomotor acusado. (fatiga, pérdida de

energía)

- Deterioro funcional intenso y prolongado

(concentración, pensar)

- Experiencias alucinatorias complejas y persistentes.

- Irritabilidad.

- Aumento o disminución de peso.

- Insomnio o sueño efectivo.

La duración del mismo, como se citó anteriormente inicia a las pocas horas de la muerte del ser
querido y tiende a desaparecer al cabo de seis meses a un año del evento.

Cuando los síntomas no desaparecen al final de este tiempo, o son de características diferentes a
las esperadas, podemos entonces hablar de un duelo patológico.

Tipos de duelo patológico.

1. Duelo Complicado o no resuelto.

El duelo complicado o no resuelto es aquel en el que se dan alteraciones en el curso e intensidad

de duelo, ya sea por exceso o por defecto. (tabla 5)
Tabla 5
Duelo Patológico (complicado o no resuelto):
- Excesivo: manifestaciones exacerbadas
o atípicas, duración más allá de lo
socialmente aceptado.

- Defecto: ausencia de manifestaciones de

pesar.

Autores como Bourgeois, distinguen diferentes modalidades del duelo complicado, algunas de las
cuales se superponen entre sí. (Tabla 6)

Tabla 6
Tipos de duelo complicado:
- Duelo ausente o retardado

- Duelo inhibido

- Duelo prolongado o crónico

- Duelo no resuelto

- Duelo intensificado

- Duelo enmascarado

- Reacciones de aniversario

Los mismos se definen de la siguiente forma:

- Duelo ausente o retardado: Se produce una negación del fallecimiento con una esperanza
infundada de retorno del finado, padeciendo un intenso cuadro de ansiedad y deteniéndose la
evolución del duelo en la primera fase.

- Duelo inhibido: Se produce una "anestesia emocional", con imposibilidad de expresar las
manifestaciones de la pérdida.

- Duelo prolongado o crónico: Con persistencia de la sintomatología depresiva, más allá de los 6-
12 meses. El duelo se detiene en la segunda fase.

- Duelo no resuelto: Similar al anterior, permaneciendo el paciente "fijado", en la persona fallecida y

en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. El duelo se ha detenido
entre la segunda y tercera fase.

- Duelo intensificado: Se produce una intensa reacción emocional tanto precoz como mantenida en
el tiempo.

- Duelo enmascarado: Se manifiesta clínicamente por síntomas somáticos.

- Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas: Más allá del primer año, se presupone que
las reacciones de aniversario, no deben conllevar un serio recrudecimiento de las emociones.
2. Duelo Psiquiátrico.

En esta forma de duelo, se produce la aparición de un verdadero trastorno psiquiátrico, cumpliendo

todos los criterios para su diagnóstico.

Ciertos autores señalan, que las personalidades de tipo narcisista tienden a sufrir esta modalidad
de duelos porque son particularmente sensibles a la pérdida de sus objetos amados. Sus tipos
clínicos son: (Tabla 7)

Tabla 7
Tipos de duelo psiquiátrico:
- Histérico

- Obsesivo

- Melancólico

- Maníaco

- Delirante

Y se explican de la siguiente manera:

- Histérico: El deudo se identifica con la persona fallecida, presentando el mismo cuadro que
motivó su fallecimiento.

- Obsesivo: La ambivalencia emocional a la que normalmente se enfrenta la persona obsesiva,

crea en él fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresión grave y prolongada.

- Melancólico: Este cuadro clínico destaca, la pérdida de la autoestima y la ideación suicida.

- Maníaco: (Manía del duelo) Se produce un cuadro de excitación psicomotriz y humor expansivo
que evoluciona posteriormente a un cuadro depresivo.

- Delirante: insiste y mantiene la idea del fallecimiento de la persona.

Los expertos insisten en que "casi todos los trastornos mentales pueden encontrarse como
manifestación del duelo patológico, en personas que no habían sufrido ninguna patología
psiquiátrica previa".

Predictores del duelo patológico.

Aunque no existe unanimidad en la bibliografía consultada, a cerca de las variables pronóstico que
van a provocar la transformación de una reacción de pesar normal en una reacción de duelo
patológico, señalaremos las siguientes (Tabla 8):

Tabla 8
Predictores del duelo patológico:
- La falta de salud física o mental previa
 - La ambivalencia afectiva con agresividad

- Duelos repetidos

- Mayor fragilidad en el varón

- La muerte repentina

- La falta de salud física o mental previa es el mejor predictor de desenlace negativo. Aumenta el
riesgo de suicidio en sujetos alcohólicos.

- La ambivalencia afectiva con agresividad en la relación preexistente con el difunto.

- La frecuencia de duelos repetidos.

- Se acepta una mayor fragilidad en el varón con respecto a la mujer.

- La muerte repentina no es un factor general que acentúe la intensidad de los desajustes de los
familiares. Incluso la prolongación de la enfermedad terminal, puede provocar con mayor facilidad
un desenlace negativo.

- La presencia de los siguientes síntomas de alarma (Tabla 9.):

Tabla 9
Síntomas de alarma en el duelo patológico:
- Ideas de suicidio en el primer mes

- Retardo psicomotor

- Culpabilidad morbosa

Evaluación clínica y tratamiento.

Retomando lo anterior, podemos decir que el duelo es un evento común luego de que se da el
fallecimiento de una persona allegada, pero es necesario mantener vigilancia sobre las personas
que lo viven para así prevenir el duelo patológico, en la siguiente tabla se señalan los objetivos de
la valoración clínica: (Tabla 10)

Tabla 10
Objetivos a valorar en el duelo:
- La gravedad del cuadro depresivo

- La presencia de un trastorno psicótico

- La existencia de alcoholismo u otra

drogodependencia
 - El riesgo suicida

Una vez valorados los síntomas y/o signos que presenta cada paciente, es necesario que el
médico tratante inicie una terapia medicamentosa, sí el duelo es considerado "normal", se puede
de brindar el tratamiento, pero sí se determina la aparición de algún tipo de duelo patológico es
recomendable referir lo más pronto posible al Psiquiatra, para que el cómo especialista sea el
encargado de dar no solo el tratamiento farmacológico, sino que además el soporte que este
necesita.

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* Médico Forense,
Jefa Unidad Médico Legal de Pocosi y Guacimo, Limón.
medicina_legal@[Link] .