CLINICA INTEGRAL DE EMERGENCIAS - LAURA DANIELA
900008328-1-
CARRERA 19 # 14 - 47
Teléfonos: 5803535
VALLEDUPAR
Nombre: JIMENEZ FERNANDEZ DEICIRE DAYANA
EPICRISIS
Datos del afiliado
Identificación: PT 5970439 Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 21/03/1996 Edad: 26 AÑOS 11 MESES 7 DIAS
Dirección: MZ 40 CASA 8 01 BRISAS DE LA POPA Zona: U Cesar Ciudad: VALLEDUPAR
Ocupación: OFICIOS VARIOS Teléfonos: 3012664474 Estado Civil: Union libre
Contratante: ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIALPlan: EN SALUD
VADRES - ADRES Régimen: Otro
Escolaridad: --- ---- SECU Tipo Vinculación: S GrupoEtn: No. Autor:
Admisión
No. Admisión: 0300100207 Fecha ingreso: 28/02/2023 13:24 Habitación: SIURG016 Fecha Alta: 28/02/2023 16:19
Vía de Ingreso: Urgencias Causa Externa: Accidente de Tránsito
Médico Ingreso: Médico Tratante: 1065836938 MAESTRE DIAB JOSIAS
Dx Ingreso: OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DEL ANTEBRAZO Tipo Dx:
Acompañante: SOLA Parentesco: Telefono: 3012664474
Dirección Acompañante : MZ 40 CASA 8 01 BRISAS DE LA POPA
DETALLE
28.02.2023 13:45 HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS MAESTRE DIAB JOSIAS/Medicina General
FORMA DE INGRESO: [Link]/Urgencias
CAUSA EXTERNA 02. Accidente de Tránsito
VICTIMA DEL CONFLICTO ARMADO 2 .NO
GRUPO POBLACIONAL
0. NINGUNA DE LAS ANTERIORES
POBLACION ESPECIAL O DISCAPACITADA 2. NO
TIPO DE VICTIMA O SITUACION ESPECIAL DESP.
OCUPACION OFICIOS VARIOS
INFORMACION CLINICA
MOTIVO DE LA CONSULTA TRAIDO EN AMBULANCIA INSTITUCIONA
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINCO DE ACCIDENTE DE TRANSITO EN
CALIDAD DE PARRILLERO CON COMPROMSIO EN PELVIS ,ANTEBRAZO Y MANO
IZQUIERDO ASOCAIDO A DOLOR,EDEMA, LIMITAICON FUNCIONAL, POR LO QUE
INGRESA
ANTECEDENTES
FAMILIARES
Hereditarios
No Hereditarios
PERSONALES
Patológicos NBIEGA
Quirúrgicos NIEGA
Traumáticos
Toxico-Alérgicos
4. Alergias NIEGA
Ginecoobstétricos
Ambientales
Inmunizaciones
Gestacionales
Ocupacionales y/o Transfusionales
REVISION POR SISTEMAS
. NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS
NIEGA SINTOMAS URINARIOS
EXAMEN FISICO
La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CLINICA INTEGRAL DE EMERGENCIAS - LAURA DANIELA
900008328-1-
CARRERA 19 # 14 - 47
Teléfonos: 5803535
VALLEDUPAR
Nombre: JIMENEZ FERNANDEZ DEICIRE DAYANA
EPICRISIS
CABEZA Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS CABEZA: NORMOCÉFALO, SIN DEPLECIONES PALPABLES, SIN DEFORMIDAD EVIDENTE,
ISOCORIA NORMOREACTIVA, ESCLERAS ANICTÉRCAS, CONJUNTIVAS
NORMOCRÓMICAS SIN SECRECIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA.
.
CUELLO CUELLO: MÓVIL NO DOLOROSO, SIN MASAS NI ADENOPATÍAS PALPABLES.
TORAX Y CARDIOPULMONAR CARDIPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. RSRS SIN AGREGADOS, BIEN VENTILADOS EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES, RSCS RÍTMICOS SIN SOPLOS NI AGREGADOS.
ABDOMEN ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN MASAS NI
MEGALIAS PALPABLES, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, RUIDOS
INTESTINALES PRESENTES, PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA.
GENITOURINARIO NO VALORADO
DORSO Y EXTREMIDADES DOLOR,EDEMA, LIMITAICON FUNCIONAL EN ANTEBRAZO IZQUIERDO Y MANO,
PELVIS ESTABLE
NEUROLOGICO NEUROLÓGICO: ORIENTADO, ALERTA, CONSCIENTE, GLASGOW 15/15, PUPILAS
ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, FUERZA 5/5 EN LAS 4 EXTREMIDADES,
SENSIBILIDAD CONSERVADA
PIEL Y FANERAS SIN LESIONES
INTERPRETACION / ANALISIS PACIENTE QUIEN INGRESA POR CUADRO CLINICO DE ACCIDENTE DE TRANTIOC ON
COMRPOMISO EN PELVIS, ANTEBRAZO Y MANO IZQUIERDO, AL EXAMEN FISCIO CON
DOLOR,EDEMA, LIMITACION FUNCIONAL, POR LO QUE CONSULTA, SE CONSIDIERA
INGRESO PARA MANEJO SINTOMATICO Y TOMADE IMAGENES PARA DESCARTAR
OMPROMISO ESTRUCTURAL. SE EXPLCIA A APCIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR
DIAGNOSTICO (S) DE INGRESO TRAUMA EN MSI
PLAN
PLAN DE CUIDADO, MANEJO Y ORDEN MEDICA OBSERVACION
NADA VIA ORAL
SS RX DE ANTEBRAZO Y MANO IZQUEIRDA
SS RX DE PELVIS
DICLOFENAC 75 MG IV AGHORA
REVALORR
CLEAR
CONDUCTA
.
TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES DE SALIDA
.
Protocolos de bioseguridad Este paciente ha sido atendido bajo los protocolos de bioseguridad recomendados por el
gobierno nacional, la ACIN y la A
Médico: MAESTRE DIAB JOSIAS
R.M.:1065836938 Medicina General
Evolucion: [Link].2023 16:01 1065836938 MAESTRE DIAB JOSIAS/Medicina General Estancia: URGENCIAS BASICA
Dx
Principal: S598 OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DEL ANTEBRAZO
La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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CARRERA 19 # 14 - 47
Teléfonos: 5803535
VALLEDUPAR
Nombre: JIMENEZ FERNANDEZ DEICIRE DAYANA
EPICRISIS
Evolución Objetiva
CABEZA: NORMOCÉFALO, SIN DEPLECIONES PALPABLES, SIN DEFORMIDAD EVIDENTE, ISOCORIA NORMOREACTIVA, ESCLERAS
ANICTÉRCAS, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS SIN SECRECIONES, MUCOSA ORAL HUMEDA.
CUELLO: MÓVIL NO DOLOROSO, SIN MASAS NI ADENOPATÍAS PALPABLES.
CARDIPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. RSRS SIN AGREGADOS, BIEN
VENTILADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, RSCS RÍTMICOS SIN SOPLOS NI AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN MASAS NI MEGALIAS PALPABLES, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN
PERITONEAL, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA.
EXTREMIDADES: MÓVILES, EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, PULSOS SIMÉTRICOS, LLENADO CAPILAR < A 2 SEG.
NEUROLÓGICO: ORIENTADO, ALERTA, CONSCIENTE, GLASGOW 15/15, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, FUERZA 5/5 EN LAS 4
EXTREMIDADES, SENSIBILIDAD CONSERVADA.
Evolución Subjetiva
PACIENTE CON DIAGNOTICO DE:
CONTUSION EN ANTEBRAZO Y MANO IZQUIERDA
CONTUSION EN PELVIS
SUBJETIVO: ADECUADO CONTORL DEL DOLRO, NIEGA EPISODIOS EMETICOS, IEGA PICOS FEBRILES
Análisis:
PACIENTE QUIEN INGRESDA EN CONTEXTO DE ACCIDENTE DE TRANSITO CON COMPROMISO EN PELVIS, ANTEBRAZO Y MANO IZQUIERDA EN EL
MOMENTO ADECUADO CONTROL DEL DOLOR, AL EXAMEN FISICO AECAUDA MOVILIZAICON DE EXTREMIDADES, NO EDEMA, NO ERITEMA RX DE
PELVIS, MANO Y ANTEBRAZO IZQUIERDO SIN EVIDENCIA DE LUXOFRACTURAS SE CONSIDERA EGRESO CON RECOMENDAICONES Y SIGNOS DE
ALARMA. SE EXPCIA A PACIENTE QUIEN REDFIRE ENTENDER Y ACEPTAR
Resumen:
PLAN
SALIDA
ACETAMINOFEN 2 TAB CADA 6 HORAS POR 5 DIAS VIA ORAL
NAPROXENO 250 MG CADA 12 HORAS POR 5 DIAS VIA ORAL
INCAPACIDADPOR 3 DIASVIA ORAL
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
Médico: MAESTRE DIAB JOSIAS
R.M.:1065836938 Medicina General
28.02.2023 16:18 ALTA MEDICA MAESTRE DIAB JOSIAS/Medicina General
EVOLUCION .
PLAN DE MANEJO .
TIPO DE ALTA 1. ALTA MEDICA
CONDICION DE SALIDA 1. VIVO
Médico: MAESTRE DIAB JOSIAS
R.M.:1065836938 Medicina General
Datos Egreso
DX Egreso: S598 OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DEL ANTEBRAZ Fecha de Egreso: [Link].2023 16:19
DX 1: DX 2:
DX 3:
Estado del Paciente al Salir 1 VIVO
La Historía Clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la Resolución 1995 de Julio 8 de 1999
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