Medina, Lucas Vidal, Santiago

ANTICOAGULANTES
Denominamos como anticoagulantes a un conjunto de drogas que, a
través de diferentes mecanismos, interferirán con la cascada de la
coagulación evitando de esta manera que se forme un coágulo de fibrina.
Mas específicamente el efecto de estas Si bien, cuando hablamos de “anticoagulantes”
drogas recaerá sobre los actores de la hacemos referencia a este conjunto de drogas
cascada de la coagulación que son los que actúan sobre la cascada de la coagulación,
denominados “factores de la coagulación”. debemos destacar que tenemos otros grupos de
drogas que también actúan evitando la
Estas drogas, con las cuales buscamos formación de coágulos, como ser los:
corregir los procesos coagulativos no Antiagregantes plaquetarios.
deseados, las podemos dividir en dos Fármacos fibrinolíticos (más bien,
grupos principales: estos actúan disolviendo los coágulos ya
constituidos).
☞ Anticoagulantes orales o
cumarínicos.
☞ Anticoagulantes parenterales o heparinicos.
Ambos grupos de drogas son realmente efectivas en el tratamiento y
prevención de las enfermedades trombóticas (trombosis venosa y
tromboembolismo pulmonar, como más frecuentes), la diferencia principal
radica en que los anticoagulantes heparinicos serán utilizados para los
procesos agudos y los cumarínicos para la prevención de recurrencias y
manejo crónico. Ya explicaremos un poco mas de todo esto.
Empezaremos describiendo el primer grupo de anticoagulantes:
ANTICOAGULANTES ORALES O CUMARÍNICOS:
Dentro de este grupo encontramos dos drogas principales:
� ACENOCUMAROL.
� WARFARINA.
Mecanismo de acción:
Debido a su mecanismo de acción es que también se las llama como
antagonistas de la vitamina K o antivitamina K. Estas drogas actúan
bloqueando la acción de la vitamina K como cofactor de una enzima
denominada gamma-glutamil-carboxilasa que actúa en la
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gammacarboxilación de residuos de glutamato necesarios para el enlace de

calcio y subsecuente actividad de aquellos factores denominados como K
dependientes (mnemotecnia “1972”: factor 10,9,7 y 2). El resultado
entonces será la producción, por parte del hígado, de moléculas
incompletas que son biológicamente inactivas en la coagulación.
Cabe destacar que, los antagonistas de la vitamina K no tiene efecto sobre
los factores ya sintetizados, razón por la cual su efecto recién empieza a
apreciarse pasados los 4 a 7 días desde el inicio del tratamiento.
Interacciones medicamentosas:
Algo muy importante que hay que tener en cuenta a la hora e administrar
estas drogas, como así también a la hora de administrar otras drogas a
pacientes que están tomando estos anticoagulantes, son las interacciones
medicamentosas que estos puedan tener. En ese sentido, desde ya les aclaro
que es muy amplia las interacciones que pueden tener estas drogas con
otros medicamentes, aquí nombraremos las más importantes; pero, en la
práctica clínica, toda nueva droga con intención de ser administrada a un
paciente anticoagulado con cumarínicos debe ser evaluada para ver qué
tipo de interacción presenta. En ese sentido, las interacciones pueden llevar
a una potenciación del efecto anticoagulante (tendencia a la hemorragia) o
bien a una disminución del efecto anticoagulante (predisposición
trombótica). Las drogas más importantes que interaccionan con estos
anticoagulantes son:

Potencian el efecto anticuagulante:

o Penicilinas
o Amoxicilina
o Algunos actibacterianos, como antifúngicos y antiparasitarios.
Estos aumentan el efecto anticoagulante al desplazar a los cumarínicos de
su unión a proteínas por lo que aumenta la fracción libre en el plasma.
o AINES
Presentan un efecto antiagregante que sumado al anticoagulante puede
llevar a Hemorragia.
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o Metronidazol
o Cimetidina
o Antidepresivos tricíclicos
o Etanol
Compiten con el complejo enzimático microsomal CP450 lo que disminuye
la metabolización hepática de los anticoagulantes orales.
Disminuyen el efecto anticoagulante:
o Rifampicina
o Antiepilépticos clásicos
Aumentan la tasa metabólica del fármaco disminuyendo así su vida media.
o Anticonceptivos orales

Como les mencione, aquí solo se nombran algunas interacciones, pero en

realidad, toda droga que se administre
Me olvide de mencionar entre las
en estos pacientes debe ser avaluada. interacciones que potencian el efecto
Además de tener en cuenta las anticoagulante las combinaciones de
cumarínicos con otros anticoagulantes. En
interacciones medicamentosas, también estos casos hay que tener en cuenta que,
tenemos que prestar atenciones a ciertas así como aumenta el efecto
situaciones que pueden alterar la acción anticoagulante, aumenta el riesgo de
hemorragia.
de estos fármacos, como ser:
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☞ La dieta: una dieta pobre en vitamina K potencia el efecto

anticoagulante y una dieta rica en esta vitamina (hígado, brócoli,
repollo y lechuga, espinacas, aceites vegetales, mango, aceite de
pescado, aguacate, toronja, legumbres) disminuye el efecto.
☞ Estados hipermetabólicos: la fiebre, el hipertiroidismo aumentan
el efecto anticoagulante al aumentar el catabolismo de factores de la
coagulación.
☞ Insuficiencia hepática: aumenta el efecto anticoagulante por una
incapacidad de sintetizar los factores de la coagulación.
En conclusión, la prescripción de estas drogas debe realizarse con cautela y
habiendo analizado todos los posibles riesgos.
Dosis e indicaciones:
Como mencionamos estos fármacos se administran por vía oral, una vez al
día, tratando de realizarlo siempre a la misma hora. Las dosis a utilizar son:
● WARFARINA → 2,5 a 5 mg/día.
● ACENOCUMAROL → 2mg a 4mg/día.
Como les mencione, el efecto anticoagulante de estas drogas tarda un
tiempo en aparecer (4 a 7 días) por lo que hasta entonces puede asociarse
con heparina.
Ahora bien, como pueden ver las dosis de estas drogas se expresan como un
rango, de tanto a tanto, la pregunta acá es ¿Cómo yo se cual es la dosis
adecuada en la que consigo un efecto anticoagulante optimo y no estoy
coagulando demasiado o muy poco a mi paciente?
En ese sentido, la acción de los anticoagulantes orales debe controlarse por
su efecto sobre el tiempo de protrombina, que es el tiempo que tarda el
plasma tratado con oxalato en coagularse, después del agregado de calcio,
fosfolípidos y factor 3. El valor normal de TP es de 12-14s, pero en realidad
no se usan estos valores para saber si el paciente esta adecuadamente
anticoagulado o no, ya que varían de un laboratorio a otro. Para saber
entonces esto nos basamos en el RIN (razón normalizada internacional)
que es la relación entre el tiempo de protrombina del paciente y el valor
considerado normal por el laboratorio. El valor de RIN debe ser de 2 a
3%, este seria el rango en el cual el paciente esta adecuadamente
anticoagulado.
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¿Qué pasa si nos pasamos de 3%?

Si el RIN es mayor a 3%, quiere Antídoto: a la hora de querer
decir que el paciente esta revertir de manera más o menor
anticoagulado en exceso, pero no rápida los efectos anticoagulantes
hay que desesperarnos, ya que de los cumarínicos podemos
inclusive podemos llegar has 6 de utilizar vitamina K (Menadiona),
RIN sin grandes efectos adversos. la cual revertirá los efectos en un
Ahora bien, una vez ya pasados los 7 plazo de 24hr.
de RIN el riesgo de efectos adversos
(hemorragia) aumenta paulatinamente. ¿Qué podemos hacer en estos
casos?
Tenemos varias alternativas:
● En un paciente con un RIN entre 3 y 6% podemos omitir dosis o bien
disminuir las dosis.
● En un paciente con un RIN mayor a 7% pero que no presenta
sangrado activo: omitimos dosis y administramos vitamina K
(menadiona) oral 2,5 mg
● En un paciente con un RIN mayor a 7% con sangrado activo: omitir
dosis, administrar vitamina K endovenosa lenta 10 mg con plasma (10
a 20 ml/kg). Tener preparada sangre entera por las dudas.
Indicaciones
La característica de ser drogas que pueden administrase por vía oral,
sumado a la duración de sus efectos anticoagulantes, han hecho que sean
drogas indicadas en los tratamientos profiláctico a largo plazo.
● Procesos trombóticos venosos: sobre todo trombosis venosa profunda
y embolia pulmonar, después de los 4-5 primeros días en los cuales se
administra heparina intravenosa.
● Infarto agudo de miocardio: Estudios clínicos amplios demuestran
que el éxito terapéutico es similar con los anticoagulantes orales y con
los antiagregantes plaquetarios, por lo que se recomiendan estos
últimos por ser más inocuos.
● Prevención de embolias cerebrales: en personas con válvulas
cardíacas protésicas. En estos casos están indicados de por vida,
incluso asociados a antiagregantes plaquetarios.
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● Prevención de la formación de trombos en la fibrilacion auriculares.

Contraindicaciones:
Está contraindicado su uso en mujeres embarazadas ya que han
demostrado tener efecto teratogénico, es decir, producen malformaciones
fetales. A su vez, también están contraindicados en la lactancia ya que
pueden aparecer en la leche materna haciendo que el recién nacido pueda
sufrir episodios de hemorragia severa.
Efectos adversos:
El principal efecto adverso es la hemorragia, (especialmente
gastrointestinal) por eso es importante controlar el efecto anticoagulante.
El sangrado menor puede ser controlado con la retirada de la droga y la
administración oral de vitamina K, si el sangrado es severo requiere
grandes dosis de vitamina K por vía i.v., sangre entera, plasma o
concentrado plasmático de factores de la coagulación para parar la
hemorragia.
Y bueno, esto es lo importante de este primer grupo de anticoagulantes,
pasaremos a describir al siguientes que son los:

ANTICOAGULANTES PARENTERALES O HEPARINICOS:

Cuando hablamos de heparina en farmacología hacemos referencia a dos
compuestos:
☞ Heparina clásica o no fraccionada (HNF): que corresponde a la
descripción química de la heparina, es decir, la de un
mucopolisacárido de 16,000 daltons de PM.
☞ Heparinas de bajo peso molecular (HBPM): Están formadas por
las distintas fracciones de HNF que pueden obtenerse químicamente.
Pasaremos a describir cada compuesto por separado:
� HEPARINA CLÁSICA O NO FRACCIONADA:
Mecanismo de acción:
Las heparinas no fraccionadas (HNF) ejercen su efecto anticoagulante
acelerando la formación de los complejos moleculares entre antitrombina
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III (AT-III) y los factores de la coagulación, especialmente el II (trombina)

y el Xa. La HNF modifica alostéricamente a la AT-III aumentando la
afinidad de su sitio activo por la trombina y por el factor Xa, una vez que
estos factores se unen a la antitrombina se inactivan. Tras la formación de
los complejos AT-III-trombina/Xa la molécula de heparina se libera del
complejo pudiéndose unir a otras moléculas de AT-III, mientras que los
mismos son degradados por el sistema retículo endotelial.
Cabe destacar que, la unión entre trombina y la antitrombina, depende de
la longitud de la molécula de heparina, cuando más larga, mayor capacidad
tiene la trombina de difundir a su través y unirse a la AT-III. Por otro lado,
la AT-III se une al factor Xa formando un complejo, la HNF se une a la AT-
III incrementando la velocidad de su actuación, pero no se une al factor Xa,
por lo que la longitud de la molécula de HNF no influye en la mayor o
menor inactivación de dicho factor Xa. Esto explica el mecanismo de acción
de las heparinas fraccionadas, que comentaremos mas adelante.

Farmacocinética:
Como ya se comentó las heparinas no se absorben por vía oral, por eso la
vía de elección es la parenteral, la vía i.v. es para la heparina sódica y la
subcutánea para la cálcica (1 dosis c/12 hs). En la sangre se unen a
proteínas, desaparecen rápidamente de la circulación, debido a su alta tasa
de eliminación renal y su rápida unión a las células endoteliales y a otras
proteínas plasmáticas. Y algo a destacar es que todo esto último varia en
cada paciente y son cuestiones a tener en cuanta ya que determinan que las
heparinas no fraccionadas no presenten una farmacocinética lineal, es
decir, no haya una adecuada correlación entre la dosis y el efecto. Es más, si
a dos pacientes les doy la mimas dosis de heparina, en uno puede que me
pase y en el otro puede que, me que corto.
Es por ello que, a los pacientes a quienes se le administra heparina de alto
peso molecular, deben ser monitoreados mediante la determinación de la
KPTT (tiempo parcial de tromboplastina activada), para así saber si
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esta adecuadamente anticoagulado. Ya hablaremos un poquito mas de todo

esto. La KPTT determina el tiempo que tarda el plasma tratado con oxalato
en coagularse, después del agregado de calcio, fosfolípidos y ciertos
activadores (sílice, caolín). Con esta prueba más que nada evaluamos la
integridad de la vía intrínseca de la coagulación y también nos sirve, como
ya mencionamos, para el monitoreo de los pacientes anticoagulados con
heparina. El valor normal de KPTT es de 26 a 33 segundos, en pacientes
que reciben heparina no fraccionada se aconseja que los valores sean 2-2,5
veces más prolongados de lo normal.
Dosis e indicaciones:
No resulta muy práctico hablar de dosis de heparina, ya que estas dependen
de las patologías a tratar o prevenir, como así también de los protocolos de
cada centro de salud. Lo que si podemos afirmas es que las dosis se miden
en unidades internacionales (UI) y que las dosis de mantenimiento se
deben llevar a cabo por fleboclisis, donde la droga debe diluirse en 250ml
de suero glucosado al 5% o suero fisiológico. En estos casos los mililitros a
pasar por hora también serán determinados por cada patología a tratar. En
ese sentido, el uso de heparina esta indicado en:
☞ Prevención de la trombosis venosa profunda
postoperatoria: toda cirugía mayor de 30 minutos, y cuya duración
en cama después de la operación sea mayor de 5 días, se considera
como de riesgo trombótico venosos. Cierto tipo de cirugías, como las
ortopédicas, o ciertos tipos de pacientes como los obesos, cancerosos,
inmovilizados ya sea permanentes, en cama o en sillas, etc. se
consideran de alto riesgo trombótico.
☞ TVP no quirúrgica: (que no sean susceptibles de tratamiento
trombolítico). La administración de 7-10 días de heparina debe
continuarse con anticoagulantes orales.
☞ Prevención de la reestenosis postangioplastía coronaria: Los
antiagregantes plaquetarios son los agentes que se administran para
evitar una retrombosis coronaria postangioplastía, la heparino-
terapia debe hacerse antes, durante o después de la angioplastía (24-
48hs).
☞ Tratamiento del tromboembolismo pulmonar: El TP es
consecuencia del transporte de un émbolo formado en una TVP del
árbol vascular pulmonar. En estos casos se requieren altas dosis de
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heparina i.v. (10.000-20.000 UI, más 30.000 - 40.000 UI/24 horas)

y luego se pasa a anticoagulantes orales.
☞ Tratamiento del infarto agudo de miocardio: Sobre todo
cuando éste se realiza mediante trombolisis, se perfunden por v.i.v.
1.000 UI/hora de HNF durante 24 hs., inmediatamente después del
agente trombolítico.
☞ Tratamiento de oclusiones arteriales periféricas: Para evitar
la extensión de la lesión trombótica (cola coagulativa del trombo), y
también después del tratamiento principal que es trombolítico y
quirúrgico.
☞ Coagulación intravascular diseminada: La heparina evita que
se consuma trombina, controlando en forma paradojal la hemorragia.
Contraindicaciones:
⮚ Pacientes con diátesis hemorrágica (ejemplo: pte con
insuficiencia hepática)
⮚ Pacientes con HTA no controlada: debido a que la
administración de heparina aumenta el riesgo a sufrir ACV
hemorrágico.
⮚ Pacientes con aneurismas.
⮚ Pacientes con varices esofágicas o ulceras.
⮚ Pacientes con insuficiencia renal: ya que las heparinas se
eliminan principalmente por esta vía.
Efectos adversos:
● Hemorragias.
● Trombocitopenia inducida por heparina: las HNF pueden
unirse a las plaquetas y producir la activación de su función al ser la
heparina reconocida por ciertas IgG. Esta activación aumentara la
unión plaqueta-endotelio, con el consiguiente consumo de las
plaquetas. Las personas con antecedentes de trombocitopenia por
HNF deben recibir antiagregantes plaquetarios en forma conjunta
para evitar el consumo periférico. A su vez, esta unión de las
plaquetas al endotelio puede llevar a otro efecto adverso que es la:
● Necrosis dérmica.
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● Osteoporosis: Se ha relacionado con una mayor reabsorción ósea,

debido a un estímulo de la colagenasa, dependiendo más de la dosis
que de la duración del tratamiento o del tamaño de la molécula por lo
que las HBPM también pueden presentar este efecto.

� HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR O FRACCIONADAS:

ENOXAPARINA
DALTEPARINA
Mecanismo de acción:
Al igual que las heparinas clásicas, estas actúan sobre la antitrombina III,
solo que en este caso su efecto anticoagulante se basa en la inactivación
específica del factor Xa activado; ya que, como se comentó, para la
formación del complejo AT-III-trombina es necesario que la trombina
interactúe con parte de la molécula de heparina, lo cual no es posible en los
casos de las heparinas fraccionadas, dado que, como dice su nombre,
presentan un largo de la molécula menor que le impide llevar a cabo esto.
Pero no le quita la capacidad de aumentar la afinidad de la AT-III por el
factor Xa.

Farmacocinética:
Al igual que la HNF, la heparina de bajo peso molecular no puede
administrarse por vía oral, por lo tanto se recurre únicamente a la vía
parenteral, más específicamente, subcutánea. Ahora bien, las heparinas
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fraccionadas a diferencia de las HNF presentan características

farmacocinéticas distintas como ser: mejor absorción desde el tejido celular
subcutáneo, eliminación renal más lenta y menor unión a células
endoteliales. Todo esto determina que las heparinas de bajo peso molecular
presentan una farmacocinética lineal, donde las dosis se correlacionan con
los efectos anticoagulantes. Esto hace que los pacientes a quienes se les
aplica heparina de bajo peso molecular no necesiten seguimiento, mediante
KPTT, de su grado de anticoagulación.
Dosis, indicaciones y contraindicaciones:
Son las mismas ya mencionadas para las heparinas no fraccionadas.
Efectos adversos:
● Hemorragia.
● Osteopenia (es relativamente más infrecuente que las ocasionadas
por el uso de heparina no fraccionada)
Antídoto: por último, al igual que en el caso de los cumarínicos donde
utilizábamos vitamina K para contrarrestar sus efectos anticoagulantes,
notros utilizaremos SULFATO DE PROTAMINA para revertir los efectos
anticoagulantes de las heparinas en caso de ser necesario. El sulfato de
protamina se combina con la heparina para formar un complejo
molecular estable, sin actividad anticoagulante como tal. El complejo de
heparina y protamina es retirado del cuerpo y desglosado por el sistema
reticuloendotelial.
El tratamiento con Protamina es por infusión IV, 1 mg de protamina por
cada 100 UI de heparina circulante en el plasma.

NUEVOS ANTICOAGULANTES
Estos al igual que la heparina van a actuar sobre ciertos factores de la
coagulación, pero a diferencia de esta se pueden administrar por vía oral. A
diferencia de los cumarínicos, las contraindicaciones o restricciones de este
grupo farmacológico son mucho menores; ya que, no se unen en gran
medida a proteínas plasmáticas y se eliminan en su mayoría por vía renal
de tal manera que tampoco interaccionan a nivel metabólico. Dentro de
estos “nuevos anticoagulantes” encontramos 3 drogas mas importantes:
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APIXABAN. Inhiben selectivamente Si hay antídoto para revertir

al factor Xa activado. los efectos anticoagulantes.
RIBAROXABAN.
DABIGATRAN. → Inhibe selectivamente al factor II activado o trombina. De
momento no existe un antídoto para revertir los efectos anticoagulantes de esta
droga.
Otra de las ventajas a destacar de estas drogas sobre los cumarínicos que
también se administran de manera oral, es que presentan un efecto
inmediato (no hay que esperar 4 a 7 días) y no requieren monitoreo del
paciente, es decir, no requieren estimación del RIN.
Y bueno, con esto terminamos de ver las drogas anticoagulantes.