ERITROPOYESIS
Es el proceso de formación de los hematíes. Su objetivo es mantener un número
relativamente constante de eritrocitos circulantes que aseguren las necesidades
de oxígeno de los tejidos.
FORMACIÓN DEL ERITROCITO
La primera célula progenitora en la línea eritroide es la BFU-E (del inglés burst
forming unit-erythroid), definida así por su capacidad de formar una gran colonia
con cientos de células rojas en medio de cultivo. A partir de ella surge la CFU-E
(del inglés colony forming unit-erythroid), un progenitor más diferenciado que en
cultivos semisólidos forma pequeñas colonias eritroides. L diferencia entre estas
es que la BFU-E, presenta antígenos de superficie en su membrana como el
CD34, CD133, CD33 y receptores para la IL-3 y el GM-CSF, en cambio la
membrana de la CFU-E expresa una gran cantidad de receptores para la EPO, la
transferrina (CD71) y la glicoforina A. La maduración de la CFU-E da lugar al
proeritroblasto, que es el primer precursor eritroide reconocible morfológicamente
en la MO.
El proceso de transformación del proeritroblasto, una célula grande con núcleo
redondeado, nucléolos bien definidos y citoplasma intensamente basófilo, en el
hematie, una célula con un volumen 10 veces menor, anucleada y llena de
hemoglobina, se produce en 45 divisiones sucesivas, durante las cuales el
citoplasma va madurando y se expulsa el núcleo. Se elabora así una pirámide en
la que cada proeritroblasto, en un periodo de 5 días de maduración en la MO,
produce de 16 reticulocitos. El reticulocito ya no se divide, pero aún permanece 24
horas en la médula antes de pasar a la sangre periférica , donde finalmente se
transformará en un eritrocito maduro.
Los cambios morfológicos que se producen desde la célula madre eritroide hasta
el eritrocito maduro implican una intensa actividad bioquímica. Los precursores
eritroides, al ir madurando, tienen que producir hemoglobina (Hb), lo que requiere
la síntesis de cuatro cadenas polipeptídicas de globina y cuatro moléculas del
grupo hemo. El eritroblasto en desarrollo tiene intrínsecamente todo lo que
necesita para la síntesis de Hb, excepto el hierro, que es transportado desde el
plasma por la transferrina, entra en él a través de receptores de la membrana y es
transferido a las mitocondrias, donde, por combinación con el anillo de
protoporfirina, se sintetiza el grupo hemo. La presencia del grupo hemo tiene un
efecto sobre la transcripción del ácido ribonucleico (ARN) mensajero del núcleo a
los ribosomas que, ya provistos de la información genética adecuada, inician la
síntesis de las cadenas de globina. Se sintetizan también todas las proteínas
necesarias para el desarrollo del hematie, entre ellas las proteínas de membrana
que actúan como receptores, algunos de los cuales son específicos para la
transferrina.
Paralelamente a la maduración citoplásmica se produce la maduración nuclear. A
medida que esta progresa, la cromatina, inicialmente distribuida en finos
agregados y en la que pueden observarse nucléolos, se agrega, se condensa y se
hace más basófila, hasta que finalmente el núcleo es expulsado de la célula. El
núcleo arrojado fuera del eritroblasto está rodeado de una pequeña corona de
hemoglobina, lo que explica que aparezca un aumento temprano de estercobilina
cuando la eritropoyesis está aumentada: los macrófagos fagocitan rápidamente el
núcleo aislado.
El eritrocito es el reticulocito que, al contener polirribosomas y monorribosomas, y
por tanto capacidad para sintetizar globina, y también mitocondrias (sintetiza hemo
y utiliza oxígeno), mantiene la capacidad de síntesis de Hb. El reticulocito es
ligeramente mayor que el eritrocito maduro y se identifica fácilmente por su
basofilia difusa, que es conocida como policromatofilia. El nombre de reticulocito
proviene del hecho de que su exposición a colorantes supravitales (azul de
metileno) produce la agregación de los orgánulos internos, que aparecen como un
fino retículo en el citoplasma de la célula. El reticulocito es el estadio en el que se
produce el paso a la SP, al perder esta célula sus receptores para la fibronectina,
una proteína adherente que mantiene a los precursores de la serie roja anclados a
su nicho medular. Una vez en la SP, el reticulocito se transforma durante las
siguientes 24-48 horas en hematie maduro.
Este proceso se realiza en los estrechos sinusoides del bazo, que permiten un
íntimo contacto del reticulocito con los macrófagos esplénicos. Aquí el reticu-locito
pierde sus receptores para la trans-ferrina, los ribosomas y las mitocondrias, con
lo que desaparece su capacidad para sintetizar Hb y de metabolismo oxidativo.
Como veremos en capítulos poste-riores, el nivel de reticulocitos en SP es el
índice clínico más utilizado para valorar la actividad de la eritropoyesis y está
aumentado en las hemorragias y en las anemias hemolíticas.
Regulación de la eritropoyesis
El mecanismo fundamental por el cual los tejidos periféricos expresan su
necesidad de oxígeno y regulan la masa de eritrocitos circulantes es la secreción
de EPO. Esta es una glicoproteína con residuos de ácido siálico de 34.000 dal-ton
de peso molecular, sintetizada en un 90% por las células peritubulares del riñón y
en un 10% por los hepatocitos.
La disminución de la presión parcial de oxigeno (p0,) dispara un mecanismo
celular conocido como sensor de oxígeno a través del HIF-1 (del inglés hypoxia-
indu-cible factor-1), que tiene como resultado la activación de la transcripción del
gen de la EPO y un incremento en su producción (fig. 7). Como otros factores de
crecimiento, la EPO actúa por medio de receptores de superficie y segundos
mensajeros citoplasmáticos. La BFU-E contiene pocos receptores y es poco
influenciada por la EPO, pero a medida que estos progenitores maduran, el nivel
de receptores va aumentando, siendo máximo en la CFU-E y algo menor en los
proeri troblastos. La EPO es necesaria para la supervivencia de estos progenitores
e induce la proliferación y diferenciación de CFU-E en proeritroblastos. Los altos
niveles de EPO disminuyen el tiempo de tránsito medular de los eritroblastos con
liberación precoz de reticulocitos jóvenes a la SP. Los andrógenos, los esteroides
y la tiroxina parecen estimular la eritropoyesis, aumentando la producción de EPO
y potenciando su efecto. De igual modo, la TPO favorece la eritropoyesis a
diferentes niveles.
La eritropoyesis es influenciada, ade-más, por otros mecanismos independientes
de la EPO poco conocidos, entre los que se especula con la existencia de algún
producto de la destrucción de los hematíes que actúe como factor estimu-lante.
Ello explicaría el incremento de la producción de hematíes en las anemias
hemolíticas crónicas que cursan con niveles normales de EPO. Para una
producción celular adecuada y armónica, además de la EPO, se necesitan otros
componentes como el hierro, el ácido fólico, las vitaminas B12, B6, B, y E, cobre,
proteínas y carbohidratos.
HEMATÍE: ESTRUCTURA Y FUNCIÓN
El hematie (eritrocito, glóbulo rojo) es la célula más numerosa de la sangre (4-5 ×
1012/1). Su vida media en la circu-lación es de 120 a 140 días. Tiene forma de
disco bicóncavo, anucleado, de 7,5 um de diámetro, 2 um de espesor en la perife-
ria, 1 um en su parte central y un volumen de 90 fl. El exceso de superficie en rela-
ción con el volumen contribuye a su defor-mabilidad, lo que es clave para su
función. La actividad más importante del eritrocito es la distribución de oxigeno
(02) a los tejidos y la retirada de dióxido de carbono (CO,) de los mismos. Para
cumplir dicha función, el eritrocito cuenta con una estructura básica constituida por
tres partes que interactúan entre sí, a sa-ber: la membrana, la hemoglobina y los
componentes no hemoglobínicos.
ESTRUCTURA DEL ERITROCITO
Membrana
Como todas las membranas biológicas, está compuesta por lípidos, proteínas y
carbohidratos (fig. 8), dis-tribuidos de tal forma que le aseguran al eritrocito su
forma circular discoide y lo ayudan a mantener la deformabili-dad y la elasticidad
necesarias para los múltiples pasos que realiza a través de los estrechos capilares
de la microvasculatura. Además, dicha composición le permite al eritrocito el
control de su propio medio interno de aniones, ca-tiones y agua. Su cara externa,
cargada negativamente, deja difundir aniones libremente y aporta las fuerzas
repulsivas electrostáticas necesarias para evitar que se adhiera o agregue al
endotelio. La membrana eritrocitaria es responsable, además, de su diversidad
antigénica.
Lípidos
Constituyen aproximadamente el 40% de la membrana del hematíe y están
representados básicamente por fosfolípidos, colesterol no esterificado y escasos
glicolípidos. Se disponen formando una doble capa en la que los fosfolípidos y el
colesterol no esteri-ficado se distribuyen equimolecular-mente. Las porciones
hidrófilas de los fosfolípidos están en contacto con las soluciones acuosas del
interior y del exterior de la célula, mientras que los grupos hidrófobos,
conjuntamente con el colesterol, se orientan hacia la parte interna de la bicapa. En
la doble capa, los cuatro fosfolípidos más importantes están distribuidos
irregularmente; así, la fosfatidilcolina y la esfingomielina se ubican
predominantemente en la capa externa, y la fosfatidiletanolamina y la
fosfatidilserina, junto con los constituyentes fosfoinosíticos menores, hacia la capa
interna. El colesterol se encuentra distribuido igualmente entre las dos capas (fig.
8). El confinamiento de la fosfatidilserina hacia la parte interna le asegura la
supervivencia al eritrocito, puesto que el macrófago reconoce y fagocita a los
eritrocitos que la exponen hacia la superficie externa. Tal confinamiento evita
igualmente la adhesión de los eritrocitos a las células del endotelio vascular. La
proporción de colesterol/ fosfolípidos es un factor determinante de la
deformabilidad de la membrana, de modo que un aumento de colesterol tiende a
hacer a la membrana más rígida y a producir los cambios de for-ma, que se
conocen como acantocitosis.
Los lípidos de la membrana del hematíe están en continuo y lento intercambio con
los lípidos del plasma, de forma que los cambios en la composición lipídica del
plasma que pueden ocurrir en algunas enfermedades (por ejemplo, hepato-patías)
son responsables de los cambios que se observan en la morfología de los
hematíes en dichas patologías.
Proteínas
Constituyen el 50% de la membrana del hematíe y comprenden dos grandes
grupos: las proteínas integrales y las del esqueleto o periféricas, ambas
estudiadas mediante técnicas de electroforesis en geles de poliacri-lamida, que las
separa según su peso molecular en diferentes bandas fácilmente identificables.
Las proteínas integrales se hallan parcial o totalmente integradas en la bicapa
lipídica, a la que se unen mediante enlaces de carácter apolar, de manera que
pueden desplazarse a lo largo de la misma libremente. Se han caracterizado más
de 50 proteínas in-tegrales; la mayoría son glicoproteínas ricas en ácido siálico,
con los residuos hidrocarbonados dispuestos hacia el exterior de la membrana, lo
que contribuye a formar los antígenos de los grupos sanguíneos y otros
determinantes antigénicos en una estructura denominada glicocálix (fig. 8). Las
más importantes son la banda 3 y las glicoforinas, las cuales participan en el
mantenimiento de la forma eritrocitaria mediante anclajes o interacciones
verticales con proteínas del citoesqueleto, lo que permite la fijación de este último
a la capa lipídica. La banda 3 mantiene contacto con la ankirina (proteína 2,1) y las
proteínas 4,1 y 4,2, mientras que la glicoforina C se une a la proteína 4,1.
La función de las proteínas integrales es variada, algunas sirven como proteínas
de transporte, otras como moléculas de adhesión, algunas como receptoras de
señales, y a otras no se les conoce su ac-tividad. Entre las que cumplen funciones
de transporte están: la banda 3 (trans-portadora de iones cloro y bicarbonato);
acuaforina (transporte de agua); glut 1 (transportadora de glucosa y de ácido de-
hidroascórbico); proteína antigénica Kidd (transportadora de urea); glicoproteína
asociada al Rh (transportadora de gases, probablemente CO2), y ATPasa
(bombas enzimáticas reguladoras del intercambio de sodio y potasio
transmembrana).
Como molécula de adhesión funciona la proteína de membrana ICAM-4, que
interactúa con integrinas y lamininas.
Las proteínas periféricas forman la malla interna o citoesqueleto del he-matie y
están en íntimo contacto con la hemoglobina. Estas proteínas se disocian
fácilmente de la membrana, son relativamente solubles en medio acuoso y
desempeñan un papel clave en la forma del hematíe. Las más importantes son la
espectrina, la actina (proteína 5), la ankirina (proteína 2,1), la proteína 4,1, la
aducina, la demati-
na, la tropomiosina y la tropomoduli-na. La más abundante es la espectrina, que
es una proteína fibrilar compuesta por dos cadenas (alfa y beta) que interactúan
entre sí y con el resto de las proteínas citadas, lo que confiere estabilidad
estructural al esqueleto y permite la característica deformabili-dad del eritrocito.
Carbohidratos
Suponen el 10% de la membrana del hematíe y están presentes como gli-colípidos
y glicoproteínas. Suelen actuar como determinantes antigénicos de sistemas de
grupos sanguíneos como el
ABO, Lewis, li, etc.
Hemoglobina
Representa aproximadamente un tercio del volumen del eritrocito. Es una
molécula de 68 kDa constituida por cuatro subunidades, cada una de ellas
compuesta por una cadena de globina (su-bunidad proteica) y por un grupo hemo
(fig. 9). Las cuatro cadenas de globina se disponen en parejas de dos globinas
idénticas (p. ej., a2 B2), y forman una estructura globular con unos huecos o
cavidades donde se ubican los grupos hemo.
Cada uno de estos está compuesto por un anillo de protoporfirina y hierro que se
une a la cadena de globina por un enlace covalente en sitios específicos de la
cadena polipeptídica. Las cadenas de globina dejan también un espacio en su
región central, para el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) de gran importancia funcional
(figs. 10 y 11). El 65 % de la hemoglobina se sintetiza en el eritroblasto, y el 35%
en el reticulocito (fig. 5).
• Globinas :
El ser humano puede sintetizar seis tipos diferentes de cadenas de globina: alfa
(a), beta (B), gamma (v), delta (8), épsilon (E) y zeta (s), codificadas por genes
situados en los cromosomas 11 y 16. Cada molécula de hemoglobina contiene
cuatro cadenas, iguales dos a dos. La síntesis de las diferentes cadenas de
globina va cambiando durante el desarro-llo, de manera que en el feto predomina
la hemoglobina F (0212), mientras que en el adulto el 96% es hemoglobina A
(a,ß2). El conocimiento de la secuencia de aparición de las cadenas de globina
permite comprender la patogenia. y clínica de los síndromes talasémicos.
• Grupo hemo :
Compuesto por proto-porfirina IX y Fe+2 . La síntesis de protoporfirina se realiza en
las mitocondrias tras múltiples reacciones enzimáticas a partir de la glicina y el
succinil-CoA, que son transformados en ácido delta-aminolevulínico (ALA)
por medio del ALA-sintetasa y la vitamina B El hierro en estado reducido (Fet+) se
incorpora al anillo de la porfirina por acción de la enzima he-
mosintetasa o ferroquelatasa. Cuando al grupo hemo se oxida (Fet++), la
hemoglobina se convierte en metahemoglobina y pierde su capacidad de unión
con el oxígeno.
Componentes no hemoglobínicos
Corresponden al agua, sales, sustra-tos, cofactores y enzimas que permiten al
glóbulo rojo realizar las actividades metabólicas para obtener la energía necesaria
para su supervivencia. Como el eritrocito carece de núcleo y de la mayoría de
organelas como mitocondrias, no puede sintetizar lípidos o proteínas, ni utilizar el
metabolismo oxidativo.
El eritrocito obtiene la energía a través de diversas vías metabólicas que permiten
la formación de cuatro sustancias fundamentales para la función de la
hemoglobina y para el mantenimiento de las características físicas que necesita el
hematie para sobrevivir en la circulación. Estas son:
◦ Adenosina trifosfato (ATP), que aporta la energía para:
⁃ El mantenimiento de la forma y flexibilidad del hematie.
⁃ El mantenimiento de los lípidos de la membrana.
⁃ La puesta en marcha y mantenimiento de las bombas metabólicas que
controlan el flujo del sodio y del potasio transmembrana.
◦ Dinucleótido de nicotinamida reducido (NADH), necesario para reducir el
hierro de la metahemo-globina.
◦ Glutatión reducido (GSH), necesario para proteger a la Hb de la
desnaturalización oxidativa producida por los peróxidos.
◦ 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), requerido para facilitar la liberación de
oxígeno desde la Hb en los tejidos e implicado en las reacciones con las proteínas
del citoesqueleto de la membrana para el mantenimiento de la deformablidad
normal del hematíe.
Las vías metabólicas se dividen, con fines didácticos, en una principal, la vía
glicolítica de Embden-Meyerhof, y dos auxiliares, la derivación de la hexosa-mo-
nofosfato y la del 2,3-DPG.
Via de Embden-Meyerhof
El hematíe utiliza el 90% de la glucosa a través de esta vía, produciendo el 75%
de la energía que requiere. La degradación de la glucosa a lactato mediante una
serie de reacciones anaeró-bicas genera una ganancia neta de dos moléculas de
ATP por cada molécula de glucosa oxidada. El papel esencial del ATP en el
hematíe se ha demostrado al menos en dos condiciones: muerte precoz del
hematíe (síndrome hemolítico), debido a defectos heredados de esta vía, y
pérdida de viabilidad de los hematíes almacenados in vitro, relacionada con la
depleción progresiva de ATP.
Derivación de la hexosa-monofosfato
Esta vía oxidativa utiliza el 5-10% de la glucosa y produce el 25% de la energía.
Es fundamental para la supervivencia normal del hematíe, ya que a través de ella
se genera la forma reducida del NADH (NADPH), que se precisa para reducir el
glutatión. Si esta vía es deficiente, el GSH será insuficiente para neutralizar los
oxidantes que desnaturalizan la Hb y producen su precipitación como agregados
unidos a la membrana (cuerpos de Heinz), los cuales son eliminados junto con la
porción de la membrana a la que están unidos por los macrófagos del bazo.
Una enzima clave de esta vía es la glu-cosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD),
cuyo déficit congénito constituye la enzi-mopatía hereditaria más frecuente.
Via de Luebering-Rapaport
Permite la acumulación de 2,3-DPG en el hematie, el cual tiene un efecto muy
importante sobre la afinidad de la Hb por el oxígeno, al asegurar el mantenimiento
de una buena oxigenación tisular en condiciones normales de transporte de
oxígeno y garantizar que cuando este disminuya en los tejidos periféricos, la
proporción que se extrae en los capilares periféricos aumente. El 2,3-DPG tiene
posiblemente otra función importante, pues al unirse a la espectrina y a la actina
debilita las uniones cruzadas entre ellas y facilita la movilidad lateral de las
proteínas inte-grales, con lo cual el hematie adquiere la deformabilidad necesaria
para deslizarse a través de los microcapilares.
FUNCIONES DEL ERITROCITO
La principal función del eritrocito es el transporte de gases, es decir, del 02 desde
los pulmones a los tejidos y del CO 2 en sentido inverso. Esta función la ejerce
completamente a través de la Hb, que además interviene en la regulación del pH
sanguíneo merced a su capacidad amortiguadora. La Hb sanguínea tiene dos
formas en constante equilibrio: la oxihemoglobina (predominio arterial) y la
desoxihemoglobina, que se encuentra en mayor proporción en la sangre venosa
(fig. 10). La proporción de ambas depende de la concentración de 02 o pO, y de
otros factores, como la concentración de 2,3-DPG, el pH y la temperatura. Cuando
el hierro del grupo hemo está en estado reducido (Fet*) puede unirse reversible-
mente con el 02 y el COz. Al incorporar la primera molécula de O2, la Hb sufre un
cambio conformacional que expande la molécula y favorece la incorporación de
nuevas moléculas de 02. Esto ocurre en lugares con alta pO2, como en los
capilares pulmonares, de modo que cuanto mayor sea la pO2, mayor será la
proporción de oxihemoglobina. En los tejidos, la pO, es baja, y la concentración de
2,3-DPG relativamente ele-vada. Este último se incorpora a su cavidad central y
contrae la molécula de Hb, favoreciendo la liberación de oxígeno y la formación de
desoxihemoglobina (fig. 10).
Estos cambios moleculares se representan gráficamente mediante una curva
sigmoidal en la que se puede determinar la afinidad del 02 por la Hb mediante la
pO, a la que la Hb se satura en el 50% (P50). Si la curva de disociación de la Hb
se desplaza a la derecha, la P50 aumenta y la afinidad por el Oz disminuye (fig.
11).
Para llevar a cabo su función, el he-matie de 7,5 y de diámetro tiene que
deformarse, pasar a través de capilares de 3 y, resistir la presión a través de la
válvula aórtica y sobrevivir el paso por el bazo y otros órganos del sistema reticu-
loendotelial. El eritrocito ha de tener, por tanto, capacidad de deformarse,
deslizarse y circular a través y junto a otras célu-las, sin que se produzca su
agregación, fragmentación o fusión, características que son aseguradas por su
estructura y su maquinaria metabólica.
