DISFONÍAS FUNCIONALES
Disfonía Funcional (Cobeta): Es aquella que no Disfonía Funcional (Morrison): Es un trastorno
tiene causa orgánica, por ende, solo consiste de la voz que no se debe a una enfermedad
en la mala utilización de los recursos vocales. orgánica identificable, sino que implica una
La mayoría de los pacientes con disfonía alteración de la función vocal por un uso
funcional, pertenecen a la categoría de inadecuado con habituación de músculos
disfonías por tensión muscular, mientras que voluntarios del complejo oral y faringolaringeo,
un grupo menor se presenta como hipofunción del sistema de la respiración y de grupos
laríngea, disfonías por tono inadecuado, musculares posturales más generales.
disfonía psicógena, y movimiento vocal
paradójico. Trastornos de la voz por un uso muscular
Disfonías por Tensión Muscular: inadecuado/Disfonías por Tensión Muscular:
• Tipo I: Contracción laringe isométrica • Tipo I: Trastorno de Isometría laríngea
• Tipo II: Contracción Medial • Tipo II: Contracción Lateral (ll.a, ll.b)
• Tipo III y IV: Contracción anteroposterior • Tipo III: Contracción supraglótica
- Hipofunción Laríngea anteroposterior
- Disfonías por tono inadecuado: • Tipo IV: Afonía/disfonía de conversión
Trastorno de la mutación y Escasa • Tipo V: Disfonía Psicógena con cuerdas
variabilidad de tono. vocales arqueadas.
- Disfonía Psicógena • Tipo VI: Disfonía de transición del
- Movimiento vocal paradójico
adolescente
Diagnóstico fonoaudiológico: Disfonía funcional de grado ___ (según RASATI), con característica de
voz _____ (cualidad de RASATI)
Diagnóstico médico: DMT tipo ___ (I-V)
DISFONÍAS POR TENSIÓN MUSCULAR (Cobeta)
Puede definirse como la situación patológica en la cual una excesiva tensión de los músculos
intrínsecos y extrínsecos de la laringe determina un trastorno vocal. La disfonía por tensión
muscular no es sinónimo de disfonía funcional, sino que define a aquellos pacientes con
disfonía causada por una tensión muscular excesiva de los músculos laríngeos. Existen otros
trastornos de la voz no orgánicos (como la disfonía hipofuncional, la disfonía mutacional y la
afonía por conversión) que no pueden incluirse en esta categoría, y que precisan ser
definidos y etiquetados adecuadamente.
Hay dos formas de disfonía por tensión muscular, debido a que no se ha elucidado si es la
disfonía por tensión muscular la que provoca la aparición de la patología orgánica, o si
surge como consecuencia de lesiones orgánicas previas.
1. Primaria → Se observa en ausencia de patología vocal orgánica y durante la fonación
asocia movimientos laríngeos excesivos, atípicos o anómalos, sin que haya una causa
obvia neurológica, ni psicógena; ocurre principalmente en mujeres.
2. Secundaria → es la que se asocia a trastornos orgánicos.
TRASTORNO DE LA VOZ POR USO MUSCULAR INADECUADO/DMT (Morrison)
Define a los pacientes disfónicos que tiene una laringe estructuralmente normal quen presentan un
uso muscular inadecuado en ella, y los que tienen varias causas que interactúan, como una tensión
muscular con habituación, como “Trastorno de la voz por uso muscular inadecuado”
Clasificación de disfonías
DMT TIPO 1
CONTRACCIÓN LARINGEA ISOMETRICA (COBETA)
Definición: Es una contracción generalizada de los músculos
intrínsecos de la laringe, que da como resultado una menor
separación glótica y un defecto de cierre posterior en la
aducción. Este último hallazgo es lo más característico de la
contracción isométrica, junto con un cierto grado de hiperemia
y edema de las cuerdas vocales.
Etiología: Se debe a que en la aproximación actúan
fundamentalmente los músculos CAL, IA, y en menor medida el
TA. A esta acción se le suma la contracción del CAP (único músculo separador) produciendo una
apertura de la parte intercartilaginosa de la glotis
Signos y síntomas: El defecto de cierre produce una voz levemente aérea, a modo compensatorio se
produce una mayor contracción laríngea, con lo cual la presión en el tercio anterior será mayor y
favorecerá la aparición de zonas inflamatorias que incluso podrían desembocar en la formación de
alguna lesión mínima asociada (nódulos). Además, otros signos de hiperfonación son:
• Mandíbula prominente
• Elevación laríngea excesiva
• Ataque vocal duro
• Cansancio al fonar
Afecta en su mayoría a profesionales de la voz con mala técnica vocal con actividad prolongada, y
personas que suelen cursar con cuadros de ansiedad.
TRASTORNO ISOMETRICO LARINGEO (MORRISON)
Definición: Consiste en un aumento generalizado de la tensión
muscular en toda la laringe y el área para laríngea, combinado con
mala técnica vocal, exigencias altas y extraordinario uso de la voz e
interacción o presencia de otros factores psicológicos secundarios.
Etiología: Cuando la laringe se encuentra en un estado hipertónico
general, la contracción mantenida del CAP puede causar una
deflexión del cartílago aritenoides que desciende en la articulación
crioco-aritenoidea y abre la comisura posterior, creando una
abertura glótica posterior. Ello ocasiona alteraciones mucosas
secundarias de las CV como nódulos, laringitis crónica o degeneración polopiode.
Signos y síntomas: aumentos palpables de la tensión del musculo suprahioideo con la fonación, y en
tonos mas agudos durante el canto, pronunciación de vocales altas y transiciones de fones. Puede
observarse elevación de la laringe en el cuello, y extensión de la mandíbula.
DMT TIPO 2
CONTRACCIÓN MEDIAL (COBETA): Tiene dos formas, una glótica y otra supraglótica.
Contracción medial glótica (II.A): Suele darse en personas que usan la voz durante mucho tiempo y
con una técnica vocal defectuosa. Esta forma de emisión vocal también puede producir lesiones
mínimas asociadas, que se desarrollan al cabo de varios meses.
Etiología: Su principal mecanismo etiopatogénico es una incoordinación respiratoria con el resultado
de artefacto valvular (la laringe como una válvula). En la exploración con luz continua, sin fonación,
se observa una laringe prácticamente normal, o a veces un leve enrojecimiento por el esfuerzo del
golpeteo medial de la glotis. Con luz estroboscópica se aprecia una onda mucosa con amplitud
disminuida debido a la excesiva tensión de los tejidos de la cuerda vocal.
Signos y síntomas: Da lugar a una voz tensa, valvular, casi con espasmo. Son frecuentes los
síntomas de fatiga vocal y dolor cervical.
Contracción medial supraglótica (II.B): (plica ventricularis o contracción de bandas) Se debe
descartar cualquier tipo de patología glótica, ya que en ocasiones la contracción de bandas es un
mecanismo compensatorio de algo que está ocurriendo «en el piso de abajo». Entre las causas
orgánicas que pueden producirla destacan los defectos glóticos posquirúrgicos (cordectomía), la
atrofia de cuerdas vocales (presbifonía), la laringitis, el reflujo laringofaríngeo y la presencia de
zonas adinámicas en la mucosa por lesiones iatrogénicas glóticas.
Etiología: Responde principalmente a dos causas:
1) un mecanismo compensatorio de una patología glótica con defecto de cierre glótico.
2) factores psicógenos.
Exige que el otorrinolaringólogo haga una correcta y exhaustiva
exploración de toda la laringe, en especial de la glotis, con el fin de
Signos y síntomas: la voz es muy ronca, grave, áspera, inestable,
diplofónica, de baja intensidad y con tiempos de fonación bastante
disminuidos.
Compresión medial supraglótica o hiperaducción de las bandas
ventriculares. Imagen con fibroscopio óptico. Las aritenoides se observan
en la parte inferior.
CONTRACCIÓN LATERAL (MORRISON): La laringe tiende a ser comprimida en hiperaducción en una
dirección laterolateral. Existen dos tipos, subtipo a y subtipo b.
Subtipo a: contracción glótica: La fonación se asocia a fuerzas de
resistencia laríngea elevadas y ello explica que los pacientes refieran
fatiga en la voz y molestias al final de una jornada de trabajo.
Etiología: Puede ser desencadenado por una enfermedad vírica, cuya
ronquera continua persistente. La laringoscopia mostrará una
estructura normal, aunque puede apreciarse un eritema o
engrosamiento difuso de la mucosa, además del cierre tenso de la
glotis posterior. La fase de cierre estará prolongada y habrá reducción
de la amplitud vibratoria y supresión de la onda mucosa.
Signos y síntomas: voz con sonido tenso, debido a técnica vocal incorrecta. Hipercontracción lateral
a la altura de la glotis. Se observa con frecuencia, uso postural generalizado inadecuado y tensión.
Puede ser desencadenado por una infección o reflujo crónico.
Subtipo b: aducción supraglótica: tiende a predominar en la disfonía psicógena y puede presentarse
con cuerdas vocales verdaderas en aducción tensa que provocan
una voz chillona de alto tono, o bien CV laxas en abducción
parcial, en cuyo caso la voz es susurrante o parece un murmullo
tenso. En este caso, las puntas de los aritenoides entran en
contacto y dejan un vacío entre las dos cuerdas lacas, así como
un triangulo entre los aritenoides.
Etiología: El patrón de copresión supraglótica lateral observado en
la laringoscopia en pacientes con una disfonía por uso muscular
inadecuado, suele asociarse a un conflicto psicologico no resuelto.
Signos y síntomas: Voz susurrante o murmullo tenso. Voz estridente de tono alto. CV falsas en
aducción con fonación con CV verdaderas. CV verdaderas en aducción muy ocultas por estructuras
supraglóticas. CV verdaderas y falsas actuando a la vez para generar la fonación.
DMT TIPO 3 y 4
CONTRACCIÓN ANTEROPOSTERIOR (COBETA)
Definición: Consiste en una disminución considerable del diámetro anteroposterior de la laringe
durante el habla. Se produce por dos fenómenos diferentes:
1) como mecanismo compensatorio de la pérdida aérea, generalmente
por la comisura posterior, produciéndose una inclinación anterior de los
aritenoides y un acortamiento del espacio anteroposterior.
2) como una forma especial de emisión vocal (síndrome de Bogart-
Bacall) en pacientes que
artificialmente provocan un descenso de la laringe en el cuello y un
agravamiento artificial
del tono de voz.
Etiología: la causa de una elevada tensión en la musculatura laríngea es multifactorial,
y la presencia de rasgos de personalidad particulares y el mal uso y abuso vocal (este
último sobre todo en los profesionales de la voz). A ello se le suma alguna patología orgánica
subyacente, como reflujo, nódulos, pólipos, quistes o edema de Reinke, que pueden a su vez causar,
precipitar o agravar la DMT
Signos y síntomas: Dificultad para emitir tonos agudos. Tono agravado. Voz forzada. Fatiga vocal.
Tensión. Dificultad de falsete. Pobre resonancia.
Tratamiento médico: Determinar la importancia relativa de cada uno de ellos. La higiene
vocal permite a los pacientes identificar los factores que pueden contribuir a mejorar su
disfonía. Para ello, deben comprender que su problema vocal es la suma de múltiples
factores, incluyendo posibles influencias psicológicas. Es importante brindar tres consejos:
• Consejo ambiental: recomendaciones de hablar lo menos posible cuando la persona se
encuentre en ambientes ruidosos o en habitaciones secas y con polvo.
• Uso vocal: evitar el grito, el carraspeo excesivo y el susurro, no prolongar el uso de la
voz durante todo el día y promover una correcta técnica respiratoria.
• Consejo de comportamiento: modificar el consumo de café, tabaco y alcohol, y
procurar seguir una adecuada alimentación y dormir lo suficiente.
Tratamiento fonoaudiológico: Se dirige a mejorar la postura durante el trabajo, la
respiración, la fonación y la articulación, y eliminar la tensión muscular mediante terapia
manual circumlaringea.
Terapia manual circumlarinfea: Consiste en realizar masaje sobre los puntos donde se
detecta tensión muscular. La técnica comienza superficialmente y luego se aumenta la
profundidad del masaje según el grado de tensión y la tolerancia del paciente. Durante el
procedimiento se pide al paciente que emita vocales sostenidas para comprobar si se
producen cambios en el timbre vocal, lo cual, unido a la desaparición del dolor y de la
elevación de la laringe, indica una reducción de la tensión. La mejoría se obtiene con rapidez
si el masaje es efectivo, generalmente en las dos primeras sesiones.
CONTRACCIÓN SUPRAGLOTICA ANTEROPOSTERIOR (MORRISON) “Síndrome de Bogart-Bacall”
Definición: El paciente presenta una disfonía de tensión-fatiga con fonación
en la parte más baja de su gama dinámica vocal. Reducción del espacio
entre la epiglotis y las prominencias aritenoideas en dirección
anteroposterior durante la fonación.
Etiología: Se da por uso técnico inadecuado frecuente que se observa en
formas leves, moderadas e intensas. Debido a su dificultad de observar por
medio de un endoscopio, la exploración durante el habla relacionada o el canto es la forma mas
eficaz de poner de manifiesto este uso inadecuado.
Signos y síntomas: Esfuerzo para la producción de la voz, fatiga rápida al hablar en tono bajo, pero
son capaces de conversar de manera clara y menos dificultas en tonos más altos
DMT TIPO 4
AFONÍA/DISFONÍA DE CONVERSIÓN (MORRISON)
Definición: El paciente puede no ser consciente del uso inadecuado y de ahí
las características faciales típicas de la belle indifference. Las cuerdas
vocales tienen un movimiento completo y pueden realizar una aducción
normal para la tos u otros tipos de fonación vegetativa como la risa, pero se
detienen antes de alcanzar una aducción suficiente para emitir la voz en un
intento de hablar.
Signos y síntomas: Puede identificarse una hipertonicidad generalizada de la
laringe y cuando se produce un sonido, generalmente de tono alto, chillón o susurrante.
Las CV se mantienen apartadas de la línea media durante la fonación, pero funcionan bien para
otras tareas como la tos.
DISFONÍA PSICÓGENA/DE CONVERSIÓN/HISTÉRICA (COBETA)
Definición: La disfonía psicógena, también llamada de conversión, corresponde al grupo de
alteraciones de la voz que pueden definirse de modo correcto como «disfonías funcionales». La
mayoría de las veces el patrón fonatorio corresponde a una hiperfunción (disfonía por tensión
muscular). El comienzo suele ser brusco.
Etiología: Como causa de fondo se encuentra un conflicto interpersonal o una situación de estrés,
como si el paciente (por lo general mujeres) no quisiese hablar de una situación conflictiva, y para
lograrlo tratase de dificultar toda la comunicación. El paciente no es consciente de las dificultades
presentes en esta disfonía.
Signos y síntomas: Consistente en una voz tensa, poco fluida, con elevación del tono y falta de
vibración. La emisión vocal se asemeja en parte a la de la disfonía espasmódica, o a la de algunos
estadios iniciales de una enfermedad degenerativa del sistema nervioso.
Configuración glótica: Laringe normal y alta, glotis tensa, hiato longitudinal
Tratamiento: se puede corregir en no más de tres o cuatro sesiones, por medio de técnicas que
permitan:
• Tratar de obtener una voz normal, aunque no tenga contenido lingüístico, para lo cual
nos ayudamos de la tos, la risa, el falsete, un sonido como una sirena, soplar un dedo
mientras se pronuncia la /u/, etc.
• Tratar de llenar ese sonido encontrado con contenido lingüístico, para lo cual trataremos
de decir palabras y frases cada vez más largas.
Una vez conseguida la voz normal, podemos tratar de localizar el conflicto psicológico o bien
remitirlo al psiquiatra.
DMT TIPO 5
DISFONIA PSICOGENA CON CUERDAS VOCALES ARQUEADAS (MORRISON)
Definición: Se asocia a una pérdida de la masa, tono muscular y debilitamiento de las fibras de
elastina y colágeno. Aunque estas características podrían asociarse a una presbifonia o atrofia senil,
en algunos pacientes con disfonía funcional psicógena están presentes estos síntomas pudiendo
observarse unas cuerdas vocales arqueadas. Estos pacientes pueden recuperar la “normalidad”
después del tratamiento de la voz, psicoterapia o
ambas.
Signos y síntomas: Fatiga vocal, ronquera, voz soplada, voz forzada.
DMT TIPO 6
DISFONÍA DE TRANSICIÓN DEL ADOLESCENTE (MORRISON)
Definición: El trastorno de la voz asociado a dificultades para realizar la
transición del varón niño al adulto, suele ser la perpetuación de un falsete y
la tensión de la glotis posterior, se acompaña de la laringe que se mantiene
alta intensa en el cuello. Debido a factores psicológicos se inhibe el
fenómeno transicional de la voz.
Etiología: La laringe suele estar traccionada hacia el hueso hioides o la
base de la lengua. La tracción hacia abajo en el cartílago tiroides
determina generalmente una fonación de registro modal en un tono más representativo de la voz del
varón adulto
DISFONÍAS POR TONO INADECUADO: TRASTORNO DE LA MUTACIÓN Y ESCASA VARIABILIDAD DE
TONO. (COBETA)
Trastorno que involucra un tono excesivo o, por el contrario, de un tono demasiado bajo. Es
fundamental encontrar la frecuencia óptima para cada paciente
Tratamiento: Enseñar al sujeto a usar su tono apropiado, para saber la frecuencia óptima del
paciente se determina su rango vocal mediante el fonetograma.
• TRASTORNO DE LA MUTACIÓN → PUBERFONÍA, FALSETE POSTMUTACIONAL, DISFONIA DE
TRASICIÓN DEL ADOLESCENTE, O DISFONÍA FUNCIONAL DEL ADOLESCENTE.
Definición: Consiste en el mantenimiento de una voz infantil (F0 muy alta) tras el proceso de
maduración sexual. Por tanto, el joven tiene una laringe ya madura, pero no adopta un patrón
de vocalización adulto.
Signos y síntomas: tensión excesiva, especialmente en el área cartilaginosa posterior.
Disminución de la onda mucosa (emisión de tipo falsete). La posición de la laringe asciende, y
por tanto se produce una disminución del tracto vocal. Todo ello se traduce en la consecución
de un sonido más agudo (voz infantil).
Tratamiento: Una vez finalizado el proceso de maduración y la laringe se encuentre normal, se
puede intervenir con ejercicios que traten de descender el tono de la voz y de quitar tensión a
la laringe para descenderla en el cuello.
• ESCASA VARIABILIDAD DE TONO
En algunos individuos el mecanismo fonatorio se basa en patrones casi constantes, en donde
la voz se vuelve monótona, en contra de los principios de flexibilidad del aparato fonatorio. En
esta disfonía, existe mayor probabilidad de producir patología glótica por la escasa variación
en la zona de contacto de las cuerdas vocales. Es importante tratar la prosodia.
Signos y síntomas: Voz con ausencia de cambios en la frecuencia fundamental y, por tanto,
monótona y poco agradable a los demás. Fatiga vocal.
OTRAS DISFONIAS FUNCIONALES (COBETA)
HIPOFUNCIÓN LARÍNGEA
Definición: Se caracteriza por una débil tensión muscular. La consecuencia inmediata será un
defecto de cierre glótico con emisión de una voz aérea. Para hablar de defecto de cierre
glótico hay que excluir las causas orgánicas que pueden originarlo:
• Cualquier masa en el borde libre que impida el cierre completo de la glotis durante la
fonación.
• Enfermedades del sistema nervioso: parálisis laríngea, enfermedad de Parkinson,
esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, disfonía espasmódica abductora y
miastenia grave.
Signos y sintomas: Fatiga vocal, también denominada fonoastenia. En este caso, la voz
suena peor de lo que la laringe muestra. Clínicamente, el paciente referirá abuso vocal y un
cierto agravamiento de la voz, tendencia al aclaramiento vocal y un aumento de las
secreciones. Al hacer pruebas vegetativas de la voz (toser, reir) no hay variaciones de la
forma.
En el análisis acústico aparecerá un aumento del ruido glótico (por el escape de aire) y un
perfil disminuido en el electroglotograma (las cuerdas no contactan de modo adecuado).
En las pruebas aerodinámicas encontraremos un flujo aumentado y una disminución de la
resistencia glótica.
MOVIMIENTO VOCAL PARADOJICO
Definición: Consiste en una hiperaducción laríngea en toda su extensión (glotis y supraglotis), sobre
todo en la inspiración, pero también en la espiración, que da como resultado obstrucción y disnea:
cuanto más trata el paciente de inspirar, más intensa es la aducción. Es una alteración funcional
involuntaria causada por una aducción inapropiada durante la inspiración.
Signos y síntomas: En algunos pacientes es evidente un movimiento inverso de las cuerdas vocales
(en la inspiración se aproximan las hemilaringes y en la espiración se separan). Disminución en la
intensidad de la voz, estridor y disminución del flujo inspiratorio. Cuanto menor sea el esfuerzo
inspiratorio, mejor soportará la situación.
Etiología: no claramente establecida, comienzo súbito de los síntomas, sin una enfermedad orgánica
previa
Tratamiento: Explicar al paciente el problema real que presenta, dirigir la atención fuera de la
laringe y controlar los esfuerzos respiratorios. Terapia psicológica (mujeres jóvenes de 20-40 años
con fuerte dependencia familiar)
