Universidad Nacional de
Cajamarca
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
Docente:
Torres Pando Teresita de Jesús
Curso:
Clínica V de las emergencias
obstétricas y perinatales
Estudiantes:
Corzo Palacios Carolina
Diaz Cruz Deyvi Gustavo
Hernández Cadenas Lesly
Malca Sangay Karito Nikol
Terrones Silva Maria Isabel
Embarazo
Ectópico
Introducción
El embarazo ectópico es un embarazo que
se desarrolla fuera de la cavidad uterina. El
cuadro clínico típico es de sangrado
transvaginal y dolor abdominal En el
diagnóstico diferencial se debe considerar
siempre a toda mujer en edad fértil que
presenta dolor abdominal. El diagnóstico se
hace mediante la medición de la subunidad
beta de la gonadotropina coriónica humana
y el tratamiento es por vía laparoscópica o
puede usarse metotrexato.
Definición
Un embarazo ectópico se define
cuando el ovocito fertilizado se
implanta fuera de la cavidad
endometrial.
El lugar de implantación más
frecuente es la trompa (98%):
-Ampular: 80%.
- Ístmico: 12%.
-Cornual (intersticial): 2,2%.
- Fimbrias: 6%.
Es una de las causas más
frecuentes e importantes de
emergencia ginecológica, y aún,
desafortunadamente, de
morbimortalidad materna. Según
cifras anglosajonas, su
incidencia es 1-2% del total de
embarazos.
Etiopatogenia
Se producen en sólo 1/10.000 a 30.000
embarazos, pero pueden ser más comunes
entre las mujeres que han tenido una
inducción de la ovulación, una fertilización in
vitro o una transferencia intratubaria de
gametos (GIFT) en estas mujeres, la tasa
global informada de embarazos ectópicos es
1-2%.
La trompa de Falopio es el sitio más frecuente
de implantación ectópico (90%). El 10% lo
componen los embarazos abdominales.
Alrededor del 90% de los embarazos
ectópicos se localizan en la trompa. Las
formas clínicas del embarazo ectópico
incluyen el embarazo cervical (0,1%), el
embarazo ovárico (0,5%), el embarazo
abdominal (1,3%), el embarazo cornual
(3%) y el embarazo intraligamentario
(0,1%)
Factores de riesgo
·Enfermedad inflamatoria pélvica.
·Uso de progestágenos orales.
·Antecedente de embarazo ectópico.
·Antecedente de cirugía tubárica
previa.
·Uso de dispositivo intrauterino (DIU).
·Tuberculosis extra pulmonar.
·Endometriosis.
·Síndrome adherencial.
·Técnicas de fertilización asistida.
ANATÓMICAS HORMONALES OOCITOEMBRION
Alteraciones del Inducción de Mayor número de oocitos
trasporte tubario ovulación ovulados
Uso de
Inflamatorias: DIU Ovulación precoz o tardía
progestágenos
Fecundación in
Infecciosas: PIP Óvulo de mala calidad
vitro
Manifestaciones
clinicas
cuadros graves con shock hipovolémico
por embarazo ectópico roto y
hemoperitoneo masivo secundario.
El riesgo de muerte es mayor si la
sospecha diagnóstica es tardía
sospechar ante cualquier mujer en edad
fértil, sexualmente activa, independiente
de su método anticonceptivo.
la triada clásica:
amenorrea
dolor hipogástrico
tumor anexial.
Al examen físico:
dolor a la palpación abdomino-pélvica (75% de los
casos), que aumenta con la movilización del cuello
uterino.
dolor a la palpación del fondo de saco de Douglas
(“grito del Douglas”),
El EE no complicado tiene consistencia blanda y
elástica, pero si hay hemorragia se torna de consistencia
firme.
Dolor abdomino pélvico agudo.
Tumoración anexial dolorosa.
Amenorrea de corta duración.
Sangrado vaginal de cuantía variable.
Dolor al movilizar el cérvix.
Pueden presentarse:
Signos de hipovolemia.
Signos de irritación peritoneal.
Clasificación
EMBARAZO TUBÁRICO
EMBARAZO INSTERSTICIAL
EMBARAZO CON
CICATRIZ DE CESÁREA
EMBARAZO CERVICAL
EMBARAZO ABDOMINAL
EMBARAZO OVÁRICO
Embarazo tubárico
Cerca del 95% de los embarazos ectópicos se
implanta en los diversos segmentos de la trompa
de Falopio. La ampolla (70%) es el sitio más
frecuente, seguido de los embarazos ístmicos
(12%), fimbriales (11%) y tubáricos intersticiales (2%)
El 5% restante de los embarazos ectópicos no
tubáricos se implanta en el ovario, la cavidad
peritoneal, el cuello uterino o en una cicatriz previa
por cesárea.
Embarazo intersticial
Es aquel que se implanta dentro del segmento
tubárico próximo que se encuentra dentro de la
pared muscular uterina.
Incorrectamente, se les puede llamar
embarazos cornuales, pero este término
describe una concepción que se desarrolla en
la trompa rudimentaria de un útero con una
anomalía de Müller .
Embarazo en cicatriz de cesárea
Describe la implantación dentro del miometrio de
una cicatriz previa por cesárea. La patogénesis del
embarazo en cicatriz por cesárea se ha comparado
con la placenta acreta y conlleva un riesgo similar
de hemorragia grave. Se desconoce si la incidencia
aumenta con los partos por cesárea múltiple o si se
ve afectada por el cierre de la incisión uterina de
una o dos capas durante la cesárea.
Hasta 40% de las mujeres son asintomáticas y
el diagnóstico se realiza durante el examen
ecográfico de rutina
Embarazo Ectópico cervical
La gestación ectópico cervical es una patología
extremadamente rara, representando actualmente
el 0,1% del total de los embarazos ectópicos.
Conlleva riesgo muy alto de sangrado, debido a la
proximidad entre las arterias uterinas y el cérvix.
Para el diagnóstico de embarazo ectópico
cervical: saco gestacional en el cuello uterino
sin evidencia de embarazo intrauterino, forma
uterina en reloj de arena y orificio cervical
interno cerrado .
Embarazo abdominal
se cree que la mayoría de los embarazos abdominales
siguen a la rotura tubárica temprana o al aborto con
reimplantación.
El diagnóstico puede ser difícil, los síntomas pueden estar
ausentes o imprecisos. Las pruebas de laboratorio suelen
ser poco informativas, aunque los niveles de alfa-
fetoproteína sérica materna pueden ser elevados.
Clínicamente, se pueden palpar las posiciones fetales
anormales o se desplaza el cuello uterino.
El tratamiento de un embarazo abdominal depende de la
EG en el momento del diagnóstico. El tratamiento
conservador conlleva un riesgo materno de hemorragia
repentina y peligrosa.
Embarazo ovárico
La implantación ectópica del óvulo fecundado en el ovario es
rara , Los factores de riesgo son similares a los de embarazos
tubáricos, aunque el ovario puede acomodar más fácilmente
el embarazo expandido tiene como consecuencia habitual la
ruptura en una etapa temprana.
Las lesiones pequeñas pueden tratarse mediante resección
de cuña ovárica, mientras que las lesiones más grandes
requieren ooforectomía.
Diagnostico
Se puede real izar medi ante:
Hallazgos físicos Medición del nivel
de β-hCG en
Ecografía
transvaginal suero
tanto el patrón inicial o
↑ ↓
posterior de o ,
como la cirugía de
diagnóstico que incluye
dilatación y curetaje,
laparoscopia y
ocasionalmente,
laparotomía
s o l o a p l i c a p a r a m u j e r e s h e m o d i n á m i c a m en t e e s t a ble s , y a qu e lla s c o n
s u p u e s t a r o t u r a s e s o m e t e n a u n a t e r a p i a qu ir ú r g ic a in
inmm e dia t a .
a) β-gonadotropina coriónica humana
La determinación rápida y precisa del
embarazo es esencial para identificar un
embarazo ectópico. Los límites de detección
más bajos son de 20 a 25 mIU/mL para la orina
y 5 mIU/mL para el suero.
β-gonadotropina coriónica humana / Niveles por encima de la
zona discriminatoria
Niveles discriminatorios de β-
hCG por encima de los cuales la
imposibilidad de visualizar un Si el nivel inicial de β-hCG excede
embarazo uterino indica que el
embarazo no está vivo o es el nivel discriminatorio establecido
ectópico y no se observan pruebas de un
IUP con TVS, entonces el
embarazo ectópico es una
preocupación.
Algunas instituciones establecen su
umbral discriminatorio en ≥ ≥1 500
mIU/mL, mientras que otras usan 2
Sin evidencia clara de embarazo
ectópico, la evaluación del nivel de
000 mIU/mL. Algunos sugirieron un β-hCG en serie es razonable y un
umbral aún mayor. Ellos notaron que nivel se verifica 48 horas después.
con embarazos uterinos vivos se Esto evita la administración
observó un saco gestacional con un innecesaria de metotrexato y evita
nivel discriminatorio >3 510 mIU/mL, dañar un embarazo múltiple
99% de las veces. temprano.
β-gonadotropina coriónica humana /
Niveles por debajo de la zona discriminatoria
Los niveles que
Si el nivel inicial de β- acrecientan o caen fuera
hCG está por debajo del de estos parámetros
valor discriminatorio esperados acrecientan la
establecido, la ubicación preocupación por el
del embarazo a menudo embarazo ectópico.
no es técnicamente
discernible con TVS.
Con estos PUL, se
realizan ensayos de
niveles de β-hCG en
serie para identificar
patrones que indican un
IUP creciente o en falla.
Progesterona
Por el contrario, se
encuentran valores
<5 ng/mL en sólo
Una única medición 0.3% de los IUP
de progesterona en Un valor superior a 25 progresivos normales
suero puede aclarar ng/mL excluye el (Mol, 1998;
el diagnóstico en embarazo ectópico Verhaegen, 2012).
algunos casos con una sensibilidad Por tanto, los valores
(Stovall, 1989, 1992) del 92% (Lipscomb, <5 ng/mL sugieren un
1999a, Pisarska, 1998). aborto diferido o un
embarazo ectópico.
Ultrasonografía
Hallazgos
endometriales Hemoperitoneo
El embarazo ectópico, un Ecográficamente, el líquido
patrón endometrial trilaminar
puede ser diagnosticado un
Hallazgos anexiales anecoico o hipoecoico se
acumula inicialmente en el
embarazo de ubicación El diagnóstico ecográfico del fondo del saco
desconocida en la embarazo ectópico se basa rectouterino dependiente,
presentación que ningún en la visualización de una y luego rodea el útero a
embarazo intrauterino IUPs masa anexial separada del medida que llena la pelvis.
normal tenía un grosor de ovario. Se puede ver hasta 50 ml
raya <8 mm. de sangre en el fondo del
saco con TVS, y las
Las colecciones de líquido anecoico imágenes
que normalmente podrían sugerir un transabdominales se usan
saco gestacional intrauterino temprano, para evaluar le extensión
también se pueden observar con el del hemoperitoneo.
embarazo ectópico. Estos incluyen saco
pseudogestacional y quiste decidual.
Laparascopia
La visualización directa de las trompas de
Falopio y la pelvis por laparoscopia
ofrece un diagnóstico confiable en la
mayoría de los casos de sospecha de
embarazo ectópico. Esto también permite
una transición rápida a la terapia
operativa definitiva.
Muestreo endometrial
Varios cambios endometriales acompañan al
embarazo ectópico y todos carecen de trofoblasto
coexistente. La reacción decidual se encuentra en
42% de las muestras, el endometrio secretor en 22%
y el endometrio proliferativo en 12%. Algunos
recomiendan que la ausencia de tejido trofoblástico
sea confirmada por añadir dilatación y curetaje
antes de administrar el tratamiento con metotrexato.
Manejo
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y
CAPACIDAD RESOLUTIVA
MEDIDAS GENERALES Y TERAPEUTICAS:
Establecimientos con Funciones Obstétricas
y Neonatales Primarias y Básicas – FONP Y
FONB (Categorías I-1, I-2, I-3, I-4)
• Identificar signos de peligro y factores
asociados.
• Sospecha diagnóstica: estabilizar y referir
inmediatamente.
• Vía segura con ClNa 9 ‰ con catéter
endovenoso N° 18.
• Referencia oportuna.
Establecimiento con Funciones Obstétricas
y Neonatales Esenciales FONE (Categorías
II-1, II-2)
• Hospitalizar.
• Establecer vía endovenosa segura.
• Valorar el estado hemodinámico:
- Estable: Realizar pruebas para confirmar el
diagnóstico.
- Inestable: Laparotomía exploratoria.
• Realizar exámenes auxiliares: Hemoglobina,
grupo sanguíneo y factor RH, sub unidad Beta
-HCG.
• Realizar consentimiento informado a la
paciente y/o familiares de la intervención a
realizar y sus posibles complicaciones
• Embarazo ectópico no complicado:
Tratamiento médico, o laparotomía
exploratoria de requerirse.
• Embarazo ectópico complicado:
Laparotomía.
• Tratamiento médico: Aplicable en
paciente bajo control, asintomática, con
embarazo ectópico í n t e g r
o , saco
gestacional menor de 40 mm, sin
actividad cardiaca embrionaria y niveles
de sub unidad Beta HCG menor de 5,000
UI/ml con Metrotexate 50 mg por metro
cuadrado de superficie corporal vía
intramuscular.
• Técnica quirúrgica de laparotomía
Gracias...
